(p. 18) « Ce que nous savions, ce que nous faisions… Ce ...

« Ce que nous savions, ce que nous faisions…Ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire »

Revue de médecine générale fondée sur les preuves

N°33 - Janvier 2007

Vaccination contre la grippe chez l’enfant : pour quels bénéfices indirects ? (p. 12)

Quel test de dépistage de l’allergie peut-on proposer en première intention ? (p. 4)

Les effets indirects du vaccin conjugué 7-valent pneumococcique (p. 18)

Bronchiolite aiguë du nourrisson. Pourquoi faire compliqué quand c’est simple ? (p. 6)

Pédiatrie

Editorial

Membres des comités :M. Arnould, StrasbourgM. Auzillon, MarsatM. Bachelet, St-Sebastien / LoireS. Ben David, ParisS. Benichou, BeaulieuM. Bismuth, Labarthe sur LezeJ-C. Bonvin, RandanE. Botbol, StrasbourgY. Bourhis, NantesJ-J. Brabant, RoubaixC. Bronner, StrasbourgM. Carrere, Montferrier sur Lez D. Caselles, NiceJ. Caton, Lyon

C. Cazard, LhermC. Charani, RoubaixJ-N. Charpy, LyonE. Charre, Le CannetJ. Clavero, ParisJ-N. Coeroli, MarseilleJ-P. Corbinau, LilleC. Cubas, CarquefouG. Dahan, NantesP. Desprez, CaenJ-M. Devienne, LilleT. Dubon, BordeauxD. Dubourg, Saint-viaudG. Duroux, La Teste de BuchJ-J. Duval, BeaujeuG. Errieau, Paris

B. Escourrou, Le FossatJ-L. Federici, MarseilleS. Ferracci, LesparreJ-J. Ferron, NantesA. Fiorletta, RombasB. Fourrier, Cesson-SevigneL. Frydman, MontpellierJ-B. Gasc, MarseilleP. Gellie, PessacM-F. Gerard, VichereyF. Ghisoni, Plan du VarM-J. Gilbert, RomagnatG. Granet, Ste-Foy les LionsG. Hamonic, Pleudihen sur RanceG. Hassid, ParisB. Jeffredo, Bains sur Oust

P. Laburte, MetzJ-P. Larrumbe, VelauxF. Laulhe, PerpignanP. Lauwick, RoubaixB. Lefrancq, LilleP. Le Mauff, La Roche sur YonJ-M. Letzelter, StrasbourgA. Levy, New-YorkA. Lion, GanbsheimD. Lopez, Dugny sur MeuseB. Louis, VilleurbanneJ-C. Lucas, Portet sur GaronneG. Lyon, ParisE. Magniere, MontluconP. Marie, CormellesA. Massonneau, St-Sebastien / Loire

H. Maubon, NimesD. Maufroy, ParisM. Meltz, LyonP. Nalier, LaroquebrouP. Naude, SeichampsJ-L. Notini, CaenJ-L. Pecqueux, EpinalJ-B. Perrein, BordeauxP. Peters, NarbonneP. Peytour, Vandoeuvre Les NancyP. Pochet, Clermont FerrandC. Pons, NarbonneA. Prochasson, MetzP. Prual, RennesJ. Rambaud, BompasG. Recorbet, Marseille

B. Regnault, GranvilleD. Richter, JarnyR. Rigoli, VienneJ-C. Robert, Villers sur MerA. Roche, St-Maurice de LignonJ. Rossant Lumbroso, NiceF. Royer, Essey les NancyM. Ruetsch, DessenheimM. Sabbah, GrasseP. Terret, RennesG. Thuilier, ParisG. Van Qui, ToulouseJ-Y. Vogel, Husseren WesserlingD. Weil, HangenbieterG. Zerbe, Gennes

N° 33 - Janvier 2007

ÉditeurRégifax45-47, rue d’Hauteville 75010 ParisTél. : 01 47 70 00 96Fax : 01 48 24 15 39

Développement et stratégiePatrick Ducrey

Directeur de la publicationDr Alain Sebaoun

PublicitéFrançois [email protected]él. : 01 47 70 00 96

Commercialisation des congrès P & POdile Krief

Rédacteur en chefDr François Philippe

Directeur médicalDr Alain Sebaoun

Comité de lectureS. Benichou, BeaulieuM. Bismuth, Labarthe sur LezeY. Bourhis, NantesD. Caselles, NiceC. Charani, RoubaixJ-N. Coeroli, MarseilleP. Desprez, CaenT. Dubon, BordeauxG. Granet, Ste-Foy Les LionsP. Lauwick, RoubaixB. Lefrancq, LilleA. Levy, New YorkM. Meltz, LyonP. Peytour, Vandoeuvre les NancyJ. Rambaud, BompasG. Recorbet, MarseilleB. Regnault, GranvilleJ. Rossant Lumbroso, NiceM. Ruetsch, DessenheimG. Van Qui, ToulouseJ-Y. Vogel, Husseren Wesserling

Coordination de la rédactionSolenne Le [email protected]

Prix de la revue au numéro : 3,50 €

Abonnement(1 an - 6 numéros)France / Etranger : 15 €

Bimestriel réservé au corps médical

Dans ce numéro,présence de documents asilés

Tirage : 47.101 exemplaires

Conception et réalisation : AVStelImpression : G. de Bussac

La saga de l’EPP et de la FMC...

Alain Sebaoun - Directeur Médical et Scientifique

L’ année 2006 aura été une année riche en évolutions de notre environnement socio professionnel. La saga de l’EPP et de la FMC n’est pas terminée et Preuves & Pratiques

évolue en fonction du contexte réglementaire en respectant sa philosophie de vous apporter une information concise et pratique.

La revue Preuves & Pratiques poursuit son chemin avec sa ligne éditoriale garante de son indépen-dance qui séduit de plus en plus de lecteurs. L’intérêt de notre concept est de permettre d’une part, la mise en évidence des preuves et nouveautés apparues dans des secteurs reconnus de santé publique et d’autre part, de proposer les modifications nécessaires de nos attitudes pratiques.Les articles de ce 33ème numéro consacré à la pédiatrie soulèvent des points essentiels sur la prise en charge des bronchiolites et sur des décisions quotidiennes comme l’intérêt de vacciner un enfant contre la grippe ou l’intérêt du vaccin pneumococcique comme élément de lutte contre les résistances aux antibiotiques.

En ce qui concerne les congrès Preuves & Pratiques, afin de répondre en transparence aux critères d’indépendance nécessaires aujourd’hui, l’ensemble de nos partenaires a accepté le principe de mutuali-sation des fonds les finançant. En 2007, ces congrès vont conserver la journée de sessions en plénière que vous connaissez (le samedi sauf à Strasbourg, le dimanche) mais vont voir s’ajouter une demi-journée (le dimanche matin sauf à Strasbourg, le samedi après-midi) afin de donner l’espace temps nécessaire à des sessions d’EPP en partenariat avec des associations locales et de vous permettre d’obtenir des crédits d’EPP.

Nous espérons répondre ainsi aux souhaits du plus grand nombre.

Je m’associe à toute l’équipe Preuves & Pratiques pour vous souhaiter de bonnes fêtes de fin d’année.

Bonne lecture.

Alain Sebaoun ■

4 Pédiatrie Quel test de dépistage de l’allergie peut-on proposer en première intention ?

Quel test de dépistage de l’allergie peut-on proposer en première intention ?

Professeur André Labbé, Clermont-Ferrand *

Preuves :Ce que nous savons

Les manifestations aller-giques les plus fré-quentes en pédiatrie

varient en fonction de l’âge. Les nourrissons et les petits enfants de moins de 4 ans sont surtout con-cernés par les allergies alimentaires (intolérance ou allergie aux protéines du lait de vache, réaction syndro-mique à l’arachide ou à l’œuf). Les sensibilisations aux pneumaller- gènes sont d’expression plus tardive souvent après l’âge de trois ans. Ce sont essentiellement les pol-lens de graminées, les acariens, les

phanères d’animaux qui posent le plus de problème, essen-

tiellement dans l’asthme et les rhinites, plus rare-ment dans l’eczéma. Les polysensibilisations sont surtout rencontrées dans les syndromes dermo-respiratoires et chez des

familles d’allergiques.Le diagnostic d’une allergie

repose sur une démarche analytique complète basée sur

l’interrogatoire, l’examen clinique et la pratique de tests biologiques

et épidermiques. Il est essentiel de différencier sensibilité et allergie. La sensibilité est la constatation de tests biologiques et/ou cutanés positifs à un allergène, alors que l’individu ne présente pas de symp-tôme clinique en présence de cet antigène (cas très fréquent dans la population générale). L’enfant aller-gique est celui dont, non seulement les tests sont positifs, mais qui, surtout, présente des manifestations cliniques évocatrices (rhinite, con-jonctivite, crise d’asthme, œdème de Quincke, choc) en présence de cet allergène.

