La dépression et l’ostéoporose Explorer le lien entre deux affections fréquentes chez les patients âgés

étude de cas

La corticothérapie et la santé osseuse chez l’enfant et l’adolescent

questions et réponses

Continuer ou cesser le traitement antirésorptif ?Le rôle de la vitamine CLes risques et les bienfaits de la vitamine K

ressources et annoncespage 10

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Osteoporosis Canada

Ostéoporose Canada

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l’ostéoporosele point sur

un guide pratique pour les médecins canadiens

le point sur l’ostéoporose été 2009 2

é d i t o r i a l

À populations diverses, besoins divers

Suzanne Morin, M.D., M. Sc., FRCP, est médecin à la Division de médecine interne du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) — Hôpital général de Montréal, et professeure agrégée de médecine à l’Université McGill.

Le Point sur l’ostéoporose est publié par

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Richard G. Crilly, M.D., MRCP, FRCPC Université de Western OntarioSydney Feldman, M.D., FCFP Université de TorontoAbida Sophina Jamal, M.D., Ph. D., FRCPC Université de Toronto

heather McDonald-Blumer, M.D., M. Sc., FRCPC Université de Toronto

Suzanne Morin, M.D., M. Sc., FRCPUniversité McGillAnne-Marie Whelan, Pharm. D. Université Dalhousie

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Le Point sur l’ostéoporose est publié grâce à des subventions à la formation médicale continue offertes sans restrictions par les commanditaires suivants :

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l’ostéoporosele point sur

inombre d’études ont démontré une relation entre les médicaments antidépresseurs et la survenue de fractures ostéoporotiques, et on a suggéré que la dépression même soit un facteur de

risque d’ostéoporose (Takkouche B, Montes-Martinez A, Gill S et coll. Drug Safety 2007;30:171-184; Cizza G, Ravn P, Chrousos G. Trends Endcrinol Metab 2001;12:198-203). Les possibles mécanismes en cause pourraient inclure des changements au niveau de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, des facteurs liés au mode de vie (l’adoption de comportements malsains), l’effet des comorbidités, et la prise de médi-caments qui influent sur le métabolisme osseux. En effet, plusieurs études d’observation ont montré un lien entre la densité minérale osseuse (DMO) et l’utilisation des antidépresseurs. En particulier, on a constaté un taux de fractures atraumatiques plus élevé avec l’usage des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), indépendamment de la DMO et de l’incidence des chutes chez les Canadiennes et les Canadiens (Richards JB, Papaioannou A, Adachi JD et coll. Arch Int Med 2007; 167:188-94). Dans ce numéro du Point sur l’ostéoporose, le Dr David Goltzman, professeur de médecine à l’Université McGill, examine les liens proposés entre la dépression, les antidépresseurs, la DMO et le risque fracturaire, ainsi que leurs implications dans la pratique clinique.

Les Dres Anne Marie Sbrocchi et Leanne Ward présentent deux cas qui illustrent les notions importantes en ce qui concerne le diagnostic et la gestion de l’ostéoporose chez les enfants et les adolescents atteints de maladies chroniques qui ont besoin de corticothérapie. Pour aider à répondre aux questions ou aux soucis des patients qui suivent des traitements antirésorptifs depuis plusieurs années, la Dre Heather McDonald aborde le sujet très pertinent de « congé de médicaments ». Les Dres Susan Whiting et Angela Cheung nous proposent également des recommandations utiles concernant le rôle de la vitamine C et de la vitamine K dans le métabolisme osseux.

Le but ultime de la gestion de l’ostéoporose est de maintenir l’in-tégrité du squelette, et ceci dépend d’interventions qui comportent plusieurs aspects. La diffusion de l’information scientifique concernant cette affection — comme dans d’autres domaines de la médecine — est un aspect clé. Nous attendons vos commentaires et vos questions (osteo@parkpub.com).

[Jusqu’à maintenant, nous pouvions offrir une copie imprimée du Point sur l’ostéoporose à tous les lecteurs qui désiraient s’y abonner. Malheureusement, les coûts de production et les frais postaux augmentent continuellement et nous ne pouvons plus offrir une copie gratuite à tout le monde. À partir de l’automne 2009, certains lecteurs cesseront de recevoir la publication par la poste. Cependant, elle sera toujours disponible sans frais sur notre site web.

