La dépression

Problème de santé publiqueMaladie sociétale

?

?

Xavier Briffault CNRS-CERMES3

Oui

Non

7.8%

92%

Recours ?Non

Oui

42%

58%Adéquation ?Non

Oui

53%

37%

?

10% Ni ATD n

i PT

Pb observance (<6 mois)

71

29

87%

33%20%

ATD

PT

Briffault et al. (2010), Recours aux soins et adéquation des traitements de l’épisode dépressif majeur en France (Baromètre Santé 2005),

L’Encéphale 36S, D48—D58

Dépression ?12 mois

Oui

Non

3 M

37 M

Recours ?Non

Oui

1.3 M

1.7 MAdéquation ?Non

Oui

920.000

640.000

?

180.000 Ni ATD n

i

PT

Pb observance (<6 mois)

650.000

270.000

560.000

210.000

130.000

ATD

PT

2,3 M

Deux millions de dépressifs mal traités en France

Dépression ?12 mois

Antidépresseurs >=6 moisou

Psychothérapie >= 6 mois

Proportion de traitements adéquats : 21 % (parmi les EDM sévères : 30%)

La dépression, plus grave que la sclérose en plaque

KRUIJSHAAR, M. E., N. HOEYMANS et al.(2005), « Has the burden of depression been overestimated? », Bull World Health Organ, vol. 83, no°6, p. 443-448,

Pour comparaison : • Cancers en phase terminale : 0.8• Cécité : 0,6• Sclérose en plaque : 0,4• Perte d’une jambe : 0,3• Fractures des côtes : 0,2

Faits scientifiques

1. Mythe du diagnostic psychiatrique par des enquêtes en population générale.

2. Mythe du vrai taux de prévalence.

3. Mythe des besoins de soins non satisfaits (unmet need) et des recours sans fondement (met unneed).

Mythes utiles, car permettant de solliciter des politiques publiques.

JORM, A. F. (2006), « National surveys of mental disorders: are they researching scientific facts or constructing useful myths? »,

Aust N Z J Psychiatry, vol. 40, no°10, p. 830-834

ou mythes utiles ?

DépressionOui

Non

3 M

37 M

Recours ?Non

Oui

1.3 M

1.7 MAdéquation ?Non

Oui

920.000

640.000

?

180.000 Ni ATD n

i

PT

Pb observance (<6 mois)

650.000

270.000

560.000

210.000

130.000

ATD

PT

2,3 M

EDM DSM-IV CIDI-SF

12 mois

Les diagnostics psychiatriques : valides ou utiles ?

KENDELL, R. et A. JABLENSKY (2003), « Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses », Am J Psychiatry, vol. 160, no°1, p. 4-12

L’EDM du DSM : un syndrome …

Définition du syndrome

1. Symptômes– Au moins 5 symptômes parmi 9.

2. Retentissement– Souffrance cliniquement significative ou altération du

fonctionnement.

3. Durée– Au moins 15 jours, presque tous les jours, presque toute la journée.

4. Critères d’exclusion1. Pas mieux expliqué par un deuil de moins de 2 mois.

DSM-IV, Masson, p. 411

… qui doit (devrait) être pathologique

Définition du trouble mental (introduction du DSM-IV TR)

5. Ne doit pas être simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier.

6. Quelle que soit la cause originelle, doit être considéré comme la manifestation d’un dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de l’individu.

DSM-IV, Masson, p. XXXV

Une situation banale

• Personne de 50 ans.– Licenciement.– Divorce.– Déménagement. – Perte de niveau de vie.

1. Humeur dépressive (se sent triste).2. N’a plus d’intérêt pour ses activités

habituelles.3. A du mal à s’endormir.4. Est fatiguée.5. Se sent nulle.6. A du mal à se concentrer.

7. Tout ça depuis un mois.8. En souffre.

Diagnostic différentiel ?

Episode Dépressif Majeur ?

Trouble de l’adaptation ?

Simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier ?

Méthodologie « santé publique-épidémiologie »

Dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de l’individu ?

Ajustement adaptatif ?

Trouble (syndrome) Maladie

Communication de santé publique

INPES (2007), « La dépression, en savoir plus pour en sortir »

Diagnostic différentiel ?

Episode Dépressif Majeur ?

Trouble de l’adaptation ?

Simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier ?

Méthodologie « santé publique-épidémiologie »

Dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de l’individu ?

Ajustement adaptatif ?

