Recherche évaluative processus-résultats sur les psychothérapies de troubles complexes et chroniques en

pratique clinique

par X. Briffault, B. Lapeyronnie, M. Thurin, J.M. Thurin, M. Villamaux

Consultant : D Widlöcher

Mise en place d’un réseau de recherche sur les psychothérapies

• évaluation résultats et processus • de troubles complexes et chroniques traités

dans des conditions naturelles

• cas décrits et structurés de façon contrôlée• suivant approche quantitative et qualitative

• dans une perspective cumulative et de réseau

Introduction (1)

• Expertise collective Inserm 2004 : une première étape • Son principal apport : un état des lieux approfondi des études

réalisées, des méthodologies actuelles et de leur évolution• Deux constats émergent :

– Absence quasi complète de données empiriques sur usage, pratique et résultats des psychothérapies en France

– Limites des ECRs par rapport aux cas « réels » • les troubles pluriels, complexes et chroniques, qui constituent une part

importante de la demande de psychothérapie en psychiatrie, ne sont pas pris en compte ;

• la communauté symptomatique de surface peut masquer des différences profondes dans les groupes (personnalité notamment) qui interviennent dans les résultats ;

• les facteurs dits « de processus » (phase de la psychothérapie, interactions patient-thérapeute-technique) ne sont pas pris en compte ;

• La distinction des techniques par « marques » est relativement artificielle.

Introduction (2)

• Mouvement international de conception d’études avec– une meilleure représentativité clinique, incluant cas complexes et

chroniques – une validité du même ordre que les précédentes – Un objectif général : apporter réponse structurée et cumulative à la

question : Quel est le traitement pertinent pour ce genre de patient, suivant quelles modalités, et par quels mécanismes peut-il agir ?

• Comment prendre en considération le caractère à la fois individuel, disséminé et complexe (moyenne : 2,5 troubles de l’axe I + troubles de la personnalité) des cas traités ?

– Développer une approche multicentrique d’études pragmatiques de cas

– Les organiser selon gabarit méthodologique commun

– Les réunir dans une une base

• Développement d’études naturalistes quasi-expérimentales de haut niveau (description plus complète du diagnostic, du contexte (actuel, histoire des troubles et du patient) et des facteurs de processus, permettant utilisation d’éléments appariés ou stratifiés additionnels)

Mise en oeuvre

• Compte tenu de la faiblesse de la recherche dans ce domaine, nous avons prévu d’associer une action de promotion de la recherche à sa mise en place qui comprend 3 phases– Développer et tester la méthode– La diffuser et développer la base de données– Analyser les données recueillies (prédictions,

comparaisons)

• Une partie du dispositif est déjà en fonctionnement

Une action conçue en plusieurs étapes

I. Promotion de la recherche et développement de collaborations (Associations, équipes de recherche, international)

A. Revue de littérature et étude méthodologique pilote

B. Multicentrique etbase de données

Communication

juin 2005(Conférence)

« Techniques-Psychothérapiques »

Site de Documentation AnalysesVeille, Recherche, Formation

Groupesde pairs

Outil informatique commun

Février 2004 ->

Avril 2004 -> Avril 2005

Juin 2005 ->

Collection de casComparaisons

effectives processus-résultats

2006 ->

techniques-psychothérapiques

Groupesde pairs

Analyse des variations

Guides de pratiqueÉtudes

Retour sur les pratiques

Mise en relation études

efficacité potentielle

Unité d’appui

II. Mise en place de la recherche

C. Analyse données et premiers résultats

Communication

Mars 2005(Encéphale)

Communication

Avril 2005(PLR)

I. Promotion recherche et collaborations

Techniques-psychothérapiques

• 13 % de l’activité de Psydoc-France

• Chaque jour : 300 clients distincts servis, 900 pages accédées, 50 Mo délivrés

• Une centaine d’articles traduits, 3000 fichiers, une base bibliographique indexée

• Une lettre d’information mensuelle diffusée dans la communauté professionnelle

www.techniques-psychotherapiques.org

IIa. Étude pilote (quasi-expérimentale en milieu naturel)

Quel est le traitement pertinent pour ce genre de patient, suivant quelles modalités, et par quels mécanismes peut-il agir ?

