Traitement des paralysies laryngées en fermeture

PLAN I. IntroductionII. Rappel anatomique et physiologiqueIII. PhysiopathologieIV. Évaluation pré opératoireV. Traitements provisoiresVI. Matériel VII. Techniques endoscopiques.1. TDD: aryténoïdectomie totale par voie endoscopique au laser2. Aryténoïdectomie partielle3. Cordectomie4. Latéralisation endoscopique5. Latéralisation par voie combinéeVII. Techniques par voie externe.6. Aryténoïdopexie 7. Aryténoïdectomie subtotale et pexie8. Aryténoïdectomie par thyrotomie antérieure9. Ré innervation des muscles dilatateurs10. Pace maker11. Indication 12. Conclusion

Introduction

La paralysie récurrentielle certes plus rare dans sa forme bilatérale pose de sérieux problèmes dans sa prise en charge, particulièrement si elle s’accompagne d’une dyspnée aigue, précipitant le praticien à entreprendre un traitement .

Ce traitement aura pour but d’améliorer la filière respiratoire, conserver au mieux une phonation correcte, et surtout atteindre une stabilité des résultats thérapeutiques.

L’arrivée de l’endoscopie couplée au laser a révolutionné la chirurgie laryngologique

À l’avenir les pace maker pourraient représenté une seconde révolution thérapeutique.

Rappel anatomo-physiologique La glotte est composée d’un anneau cricoïdien sur le

quel se posent deux aryténoïdes qui tendent les cordes vocales, créant ainsi un véritable clapet à filière triangulaire dont le sommet est antérieur, et qui lors de la phonation se ferme par rapprochement des aryténoïdes et lors de la respiration l’inverse se produit .

La glotte antérieure est responsable de la phonation alors que la glotte postérieure est responsable de la respiration.

Cet ensemble assure ses fonctions grâce à des muscles adducteurs et abducteurs.

Seul le crico-aryténoïdien postérieur est responsable de l’abduction des cordes vocales, expliquant ainsi la plus grande fréquence des diplégies laryngées en fermeture

Ce muscle est innervé par le rameau postérieur du récurrent.

Physiopathologie Au cours de l’inspiration

il existe une dépression des voies aérienne extra-thoraciques

La phonation sollicite plus l’adduction des cordes vocales alors que la respiration c’est l’abduction, cette notion explique la prédominance de la dyspnée lors de la diplégie laryngée en fermeture

Évaluation pré opératoire

Examen des paires crâniennes.

LDS pour la mobilité crico-aryténoïdienne.

EMG pour distinguer les paralysies récurrentielles des ankyloses.

Stroboscopie pour apprécier: l’atrophie musculaire, les vibrations cordales.

Matériel Laryngoscope, microscope équipé d’une

focale de 400mm.Laser CO2 avec microspot de 0.8mm. On

utilise le mode intermittent de O.1s 2w/cm2 pour le mucopérichondre , mode continu de 3w/cm2 pour le cartilage.

Traitements provisoiresTrachéotomie en cas de dyspnée aigue Injection de toxine botulique si paralysie

temporaire, on peut l’utiliser afin d’éviter la trachéotomie ou en complément au autres technique.

Techniques endoscopiques

TDD : Aryténoïdectomie totale La trachéotomie n’est pas systématique LDS exposant la commissure postérieure, un aryténoïde la fente inter aryténoïdienne et au

moins la moitié du 2ème aryténoïde. Le laryngoscope refoule la sonde d’intubation On abaisse de haut en bas le cartilage corniculé et aryténoïde en utilisant le mode intermittent

pour le mucopérichondre et le mode continu pour le cartilage De dehors en dedans le ligament latéral est sectionné et le reste de l’aryténoïde est vaporisé

jusqu’au rebord du cricoïde. D’arrière en avant on vaporise le processus vocal, ainsi que la partie adjacente du muscle vocal

puis on s’oriente en postéro latéral crénant ainsi un triangle à base interne s’étendant à l’espace para glottique et le plancher ventriculaire.