Pratiques :Ce que nous faisions

Pendant longtemps, la pratique de l’allergologie a été empirique. L’utilisation de tests non discrimi-nants (scarification), le recours, trop souvent systématique, à la désensibilisation avec des produits hétérogènes dans leur composi-tion (mélange d’allergènes, produits microbiens...) sont des pratiques du passé. La recherche d’un terrain

allergique, chez l’enfant, n’est pas justifiée chez le nourrisson de moins de 2 ans qui présente des bronchites sifflantes. Il n’y a pas, ou très peu, d’indication du bilan immuno-aller-gique (électrophorèse des protéines, dosage pondéral des immunoglo-bilines, tests allergiques) en cas d’infections ORL récidivantes (otites et pharyngites récidivantes). Moins de 10 % des urticaires de l’enfant sont d’origine allergique. L’allergie aux antibiotiques est beaucoup plus rare chez l’enfant que chez l’adulte. L’hyperéosinophile sanguine doit être interprétée en fonction du con-texte. Une valeur absolue de plus de 400 éosinophiles par mm3 est une bonne valeur seuil, en sachant que les enfants allergiques ont souvent une éosinophilie sanguine très éle-vée (supérieure à 1000/mm3). Il ne faut pas négliger, dans cette inter-prétation de la formule sanguine, l’hypothèse d’une parasitose intesti-nale. L’utilisation de tests multi-aller-giques unitaires (Matrix®, Mast-Cla®) qui explore 16 à 30 pneumaller-gènes ou trophallergènes, expose à des erreurs d’interprétation et d’information. Ces tests ne sont pas assez sensibles ni spécifiques pour être utilisés en première intention.

Pratiques :Ce que nous devons faire

En premier lieu, il faut sélectionner les patients qui peuvent relever d’un dépistage du terrain allergique. C’est insister sur l’importance de l’interro-gatoire. Celui-ci doit être en mesure

Les maladies allergiques constituent un véritable problème de santé publique. Tous les indicateurs démontrent que leur fréquence progresse dans tous les pays industrialisés, sans qu’il soit possible de fournir une explication univoque. L’enfant, dont le système immunitaire est particulièrement immature dans les premières années de vie, est concerné par ce phénomène de société. La recherche d’une participation allergique est parfaitement justifiée dans diverses affections (asthme, eczéma, pathologies ORL ou digestives récidivantes, urticaire...). Le médecin traitant a sa place dans cette quête. Il a à sa disposition des tests biologiques simples qui lui permettent de sélectionner les patients qu’il souhaite confier aux spécialistes pour approfondir la question et pro-poser une thérapeutique adaptée.

5Quel test de dépistage de l’allergie peut-on proposer en première intention ?

de préciser : le caractère périodique ou non des symptômes ; la relation de causalité éventuelle avec un allergène (contact avec un chat et conjonctivite par exemple) ; la durée des symptômes (une urticaire de durée prolongée est exceptionnel-lement d’origine allergique) ; l’effi-cacité des traitements spécifiques (anti-histaminiques, topiques locaux, corticothérapie). Les manifesta-tions cliniques les plus évocatrices d’une participation allergique sont : les conjonctivites périodiques, les rhinites récidivantes, certaines cri-ses d’asthme, le syndrome de Les-sof (œdème labial, prurit vélaire...), le choc anaphylactique, l’œdème de Quincke. À l’inverse, les laryngi-tes récidivantes, les otites à répéti-tion, les douleurs abdominales, les angines et rhino-pharyngites sont exceptionnellement d’origine allergi-que. L’examen clinique peut révéler des éléments en faveur d’un terrain prédisposé : peau sèche, petites

lésions d’eczéma des plis de flexion, muqueuse nasale dépolie, prurit nasal chronique responsable d’un pli visible naso-génien. Si ces premières étapes cliniques confortent le praticien dans son hypothèse diagnostic, à lui de propo-ser un test de dépistage biologique (1-3) qui le confortera dans son idée de l’adresser à un confrère spécia-liste. Les tests les plus utiles sont les tests qualitatifs. Basés sur le principe d’un mélange de pneumal-lergènes (Phadiatop®, Stallertest®) ou de trophallergène (Trophatop®, Stallertrop®), ils fournissent une réponse positive ou négative sans donner l’allergène responsable. Ils ont l’avantage d’être très sensibles et spécifiques. Chez le nourrisson, on privilégiera le dépistage d’une allergie aux trophallergènes jusqu’à deux ans alors que chez l’enfant plus grand, on axera sa recherche sur le dépistage d’une allergie aux pneu-mallergènes. Ces tests de dépistage,

remboursés, ont l’avantage d’être simples de réalisation et de répondre parfaitement à la question du médecin traitant. Leur positivité justifie d’aller plus loin dans les investigations alors que leur négativité permet d’inter-rompre les recherches.

Parmi les très nombreux examens à visée allergologique qu’il a à sa disposition, le médecin référent doit faire un choix éclairé. Celui-ci repose sur des critères économiques (coût de la prestation biologique) et scientifiques (spécificité et sensibi-lité de l’examen). Il ne doit pas, non plus, minimiser l’impact sur la famille d’un diagnostic erroné d’al-lergie. À ce titre, il doit garder à l’esprit la difficulté de faire comprendre aux intéressés la différence entre sensibilité (présence d’un test cutané ou bio-logique positif) et allergie (manifestation clinique en présence de l’allergène). En première intention, il est donc préférable de recourir à des tests de dépistage à réponse globale positive ou négative et de laisser aux spécialistes le soin d’aller plus loin dans les explications physiopathologiques.

* Pr A. Labbé - Unité de réanimation et des maladies respiratoires de l’enfant - Hôtel-Dieu, Bd Léon Malfreyt - CHU-Clermont-Ferrand, 63038

Les situations cliniques évoquant une origine allergique, chez l’enfant, sont souvent évidentes (crises d’asthme, syndrome oral, rhino-conjonctivite...), parfois trompeuses (vomissements, urticaire, laryngites...). La place du médecin traitant dans l’orientation d’un patient suspect de manifestations allergiques vers un spécia-liste est déterminante. Elle repose sur la connaissance précise du passé familial, de l’environnement domestique, des principaux éléments qu’il tire de son analyse et de son examen clinique. Le recours à un test de dépistage à réponse globale, dans ce contexte, doit être privilégié, car il confortera ou infirmera l’impression clinique et permettra, plus facilement, d’orienter l’enfant vers le spécialiste le plus adapté à la situation présente (allergologue, pneumologue, O.R.L...).

Références :

u 1. Paupe J. Les test multiallergéniques in vitro-Objectifs, intérêt pratique et utilisation rationnelle. Rev Fr Allergol 1992 ; 32 : 1-6. u 2. Soderstrom L, Kober A, Ahlstedt S, de Groot H, Lange CE, Paganelli R, Roovers MH, Sastre J. A further evaluation of the clinical use of IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003;58:921-8. u 3. Ballardini N, Nilsson C, Nilsson M, Lilia G. ImmunoCap phadiatop infant : a new blood test for detecting IgE sensitization in children at 2 years of age. Allergy 2006; 61: 337-43. u 4. Keskin O, Tuncer A, Adalioglu G, Sekerel BE, Sackesen C, Kalayci O. Evaluation of the utility of atopy patch testing, skin prick testing, and total and specific IgE assys in the diagnosis of cow’s milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94: 553-60. u 5. Knight AK, Shreffler WG, Sampson HA, Sicherer SH, Noone S, Mofidi S, Nowak-Wegrzyn A. Skin prick test to egg white provides additional diagnosis utility to serum egg white specific IgE antibody con-centration in children. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 842-7. u 6. Bidat E, Aegerter P, Beauchet A, Tugendhaft N. Intérêt chez l’enfant de l’allergy screen, nouveau test de dépistage de l’allergie aux pneumallergènes. Rev Fr Allergol 1991;31:215-9. u 7. Guerrier G, Bienvenu F, Payot F, Lahet C. Détermination des IgE spécifiques aux pneumallergènes par Mast Cla chez l’enfant. Corrélation avec les tests cutanés et le RAST. Rev Fr Allergol 1992;32:113-20.

7Pédiatrie

Bronchiolite aiguë du nourrisson. Pourquoi faire compliqué

quand c’est simple ?Professeur André Labbé, Clermont-Ferrand *

Le traitement des bronchiolites aiguës inaugurales du nourrisson reste symptomatique. Il fait appel à des mesures de bon sens qui permettent, dans la plupart des cas, de garder l’enfant à domicile. Les rechutes sont fréquentes dans la première année et imposent à revoir la stratégie thérapeutique. Les bronchiolites aiguës du nourrisson représentent les infections respiratoires les plus fréquentes. Elles occasionnent, chaque année, un nombre considérable de consultations et conduisent, parfois, à des hospitalisations. Leur origine virale, à V.R.S (virus respiratoire syncitial) le plus souvent, occasionne une cascade d’évènements locaux responsable de la symptomatologie. Lors de l’épisode inaugural, l’obstruction bronchique est secondaire à une atteinte virale directe de la muqueuse. Ceci explique l’inutilité des thérapeutiques médicamenteuses, encore largement prescrites. Les rechutes, fréquentes dans certains cas, sont parfois difficiles à différencier d’authentiques crises d’asthme et nécessitent une approche thérapeutique différente.