Développer une recherche compatible avec les conditions cliniques habituelles.

1. Diagnostic précis et fiable

Formulation psychopathologiqueESM, Core, DSM-IV

Données contextuelles

2. Identification précise de la technique utilisée

+ingrédients actifs

durant ≠ phases de psychothérapie

3. Analyse précise des résultats

mesurés dans ≠ dimensions

Facteurs processusVariables

thérapeutes

Ingrédientstechniques

Variablespatients

PQS

IIa. Étude pilote

Diagnostic

3 entretiens <-> groupe de pairs

Formulation du casESM, Core, DSM IV

Définition du butobjectifs intermédiaires

stratégie

Évaluation initiale 2 mois et 6 mois

Évaluation du fonctionnement(Hoglend)

Processus et technique utilisée

Psychotherapy Process Q-set

1 an et/ou terminaison

ESM, Core, DSM IVHoglend

Psychotherapy Process Q-setÉvaluation par le patient

Schéma du protocole

II.b. Développement du réseau

• Suppose un ensemble de mesures d’accompagnement

– Information générale, analyse de réalisations analogues à l’étranger, interventions externes, publications, développement de collaborations (réalisés en 2004-2005)

– Présentation du protocole « pilote » (et ouverture de groupes de pairs)

– Formation des participants (sur site, télé-réunions, cyberconférences, …) (en cours et maquettes prêtes)

– Développement de la base de données (cahier des charges et modalités possibles de réalisation préparés)

– « Packages » méthodologiques individuels : incluant outil informatique et méthode de recueil des données (réalisation en cours)

• Et des moyens structurels pour en assurer le fonctionnement

Étude pragmatique de cas

• Un cas : formellement, une collection ordonnée dans le temps de valeurs de variables de résultats et de processus

• Un protocole : une manière spécifique, contrôlée et documentée d’organiser la collecte, le codage et la structuration des données de cas

• Une base de cas : un regroupement informatisé de nombreux cas, collectés selon plusieurs protocoles, doté d’outils puissants de recherche, d’analyse et de synthèse de données, ainsi que des procédures de collecte et de sécurisation des données

Exemple de cas sur un protocole spécifique

Un cas

Appréciation (2) Élaboration (3) Actes (4)

ThéorieMéthode ManuelFormationExpérience

Suivi (5) Post-Évaluation (7)

Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi

Accès à la thérapie (1)

(a) (b) (c) (e) (f) (g) (h)

Bouclage (6)

Représentation du Patient

Représentation du thérapeute

Représentation de la relation et du processus

Conception heuristiqueAdhésion

- origines de la demande- antécédents- données démographiques…- traitement psychotrope en cours- présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande- …

[Notes de séance formatées]

Évaluation clinique

Diagnostic psycho-pathologique

ESM

DSM (5 axes)

Formulation du cas

• symptômes et problèmes• évènements et stress précipitants• évènements de vie ou stress prédisposant• mécanismes explicatifsButs, objectifs intermédiaires, stratégie

Suivi

Hoglend

Caractérisation de la psychothérapie

PPQSAPSAlliance thérapeutique

Par groupe de pairs

Un casUn casUn casUn casUn casUn casUn casUn cas

Patients Thérapeutes

Un cas

Appréciation (2) Élaboration (3) Actes (4)

ThéorieMéthode ManuelFormationExpérience

Suivi (5) Post-Évaluation (7)

Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi

Accès à la thérapie (1)

(a) (b) (c) (e) (f) (g) (h)

Bouclage (6)

Représentation du Patient

Représentation du thérapeute

Représentation de la relation et du processus

Conception heuristiqueAdhésion

- origines de la demande- antécédents- données démographiques…- traitement psychotrope en cours- présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande- …

[Notes de séance formatées]

Évaluation cliniqueDiagnostic psycho-pathologiqueESMDSM (5 axes)

Formulation du cas

• symptômes et problèmes• évènements et stress précipitants• évènements de vie ou stress prédisposant• mécanismes explicatifs

