Lavidéochirurgiethoraciqueparabordunique:quelavenirpourcettevoie?Expériencemonocentriquesur452patientsAuteursHichamMASMOUDI1,HarryEtienne1,RaphaëlleSYLVESTRE1,DianeEVRARD1,RaphaëlOUEDE1,MarielleLEROUX1,MihaelaGIOL1,JalalASSOUAD11Servicedechirurgiethoraciqueetvasculairedel’hôpitalTenon,Paris,FranceCorrespondance:1H.Masmoudi.Servicedechirurgiethoraciqueetvasculairedel’hôpitalTenon,4ruedelaChine,75020Paris,France.France.Tel:00(33)156017822;fax:00(33)156017987;email:hicham.masmoudi@aphp.fr

Uniportal(singleport)video-assistedthoracicsurgery(VATS):whyisitnotyetwidelyused?

Asingleinstitutionexperiencein452consecutivepatients

Objectives

Videothoracoscopyisusuallyperformedusingthreeports.Uniportal-VATSsurgeryhasn’t

beenwidelydevelopedyet.Wereportoursingleinstitutionexperienceinuniportal-VATS

usedforthesurgicalmanagementof452consecutivepatients.

Methods

BetweenNovember2009andFebruary2016,weconductedaprospectivestudyin452

patientstreatedmainlyforpneumothorax,wedgeresections,pleuralbiopsie,pleural

empyemausinguniportal-VATS.Througha2cmincisionatthe6thintercostalspace,a30°-10

mmopticandtwoinstrumentswereintroduced.Asinglechesttubewasintroducedthrough

thesingleincision.

Results

Theaverageagewas34.1±14.8years.Surgicalindicationsweremainlypneumothorax,

wedgeresections,pleuralbiopsie,pleuralempyema.Therewasnooperativemortality.The

averagetimetochesttuberemovalwas4.6±3.6days.76patientspresentedcomplications

(16.8%).Atthe30-daycontrol,63.9%ofpatientswereasymptomatic.85%ofpatientswere

satisfiedwiththesinglesmallscar.Therecurrencerateofpneumothoraxwas3.6%at24±

13months.

Conclusion

Uniportal-VATSisfeasible,safeandreproducible.Morbi-mortalityissimilartomulti-port

VATSsurgery.Therecurrencerateofpneumothoraxiscomparablewithbestresultsafter

multiportVATSorthoracotomyapproaches.Patientsweresatisfiedwiththesinglesmall

scar.

Keyswords

CompleteVideo-assistedthoracicsurgery(cVATS),Thoracoscopy,Pneumothorax,Surgical

instruments,Minimallyinvasivesurgery

Résumé

Objectifs

Lavidéochirurgiethoraciqueexclusive(cVATSenanglais)estréaliséedanslamajoritédes

équipesparplusieurstrocarts.Cependant,lacVATSpartrocartuniquedécritedepuisplusde

10ansnetrouvepassonessoractuellement.Nousproposonsdedécrirenotreexpérience

decVATSpartrocartuniqueetdediscutersonavenir.

Matérieletméthodes

EntreNovembre2009etAvril2016,nousavonsréaliséuneétudeprospectivesur452

patientsopérésparcVATSàtrocartunique.Atraversuneincisionde2cm,unoptiquede

30°-10mmainsique2instrumentsétaientintroduits.Enfind’intervention,ledrain

thoraciqueétaitextérioriséparlamêmeincision.

Résultats

L’âgemoyenàladateopératoireétaitde34.1±14.8ans.Lesindicationschirurgicales

étaientprincipalement:pneumothorax,nodulespulmonairesetbiopsiespulmonaires.La

duréemoyennededrainageétaitde4.6±3.6jours.AJ30,63.9%despatientsétaient

asymptomatiques.Letauxderécidivedespneumothoraxétaitde3.6%.85%despatients

étaientsatisfaitsd’avoirunecicatriceunique.

Conclusion

LacVATSpartrocartuniqueestfaisable,efficaceetsansdanger.Lamorbi-mortalitéest

similaireàlachirurgieparplusieurstrocartsainsiqu’àlathoracotomie.Letauxderécidive

despneumothoraxestégalementsimilaire.

Mots-clés

Vidéochirurgiethoraciqueexclusive(cVATS),chirurgiemini-invasive,chirurgie

thoracoscopique,pneumothorax

IntroductionLavidéo-chirurgiethoraciqueouchirurgiethoraciquevidéo-assistée(cVATS)parplusieurs

trocartsdemeuredemeurelatechniquederéférencepourletraitementdeplusieurs

pathologiesfréquentestelquelepneumothorax,lesbiopsiespulmonaires,exérèsede

nodulespulmonaires[1].Comparativementàlathoracotomie,elleprésentedenombreux

avantages:duréededrainagethoraciqueetd’hospitalisationpluscourte[1].Parailleurs,

ellesembleengendrermoinsdedouleurspost-opératoires;notammentmoinsdedouleurs

dedésafférentation[2].Elleesthabituellementréaliséeparplusieurstrocarts[1].Leur

placementapourobjectifdereproduireunpositionnementnaturelpourlechirurgienen

réalisantunetriangulation:untrocartoptiqueaucentreainsique2trocartsopérateursde

partetd’autre.Depuisplusde10ans,lacVATSpartrocartuniqueaétédécriteparRoccoet

al.dansdifférentesindications[3,4].Certainsauteursenontfaitunepratiquecouranteavec

laréalisationdegestesdeplusenpluscomplexes[5,6].Cependant,malgréunengouement

initialpourcetteapproche,nousconstatonsunmanquededéveloppement.