Preuves :Ce que nous savions

Chaque année, environ 30 % des nourrissons de moins d’un an con-

tracte une infection virale bronchio-laire (1). L’épidémie survient, selon les régions, entre novembre et mars. Elle est responsable d’une morbidité considérable, la mortalité touchant essentiellement des populations à risque (très grands prématurés, pathologie cardiaque ou respiratoire chronique associée). La physiopathologie de l’affection (stade inaugural) est celle de toute atteinte de l’arbre respiratoire par un virus pneumotrope (2-5). L’agent viral, le plus souvent le V.R.S, se propage de proche en proche après avoir colonisé le nasopharynx. L’at-teinte des voies respiratoires basses, bronchioles et jonction bronchiolo-alvéolaire, est rapide et survient dans les 48 heures suivant la con-tamination nasale. La réplication virale, de proche en proche, est responsable de lésions muqueuses avec déciliation, œdème épithélial, hypersécrétion de mucus, afflux de

cellules inflammatoires pariétales. L’obstruction mécanique est secon-daire à ces lésions distales, la part d’un spasme bronchique étant pro-bablement très limitée. La réparation cellulaire est un processus lent (2). Ceci explique la pérennisation des symptômes sur une durée plus ou moins prolongée, rarement infé-rieure à trois semaines. Les rechutes sont fréquentes la première année suivant l’épisode inaugural. Il peut s’agir de nouvelles contaminations virales. La faible capacité de syn-thèse d’anticorps du nourrisson, vis-à-vis des agents viraux, explique ce risque d’autant plus élevé qu’il séjourne en collectivité. La phy-siopathologie de ces rechutes est probablement peu différente de l’accès inaugural. L’augmentation de l’hyperréactivité bronchique phy-siologique du nourrisson est égale- ment à l’origine de phénomènes obstructifs bronchiques récidivants ou chroniques, dont la gestion se rapproche de celle d’un asthme. Les symptômes de la forme classique sont stéréotypés et ne posent pas de problème diagnos-tique. À la suite d’une infection

naso-pharyngée, souvent limitée à une rhinorrhée aqueuse avec toux, le nourrisson présente des signes d’obstruction bronchique caractéri-sée par une distension thoracique, bien visible, une toux plus ou moins importante, une dyspnée, parfois limitée à un freinage expiratoire, la perception de sibilances dès l’ins-pection ou au stéthoscope. Dans cette présentation, l’état général est bien conservé, la fièvre est modérée (inférieure à 38°5 C) et il n’existe pas de signes de gravité. La durée de cette phase initiale varie selon l’âge du nourrisson. L’encombre-ment bronchique persiste souvent au-delà de la première semaine, une toux résiduelle complétant pendant quelque temps le cortège symptomatique. Les formes graves peuvent surve-nir à tout âge. Elles sont souvent l’apanage des plus petits (moins de 2 mois). Elles s’individualisent par l’intensité des signes de lutte ou l’importance du retentissement général, en particulier sur l’alimen-tation. Certaines présentations sont plus atypiques (formes apnéiques chez le nourrisson de moins de 6 semaines).

8 Pédiatrie


Durant de nombreuses années, mais malheureusement encore de nos jours, les bronchiolites aiguës du nourrisson ont été considérées comme des affections bronchiques spastiques imposant un traitement pharmacologique inadapté. Devant cette pathologie, les prescriptions les plus habituelles ont concerné : la corticothérapie, sous toutes ses for-mes (orale, intraveineuse, inhalée) ; les bronchodilatateurs, essentielle-ment par inhalation ; les antibioti-ques ; les mucolytiques et antitussifs. Rappelons que de multiples études (6) ont été consacrées à ce sujet et que, à de très rares exceptions, elles n’ont pas démontré de béné- fices vis-à-vis de placebo... Prescrire des médicaments inactifs revient à se compliquer la tâche au détri-ment de mesures symptomatiques pourtant essentielles.

Preuves :Ce que nous avons appris

L’émergence de nouveaux agents viraux est une réalité épidémique. Si le V.R.S reste, de loin, le virus domi-nant, d’autres virus sont responsa-bles d’un nombre non négligeable de contaminations. Le pneumatovirus est de reconnaissance récente (7,8). Il semble responsable de formes épi-démiques classiques, y compris en France. Les autres virus pneumotropes

le plus souvent en cause sont les coronavirus, les paramyxo et myxo-virus, plus rarement les adénovirus. Le pouvoir contaminant de ces par-ticules virales a surtout été étudié pour le V.R.S. La contamination est aérienne mais aussi manuelle ! Le V.R.S reste présent plusieurs heures sur les surfaces inertes (jouets, balance, pavillon de stéthoscopes, palliasses...) expliquant une grande partie des infections nosocomia-les. L’hygiène des mains (solution hydro-alcooliques) reste donc essentielle pour limiter au maximum les risques de contamination, tout comme le port de masque chez le personnel enrhumé.

Pratiques :Ce que nous devrions faire

Respecter la conférence de consensus

Il n’est pas inutile d’en rappeler les grands principes (5). Elle s’applique à tout nourrisson de moins de 2 ans présentant un accès inaugural de bronchiolite.Elle précise les indications d’hos-pitalisation (tableau I), les critères de recours pour un avis hospitalier (tableau II), les informations à donner aux familles (tableau III), les mesures générales, les traitements médica-menteux et la kinésithérapie, les indi-cations de l’antibiothérapie (tableau IV), ainsi que des recommandations pra-tiques concernant la prévention.

Sans reprendre une par une ces recommandations, il semble sou-haitable d’en souligner les points les plus importants. Ils concernent : les critères d’hospitalisation et de recours hospitaliers car ils engagent, en cas de non respect, la respon-sabilité du praticien (obligation de moyen) ; la qualité des informations fournies aux familles, en particulier sur ce qu’est une évolution classi-que ou compliquée ; les indications, très limitées de l’antibiothérapie ; l’importance des mesures symp-tomatiques qui restent essentielles à la stabilisation de la maladie ; le recours à une kinésithérapie respi-ratoire, conduite par un praticien de confiance que l’on aura sélectionné, non seulement sur son expérience professionnelle, mais également, sur ses capacités de communication avec la famille (pour dédramatiser un acte souvent vécu comme une agres-sion) et avec le médecin prescripteur (surveillance évolutive). Lors des rechutes, surtout si elles sont fréquentes, il faut s’orienter vers un traitement de l’hyperréacti-vité bronchique et utiliser les moyens médicamenteux classiques (bron-chodilatateurs et corticoïdes). Il est en effet bien démontré que l’asthme post-bronchiolite est une réalité mais que sa pérénisation, à très long terme, est le fait de facteurs généti-ques et environnementaux (9,10).

Lors d’un épisode de bronchiolite aiguë inaugural, les mesures générales (position de couchage, hygiène des fosses nasales, hydratation correcte, fractionnement des repas...) ne doivent pas être négligées au profit de solutions thérapeutiques non dénuées de risque mais surtout inopérantes. Les informations données aux familles sur les symptômes né-cessitant un recours médical engagent la responsabilité du praticien. La kinésithérapie respiratoire, pierre angulaire de la stabilisation, doit être expliquée aux parents. Elle doit faciliter le suivi évolutif de ces nourrissons. Dans la grande majorité des cas, la guérison sans séquelles est la règle dans un délai n’excédant pas un mois. Toute persistance anormale des symptômes, toute présentation atypique, toutes rechutes inexpliquées par des conditions environnementales (crèches collectives, famille nombreuse, tabagisme passif...) doivent imposer la réalisation d’examens complémentaires au premier rang desquels le cliché thoracique est incontournable.

Quand on parle de bronchiolite aiguë, il faut réserver ce terme aux accès d’encombrement bronchi-que survenant chez un nourrisson (souvent de moins d’un an) en pé-riode épidémique (hivernale dans la grande majorité des cas). L’épisode infectieux inaugural (rencontre en-tre un virus pneumotrope et l’épi-thélium des voies aériennes), avec ses conséquences à court terme, doit être différencié des rechutes, surtout celles qui surviennent en dehors de tout contexte infectieux. L’explication aux parents de ce constat permet de mieux gérer la situation tant à la phase aiguë que lors des récidives éventuelles.

9Bronchiolite aiguë du nourrisson. Pourquoi faire compliqué quand c’est simple ?