Pour plus de renseigements concernant les abonnements, veuillez consulter www.osteoporosecanada.ca.

3 le point sur l’ostéoporose été 2009

é t u d e d e c a s

Anne Marie Sbrocchi, M.D., FRCPC, a terminé ses études de spécialisation en endocrinologie pédiatrique à l’Hôpital de Montréal pour enfants en 2008. en juillet 2009, elle entreprendra des études supérieures en recherche clinique sous la supervision de la Dre Leanne Ward au Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario.

Leanne Ward, M.D., FRCPC, est endocrinologue, directrice des programmes cliniques et de recherche en santé osseuse au Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, et professeure agrégée de pédiatrie à l’Université d’Ottawa.

L’ostéoporose chez les enfants atteints de maladies traitées par les glucocorticoïdes

.L’ostéoporose de l’adulte demeure un problème mondial et une cause de morbidité importante. Depuis peu, on accorde une attention particulière à l’ostéoporose de l’enfant, car force est de reconnaître que cette affection ne

touche pas seulement l’adulte. L’administration de glucocorticoïdes (GC) pour traiter diverses maladies pendant l’enfance est un des principaux facteurs de risque d’ostéoporose chez l’enfant et l’adolescent. Nous décrivons deux cas qui illustrent l’effet nocif de la corticothérapie sur la santé osseuse dans cette population.

un adolescent atteint de dystrophie musculaireConfiné à un fauteuil roulant, cet adolescent de 13 ans, atteint de la dystrophie musculaire de Duchenne, reçoit du déflazacort comme traitement de la dystrophinopathie sous-jacente. Après 6 ans de ce traitement, il est examiné à la clinique de santé osseuse à cause d’une dorsalgie inva-lidante, réfractaire à l’acétaminophène ou à la codéine. L’apport en calcium et en vitamine D était suffisant. À l’examen, le médecin remarque la petite taille (inférieure au 5e percentile) et l’aspect cushingoïde évoquant une corticothérapie de longue durée. La palpation des apo-physes épineuses postérieures déclenche une douleur exquise dans les régions thoracique et lombaire. La radiographie vertébrale révèle des fractures multiples en T5, 7, 8, 11, 12 et en L1 à L4 (Figure A). La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) de surface indique une cote Z de -3,8 à la colonne lombaire. La cote Z pour la DMO volumétrique vertébrale, qui explique la petite stature et la petite taille des os, est de –2,5.

Le médecin diagnostique une ostéoporose secondaire à la corticothérapie et à l’immobilisation ayant entraîné de multiples fractures vertébrales. Vu l’effet désastreux des fractures vertébrales sur la qualité de vie, le médecin instaure un traitement cyclique par le pamidronate i.v., à raison d’un

traitement à la dose de 1 mg/kg/jour pendant 3 jours, à intervalles de 4 mois sur 2 ans. Il met fin graduellement à la prise du déflazacort parce que les effets indésirables l’emportent désormais sur les bienfaits. Le patient obtient un soulagement important de ses symptômes. En outre, la cote Z de la DMO de surface passe à –1,1 et la cote Z de la DMO volumétrique vertébrale, à +0,9. La radiographie vertébrale effectuée 2 ans après l’instauration du pamidro-nate (Figure B) révèle un remaniement des corps vertébraux fracturés — un résultat remarquable. Aucune nouvelle fracture vertébrale ne survient pendant le traitement.

Points clésLa corticothérapie est un des principaux facteurs de risque • d’ostéoporose chez l’enfant et l’adolescent.

Chez l’enfant, le diagnostic d’ostéoporose n’est pas fondé • uniquement sur la DMO; l’enfant doit manifester à la fois des signes cliniques de fragilité osseuse (fractures vertébrales et/ou fractures atraumatiques des membres inférieurs) et une réduction de la DMO. Les vertèbres sont le site osseux le plus fiable pour mesurer la DMO chez l’enfant et on utilise la cote Z (comparaison avec des sujets du même âge et du même sexe) au lieu de la cote T, comme chez l’adulte. L’International Society for Clinical Densitometry a récemment proposé des lignes directrices officielles pour le diagnostic de l’ostéoporose de l’enfant; la mesure de la DMO y est considé-