NousproposonsdedécrirenotreexpériencemonocentriquedecVATSparabordunique

utilisépour452patientsdansdifférentesindications.Nousdétailleronsdanscetarticlela

techniquechirurgicale,lessuitesopératoiresainsiquelesrésultatsàlongterme.

Matérieletméthodes

Patients

EntreNovembre2009etAvril2016,452patientsontétéopérésparcVATSàtrocartunique

dansleservicedechirurgiethoraciquedel’HôpitalTenon.

Lesindicationschirurgicalesétaient:a-pneumothorax;b-exérèsed’unnodulepulmonaire;

c-biopsiepulmonaire;d-pleurésiepurulente;e-hamartochondrome;f-hémothorax;g-

chylothorax;h-fibromepleural;i-fenêtrepleuro-péricardique.

Concernantletraitementchirurgicaldespneumothorax,lesindicationsretenuesétaient:a-

premierépisodedepneumothoraxavecbullagepersistantpendantplusde7joursoudéfaut

deré-expansionduparenchymepulmonaire;b-premièrerécidivehomolatéraleenfonction

dudésirdupatientoudesescontraintesprofessionnelles;c-deuxièmeoutroisièmerécidive

homolatérale;d-pneumothoraxàbascule;e-premierépisodedepneumothoraxspontané

secondairesurpoumonpathologique;f-pneumothoraxcompressifouhémopneumothorax;

g-désirdupatientdèslepremierépisode;h-antécédentdechirurgiedesymphysepleurale

homolatérale.Nousavonsconsidérécommeparenchymepulmonairepathologiquela

présenced’unemphysèmepulmonaireoudekystespulmonaires.

Ontétéexclusdenotreétudelespatientsprésentantdevolumineusesdystrophiesbulleuses

apicalesurlesclichésderadiographiethoraciqueouscannographiques.Eneffet,ces

patientsontétéopérésparcVATSàplusieurstrocartsouparmini-thoracotomie.

Caractéristiquescliniques

Pourchaquepatient,nousavonscolligélesdonnéessuivantes:âgeàladateopératoire,

sexe,indicationchirurgicale,duréeopératoiremoyenne,duréemoyennededrainage

thoracique,duréemoyenned’hospitalisation,lenombredeconversionschirurgicales,la

douleurpost-opératoire,lescomplications,l’évaluationdeladouleurlorsdelaconsultation

post-opératoireàJ30ainsiqueletauxderécidivedespneumothorax.Nousavonsconsidéré

commeconversionchirurgicalel’ajoutd’unouplusieurstrocartsoularéalisationd’unemini-

thoracotomie.

Evaluationpré-opératoire

Pourlespatientsopérésdepneumothorax,deNovembre2009àJanvier2013,la

tomodensitométrie(TDM)thoraciqueétaitréaliséeuniquementpourlespatientsdeplusde

40ans,dontlaconsommationtabagiqueétaitévaluéeàplusde15paquets-année(PA)ou

dontlaradiographiethoraciqueétaitpathologique.DeFévrier2013àAvril2016,uneTDM

thoracique«low-dose»étaitsystématiquepourtouslespatients.

Pourtouteslesautresindicationschirurgicales,laTDMthoraciqueétaitsystématiquement

réaliséedanslecadredel’évaluationpré-opératoire.

Techniqueanesthésiqueper-opératoire

Lesinterventionsontétéréaliséessousanesthésiegénéraleavecuneventilationmécanique

assuréeparunesonded’intubationdoublelumière.Aucuneinterventionn’aétéréalisée

sousanesthésieloco-régionale.Aucuncathéterd’analgésieparavertébraleoupériduralen’a

étéposéenpéri-opératoire.

Techniquechirurgicale

Lespatientsétaientinstallésendécubituslatéral.Uneincisionde1,5-2cmétaitréaliséesur

laligneaxillairemoyenneenregarddu6èmeespaceintercostal.Ladissectiondesdifférents

plansétaiteffectuéesansaucunesectionmusculaire.Aprèsouverturedufasciaserrato-

thoracique,l’espaceintercostalétaitlargementouvertdepartetd’autredel’incision

cutanéeafind’optimiserl’accèsàlacavitéthoracique(figure1).Atraversunécarteur

autostatiquedetypeAlexis®(écarteurdeparoi,XS1-3cm,AppliedMedical,RanchoSanta

Margarita,USA),étaientensuiteintroduitsunoptiquede30°-10mmainsique2pinces

fenêtrées.

Pourtouteslesindicationschirurgicales,la1èreétapeconsistaitenuneexploration

exhaustivedelacavitéthoracique.Encasd’adhérences,cesdernièresétaientlibéréesà

l’aidededifférentesénergies:bipolaire,monopolaire,ultrasons.