Aspect « toxique »

Survenue d’apnées, présence d’une cyanose

Fréquence respiratoire > 60/minute

Âge < 6 semaines

Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois

Cardiopathie sous jacente, pathologie pulmonaire grave

Saturation d’oxygène < 94 % sous air au repos ou lors de la prise des biberons

Troubles digestifs compromettant l’hydratation, DH2O > 5 %

Difficultés psychosociales

Trouble de ventilation

Tableau I : Critères de gravité imposant une hospitalisation

Facteurs cliniques

importance de l’altération de l’état général

intensité de la gêne respiratoire

âge de l’enfant

Données anamnestiques

observation parentale (« malaise »)

antécédents

caractère traînant de la gêne

Données environnementales

capacités de surveillance

conditions de vie et ressources sanitaires

Refus d’alimentation

Troubles digestifs

Changement de comportement

Détérioration de l’état respiratoire

Élévation thermique

Références :

u 1. Guy Dutau, André Labbé. Épidémiologie. In Guy Dutau et André Labbé, eds. Bronchiolite à VRS : une infection pédiatrique d’actualité, Paris : Doin ; 2005 ; p.7-10. u 2. Wong JY, Rutman A, O’Callaghan C. Recovery of the ciliated epithelium following acute bronchiolitis in infancy. Thorax. 2005;60:582-7. u 3. Labbé A, Déchelotte P. Croissance et maturation pulmonaire. In Labbé A et Dutau G, eds. Pneumologie de l’enfant (2ème édition), Paris : Arnette ; 2003 ; p.3-12. u 4. Lindemans CA, Kimpen JL, Luijk B, Heidema J, Kanters D, van der Ent CK, Koenderman L. Systemic eosinophil response induced by respiratory syncytial virus. Clin Exp Immunol. 2006;144:409-17. u 5. www.sante.gouv.fr u 6. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD004878. u 7. Semple MG, Cowell A, Dove W, Greensill J, McNamara PS, Halfhide C, Shears P, Smyth RL, Hart CA. Dual infection of infants by human metapneumovirus and human respiratory syncytial virus is strongly associated with severe bronchiolitis. J Infect Dis. 2005;191:382-6. u 8. Xepapadaki P, Psarras S, Bossios A, Tsolia M, Gourgiotis D, Liapi-Adamidou G, Constantopoulos AG, Kafetzis D, Papadopoulos NG. Human Metapneumovirus as a causative agent of acute bronchiolitis in infants. J Clin Virol. 2004;30:267-70. u 9. Sznajder M, Stheneur C, Albonico V, Dib S, Cau D, Chevallier B; General Pediatrics Group of the French Society of Pediatrics. Respiratory development of 5- to 6- year-old children experiencing a first bronchiolitis episode before age one. Allerg Immunol (Paris). 2005;37:392-6. u 10. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F, Kjellman B. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:137-41.

Fièvre > 38°5 C pendant plus de 48 heures

Otite moyenne aiguë

Pathologie pulmonaire ou cardiaque

Foyer pulmonaire radiologique

CRP et neutrophiles augmentés

Tableau II : Recours hospitalier

Tableau IV : Indications de l’antibiothérapie

Tableau III : Informations données aux familles

* Pr André Labbé - Unité de réanimation et des maladies respiratoires de l’enfant. - Hôtel-Dieu, Bd Léon Malfreyt. - CHU - Clermont-Ferrand, 63038.

10 Pédiatrie

Bronchiolite récidivante : attention au diagnostic différentielProfesseur André Labbé, Clermont-Ferrand *

Julien, neuf mois, a un passé de bronchiolites récidivantes. Il aurait eu un premier accès survenu en hiver, à l’âge de trois mois. Depuis, on note neuf récidives qui ont conduit à des traitements divers allant de la kinésithérapie respiratoire à la prescription d’antibiotiques de broncho-dilatateurs et de corticoïdes inhalés qu’il continue à prendre. Un médecin de garde, en consultant le carnet de santé, s’aperçoit que ce nourrisson présente un ralentis-sement de son développement staturo-pondéral depuis l’âge de 6 mois. A l’examen, il est surpris par la distension thoracique importante et la tachycardie qui lui paraît inhabituelle.Il demande alors un cliché thoracique (fig. 1) qui explique parfaitement la symptomatologie.

Figure 1 : Volumineuse cardiomégalie avec compression des deux bronches principales

Il s’agit en effet d’une cardiomyopathie dilatée. L’augmentation du volume du cœur est à l’origine de la pathologie bronchique. Il existe une compression des deux troncs bronchiques principaux qui entraînent un syndrome obstructif expiratoire.Le cliché thoracique est un examen incontournable chez tout nourrisson présentant une symptomatologie bronchique chronique. Il est indispensable d’avoir recours à cet examen devant tout asthme du nourrisson.

* Pr André Labbé - Unité de réanimation et des maladies respiratoires de l’enfant. - Hôtel-Dieu, Bd Léon Malfreyt. - CHU - Clermont-Ferrand, 63038.

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12 Pédiatrie

Vaccination contre la grippe chez l’enfant : pour quels bénéfices indirects ?

Professeur Catherine Weil-Olivier, Paris


Les épidémies, annuel-les, sont associées à des virus A et B subis-

sant des glissements antigéniques discrets, continus, sans boule-versement de l’antigène, permet-tant ainsi de conserver une immu-nité partielle. Chaque épidémie se déclare brutalement dans une région donnée, atteint un pic en 3 à 4 semaines et dure habituelle-ment 6 à 8 semaines. D’une année à l’autre, la chronologie, la période de survenue, l’intensité varient, empêchant toute systématisation. Dans les régions tempérées de l’hémisphère nord, la grippe A survient en hiver.

Les enfants jouent un rôle essen-tiel dans la dissémination rapide et efficace, favorisée par la toux et les éternuements. La transmission est facilitée par les activités induisant la promiscuité en milieu confiné ou collectivité semi-close : crèches, écoles, familles avec fratrie de 3 enfants et plus. Chez l’enfant très jeune, le virus se multiplie plus vite et plus facilement par immaturité des défenses humorales et cellu-laires. Dans les secrétions naso-

pharyngées, les titres en particu-les virales sont plus élevés que chez l’adulte et le virus est retrouvé plus longtemps (jusqu’à 10 jours). Le pic épidémique, autant chez les enfants d’âge préscolaire que scolaire, précède de 15 jours celui des adultes. Le taux d’attaque (nombre de sujets infectés dans la population) atteint 30 à 50 % chez les enfants en période épidémique, le plus souvent supérieur à celui des jeunes adultes et ceci même chez les enfants âgés de moins de un an.

Chez l’enfant sans facteurs de ris-que, la grippe, maladie le plus sou-vent banale, considérée pendant longtemps comme une maladie propre à l’adulte, est en règle béni-gne. Elle est souvent méconnue par manque de spécificité du tableau clinique et chevauchement des épi-démies hivernales virales respira-toires (virus respiratoire syncytial) et digestives (rota-virus). Néanmoins, les complications sont fréquentes chez des enfants bien portants (et sévères en présence de facteurs de risque) à tout âge, notamment chez les nourrissons.

La vaccination contre la grippe reste à ce jour le moyen le plus efficace de prévention. Le vaccin utilisé chez l’enfant dès l’âge de 6 mois est le même que celui de l’adulte : sous-unitaire ou fractionné.L’efficacité vaccinale dépend du degré de concordance entre les virus vaccinaux et la souche cir-culante, de l’âge et du statut d’im-muno-compétence de l’enfant. Dès l’âge de 6 mois, des taux protec-teurs d’anticorps sont obtenus.

Lorsqu’il y a une concordance étroite entre les souches vaccinales et circulantes, le vaccin est d’autant plus efficace que l’enfant est grand. L’immuno-dépression modifie l’effi-cacité vaccinale.

Les Etats-Unis ont recommandé en 2003 la vaccination universelle contre la grippe chez les enfants âgés de 6 à 23 mois, qu’ils aient ou non des facteurs de risque. Cette stratégie est basée sur la mor-bidité dans ce groupe d’âge, les taux d’hospitalisations, le nombre de consultations. L’American Com-mittee for Immunization Practices (ACIP) recommande en 2006 l’ex-tension à tous les enfants de 24 à 59 mois (1). Ceci va dans le sens d’une vaccination annuelle géné-ralisée future à l’ensemble de la population américaine. Le Canada (2) a suivi en 2004 les recomman-dations américaines, précisant qu’elles reposaient avant tout sur le fardeau de la grippe (morbidité, taux d’hospitalisation) chez les enfants de 6 à 24 mois.


En France, la stratégie vaccinale reste avant tout ciblée. L’objectif de protection individuelle vise à réduire la mortalité et la morbidité entre autres celles des enfants (à partir de l’âge de 6 mois) présentant des facteurs de risque (tableau 2) : défi-ciences organiques diverses (3). Il n’y a pas de recommandations chez les enfants sains.