rée comme un outil adjuvant dans le processus diagnostique (Gordon CM et coll. J Clin Densitom 2007; 11[1]:43-58).Chez l’enfant, des fractures vertébrales peuvent survenir • pendant les 12 premiers mois de la corticothérapie, et ce, malgré un apport normal en calcium et en vitamine D.Les mesures suivantes conviennent à la prise en charge ini-• tiale : réduire au minimum la corticothérapie (si possible); traiter la pathologie primaire; recommander l’activité physique; optimiser l’apport en calcium et en vitamine D.Les bisphosphonates conviennent au traitement des enfants • atteints d’ostéoporose, en particulier lorsque les facteurs de risque sont persistants et lorsque les mesures conservatrices n’ont pas réussi. Ces médicaments doivent être prescrits seu-lement par des pédiatres ou des cliniciens en santé osseuse ayant des compétences spécialisées dans l’emploi de ces agents chez des enfants atteints de maladies chroniques.

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Figure A avant

Figure B après 2 ans de traitement

le point sur l’ostéoporose été 2009 4

a r t i c l e v e d e t t e

IL’expérience clinique montre une relation entre la dépression et l’ostéoporose; les femmes ménopausées, les femmes jeunes et les hommes sont à risque. Bien

que les répercussions de la dépression sur le mode de vie soient des facteurs contributifs (par ex. l’incapacité de la personne déprimée à faire suffisamment d’exercice et à obtenir un apport suffisant en nutriments essentiels à la santé osseuse), cette relation a des causes plus profondes. Depuis 10 à 15 ans, des études ont examiné les effets de la dépression et des antidépresseurs sur les fractures. La perte osseuse pourrait être un effet indésirable des inhi-biteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), voire une conséquence des effets physiologiques de la dépression.

Dépression, perte osseuse et fracturesDans la population canadienne âgée, environ 9 % des femmes et 3 % des hommes souffrent de dépression1. Des chercheurs ont observé une densité minérale osseuse (DMO) amoindrie chez les sujets déprimés, femmes et hommes2-4. La dépression même a été reliée à la survenue de fractures. Ces dernières s’expliqueraient par les chutes, car la relation semblait disparaître après ajustement des données pour tenir compte des chutes, bien que d’autres processus seraient aussi mis en jeu5. Des études chez l’animal donnent à penser que la dépression crée un terrain propice à l’ostéoporose; on soupçonne notamment un dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien entraînant une élévation de la cortisolémie, ainsi que l’activité accrue de l’interleukine-6 et du facteur de nécrose tumorale, des cytokines pro-inflammatoires2,6,7. Les hommes âgés semblent plus sensibles aux effets de la dépression que les femmes âgées8, mais les femmes jeunes sont aussi à risque9.

Le rôle des antidépresseurs Les données scientifiques sur le rôle des antidépresseurs dans la perte osseuse et la survenue de fractures sont beau-coup plus convaincantes que celles sur les répercussions de la dépression seule. Les études sur les antidépresseurs tricycliques (ATC) ont d’abord révélé une relation avec les fractures10, mais sans élucider le mécanisme en cause. Le traitement de la dépression par les ISRS s’est généralisé dans la décennie 1990 et il y a 10 ans, une étude a mis en cause les ISRS comme facteur de risque de fractures potentiel11. Les données provenaient d’une importante base administrative conçue pour recueillir de l’information

La relation entre la dépression et la perte osseusePar David Goltzman, M.D., FRCPC

sur la gestion des soins de santé en Ontario — et non en particulier sur l’ostéoporose — et les auteurs n’avaient pas tenu compte de tous les facteurs confusionnels possibles. Une étude ultérieure à l’aide de la base de données United Kingdom General Practice a démontré une relation entre la prise de ces deux classes d’antidépresseurs et des taux de fractures accrus12.

un risque spécifique des ISRS?Des résultats récents montrent que les taux de fractures plus élevés sont un effet indésirable des ISRS indépendant de la DMO et de l’incidence des chutes. En 2004, des chercheurs ont analysé des données de l’enquête U.S. Medicare Current Beneficiary Survey et constaté une augmentation de 1,8 (IC de 95 % 1,5–2,1) du risque relatif de fracture de la hanche chez les sujets traités par les ISRS après avoir ajusté les données pour tenir compte des fac-teurs confusionnels potentiels : IMC, tabagisme, score de la capacité à exécuter les activités quotidiennes, déclin cognitif et score à l’échelle d’évaluation de l’incapacité physique de Roslow-Breslau13.