Pourletraitementdespneumothorax,la2èmeétapereposaitsurl’identificationdes

dystrophiesbulleusesapicales.Afindeprocéderàleursexérèses,nousavonsintroduit

simultanémentl’optique,ainsiquelapincefenêtrée(figure2).Lesdystrophiesapicales

étaientsaisiesàl’aidedelapincefenêtréeafindefaciliterleurexpositionetleurrésection.

Ensuite,lapinceautocoupanteparenchymateuseétaitintroduiteenpositionincurvéeafin

desectionnerdirectementleparenchymepulmonaireprésentéparlapincefenêtrée.

Latechniquedesymphysepleuraleaévoluéaucoursdenotreexpériencepourdesraisons

indépendantesdelavoied’abord.DeNovembre2009àMai2014,nousavonsoptépourla

réalisationsimultanéed’unepleurectomiepartielleetd’uneabrasion.Ladélimitationdela

zonederésectionsefaisaitàl’aideducrochetcoagulateurentrele2èmeetle5èmeespace

intercostal.Lapleurectomieétaitensuiteeffectuéeparenroulementàl’aided’unepinceà

biopsiesoud’unepincefenêtrée.Lerestedelaplèvrepariétaleétaittraitéparabrasion

mécaniqueautamponmontéd’uneplaquedeVicryl™(treillisincolorerésorbable,13,5x11

cm,Johnson-JohnsonInternational,Diegem,Belgium).DeJuin2014àAvril2016,la

symphysepleuralesefaisaitparpulvérisationde2flaconsdetalcchirurgical(Novatech®).

Pourlesbiopsiespulmonairesetlesexérèsesdenodulespulmonaires,lasectiondu

parenchymepulmonaireétaiteffectuéeàl’aidedepincesautocoupantesparenchymateuses

enutilisantautantderechargesquenécessaire.Pourlesautresindicationschirurgicales,

nousavonsutilisélesinstrumentshabituelsdecVATS:pincesfenêtrées,crochet

coagulateur,pincemonopolaire,pincesàbiopsie,aspirateur.

Aprèsvérificationfinaledel’hémostaseetsouscontrôlevisueldelaré-expansion

pulmonaire,undrainthoraciquesiliconé24Frétaitintroduitàtraverslemêmeorifice

cutané.

Unclichéderadiographiethoraciqueétaiteffectuéquotidiennementjusqu’auretraitdu

drainthoracique.Laduréeopératoiremoyenneaétécalculéedel’incisioncutanéejusqu’à

l’étapedefixationdudrainintroduitautraversdel’uniqueincision.Touslespatientsde

cettesérieontétéopérésparl’ensembledeschirurgiensdenotreéquipe:desjeuneschefs

decliniquesauxchirurgiensséniors.

Analgésiepost-opéraoire

L’analgésiepost-opératoireaétédébutéedurantl’interventionchirurgicaleparvoie

parentéraleintraveineuseetmaintenuejusqu’àJ1:paracétamol1000mg4foisparjour;

tramadol100mgàlibérationprolongée2foisparjour;nefopam20mgjusqu’à6foispar

jouràlademandesil’échellevisuellenumérique(EVN)[7]étaitsupérieureà3/10.Lerelais

parvoieoraleétaiteffectuéàpartirdeJ2.Encasd’analgésieinsuffisante,unepompeà

morphineétaitmiseenplacejusqu’auretraitdudrainthoracique.Untraitementpar

prégabalinepouvaitêtreinitiéàladosede75mg2foisparjoursilepatientprésentaitdes

douleursàcaractéristiquesneuropathiques(àtypededéchargesélectriquesoudebrûlures).

Soinspost-opératoires

Ladouleurenpost-opératoireétaitévaluéequotidiennementtoutesles8heurespar

l’échellevisuellenumérique(EVN)suruneéchellede1à10.Nousavonsretenuecette

valeuràla48èmeheurecommeréférencepourévaluationdeladouleur.Nousavons

égalementcalculéàla48èmeheureladosecumuléedemorphineconsomméepourles

patientsayantbénéficiéd’unepompeàmorphine.

Nousavonsdéfinicommefuited’airprolongélaprésenced’unbullagepersistantauniveau

dudrainthoraciquependantplusde7jours.Uneré-expansionincomplèteduparenchyme

pulmonairesurlaradiographiethoraciqueétaitconsidérécommeunpneumothorax

persistantouundécollementduparenchymepulmonaire.

TouslespatientsontétérevusenconsultationdecontrôlechirurgicaleàJ30avecuncliché

deradiographiethoracique.Lorsdecetteconsultation,uneévaluationcliniquedeladouleur

étaiteffectuéeàlarecherchedeparesthésiesrésiduellespost-chirurgicalesoudedouleursà

caractéristiquesneuropathiques(douleursàtypedebrûluresoudedéchargesélectriques).