La grippe est une préoccupation de santé publique. Il est clairement reconnu maintenant que les enfants sont des vecteurs mais aussi ont une morbidité notable. La question d’une vaccina-tion élargie se pose dans la population infantile, autant pour les protéger eux-mêmes que pour réduire la transmission et la circulation du virus vers les adultes et les personnes âgées, chez lesquelles la mortalité s’observe avant tout.

13Vaccination contre la grippe chez l’enfant : pour quels bénéfices indirects ?

Le schéma vaccinal chez l’en-fant varie avec l’âge (tableau 1). La période idéale pour vacciner va de mi-octobre à fin novembre. Les associations vaccinales sont accep-tées (vaccins ROR, anti-Haemophi-lus b, contre la varicelle, anti-polio-myélitique et anti-hépatite A et B). La valence coquelucheuse acellu-laire – seule utilisée maintenant – est préférable pour limiter le risque de fièvre.

Dans un objectif de protection indi-recte au bénéfice des sujets pour lesquels le vaccin ne peut être uti-lisé, la vaccination contre la grippe est de plus recommandée aux per-sonnes capables de transmettre la grippe à des sujets à risque soit : les professionnels de santé et tout professionnel hospitalier ou extra-hospitalier en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque (la petite enfance, en particulier les enfants prématurés ou âgés de moins de 6 mois). Mais aussi, les personnels navigants sur des bateaux de croisière et des avions et les personnels de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs.

En France, la couverture anti- grippale est encore trop faible chez les sujets ayant des facteurs de risque, en particulier les enfants. Le remboursement à 100 %, en échange d’un bon adressé aux familles, est réservé aux enfants porteurs de 9 ALD reconnus par la sécurité sociale. Une étude récente (4) chez des enfants porteurs de facteurs de risque et consultant en milieu hospitalier (ou étant hospitalisés) en région parisienne trouve un taux de couverture vaccinale contre la grippe de plus de 40 % en 2005 (alors qu’il était de 20 % en 1999), mais à peine 10 % avec la dose annuelle requise. Chez les enfants asthma-tiques, très peu vaccinés contre la grippe, le taux de couverture devrait s’améliorer avec l’acceptation du remboursement par la sécurité sociale depuis octobre 2006.

Les freins à l’utilisation du vaccin contre la grippe chez l’enfant sont nombreux : méconnaissance (per-ception d’une bénignité) médicale et sociétale possible de la maladie grip-pale chez l’enfant et de son impact (morbidité, coût socio-économique) ; calendrier vaccinal chargé dans la première année ; seuls les sujets à haut risque sont remboursés à 100 % ; nécessité de 2 doses en primo-vaccination avant l’âge de 9 ans, et de rappel annuel ; voire toutes questions liées aux risques potentiels de tout vaccin. Un critère déterminant est l’acceptation paren-tale, elle-même fortement influencée par la motivation du médecin (5).

Pratiques :Ce que nous avons appris

La tolérance locale et systémique chez l’enfant des vaccins trivalents inactivés injectables (TIV), frac-tionnés ou sub-unitaires (utilisés à l’heure actuelle) est bonne (6-9). Une hypersensibilité (anaphylaxie) aux œufs est une contre-indication à la vaccination. Néanmoins, les patients ayant une allergie faible ou modérée à l’œuf peuvent recevoir le TIV avec un protocole en deux doses quand la préparation vaccinale ne contient pas plus de 1.2 micro grammes /ml de protéine d’œuf (10).Chez les enfants asthmatiques (11-13), le vaccin inactivé ne provoque pas d’exacerbations et a un impact favorable. Chez les enfants à haut risque, les données limitées, mal-gré les recommandations ciblées sur ces populations, vont dans le sens d’une tolérance satisfaisante chez les patients atteints de muco-viscidose, ou recevant une greffe d’organe, ou leucémiques ou VIH positifs.

L’efficacité (prévention de la grippe prouvée) des vaccins inactivés chez les enfants est proche de 60-70 %, tous âges confondus – 1 à 18 ans,

avec diminution des jours d’ab-sence scolaire ou de crèche dans trois méta-analyses (14-16) regroupant des études très inhomogènes. L’effi-cacité sur le terrain est plus faible en terme de prévention d’infections res-piratoires et de consommation d’an-tibiotiques. Ne sont pas clairement démontrées : l’efficacité chez l’en-fant sain de moins de 2 ans (études rares dans cette tranche d’âge) ainsi que la réduction de survenue de cas secondaires, d’infections respiratoi-res basses et du nombre et la durée des séjours hospitaliers.

La protection indirecte possible des adultes et des personnes âgées, liée à une circulation virale réduite dans la communauté, induite par vacci-nation universelle contre la grippe des enfants de plus de 6 mois, a souvent été évoquée (17). Dès 1970, Monto (18) avait fait la preuve d’un effet indirect bénéfique, en con-texte familial (chez les adultes) de la vaccination des enfants d’âge scolaire. Au Japon, un programme soutenu de vaccination atteignant 80 % de couverture vaccinale chez des enfants d’âge scolaire pendant une dizaine d’années avait permis une réduction concomitante de la mortalité chez les personnes âgées par maladie cardio-respiratoire et de l’intensité des épidémies pendant cette période (19). Une méta-analyse très récente (20) va dans le sens d’un bénéfice en communauté restreinte (maison-nées, familles) et en communauté élargie (dans un comté, une ville). Néanmoins, les études retenues sont hétérogènes : disparates et de méthodologie variable, basées sur des vaccins multiples, dans des populations différentes ciblées par la vaccination, avec des critères d’évaluation multiples (et différents) et sans que l’on connaisse toujours la congruence entre souches vacci-nales et circulante, ni l’ampleur de l’épidémie grippale en cours. Il en résulte une évaluation imprécise du degré d’effet indirect obtenu. 44

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Des modèles mathématiques s’ap-puyant sur une efficacité du vaccin contre la grippe chez l’enfant esti-mée à 70 % et sur divers niveaux de couverture vaccinale estiment à 80 % le taux de protection possible contre la contagiosité.Dans une simulation récente (21), une couverture vaccinale de 20 % des enfants d’âge scolaire donnerait des résultats équivalents à une vaccina-tion de 90 % des personnes de 65 ans et plus en termes de réduction de mortalité liée à la grippe. Un autre travail (22) retrouve des résultats simi-laires : une couverture vaccinale de 20 % chez des enfants de 6 mois à 18 ans permettrait une réduction de 46 % des cas de grippe et de 91 % pour une couverture vaccinale attei-gnant 80 %.

Néanmoins, les estimations améri-caines de couverture vaccinale con-tre la grippe, publiées en Juillet 2006 (www.cdc.gov), sont loin des taux de couverture attendus permettant l’ef-fet indirect souhaité : 47.2 % pour l’ensemble des populations à haut risque, 35.4 % pour les maladies chroniques (atteignant 41.5 % chez les enfants de 24-59 mois ; pas de données chez les moins de 24 mois pour lesquels la vaccination est recommandée en population géné-rale), et 24.5 % chez les enfants sains âgés de 24 à 59 mois.

Enfin, une étude américaine (22) portant sur le ratio coût/efficacité et les bénéfices de santé de la vaccination contre la grippe des enfants, montre que la notion de facteurs de risque l’emporte sur l’âge pour déterminer les effets économiques d’une vaccination annuelle. Plus l’âge de l’enfant augmente et moins la vaccination en routine est « coût/efficace ». La vaccination en routine de tous les enfants semble moins « coût/efficace » que la vaccination des enfants de 6 à 23 mois associée à celle de tous les enfants ayant des facteurs de risque.


Avant tout, en France, augmenter les taux de couverture vaccinale contre la grippe dans les populations ciblées et surtout chez les sujets à haut ris-que, en suivant les recommanda-tions. C’est une nécessité : actuelle-ment il ne dépasse pas 50 % chez les enfants avec facteurs de risque. Un taux de couverture de 75 % en 2008 est l’objectif du plan de Santé publique.

Proposer la vaccination à tout per-sonnel de santé, notamment s’occu-pant d’enfants jeunes (moins de 24 mois et en particulier d’enfants de moins de 6 mois), est primordial. Des mesures simples (consignes aux soi-gnants, promotion dans les groupes à risque élevé, recours aux médias, rappels électroniques ou cartes de rappel) sont possibles.Les recommandations américaines recommandent depuis 2004 la vac-cination des personnes de la famille et du personnel de santé s’occupant des enfants âgés de 0 à 23 mois et en particulier des enfants de 0 à 5 mois. Elles suggèrent de plus la vac-cination des femmes enceintes dans le dernier trimestre de la grossesse quand celui-ci coïncide avec l’épi-démie de grippe, afin de protéger l’enfant à naître.