Les chercheurs de l’Étude canadienne multicentrique sur l’ostéoporose (CaMos) ont réalisé une étude de cohorte prospective auprès de 5008 hommes et femmes sélec-tionnés au hasard (proportion de femmes : 78 %) et âgés ≥ 50 ans14. Les facteurs pertinents à l’ostéoporose ont été recherchés de manière spécifique. Environ 12 % des par-ticipants ont signalé des symptômes de dépression en répondant aux questions des sous-échelles MMC et MHI-5 du questionnaire abrégé sur la santé à 36 items de la Medical Outcomes Study (MOS-SF-36). Les résultats ont été ajustés en fonction de nombreuses covariables (âge, DMO à la hanche totale, chutes, indice modifié de comorbidité de Charlson, difformité vertébrale prévalente, fractures par fragilité osseuse prévalentes au début de l’étude, quantité d’œstrogènes totale à vie [femmes]). Chez les 137 sujets qui prenaient des ISRS chaque jour au début de l’étude (66 en prenaient encore après 5 ans), le risque de fracture par fragilité était presque deux fois plus élevé (rapport des risques instantanés [RRI] 2,1; IC de 95 % 1,3–1,4). Les fractures touchaient l’avant-bras, la cheville, le pied, la hanche, les côtes, le fémur et les vertèbres dorsales. Les chercheurs ont noté une réduction de la DMO de 4 % à la hanche (statistiquement significative) et de 2,4 % aux vertèbres inférieures (non significative) chez les sujets qui prenaient des ISRS chaque jour. Bien que les sujets traités

David Goltzman, M.D., FRCPC, est professeur de médecine et de physio-logie à l’Université McGill, directeur du Centre McGill de recherche sur l’os et le périodonte, médecin principal et directeur du Centre clinique de l’os du Centre universitaire de santé McGill (CUSM). Il est l’investigateur principal, au niveau national, de l’étude CaMos et membre du Conseil consultatif scientifique d’Ostéoporose Canada.

5 le point sur l’ostéoporose été 2009

Conseils pratiquesenvisager la possibilité d’un risque accru d’ostéo-• porose chez les patients déprimés.

aviser les patients qui prennent des ISRS ou qui • envisagent d’en prendre que ces agents semblent accroître le risque de fracture de 10 %, environ.

Mesurer la DMO et envisager un traitement par • les bisphosphonates, s’il y a lieu.

Veiller à ce que les patients déprimés reçoivent • des conseils sur les changements au mode de vie : exercices qui mobilisent les articulations por-tantes, régime alimentaire riche en calcium et en vitamine D, abstention de tabac et d’alcool.

par les ISRS fussent plus susceptibles de prendre également des anticonvulsivants, des corticostéroïdes ou d’autres médicaments reconnus pour abaisser la DMO, la relation avec les fractures a persisté après l’ajustement des données. Les sujets prenant des ISRS étaient plus susceptibles de tomber (rapport de cotes (RC) 2,2; IC de 95 % 1,4–3,5). Par un mécanisme non élucidé, les ISRS peuvent causer une hypotension, un facteur de risque de chutes.

On a observé une tendance non statistiquement signi-ficative à un risque accru de fractures chez les sujets sous ATC, mais on ignore combien de ces sujets sont passés aux ISRS. On a noté un risque accru de fractures (RRI 1,5; IC de 95 % 1,1–2,1) pour chaque augmentation de la dose quotidienne d’ISRS la plus faible (autrement dit, un effet dose-réponse). Même si la durée du traitement par les ISRS était inconnue, on a constaté que les 66 sujets qui prenaient des ISRS au début de l’étude et après 5 ans affichaient un risque semblable (RRI 2,1; IC de 95 % 1,1–4,0). Cette étude comportait des lacunes, notamment le faible nombre de sujets traités par des ISRS (137) et, comme dans toutes les études d’observation, le traitement par les ISRS pouvait être associé à des facteurs confusionnels inconnus.