Afindecompléternotrebasededonnéesdepneumothoraxetd’obtenirdesdonnéesde

récidivepost-chirurgicale,nousavonscontactélespatientsopérésdepneumothoraxpar

SMS(shortmessageservice).Nousavonsposétroisquestionssimples:1)Avez-vous

présentéunnouvelépisodedepneumothoraxducôtéopéré?;2)Etesvoussatisfaitd’avoir

uneseulecicatrice?;3)Sivousétiezfumeuraumomentdelachirurgie,avez-vousarrêté

votretabagisme?.Enl’absencederéponseparSMS,nousavonscontactélespatientspar

courrieravecunquestionnaireprésentantlestroismêmesquestions.Enfin,enl’absencede

réponseparcourrier,lespatientsontétécontactésdirectementpartéléphone.L’ensemble

decesdonnéesaétécolligédemanièreprospective.L’ensembledespatientscontactésa

donnésonavalpourêtrejointpartéléphone.Cettebasededonnéesafaitl’objetd’une

déclarationàlaCommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertés(CNIL).

Résultats

Nousn’avonseuaucunperdudevue.Nousprésentonsnosrésultatssurl’ensembledes542

patients.Parcontre,parmiles371patientsopérésdepneumothorax,uniquement163ont

puêtrecontactéspourlesdonnéesdesuivi,notammentlarécidiveetnousavonsobtenu

138réponses.Parconséquent,letauxderécidive,lasatisfactiondespatientsainsique

l’arrêtdutabagismeontétécalculéssurces138réponses.

Patients

Concernantl’ensembledesindicationschirurgicales,nousavonsopéré452patientsquise

décomposaientdelamanièresuivante:341hommes(75.5%)et111femmes(24.5%).L’âge

moyenàladateopératoireétaitde34.1±14.8ans.

Indicationschirurgicales

Lesindicationschirurgicalessontrésuméesdansletableau1:pneumothorax(n=371),

exérèsed’unnodulepulmonaire(n=42),biopsiepulmonaire(n=15),pleurésie

purulente(n=10),hamartochondrome(n=7),hémothorax(n=4),chylothorax(n=1),fibrome

pleural(n=1)etfenêtrepleuro-péricardique(n=1).

Durantlapérioded’inclusion,nousavonsopéré465pneumothorax.371patientsontété

opérésparcVATSàabordunique.94patientn’étaientpaséligibleàcettevoied’abord

comptetenudesdonnéesd’imageriepré-opératoire(Tableau2).Lasymphysepleuraleaété

effectuéeparpleurectomiepartielleassociéeàuneabrasionmécaniquepour231patients,

partalcageuniquementpour131patientsetenfinparabrasionmécaniqueseulepour9

patients.ParmilespatientsopérésdepneumothoraxparcVATSàabordunique,269ont

bénéficiéd’uneTDMthoraciqueenpréopératoire.

Concernantletraitementchirurgicaldespneumothorax,lesindicationsretenuesétaient:

premierépisodedepneumothoraxavecbullagepersistantpendantplusde7joursoudéfaut

deré-expansionduparenchymepulmonaire(n=94),premièrerécidivehomolatéraleen

fonctiondudésirdupatientoudesescontraintesprofessionnelles(n=124),deuxièmeou

troisièmerécidivehomolatérale(n=59),pneumothoraxàbascule(n=60),premierépisodede

pneumothoraxspontanésecondairesurpoumonpathologique(n=18),pneumothorax

compressifouhémopneumothorax(n=13),désirdupatientdèslepremierépisode(n=2),

antécédentdechirurgiedesymphysepleuralehomolatérale(n=1)(tableau3).

Laduréeopératoiremoyenneétaitde63.4±26.9minutes.Ledélaimoyenavantleretrait

dudrainthoraciqueétaitde4.6±3.6jours.

Uneconversionaéténécessairedanscas28cas:nousavonsutiliséunsecondtrocartdans

16casenraisonsde:adhérences(n=11),difficultéspourvisualiserlenodule(n=2),

endométriose(n=1),thoraxétroit(n=1),emphysèmepulmonaire(n=1).Laconversiona

consistéenunemini-thoracotomiedans12casenraisonsde:endométriose(n=11)ou

d’adhérences(n=1)(tableau4).

Soinspost-opératoires

191patients(42.2%)avaientunepompeàmorphine.Ala48èmeheurepost-opératoire,la

dosecumuléeconsomméedemorphineétaitde36.1±25.7mg.Lavaleurmoyennedel’EVN

étaitde2±1.8.

Au30èmejourpost-opératoire,àlaconsultationdecontrôlechirurgicale,63.9%despatients

étaientasymptomatiques,27.4%décrivaientdesparesthésieshomolatéralesàlachirurgieet

8.7%présentaientdesdouleursneuropathiques.Cesdernièresétaienttraitéespardela

prégabaline75ou100mgaurythmede2foisparjour.

Morbi-mortalité

Nousn’avonsrecenséaucundécèspéri-opératoire.76patientsontprésentédes

complications(16.8%)(tableau5)quisedécomposentainsi:pneumothoraxrésiduelpost-

chirurgie(n=25);bullageprolongésupérieurà7jours(n=24);hémothorax(n=7);pyothorax

(n=7);pneumopathie(n=5);abcèsdeparoi(n=4);chylothorax(n=2);épanchementpleural

(n=1);hématomeintra-parenchymateux(n=1).