Buts, objectifs intermédiaires, stratégie

Suivi

Hoglend

Caractérisation de la psychothérapie

PPQSAPSAlliance thérapeutique

Par groupe de pairs

Une base de cas

Des possibilités de recherche et de statistiques multi-critères

MéthodesMotifs Diagnostics Objectifs Processus Changements

Une base de cas

II.C. Analyse des données et premiers résultats

• La méthodologie générale est exposée dans L’Encéphale (à paraître)

• Réunions de présentation et comparaison des résultats

• Analyse et publication des résultats

• Choix de thématiques de recherche et de réalisation d’études

• Peut être interrogé par des partenaires sur des questions spécifiques

Résultats attendus

• Meilleure efficacité des pratiques psychothérapeutiques

• Possibilité de choix des stratégies en fonction de l’expérience accumulée dans des situations cliniques réelles

• Meilleure visibilité des recours psychothérapeutiques possibles pour le grand public

• Diminution des écarts entre chercheurs et praticiens, meilleur rendement de la recherche

Sources d’inspiration• Fishman (Prevention and treatment, 2000) : base de données informatisée

d’études pragmatiques de cas;

• Zarin (American Journal of Psychiatry) : réseau de recherche fondé sur les pratiques;

• Lévy & Ablon (Psychoanalyst Psychologist) : recherche fondée sur les résultats et les processus, analyses détaillées de séances;

• Gabbard, Gunderson & Fonagy (Arch. Gen. Psychiatry, 2002) : étude multisite sur les résultats et les processus;

• Barkham & Hardy (British Medical Bulletin) : besoin d’études d’efficacité réelle dans des conditions ordinaires, et au delà des « marques » de thérapie;

• Blagys & Hilsenroth (Clinical Psychology, et Cl Psy Review) ) : distinction et spécificités des ingrédients psychothérapiques des différentes méthodes

• Matt & Navarro (Clin. Psychol. Review) : enjeu majeur = recherches sur l’efficacité réelle.

• Lutz (Psychotherapy Research) : recherche en psychothérapie centrée sur le patient, en relation à base et profils de cas.

• Coordonnateur :– Dr J.M. Thurin : Psychiatre, AIH Psy Paris. Membre de l'expertise chargé spécifiquement de

l'approche psychodynamique. A coordonné notamment deux recherches sur l'évaluation des psychothérapies (Inserm) et organisé plusieurs formations sur ce thème. Coordonne le D.U. Stress, traumatisme et pathologies (Paris VI). Rédacteur en chef de Pour la recherche. Anc.président FFP.

• Consultant : – Pr Daniel Widlöcher. Professeur Emérite à l'Université Paris 6. Ancien Chef de service à la

Salpêtrière Membre de l'Association Psychanalytique de France. Président de l'Association Psychanalytique Internationale

• Collaborateurs– Mr X. Briffault : Chercheur au CNRS en section 34 (Représentations, langages – Communication).

Travaille en sociologie de la santé mentale, sous la direction d’Alain Ehrenberg au CESAMES (laboratoire mixte CNRS, Paris V, INSERM)technologies informatiques (informatique linguistique, collaboration assistée par ordinateur)

– Dr B. Lapeyronnie : Psychiatre, AIH Psy Bordeaux, Gestalt-thérapeute didacticienne, directrice adjointe de l’Institut Français de Gestalt-thérapie.

– Mme M. Thurin : Docteur en Sciences du langage (Paris V). Linguiste. Enseignante Paris VI.analyse de discours en psychopathologie à partir de patients en psychothérapie ; utilisation des nouvelles technologies Internet dans le domaine de la documentation et de la formation continue

– Mr M. Villamaux : Psychologue, pratique l'approche systémique au CMP Recherche & Rencontres (75004) et est chercheur au Centre de Santé Mentale et de Réadaptation de Paris (MGEN), où il étudie les pratiques de soins et la psychothérapie

Équipe

Coordonnées de l’équipe

Jean-Michel Thurin - jmthurin@techniques-psychotherapiques.org

Daniel Widlöcher - D.H.Widlocher@wanadoo.fr

Xavier Briffault - xavier.briffault@wanadoo.fr

Brigitte Lapeyronnie - lapeyronnie@techniques-psychotherapiques.org

Monique Thurin - mthurin@techniques-psychotherapiques.org

Michael Villamaux - michael.villamaux@wanadoo.fr

www.techniques-psychotherapiques.org