Une étude ultérieure15 a comparé la DMO à la hanche chez 2722 femmes (médiane d’âge : 78,5 ans) qui partici-paient à l’étude prospective sur les fractures ostéoporotiques. Après 4,9 ans et après ajustement des données pour tenir compte de nombreux facteurs confusionnels potentiels (âge, race, état de santé, score à l’échelle d’évaluation de la dépression gériatrique (GDS), score au mini-examen de l’état mental, tabagisme, IMC, DMO à la hanche et prise de calcium, de vitamine D, d’œstrogènes, de diurétiques thiazidiques et de bisphosphonates), les 198 femmes traitées par des ISRS manifestaient une baisse plus rapide de la DMO à la hanche (0,82 % par année) que celles qui prenaient des ATC ou qui ne prenaient aucun antidé-presseur (dans ces 2 cas, réduction de 0,47 % par année). Les résultats ont été semblables chez les femmes ayant un score GDS < 6. Une étude menée auprès d’une population masculine16 montre que les sujets prenant des ISRS avaient

une DMO à la hanche moins élevée de 3,9 % et une DMO aux vertèbres lombaires inférieures moins élevée de 5,9 %, comparativement aux sujets qui prenaient de la trazodone, des ATC ou qui ne prenaient aucun antidépresseur. Nous résumons au Tableau 1 les relations entre le traitement par les ISRS et la DMO observées dans ces trois études. Il semble que le risque de réduction de la DMO pendant un traitement par les ISRS soit similaire au risque relié aux glucocorticoïdes, facteur de risque d’ostéoporose connu, comme il en est d’autres médicaments comme les anti-convulsivants, les antipsychotiques qui élèvent la prolac-tine (la rispéridone et de nombreux antipsychotiques de première génération) et les anticoagulants14.

On croit que les ISRS affaiblissent directement les ostéocytes et qu’ils nuisent à la formation osseuse, ou que ces agents influent sur le tissu osseux par l’intermé-diaire de signaux émis par le cerveau au tissu osseux, ou par ces deux voies17. Des études in vitro et chez la souris ont montré que le tissu osseux renferme des récepteurs de la sérotonine, que cette dernière influe sur la fonction des ostéocytes18, que les souris traitées par des ISRS ont

Tableau 1. Rapports établissant une relation entre la prise d’ISRS et la DMO

Population étudiée Nombre de sujets traités par des ISRS

Réduction de la DMO (vs sujets non traités par des ISRS)

Richards et coll.14

n = 5008 • Femmes : 78 %• Médiane d’âge : 65,1 ans (prenant des ISRS), • 65,7 ans (ne prenant pas d’ISRS)

137 Hanche : réduction de 4 % Vertèbres lombaires : réduction de 2,4 % (valeur mesurée au début de l’étude)

Diem et coll.15

2722 femmes• Âge moyen : 78,5 ans•

198 Hanche : réduction de la DMO de 0,82 % par année, vs 0,47 % chez les sujets non traités par des ISRS (DMO mesurée 4,9 ans après le premier examen) Vertèbres : DMO non évaluée

Haney et coll.16

5995 hommes• Âge moyen : 73,7 ans•

160 Hanche : réduction de 3,9 % Vertèbres lombaires : réduction de 5,9 % (valeur mesurée au début de l’étude)

le point sur l’ostéoporose été 2009 6

une bambine de 16 mois atteinte d’arthrite idiopathique juvénile (AIJ)Une fillette de 16 mois, atteinte d’AIJ généralisée diagnos-tiquée à l’âge de 6 mois, a reçu de la prednisone pendant 9 mois. L’état nutritionnel, y compris l’apport en calcium et en vitamine D, est excellent. L’enfant présente un aspect cushingoïde et un grave retard de croissance. Son âge osseux est de 9 à 12 mois; des fractures vertébrales de gravité modérée sont détectées en T12 et L1. Vu le jeune âge de la patiente, l’absence apparente de symptômes et la réduc-tion en cours de la dose du GC, le médecin ne prescrit pas de bisphosphonate. En revanche, l’enfant fait l’objet d’une surveillance étroite pour détecter des signes de détérioration de sa santé osseuse et de sa qualité de vie.