14patientsontnécessitéunereprisechirurgicaleaucoursdelamêmehospitalisationpour

lesraisonssuivantes:hémothorax(n=7);bullageprolongépost-chirurgiedepneumothorax

(n=3);pyothorax(n=3);pneumothoraxrésiduelpost-curedepneumothorax(n=1).Lavoie

d’abordutiliséepourlareprisechirurgicaleétait:unemini-thoracotomie(n=8);cVATSpar

plusieurstrocarts(n=5);cVATSpartrocartunique(n=1)(tableau5).

Unnouveaudrainthoraciqueaétéposéencasdepneumothoraxrésiduelpost-cure

chirurgicaledepneumothorax(n=10),depyothorax(n=4)(associéàuntraitementpar

antibiothérapie),oudefuitesd’airpersistantes(n=2).Ledrainthoraciquemisenplace

durantlachirurgieaétéconservédemanièreprolongéencasde:fuitesd’airpersistantes

(n=19),pneumothoraxrésiduelpostcurechirurgicaledepneumothorax(n=14),chylothorax

(n=2)(associéàunrégimesanstriglycéridesàchaîneslourdes)etd’épanchementpleural

(n=1).Lesabcèsdeparoi(n=4)etlespneumopathies(n=5)ontététraitésmédicalement

ainsiquel’hématomeintra-pulmonaire.

Suiviàlongterme

Parmiles371patientsopéréspourpneumothorax,nousenavonscontacté163etavons

collecté138réponsesquisedécomposentdelamanièresuivante:55parSMS,45par

courrieret38aprèscontacttéléphonique(tableau6).Ledélaimoyenentrelachirurgieet

lesdonnéesdesuiviétaitde24±13mois.85%despatientsontdéclaréêtresatisfaitsdela

cicatriceunique(9patientsn’ontpasréponduàcettequestion).Parmilespatientsquiont

déclaréêtrefumeursaumomentdelachirurgie,29,5%ontrapportéunsevragedeleur

tabagisme(n=21)et12,6%unediminutiondeleurconsommation(n=9).

Récidive

Letauxderécidivedespneumothoraxdansnotreétudeestde3,6%.5patientsontprésenté

unerécidivehomolatéraleaprèschirurgie.3patientsontététraitésparsurveillanceet2ont

nécessitéunenouvelleinterventionchirurgicaleparmini-thoracotomie.

Discussion

D’aprèsnotrerevuedelalittérature,notreétudeinclueleplusgrandnombredepatients

opérésparcVATSàtrocartuniquepourdesindicationsautresquelaréalisationdebiopsies

pleuralesetdetalcagedanslecadred’épanchementpleurauxnéoplasiques;ces

interventionsétantréaliséesdanslaplupartdeséquipesparuneincisionunique.

Ils’agitd’unechirurgiefaisable,efficaceetsansdangerdansdifférentesindications.Notre

tauxdecomplicationestsimilaireàceluidesdifférentesétudespubliéessurlacVATSpar

plusieurstrocarts.Concernantlachirurgiedespneumothorax,notretauxderécidiveest

similaireàceluihabituellementobservéparvidéochirurgiethoraciqueatrocartsmultiples.

Parailleurs,85%despatientssontsatisfaitd’avoirunecicatriceunique.

En2004,Roccoetal.[3]ontpubliéleurpremièreexpériencedecVATSpartrocartunique

dansdifférentesindications.Ilsontégalementpubliéen2013unesériede644patients

témoignantdeleurexpériencesur10ans[4].Cettevoied’abordaétéutiliséepourla

réalisationdebiopsiespleurales,debiopsiespulmonaires,l’exérèsedenodulesainsiquele

traitementdepneumothorax.

En2011,Gonzales-Rivasetal.ontdécritlapremièrerésectionpulmonaireanatomique

majeurepartrocartunique[5].Depuisdenombreusespublicationsontétéeffectuéessur

cettethématiqueaveclaréalisationdegestesdeplusenpluscomplexestelsquedes

résectionsparenchymateusespulmonairesbronchoplastiqueset/ouangioplastiques[5,6].

Cependant,lespublicationsconcernantlesrésectionsnonanatomiques,lesbiopsies

ganglionnairesetlachirurgiepleuralesontmoinsnombreuses.Ellessontsouventeffectuées

surdeseffectifsmoinsimportants:84patientspourMiglioreetal.en2015[8].

Onconstatedoncl’absenced’essordanslapratiquequotidiennedeséquipeschirurgicales

decettevoied’aborddepuissadescriptionen2004.Certainsauteursontproposécette

approchedanslecadredelachirurgiedel’hyperhydrose[9]oubienenchirurgiepédiatrique

pourletraitementdepyothorax[10].

Cemanquededéveloppementnécessited’êtreanalysé.Afind’êtrereproductible,toute

nouvelletechniquedevidéo-chirurgieabesoind’êtreaussisimplequepossibleetsurtoutde

permettreauxchirurgiensdereproduirelesgestesélémentairesdelavidéo-chirurgieà

plusieurstrocartsentoutesécurité.

Roccoetal.[3]ontinsistésurlanécessitéd’utiliserdesinstrumentsarticulés.Eneffet,les

auteurspréconisentdecroiserl’extrémitédechaqueinstrumentthoracoscopiquedansun

plansagittal.Decefait,enutilisantcommeaxederotationl’optique,celapermetde

reproduirelatriangulationhabituelle.Cependant,cettegestuellenenousparaîtpas

confortableetdifficilementreproductible.Celapourraitêtreunedesexplicationspour

l’absencededéveloppementdecettetechnique.