Trouble (syndrome) Maladie Biologique

Génétique

Le génotype ‘s’ du gène 5-HTT est dépressogène …

CASPI, A., K. SUGDEN et al. (2003), « Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene »,

Science, vol. 301, no°5631, p. 386-389

Transporteurs « faibles » Transporteurs « forts »

RISCH, N., R. HERRELL et al. (2009), « Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression: a meta-analysis »,

JAMA, vol. 301, no°23, p. 2462-2471

… ou pas

Raisons

Causes

Psychisme, social, relations, évènements

Biologie

Naturalisation

Problème

Maladie

Lieu d’action

Lieu d’action

Attention aux simplifications abusives

Antidépresseurs

Efficacité des antidépresseurs ?

KIRSCH, I., B. J. DEACON et al. (2008), « Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration », PLoS Med, vol. 5, no°2, p. e45

HAM-D

9.6

7.8

d de Cohen

1.24

0.92

0.321.8

16

Interprétation de d

WAMPOLD, B. (2001), The great psychotherapy debate, Lawrence Erlbaum.

3 points HAM-D si HAM-D > 25

• Pour les patients se situant dans les niveaux « léger à modéré » (critères APA, soit entre 8 et 18), la taille d’effet était :

d=0.11 ;

• Pour les patients dans le niveau « sévère » (19 à 22) : d=0.17 ;

• Pour le groupe « très sévère » (>23) : d=0.47.

• Selon les termes des auteurs, les effets des antidépresseurs étaient inexistants ou négligeables pour les patients présentant un niveau de sévérité initial léger, modéré, ou même sévère (soit donc entre 8 et 22) et ne devenaient cliniquement significatifs (3 points de différence HAM-D) qu’au dessus d’un score Hamilton initial de 25.

• 3 points HAM-D = 1 point de moins sur 3 variables de l’échelle (cotation entre 0 et 2 ou entre 0 et 4).

FOURNIER, J. C., R. J. DERUBEIS et al. (2010), « Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis »,

JAMA, vol. 303, no°1, p. 47-53

• 2500 patients de l’étude STAR*D sur l’efficacité des antidépresseurs en situation naturelle : les patients consultant pour un épisode dépressif caractérisé au sens du DSM-IV, initial ou récurrent, en soins primaires comme en soins spécialisés, ont un score HAM-D moyen de 19.6 (écart-type de 6.5).

• 600 patients présentant un épisode dépressif majeur au sens du DSM-IV : le score Hamilton moyen était de 20.3; 48% se trouvaient en dessous de 20, et donc en dessous du plancher d’inclusion dans la majorité des essais. Globalement, 79% étaient hors critères d’inclusion des ECR. SINYOR, M., A. SCHAFFER et al. (2010), « The sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) trial: a

review », Can J Psychiatry, vol. 55, no°3, p. 126-135GAYNES, B. N., A. J. RUSH et al. (2007), « Major depression symptoms in primary care and psychiatric care settings: a cross-

sectional analysis », Ann Fam Med, vol. 5, no°2, p. 126-134ZIMMERMAN, M., I. CHELMINSKI et al.(2005), « Generalizability of antidepressant efficacy trials: differences between

depressed psychiatric outpatients who would or would not qualify for an efficacy trial », Am J Psychiatry, vol. 162, no°7, p. 1370-1372

Pertinence des antidépresseurs : ¼ des patients ?

En guise de conclusion• La dépression est un problème de santé publique.

– Est-ce qu’il concerne vraiment 3 millions de personnes qui relèveraient chaque année d’un traitement (pharmacologique) pour dépression ?

• La dépression doit être prise en charge. – Mais peut-on se satisfaire de l’utilisation quasi-ubiquitaire de

traitements dont la taille d’effet n’est que de 3 points HAM-D, et seulement pour les patients présentant un score supérieur à 25 HAM-D ?

• Problèmes de « juridiction » : à qui « appartient » la dépression ? – La dépression est un problème biopsychosocial. – Les solutions doivent être biopsychosociales.

• Organisation de la prise en charge• Formation des professionnels• Information et éducation des patients.

En guise de proposition

• S’inspirer du programme IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) du NHS, mais en allant au-delà (Améliorer l’Accès aux Thérapies Bio-Psycho-Sociales) ?

• Thèse Anne Dezetter : Analyses épidémiologiques et socioéconomiques de la situation des psychothérapies en France, en vue de propositions sur les politiques de remboursement des psychothérapies (Dir. Viviane Kovess & Xavier Briffault, soutenance 6 octobre 2011)

IAPT : http://www.iapt.nhs.uk/about-iapt/