Sont préservés le processus musculaire, la muqueuse et l’insertion du muscle inter aryténoïdien

Inconvénient: altération de la voix, fausses routes, risques de synéchies et granulomes post

Aryténoïdectomie partielle

Aryténoïdectomie médialeS’adresse aux dyspnées peu sévères donc chez des patients non

trachéotomisés, a pour avantage une meilleure conservation phonatoireOn vaporise le mucopérichondre aryténoïdien La résection se fait en demi cercle à concavité interne, entre en avant le

processus vocal, an arrière l’angle postéro médial de l’aryténoïdele geste peut être refait en controlatéral si besoin est, 3 mois plu tard

Aryténoïdectomie subtotale Son but étant de diminuer le risque de

fausses routes définitives et pour ce faire cette technique préconise de conserver le versant pharyngien de l’aryténoïde.

1. On sectionne la corde vocale au ras de l’apophyse vocale

2. On poursuit la section en dehors et en arrière sur le plancher ventriculaire jusqu’à la face latérale de l’aryténoïde

3. Puis la section s’oriente en dedans le long de la face laryngée de l’aryténoïde, en préservant 2 à 3 mm d’épaisseur du versant pharyngé et la commissure postérieure (protégée par la sonde d’intubation)

NB: les fausses routes sont souvent temporaires et surtout liquidiennes.

variantes: on peut réaliser un lambeau à charnière antérieure afin d’éviter les synéchies

Cordectomie On sectionne en « C » de 4mm le bord libre de la corde vocale, allant de l’avant du

processus vocal. Le geste peut être répété en controlatéral 6 à 8 semaines après en cas d’insuffisance .

Latéralisation endoscopique par laser CO2 ou cordotomie

A pour principe la section des attaches musculo-ligamentaires de la corde vocale qui participent à l’adduction aryténoïdienne, à condition qu’il y ait une absence de fixation crico-aryténoïdienne.

1. Exposition et infiltration de la glotte postérieure.2. Incision arciforme à concavité médiale sur le versant interne de

l’aryténoïde, allant de la commissure postérieure jusqu’à la pointe de l’apophyse vocale

3. Décollement du lambeau muco-périchondral à charnière interne, exposant ainsi le processus vocal et face médiale de l’aryténoïde

4. On détache le muscle inter-aryténoïdien et son fascia en dedans, en avant le processus vocal de l’aryténoïde(ligament vocal et muscle vocal médial), on poursuit la section latéralement afin de détacher le muscle vocal latéral

5. rabattement du lambeau et suture par 4 ou 5 points au 5/0.6. On peut réaliser un geste controlatéral en cas d’insuffisance sans

section du processus vocal.

Latéro-fixation par voie combinéeou cordopexie

Le principe est de latéraliser la partie postérieure de la corde vocale au moyen d’une pexie par voie externe mais sous contrôle endoscopique.

1. Exposition laryngoscopique en suspension.2. incision de 3 cm en regard de l’aile thyroïdienne.3. On introduit un cathéter à travers l’aile

thyroïdienne 2 à 3mm en dessous et 4 à 5mm en avant du milieu de la crête oblique, le contrôle endoscopique vérifie que le cathéter est au dessus du plan glottique et en avant du processus vocal

4. On introduit un 2ème cathéter 5mm en dessous du 1er toujours sous contrôle endoscopique.

1. On fait passer un mono filament non résorbable dans le cathéter faisant une boucle à travers la corde vocale .

2. On retire les cathéter et on serre le fil sous contrôle endoscopique à la demande.

Actuellement une instrumentation spécifique type fil de Reverdin permet la réalisation de ce geste strictement par voie endoscopique.

Un geste controlatéral peut être entrepris au besoin.

Chirurgies par voie cervicale

Trouvent surtout leurs indications en pédiatrie

Aryténoïdopexie par voie externe(intervention de King) Elle consiste à libérer l’aryténoïde et le fixer sur l’aile thyroïdienne à travers une fenêtre du

cartilage thyroïde1. Abord postéro-latéral du larynx par cervicotomie latérale,2. incision du constricteur inférieur le long du bord postérieur du cartilage thyroïde,3. L’aile thyroïdienne est réclinée en avant et le sinus piriforme refoulé en arrière4. L’aryténoïde est repéré au dessus de l’articulation crico-aryténoïdienne, qui sera mobilisé en

sectionnant le crico-aryténoïdien postérieur et l’inter-aryténoïdien au ras de l’aryténoïde ; il faut éviter l’ouverture de la muqueuse laryngée.