Eneffet,mêmesilafinalitéestidentique,notreapprocheesttotalementdifférente.Nous

utilisonsdesinstrumentsclassiquesdevidéochirurgiethoracique.Undesélémentsessentiel

reposesurl’utilisationcombinéd’unoptiquede30°-10mmainsiquedepinces

autocoupantesparenchymateusesarticuléescequipermetdereproduirelatriangulation

(commeillustrésurlafigure2).Parailleurs,lesecondpointclédenotreapproche,réside

dansl’ouverturedel’espaceintercostalbeaucouppluslargequel’incisioncutanée.Cet

aspectpermetd’optimiserl’accèsàlacavitéthoraciqueetainsid’obtenirunangled’attaque

beaucouppluslarge.Celapermetd’introduiresimultanémentplusieursinstrumentsà

traversunepetiteincision.Ilenrésulteuneabsencedecroisementdesmainsetune

gestuellebeaucoupplusintuitive.Nouspensonsdoncquenotretechniqueestfacilement

reproductibleavecunecourbed’apprentissagerelativementcourtedufaitdelaréalisation

degestesprochesdelachirurgieconventionnelle.

Dansnotreservice,tousleschirurgiensréalisentquotidiennementcetypedechirurgiepour

letraitementdespneumothorax,laréalisationdesbiopsiespleurales,desbiopsies

pulmonairesainsiquel’exérèsedenodules.Laclédenotretechniquereposedoncdans

l’ouverturedel’espaceintercostallargementdepartetd’autrequel’incisioncutanée.La

réalisationdelavoied’abordestuneétapecrucialepourlaréussitedecettechirurgiecar

elleconditionnel’accèsetleconfortultérieurduchirurgien.

Dansnotreétude,nousavonsretenuuneseulecontre-indicationàlacVATSpartrocart

unique:laprésencedevolumineusesdystrophiesbulleusesapicalessurlaradiographie

thoraciqueoulaTDMthoracique.Eneffet,danslecadredutraitementdespneumothorax,

afindefavoriserlasymphysepleurale,nousavonsconsidéréquecespatientsdevaient

bénéficierd’unremodelagedel’apexpulmonaireavecundrainagedouble.Decefait,ilsont

étéopérésparvidéo-chirurgieàplusieurstrocartsouparmini-thoracotomie.

Dansnotresérie,letauxdecomplicationestde16.8%.Cetauxestsimilaireàceluiobservé

danslachirurgieàtrocartunique:14%decomplicationspourMiglioreetal.surunesériede

84patients[8].Ilexisteégalementdesétudesconcernantuniquementlachirurgiedes

pneumothoraxpartrocartuniquemaisuniquementsurdefaibleseffectifs[2,11].

NotretauxdecomplicationsestégalementsimilaireàlacVATSparplusieurstrocarts:de

5,7%pourCardillosur333patients[12]à27,4%pourLang-Zaduskisur182patients[13].

CesdonnéesnouspermettentdeconsidérerquelacVATSpartrocartuniqueestune

procédureefficaceetsansdanger.

Dansnotreétude,àla48èmeheure,l’EVAmoyenneétatde2+/-1,7.Chenetal.ontcomparé

l’EVAàla48èmeheureentre10patientsopérésparcVATSàtrocartuniqueet10patientspar

plusieurstrocarts[14].Lavaleurmoyennedel’EVAétaitrespectivementde4,20+/-0,78et

4,25+/-0,58.Dansunessairandomisé,Freixinetetal.ontévaluéladouleurmoyennepar

EVAà2,9+/-1,7danslegroupecVATSparplusieurstrocartset3+/-1,3danslegroupe

thoracotomie[15](tableau7).

Nosdonnéesconfirmentcettetendanceoùlavidéo-chirurgiepartrocartuniquesemble

moinsdouloureusequelachirurgieparplusieurstrocartsoulathoracotomie.

Cependant,lorsdelaconsultationchirurgicalepost-opératoireàJ30,27.4%despatients

décrivaientdesparesthésieshomolatéralesàlachirurgieet8.7%desdouleurs

neuropathiques.Lesdouleurspariétalesainsiquelesdouleurschroniquessont

habituellementdécritesaprèscVATSpartrocartuniqueoumultiple.Ellessontdel’ordrede

14à35%aprèsvidéo-chirurgiepartrocartunique[2,11].Sihoeetal.ontrapportéjusqu’à

52,9%dedouleurschroniquespostvidéo-chirurgieparplusieurstrocarts[16].Lesdonnées

denotreétudesontsimilairesàcellesdécritesprécédemmententermesdeparesthésieset

dedouleurschroniques.Laréalisationdepleurectomiesélargiescommetechniquede

symphysedansletraitementdespneumothoraxdurantlapremièrepériodedenotreétude

peutexpliquercetauxdedouleurs;ellesreprésententunedesraisonspourlesquellesnous

avonsmodifiénotretechniquedesymphyseetoptépourletalcage.