Une réflexion sur une recommanda-tion généralisée chez l’enfant est en cours à l’ECDC (European Center for Diseases Control) et en France. La Belgique a émis des recommanda-tions négatives en Août 2006 concer-nant la généralisation de la vaccina-tion anti-grippale du fait de données trop limitées concernant l’efficacité individuelle et en population (effet indirect). En revanche, la Finlande vient d’accepter la recommandation universelle des 6 à 23 mois sur des arguments de fardeau de maladie et d’intérêt coût/efficacité. Une faisabilité partielle est démontrée

aux USA, dans l’année suivant les recommandations élargies. Le volume de doses de vaccin produites chaque année est en augmentation, permettant un approvisionnement suffisant de l’ensemble des popula-tions ciblées.

La mise à disposition de nouveaux vaccins administrés par voie nasale, vivants atténués et inactivés adjuvan-tés, permettrait sans doute de dépas-ser certains obstacles chez l’enfant jeune. Le vaccin vivant atténué est déjà utilisé aux Etats-Unis pour les sujets sains âgés de 5 à 49 ans.

Il est certain qu’un usage conforme aux recommandations du vaccin con-tre la grippe, en période épidémique annuelle, assurerait de sa meilleure utilisation en période pandémique. Suivre le risque pandémique lié à A (H5N1) est aussi une nécessité. La mise à disposition rapide d’un vac-cin spécifique adapté a une nou-velle souche pandémique, non cou-verte par le vaccin annuel, continue de créer une situation d’urgence de Santé Publique.

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Pédiatrie

Si de nombreuses publications récentes (surtout américaines) accordent chez l’en-fant une place croissante à la grippe et à sa morbidité, et si un consensus nord américain s’est dessiné pour ces raisons en faveur d’une vaccination universelle chez les plus jeunes (6-23 mois) et main-tenant 24-59 mois, en Europe, les avis ne sont pas encore formalisés dans la plu-part des pays. Les données d’efficacité et « d’effectiveness » (efficacité sur le terrain) sont limitées en particulier chez le très jeune enfant. Le virus de la grippe étant abrité dans le naso-pharynx, toute intervention vaccinale diminuant les titres viraux dans les mu-queuses respiratoires de l’enfant, diminue-rait la transmission et la circulation virale. Les effets indirects bénéfiques (diminution de fréquence de la maladie grippale et de ses complications) attendus en commu-nauté, et chez les personnes âgées, dé-montrés après vaccination large des en-fants d’âge scolaire, semblent validés par des modèles mathématiques. Néanmoins, il reste à le montrer entre autres chez les nourrissons de moins de 6 mois pour les-quels existe un « vide thérapeutique ».

15Vaccination contre la grippe chez l’enfant : pour quels bénéfices indirects ?

* Pr Catherine Weil-Olivier, professeur de pédiatrie, Université Paris VII

Références :

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Les enfants ont maintenant un rôle reconnu important dans la morbidité de la grippe (consultations, consommation d’antibiotiques, et hospitalisations) et dans sa transmission.Les vaccins inactivés injectables sont à l’heure actuelle réservés aux enfants porteurs de facteurs de risque. Cette politique ciblée est suivie de façon insuffisante, en particulier chez les asthmatiques (le remboursement à 100 % vient d’être acquis dans cette indication). Les taux de couverture restent inférieurs à 50 %. L’objectif du Plan de Santé Publique est de 75 % en 2008. Une politique vaccinale ciblée a un bénéfice strictement individuel.Pour obtenir un bénéfice collectif par effet indirect (effet sur l’abri occasionnel du virus grippal : le naso-pharynx), seule une vaccina-tion large d’enfants de certaines tranches d’âge, qui sont les vecteurs, pourrait diminuer la transmission (et les infections grippales qui en découlent chez les adultes et les personnes âgées), tel que cela a pu être montré lors de la vaccination systématique des enfants d’âge scolaire. Ce concept, intéressant en période épidémique et peut-être encore plus lors d’une pandémie, exploré par des modèles mathématiques, demande néanmoins a être étayé par des données cliniques, européennes en particulier. Dans les prochaines années, le continent nord-américain ayant recommandé la vaccination universelle annuelle des jeunes enfants depuis 2004 aura peut-être des réponses à apporter.

Age Dose N doses Voie

6 - 35 mois 0,25 ml 1 ou 2 * IM

3 - 8 ans 0,50 ml 1 ou 2 * IM

> 9 ans 0,50 ml 1 IM

Tableau 1 : Vaccination anti-grippale chez l’enfant

IM : Intra-musculaire*avant l’âge de 9 ans, deux doses sont nécessaires en primo vaccination ; à tout âge une dose unique pour le rappel annuel

Maladies chroniques w pulmonaires (dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose) w cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves w néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs w drépanocytoses homozygotes et double hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytoses w neuromusculaires (dont myopathies) w diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime...

Déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH, l’indication doit être faite par le médecin qui suit le patient)

Enfants et adolescents de 6 mois à 18 ans dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile).

Tableau 2 : Groupes à haut risque*

*liste proposée par le Conseil Supérieur d’Hygiène pour le calendrier vaccinal 2006

18 Pédiatrie

Les effets indirects du vaccin conjugué 7-valent pneumococcique

Professeur Catherine Weil-Olivier, Paris *


Le pneumocoque com-porte plus de 90 séro-types. Certains séroty-

pes sont responsables d’infections invasives définies par une bactérie trouvée dans un site normalement stérile - sang, liquide céphalo-rachi-dien - (méningites, bactériémies, septicémies, pneumonies avec bac-tériémies) ou seulement muqueuses (pneumonies sans bactériémie, otites moyennes aiguës OMA). Le pneumocoque a pris la première place dans les infections invasives avant l’âge de deux ans depuis la vaccination en routine (et les excel-lents taux de couverture obtenus) par le vaccin anti haemophilus de type b. C’est la première bactérie en terme de fréquence dans les ménin-gites de la première année de vie, les bactériémies (peu reconnues en ambulatoire sans hémocultures pra-tiquées lors de fièvre), les pneumo-nies bactériennes (de confirmation bactériologique souvent difficile en pratique ambulatoire, alors que le pneumocoque représente le risque infectieux essentiel). En France, les ordres de grandeur sont, cha-que année, chez l’enfant de moins de 15 ans, de 200 méningites, 2 à 3 000 bactériémies, environ 10 000

pneumonies à pneumocoque. Leur pic de survenue est à 5-6 mois pour les méningites (1), 6-24 mois pour les bactériémies (2) et 18-24 mois pour les pneumonies.

Pour les raisons sus-citées, un médecin praticien peut penser que ces pathologies sont rares. Mais elles sont potentiellement graves. L’étude conduite de 1993 à 1995 (3) sur les méningites à pneumocoque poursuivie depuis 2000 dans l’Ob-servatoire des méningites bacté-riennes de l’enfant (1) confirme leur gravité et leur sévérité : un enfant sur 3 présente des troubles de la cons-cience, un enfant sur 4 a des con-vulsions, un enfant sur 4 aura besoin de réanimation pédiatrique pour une durée de 5-6 jours, un enfant sur 10 décède de sa méningite (et ni par retard diagnostic, ni par résistance de la bactérie) ; parmi les survivants, 30 % (d’emblée) à près de 50 % (à cinq ans de recul) auront des séquelles (surdité souvent sévère, bilatérale, déficit neurologique ou des fonctions cognitives).

En revanche, l’OMA dont le pneu-mocoque représente environ 30 % des bactéries responsables (4), est le « pain quotidien » du médecin : envi-ron 1 million de cas sont diagnosti-qués chaque année chez les enfants de 3 mois à 3 ans.

Le réservoir naturel de la bactérie est le rhino-pharynx humain (5). Le pneumocoque colonise celui des enfants dès les premiers mois de vie. Le portage est particulièrement fréquent et important dans l’enfance pour diminuer vers la fin de la pre-mière décade et atteindre les taux de portage adulte. Les sérotypes les plus fréquents du portage : 6, 9, 14, 19, 23F sont aussi ceux rencon-trés les plus fréquemment dans les infections invasives et muqueuses à pneumocoque. Le naso-pharynx, porte d’entrée de toutes les infec-tions invasives et muqueuses chez un sujet donné, facilite la transmis-sion du pneumocoque dans l’air et les particules respiratoires à partir d’un porteur - sain ou malade - et sa circulation dans la communauté (autres enfants, adultes, personnes âgées) avec risque d’infection et de maladie.

Une caractéristique des sérotypes de portage est leur résistance aux anti-biotiques (en termes de fréquence et éventuellement de niveau), en parti-culier à la pénicilline avec extension aux autres bêtalactamines (une multi-résistance est aussi rencon-trée) (6). Il en découle des infections invasives et muqueuses à pneumo-coques volontiers résistants avec les problèmes thérapeutiques afférents potentiels.