5. Désarticulation par un objet mousse de l’aryténoïde, qui doit être complète.6. On réalise deux orifices sur l’aile thyroïdienne, et on fait passer 2 fils, l’un va saisir en boucle

l’apophyse vocale et l’autre le corps de l’aryténoïde , on serre les fils ramenant ainsi l’aryténoïde sur l’aile thyroïdienne, cette dernière doit être solide et flexible .

Incidents: pénétration dans la lumière laryngée, surtout en regard de l’apophyse vocale . Rupture de l’aryténoïde en plusieurs morceaux

Aryténoïdectomie subtotale et pexie « WOODMAN » On résèque le corps de

l’aryténoïde et on fait une pexie de l’apophyse vocale sur la petite corne du cartilage thyroïde.

Intéressante en cas de rupture d’une pexie précédente par lyse de l’aryténoïde

Aryténoïdectomie par thyrotomie médiane

Peu pratiquée.1. Thyrotomie médiane.2. Incision de l’aryténoïde

sur sa face antérieure .3. section de l’apophyse

vocale.4. Dissection au ras de

l’aryténoïde d’avant en arrière.

5. Section des insertions musculaires du crico-aryténoïdien latéral et postérieur .

6. Désarticulation et exérèse de l’aryténoïde.

7. Pexie de la corde vocale membraneuse.

Ré innervation des muscles dilatateurs

Résultats aléatoires

Transfert de pédicule neuromusculaire

1. Dissection du pédicule de l’Omo-hyoïdien issu de la branche descendante du XII

2. Incision horizontale du constricteur inferieur en regard de la petite corne et au contact du cartilage thyroïde

3. Exposition du crico-aryténoïdien en repoussant l’aile thyroïdienne en avant

4. Suture du pédicule sur le crico-aryténoïdien postérieur

NB: on doit choisir l’articulation crico-aryténoïdienne ayant la meilleure amplitude, malgré cela des ankyloses ultérieures ne sont pas rares.

Anastomose nerveuse1. Anastomose tronculaire: Anse cervicale du XII est anastomosée au

nerf récurrent, les résultats sont aléatoires et l’adduction n’est que partielle.

2. Neurotisation : Anastomose directe de la partie proximale

du nerf récurrent sur le crico-aryténoïdien postérieur.

Pace makerau stade d’expérimentation.On utilise des électrodes connectés à des

capteurs placés soit dans thorax pour détecter les mouvements respiratoires soit dans la trachée pour détecter la température de l’air.

Le problème est que ces électrodes s’entourent de fibrose au fil du temps, nécessitant des stimulations toujours plus intenses.

À l’essai actuellement des électrodes que l’on place sous le périchondre cricoïdien afin d’éviter la fibrose.

Indication Trachéotomie si dyspnée majeure.La rééducation orthophonique est surtout bénéfique en

postopératoire. Injection de toxine botulique si paralysie temporaire, on peut

l’utiliser afin d’éviter la trachéotomie ou en complément au autres techniques.

Dans le cas d’une paralysie idiopathique 1. Une attitude attentiste allant de 6 à 12 mois est souhaitable.2. Les corticoïdes, l’acyclovir peuvent être intéressants lors de

l’installation de la diplégie.3. la rééducation orthophonique peut apporter des résultats Une chirurgie endoscopique est proposée dans la plus part des cas.La chirurgie par voie externe est peu utilisée excepté quelques cas

en pédiatrie.

Conclusion Dans le cas d’une indication chirurgicale d’une

paralysie bilatérale en fermeture, toujours privilégier une voie endoscopique .

L’aryténoïdectomie et la cordectomie donnent des résultats fonctionnels ainsi qu’un taux de complications sensiblement proche

L’aryténoïdectomie surtout partielle, est une technique difficile mais dont les résultats sont stable

La cordectomie plus simple, mais expose à des récidives.