Rushetal.ontémisl’hypothèsequel’usagedemultiplestrocartspourraitêtreunesource

majeuredeparesthésiesenpost-opératoire[17].Eneffet,chaqueincisionsupplémentaire

exposelepatientàunnouveautraumatismedunerfintercostalcomparativementàune

incisionuniqueselonJutley[2].Pourévitercetraumatisme,Roccopréconised’utiliserdes

instrumentsarticulésetdelespositionnerlelongdubordsupérieurdelacôte[3].Selon

notreexpérience,ilnousparaîtplusjudicieuxd’utiliserunécarteurautostatiquequia

plusieursavantages:a-protégerlenerfintercostal;b-optimiserl’accèsàlacavité

thoracique;c-éviterunbrasdelevierexcessifdesinstrumentssurl’espaceintercostal;d-

éviterlesuintementcontinudesérositéssurlalentilledel’optique.Lafaiblevaleurd’EVA

observéedansnotreétudepourraitêtreenpartieliéeàl’utilisationdecetécarteur.Elle

pourraitégalementêtreexpliquéeparl’ouverturelargedel’espaceintercostaletl’utilisation

detalccommeméthodedesymphysepleuralepourunepartiedespatientstraitéepour

pneumothorax.

Cependant,nouspensonsquelesdouleurspost-opératoires(paresthésiesetdouleurs

neuropathiques)ontuneoriginemultifactorielle.Ellespeuventêtreliéesaunombrede

trocartutilisémaiségalementàlatechniquedesymphysepleurale.Eneffet,lapleurectomie

partielleassociéeàuneabrasionmécaniquenousparaîtplusdouloureusequeletalcage

simple.Celapourraitêtredûautraumatismedenombreuxnerfsintercostauxavecla

pleurectomieetl’abrasioncontrairementautalcage.

Lestauxderécidivedespneumothoraxdanslalittératureaprèschirurgiesontcolligésdans

letableau7.Ilvariede0à10%pourlavidéo-chirurgiepartrocartunique[2,11];de3à

11,5%pourlavidéo-chirurgieparplusieurstrocarts[13,18,19]etenfinde1,8à2,9%pourla

thoracotomie[18,19](tableau7).Danslaméta-analysedeBarkeretal.en2007[20],letaux

globalderécidiveétaitde5,4%pourlacVATSparplusieurstrocartsetde1,1%pourla

thoracotomie.

Dansnotreétude,letauxderécidiveestde3,6%cequiestcomparableauxdifférentstaux

précédemmentcités.Cetauxaétécalculésurles138patientsquiontréponduànotre

enquêtedesuivi.Mêmes’ilneconcernepasl’ensemblesdespatientsopéréspour

pneumothorax,nousconsidéronsceteffectifcommesuffisammentconséquentpourêtre

interprétable.Celanouspermetd’affirmerquelachirurgiepartrocartuniqueestefficace.

Unbénéficesupplémentairedelachirurgiepartrocartuniqueestl’aspectesthétique.En

effet,ils’agitd’unaspectinsuffisammentprisencomptedansnotrepratiquequotidienne

maissourcedesatisfactionpourlespatients.Dansnotreétude,85%despatientscontactés

sontsatisfaitsd’avoirunecicatriceunique.Celapourraitêtreundesargumentsde

développementdecettechirurgienotammentchezunepopulationjeunecommeles

patientstraitéspourpneumothorax.

Enfin,pourobtenirlesdonnéesdesuivi,nousavonscontactélespatientsparSMS.Ils’agit

d’uneméthodeinnovanteetrelativementsimplequinousapermisd’obtenir33,7%de

réponse.Ellepourraitêtregénéraliséeafindecollecterdemanièreplusaiséeles

informationsconcernantlesuividespatients.Concernantletabagisme,nousavonsconstaté

qu’uniquement29,5%despatientsontstoppéleuraddictionetque12,6%ontdéclaréavoir

diminuéleurconsommation.Celapermetdesoulignerl’importancedelapréventionetdela

sensibilisationsurletabagismedèslapriseenchargedupremierépisodedepneumothorax.

L’avenirdelacVATSparaborduniquepassepeut-êtreparledéveloppementdelachirurgie

ambulatoiredanslecadredesrésectionspulmonairesparenchymateusesanatomiqueset

nonanatomiques.Elles’intègreparfaitementdansleprocessusderécupérationaméliorée

aprèschirurgie(RAAC)notammentdufaitdeladiminutiondesdouleursenpériodepost-

opératoire.

Conclusion

NotreexpériencedecVATSpartrocartuniquemontrequ’ils’agitd’unechirurgiefaisable,

efficaceetsansdangerdansdifférentesindications.Lamorbi-mortalitéestcomparableàla

vidéo-chirurgieparplusieurstrocarts.Concernantlachirurgiedespneumothorax,nos

donnéesdesuivimontrentuntauxderécidivecomparableàlavidéo-chirurgieparplusieurs

trocartsainsiqu’àlathoracotomie.Parailleurs,lespatientscontactésonttémoignéêtre

satisfaitsd’avoirunecicatriceunique.Cependant,lemanqued’expansiondecetteapproche

mérited’êtreanalysé.Enfin,pourconfirmernosdonnées,uneétuderandomiséecomparant

lacVATSàtrocartuniqueetparplusieurstrocartsestnécessaire.