L’épidémiologie des infections inva-sives à pneumocoque a une courbe en U et une incidence forte aux deux extrêmes de la vie. Elle est élevée, de l’ordre de 45/100 000 avant

Le pneumocoque concerne la médecine des enfants au quotidien. Une meilleure con-naissance de l’étendue de son pouvoir pathogène : maladies muqueuses - otite moyenne aiguë et pneumonie - et maladies invasives dont la plus sévère est la méningite, la notion de résistance aux antibiotiques justifie que tous les moyens de prévention soient mis en œuvre, dont la vaccination par le vaccin conjugué. Si les effets individuels directs sont bien établis depuis quelques années maintenant, la mise en évidence des effets indirects bénéfiques sur la population non vaccinée contribue pour une grande part à l’intérêt de cette vaccination en termes de santé publique.

19Les effets indirects du vaccin conjugué 7-valent pneumococcique

l’âge de 1 an et de 12/100 000 de 1 à 4 ans en France comme dans les autres pays industrialisés, pour des raisons immunologiques (immaturité de la petite enfance, immuno-sénes-cence chez les personnes de 65 ans et plus) et du fait de la transmission : l’enfant contamine son environne-ment (et non l’inverse). L’incidence respective des méningites et des bactériémies à pneumocoque en France est de l’ordre de 16/100 000 et 30/100 000 pour les enfants de 1-11 mois et de 5/100 000 et 16/100 000 entre 12 et 24 mois (données InVS 2005).


Dans les infections respiratoires basses de l’enfant, la difficulté à écarter l’hypothèse bactérienne d’une pneumonie en ambulatoire,

en particulier chez les jeunes enfants et en ambulatoire par des examens complémentaires plus contributifs que l’examen clinique (souvent en défaut chez le très jeune enfant) et la radiologie (qui confirme le dia-gnostic de pneumonie mais n’identi-fie pas l’agent responsable), favorise la prescription d’antibiotiques alors que des études épidémiologiques – souvent hospitalières – valident la fréquence des virus. Néanmoins, les notions bien établies d’origine virale des bronchites et des bronchiolites ont permis de limiter l’usage des antibiotiques à bon escient.En ce qui concerne les infections respiratoires hautes, les rhinopha-ryngites ne requièrent pas d’antibio-thérapie. Les OMA survenant entre 6 mois et 2 ans justifient dans la très grande majorité des cas un recours aux antibiotiques ; au-delà de 3 ans, une attente de prescription est souvent possible.

Un plan antibiotique en ville comme à l’hôpital a été mis en place devant la prise de conscience de l’ampleur de l’augmentation de la résistance des bactéries aux antibiotiques, régu-lière dans la décennie 90. De 10 % à 40 % des infections pneumo-cocciques invasives et muqueuses sont résistantes aux antibiotiques (en 2004, près de la moitié des souches de méningites étaient de sensibilité diminuée ou résistantes à la pénicilline) (6).

Le vaccin pneumo-23 valent a été longtemps le seul disponible. Il est peu ou pas efficace avant l’âge de 18 mois. Sa nature, polysac-charide simple, fait qu’il induit une immunité T-indépendante, sans mémoire immunitaire. Le taux des anticorps produit par la vaccination est de courte durée. Aucun effet sur le portage naso-pharyngé n’a été démontré avec ce vaccin. Ses 44

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20 Pédiatrie

indications chez l’enfant étaient donc restreintes aux enfants de 18 mois et plus, ayant des situations à haut risque d’infections invasives à pneumocoque.

Le vaccin conjugué 7-valent a été commercialisé aux Etats-Unis et recommandé dès 2000. Il contient 7 sérotypes correspondant à près de 80 % des sérotypes responsables des infections invasives à pneumo-coques IIP aux USA. L’effet direct bénéfique (7, 8) a été constaté à la fois dans la cohorte NCKP des nourris-sons qui avaient été les premiers à recevoir ce vaccin (3 doses à 2, 4, 6 mois et un rappel à 15 mois) pour le dossier d’enregistrement et dans la cohorte « Active Bacterial Core ABC » de surveillance des IIP (plus de 20 millions de personnes répar-ties dans plusieurs états des USA) sous l’égide du CDC. Une dimi-nution massive des IIP liées aux sérotypes vaccinaux SV a été obser-vée dans l’année qui a suivi dans les populations vaccinées avec un recul atteignant maintenant plus de 5 ans et persiste. Dans cette tranche d’âge, de 1998-1999 à 2003, l’incidence des IIP à SV a décru de 80.0 cas pour 100 000 à 4.6, soit une réduction de 94 % ; l’incidence de l’ensemble des IIP (SV et SNV) a décru de 75 % pas-sant de 96.7 au départ à 23.9 en 2003 (9).

Ce vaccin a obtenu en 2002 une autorisation de mise sur le marché européenne. La recom-mandation française a été éta-blie en 2003 chez les enfants de moins de 2 ans ayant des facteurs de risque ainsi que pour tous ceux (ce qui représentait un très grand nombre) relevant de critères précis, considérés comme des facteurs de risque environ-nementaux (10). Les 7 sérotypes

vaccinaux couvraient plus de 60 % de ceux rencontrés dans les méningites (4).

Preuves :Ce que nous avons appris

L’effet sur le portage naso-pharyngé (réduction du portage des sérotypes contenus dans le vaccin) du vaccin 7- valent a été démontré très tôt dans les essais thérapeutiques chez les nourrissons et les petits enfants (11). La surveillance prospective réali-sée aux USA après mise en place de la vaccination pneumococcique en routine chez tous les enfants de moins de 2 ans a confirmé cet effet de réduction du portage des SV. En France, après introduction du vaccin dans le contexte des recomman-dations initiales, une étude natio-nale du portage naso-pharyngé du pneumocoque (12) a débuté en 2001. Chez des nourrissons de 6 à 24 mois porteurs d’OMA, dont plus d’un quart avait reçu une primo-vaccina-tion complète et 13 % le rappel en plus, il a été montré sur 4 ans une réduction significative du portage de pneumocoques chez les enfants vaccinés – comparés aux non vac-cinés – avec accentuation de l’effet après le rappel via la réduction des sérotypes vaccinaux. Les sérotypes 19A et 6A sont restés stables (12). Une réduction du portage chez les adultes de la maisonnée des enfants vaccinés (13) a été constatée.

Les bénéfices indirects bénéfiques du vaccin 7-valent (cas prévenus chez des personnes non vaccinées) s’affirment, avec un recul de 5 ans, par une réduction significative des IIP chez les sujets les plus âgés (8, 9) et chez les enfants âgés de moins de 3 mois (dans cette tranche d’âge, aucun moyen de prévention contre les IIP n’existe) (14).

Ainsi, aux USA, le CDC américain rapporte que pour un enfant vacciné contre le pneumocoque (et protégé), plus de deux autres personnes sont indirectement protégées (9). En 2003, parmi les enfants en âge d’être vac-cinés, deux fois plus de cas ont été prévenus par effet indirect que par effet direct. La cascade de diminu-tion du portage naso-pharyngé des souches SV chez les enfants immu-nisés, avec diminution de leur trans-mission aux non immunisés (enfants et aux adultes) explique cette « herd immunity ». Sur la base de ce mécanisme, ce bénéfice indirect du vaccin 7-valent devrait augmenter avec une amélioration de la couver-ture vaccinale. Les taux d’incidence des IIP à SV ont décru de 62 % entre 1998-1999 et 2003 chez les personnes âgées de 5 ans et plus, hors de la cible vaccinale, particuliè-rement chez les personnes > 65 ans (passant de 33.6 à 11.9 cas pour 100 000). L’incidence totale des IIP a décliné de 29 % et là encore, la réduction optimale a été enregistrée chez les sujets de > 65 ans (60.1 en 1998-1999 et 41.7 cas pour 100 000 en 2003). Chez les adultes, une réduction des hospitalisations et de la mortalité pour IIP, du portage de pneumocoques résistants dans le naso-pharynx et des IIP liées à ceux ci a été notée (15, 16). Chaque année aux USA, grâce à la vaccina-tion, ce sont, tous âges confondus, 30 000 IIP à SV qui sont évitées. Ces résultats spectaculaires sont obser-vés avant tout pour les IIP et plus difficiles à mettre en évidence pour l’instant dans les pneumonies non bactériémiques, en particulier chez les personnes âgées.