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Tableau1

Indicationchirurgicale Effectif(n=452)

Pneumothorax 371

Exérèsedenodule 42

Biopsiepulmonaire 15

Pleurésiepurulente 10

Hamartochondrome 7

Hémothorax 4

Chylothorax 1

Fibromepleural 1

Fenêtrepleuro-péricardique 1

Résumédesindicationschirurgicalesdes452patientsopérésparcVATSàtrocartuniquecVATS:completevideo-assistedthoracicsurgery

Tableau2

Typedetraitement Total(n=857) cVATSpartrocartunique cVATSpar

plusieurstrocarts

oumini-

thoracotomie

Traitement

chirurgical

465 371 94

Traitementmédical 392

Résumédes857pneumothoraxprisenchargedansnotreservicedurantlapériode

d’inclusion

cVATS:completevideo-assistedthoracicsurgery

Tableau3

Indicationchirurgicale Effectif(n=371)

Bullagepersistant>7jours 94

1èrerécidivehomolatéraledePSP 124

2èmeou3èmerécidivehomolatéraledePSP 59

Pneumothoraxàbascule 60

PSSsurpoumonpathologique 18

Pneumothoraxcompressifou

hémopneumothorax

13

Désirdupatientdèsle1erépisodedePSP 2

Antécédentdechirurgiedesymphyse

pleuralehomolatérale

1

Indicationschirurgicalespourletraitementdespneumothorax

PSP:pneumothoraxspontanéprimaire

PSS:pneumothoraxspontanésecondaire

Tableaun°4

Causesdeconversions Secondtrocart(n=16) Mini-thoracotomie

(n=12)

Adhérences 11 1

Endométriose 1 11

Visualisationdunodule

pulmonaire

2

Emphysèmepulmonaire 1

Thoraxétroit 1

Causesettypesdeconversionseffectuées

Tableaun°5

Complications Effectif(n=76) Nombrederé-

interventions(n=14)

Pneumothoraxrésiduel 25 1

Bullage>7jours 24 3

Hémothorax 7 7

Pyothorax 7 3

Pneumopathie 5 0

Abcèsdeparoi 4 0

Chylothorax 2 0

Epanchementpleural 1 0

Hématomeintra-

parenchymateux

1 0

Résumédes76complicationssurvenuesenpost-opératoire.

Tableau6

Patientsincluspourlecalculdutauxde

récidivedespneumothorax

Effectif(n=163)

RéponsesobtenuesaprèsSMS 55

Réponsesobtenuesaprèsenvoidu

questionnaire

45

Réponsesobtenuesaprèséchange

téléphonique

38

Patientssansréponse 25

Répartitiondes138réponsesdesuiviobtenuespourles163patientscontactéspourletaux

derécidivedespneumothorax

Tableau7 Randomisation Effectif(n) Voied’abord Tauxde

récidive(%)

cVATS

Thoracotomie

Complications(%)

CVATS

Compli

cations

Thorac

otomie

Douleurschroniques

(%;uniqumentpour

lacVATS)

Paresthésies(%;

uniqumentpourla

cVATS)

Matsuzoeet

al.

(1999)[19]

Non 343 3-VATSet

Th

11,5

%

2,9% ND N

D

ND ND

Lang-

Lazdunskiet

al.(2003)

[13]

Non 182 3-VATS 3% 27,4 10,7% ND

Sihoeetal.

(2004)[16]

Non 52 cVATSpar

plusieurs

trocarts

ND ND ND N

D

ND 52,9%

Jutleyetal.

(2005)[2]

Non 16 cVATSpar

trocart

unique

0% / ND / 14% ND

Salatietal.

(2008)[11]

Non 28 cVATSpar

trocart

unique

10% / ND / ND 35%

Pagèsetal.

(2015)[18]

Non 7396 cVATSpar

plusieurs

trocartsvs

Th

3,8% 1,8% 8% 12

%

ND ND

Freixinetet

al.(2004)

[15]

Oui 90 cVATSpar

plusieurs

trocartsvs

Th(46/44)

4,3% 0% 13% 6,

8%

ND ND

Principalescaractéristiquesdesétudesetrésultats

cVATS:completevideo-assistedthoracicsurgeryVs:versus3-VATS:chirurgiethoraciquevidéo-assistéepar3trocartsTh:thoracotomieND:informationnondisponibledansl’articleoriginal

Figure1

L’incisioncutanéeestreprésentéeparlacourteflècherouge.L’ouverturedel’espace

intercostalestschématiséeparlalongueflèchenoire.Afind’optimiserl’accèsàlacage

thoracique,ilestnécessairequel’ouverturedel’espaceintercostalsoitnettementpluslarge

quel’incisioncutanée

Figure2

Levidéo-thoracoscopede30°-10mm,lapinceautocoupanteparenchymateusearticulée

ainsiquelapincefenêtréesontintroduitesparlamêmeincision.L’articulationdelapince

autocoupanteainsiqueles30degrésdel’optiquepermettentdereproduirelatriangulation

(schémadegauche,l’étoilebleuereprésentantlacibleàréséquer)