Néanmoins, dans le rhino-pharynx, la mise en évidence d’un phéno-mène de remplacement des SV par des sérotypes non vaccinaux SNV pourrait être préoccupant chez les

44

21Les effets indirects du vaccin conjugué 7-valent pneumococcique

Comme les autres vaccins conjugués anti-bactériens, le vaccin anti-pneumococcique conjugué fait la preuve d’une très grande efficacité avec des effets directs chez le jeune enfant en réduisant les maladies les plus sévères (méningites, bactériémies) auxquels s’ajoutent des effets indirects bénéfiques spectaculaires dans les popula-tions non ciblées par la vaccination. Celle-ci ne peut se concevoir que dans l’utilisation des antibiotiques selon de « bonnes pratiques » dans le respect des recommandations émises pour les infections respiratoires et du « plan antibiotique ». Les taux de couverture vaccinale obtenus maintenant aux Etats-Unis expliquent de plus l’action favorable qui semble se dessiner contre la résistance aux antibiotiques.

sujets immuno-compromis (adultes infectés par le VIH) (17). L’augmenta-tion faible mais certaine du nombre d’IIP à SNV (moins de 5 000 cas par an chez l’enfant (18, 19), l’adulte (20) et les personnes âgées) n’obère pas la balance largement favorable du fait de la forte diminution des IIP à SV. Parmi les SNV émergents, le 19A est le plus préoccupant, source d’IIP et porteur de résistance aux antibiotiques.


Les infections à pneumocoques résistants aux antibiotiques peuvent être prévenues ou réduites par une utilisation adaptée et à bon escient des antibiotiques. Ceci reste une mesure indispensable. Rappeler aux patients qu’un usage excessif et inadapté des antibiotiques augmente

le risque de résistance des bactéries (« les antibiotiques c’est pas automa-tique ») est utile.

Le vaccin conjugué recommandé depuis juin 2006 (21) chez tous les enfants âgés de moins de 2 ans (3 injections à 2, 3, 4 mois et rappel entre 12 et 15 mois) devrait permet-tre de prévenir un très grand nombre d’infections pneumococciques. A ce titre, il faut encourager l’adhérence des familles par une information lors des premières visites régulières du petit nourrisson. Il est important de proposer la première dose dès 2 mois pour que la deuxième dose faite à 3 mois, immunisante, permette de protéger contre les IIP dont le pic est dans le deuxième semestre de la vie. Il est tout aussi important que le rappel recommandé entre 12 et 15 mois soit bien fait au début de la 2è année (une association avec le ROR

est possible). Une motivation sup-plémentaire à la vaccination pourrait être aussi l’existence de sujets fragi-les dans l’entourage d’un nourrisson : personnes âgées, sujets immuno-déprimés.Une surveillance prospective, déjà en cours, se poursuit pour les méningites à pneumocoques, la résistance des pneumocoques et le portage naso-pharyngé. Elle est indispensable pour suivre les processus de réduction des IIP à SV et de remplacement par d’autres SNV, en particulier chez les personnes vulnérables (personnes âgées, immuno-dépression), peut-être plus sensibles aux souches SNV pourtant moins virulentes. Ces infor-mations essentielles déterminent les bénéfices à l’échelle de la population et aideront dans le futur une décision d’utiliser une deuxième génération de vaccins à nombre de sérotypes élargis.

Le pneumocoque est responsable de maladies muqueuses fréquentes (otite moyenne aiguë, pneumonie) et de maladies

invasives plus rares mais souvent sévères, en particulier la méningite.

La résistance aux antibiotiques du pneumocoque concerne toutes les infections et toutes les tranches d’âge. Elle est

rattachée à quelques sérotypes trouvés plus souvent dans le portage du naso-pharynx de l’enfant. Ces sérotypes sont

présents dans le seul vaccin conjugué - 7 valent - disponible à l’heure actuelle.

Le vaccin 7-valent conjugué répond aux besoins épidémiologiques français dans environ 70 % des cas (et plus vis-à-vis

des souches résistantes aux antibiotiques). Il a démontré son bénéfice direct : diminution massive des infections invasives

liées aux sérotypes vaccinaux et très nette de toutes les infections invasives. 44

22

* Pr Catherine Weil-Olivier, professeur de pédiatrie, Université Paris VII

Références :

u 1. Sarlangue J, Levy C, Cohen R, Bingen E, Aujard Y. Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique GPIP, France. Epidemiology of bacterial meningitis in children in France Arch Pediatr. 2006 Jun;13(6):569-71. u 2. Olivier C, Laurent C, Joly-Guillou ML, Boussougant Y. Bactériémies et septicémies communautaires en Pédiatrie générale : expé-rience de deux années consécutives. Journées Parisiennes de Pédiatrie 6-8 octobre 2000 ; ed Flammarion sciences. u 3. Olivier C, Begue P, Cohen R, Floret D pour le GPIP . Méningites à pneumocoque de l’enfant. Résultats d’une enquête nationale .BEH 2000;16:67-68. u 4. Bingen E, Cohen R, Jourenkova N, Gehanno P. Epidemiologic study of conjunctivitis-otitis syndrome. Pediatr Infect Dis J. 2005 Aug;24(8):731-2. u 5. Cohen R, Varon E, Olivier C, DE la Rocque F, Geslin P : virulence, transmission, portage, histoire naturelle du pneumocoque in infections à pneumocoque de sensibilité diminuée aux betalactamines ; coordinateurs C.Carbon, C.Chastang ed : Pringer-Verlag 1993,p1-14. u 6. Varon E, Gutmann L. Centre national de référence du pneumocoque, rapport d’activité 2004 Hôpital Georges Pompidou, Paris 75015. u 7. Black S, Shi-nefield H, Baxter R, Austrian R, Bracken L, Hansen J & al, post surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente Pediatr Infect Dis J 2004;23:485-9. u 8. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynnfield R et al, Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003;348:1731-4. u 9. Reingold A, Hadler J, Farley MM, Harrison L, R Lynfield, Besser J, & al Direct and Indirect Effects of Routine Vaccination of Children with 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Incidence of Invasive Pneumococcal Disease - United States, 1998-2003. MMWR 2005;54:893-7. u 10. O’Brien KL, Dagan R. The potential indirect effect of conjugate pneumococcal vaccines. Vaccine 2003;21:1815-25. u 11. Hammitt LL, Bruden DL, Butler JC, Baggett HC, Hurlburt DA, Reasonover A & al, Indirect effect of conjugate vaccine on adult carriage of Streptococcus pneumoniae: an explanation of trends in invasive pneumococcal disease JID 2006;193:1487-94. u 12. BEH 2003 N° 29-30 calendrier vaccinal. u 13. Cohen R, Levy C, De La Rocque F, Bonnet E, Fritzell B, Tetelboum R, Boucherat M, Simon S, Varon E. Does Booster Dose of 7-Valent Pneumococcal Conjugated Vaccine (PCV7) Influence Staphylococcus Aureus (Sa) and S. Pneumoniae (Sp) Nasopharyngeal (NP) Carriage in Young Children with Acute Otitis Media (AOM)? 46th ICAAC, San Francisco, 2006, G 614. u 14. Poelhing KA, Talbot TR, Griffin MR, Craig AS, Withney CC, Zell E & al. Invasive pneumococcal disease in infants before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2006;295:1668-74. u 15. Hennessy TW, Singleton RJ, Bulkow LR, Bruden DL, Hurlburt DA, Parks D & al. Impact of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine on invasive disease, antimicrobial resistance and colonization in Alaska natives: progress towards elimination of a health disparity. Vaccine 2005;23:5465-73. u 16. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, Craig AS, Hadler J, Reingold A & al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae N Engl J Med, 2006;354:1455-63. u 17. Flannery B, Hoffeman RT, Harrison LH, Ray SM, Feingold AL, Hadler J & al. Changes in invasive pneumococcal disease among HIV-infected adults living in the era of childhood pneumococcal vaccination. Ann Internal Med, 2006;144:1-9. u 18. Pelton SI The decline in invasive pneumococcal disease. Pediatrics 2004;113:617-8. u 19. Lexau C, Lynfield R, Danila R, Pilishvili T, Facklam N, Farley M & al, changing epidemiology of invasive pneumococcal disease among older adult in the era of pediatric pneumococcal vaccine vaccine JAMA 2005;294:2043-51. u 20. Kellner J, Church DL, McDonald J, Tyrell GJ, Schieffele D & al, The results of a large effectiveness study showed sharp reductions in the number of invasive infections among children CMAJ 2005;173:1149-51. u 21. BEH 2006, N°29-30 : calendrier vaccinal.

Mme / M : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Date : Signature :

Cachet

PP33 -RE34

44 Le bénéfice indirect est majeur : pour toute personne (enfant) vaccinée, plus de deux autres personnes (adultes, le plus

souvent personnes âgées ou enfants non vaccinés) sont protégées.

Un effet positif sur la résistance des souches aux antibiotiques semble se dessiner et demande un soutien en terme de

réduction de consommation des prescriptions d’antibiotiques.

Le phénomène de remplacement par des sérotypes non vaccinaux est une réalité au niveau du portage naso-pharyngé,

source d’augmentation modeste mais réelle des maladies invasives liées à ces sérotypes.

Pédiatrie Les effets indirects du vaccin conjugué 7-valent pneumococcique

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