Diagnostic et traitementCes cas montrent bien que des enfants de tous âges sous corticothérapie risquent d’être atteints d’ostéoporose. Dans la population pédiatrique, l’ostéoporose n’est pas définie uniquement par la DMO; le diagnostic d’ostéo-porose chez l’enfant est établi par la présence concomi-tante d’une DMO basse et de fractures vertébrales ou de fractures atraumatiques des membres inférieurs. Quant à la DMO, on utilise la cote Z au lieu de la cote T, car la première réfère au nombre d’écarts-types au-dessus ou au-dessous de la moyenne pour un sujet du même sexe et du même âge chronologique. Chez l’enfant, des frac-tures vertébrales peuvent survenir pendant les 12 pre-miers mois de la corticothérapie, et ce, malgré un apport

une masse osseuse amoindrie19 et que la fluoxétine, un ISRS, inhibe la formation des ostéoblastes et diminue la différenciation des ostéoclastes18.

Implications cliniquesJusqu’à maintenant, aucune étude n’évaluait les effets de la dose ou de la durée du traitement par les ISRS sur la perte osseuse. Il faudra mener des études longitudinales prospectives pour mieux comprendre les effets des anti-dépresseurs sur la DMO, les indicateurs du renouvellement osseux et les fractures. Une étude clinique contrôlée, à répartition aléatoire, visant à comparer les effets des ISRS et des ATC sur le tissu osseux et comprenant peut-être un groupe témoin historique apporterait de l’information précieuse pour orienter les pratiques cliniques. Les lignes directrices existantes pour l’évaluation du risque d’ostéo-porose, y compris les lignes directrices 2002 d’OC20 et le modèle FRAX de l’OMS21, n’incluent pas la dépression ni les antidépresseurs dans les facteurs de risque — ces deux ensembles de recommandations mériteraient un nouvel examen en attendant de telles études.

Entre-temps, les médecins devraient connaître les données probantes à l’appui d’un risque accru de perte osseuse chez les patients qui souffrent de dépression, en par-ticulier ceux qui prennent des ISRS, et ils devraient songer

à surveiller la DMO chez ces patients. Aux patients qui ont besoin d’un antidépresseur pour des raisons valides, les cliniciens devraient déconseiller de refuser l’essai d’un ISRS ou d’abandonner un antidépresseur efficace, tout en les infor-mant de la possibilité d’un risque accru d’ostéoporose. ●

RéférencesOstbye T et coll. 1. Chronic Dis Can 2005; 26(4):93-9.Michelson D et coll. 2. NEJM 1996;335(16):1176-81.Schweiger U et coll. 3. Am J Psychiatry 2000;157(1):118-20.Robbins J et coll. 4. J Am Geriatr Soc 2001;49(6):732-6.Whooley MA et coll. 5. Arch Intern Med 1999; 159(5):484-90. Furlan PM et coll. 6. Biol Psychiatry 2005; 57(8):911-7.Kahl KG et coll. 7. Am J Psychiatry 2005; 162(1):168-74.Laudisio A et coll. 8. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23(11):1119-26.Eskandari F et coll. 9. Arch Intern Med 2007; 167(21):2329-36.Ray WA et coll. 10. Arch Intern Med 1991 Apr;151(4): 754-6.Liu B et coll. 11. Lancet 1998;351(9112): 1303-7.Hubbard R et coll. 12. Am J Epidemiol 2003;158(1):77-84.Schneeweiss S, Wang PS. 13. J Clin Psychopharmacol 2004;24(6):632-8.Richards JB et coll. 14. Arch Intern Med 2007;167(2):188-94.Diem SJ et coll. 15. Arch Intern Med 2007;167(12):1240-5.Haney EM et coll. 16. Arch Intern Med 2007 Jun 25;167(12):1246-51.Mezuk B et coll. 17. Osteoporos Int 2008;19(1):1-12.Gustafsson BI et coll. 18. J Cell Biochem 2006 May 1;98(1):139-51.Bliziotes MM et coll. 19. Bone 2001;29:477-486. Brown JP, Josse RG. 20. JAMC 2003;168:SF1-SF38.L’Organisation mondiale de la santé pour les maladies métaboliques 21. des os. www.shef.ac.uk/FRAX/index_FR.htm

normal en calcium et en vitamine D. Ces fractures cau-sent parfois, mais pas toujours, une dorsalgie. Les effets indésirables des GC touchent très souvent les vertèbres; toutefois, des fractures des membres inférieurs s’obser-vent aussi parfois chez les enfants sous corticothérapie.

Les bisphosphonates conviennent au traitement de l’ostéoporose chez les enfants. Il semble que le traitement par voie i.v. soit plus efficace que la voie orale chez ces patients. La première perfusion risque de causer une fièvre légère, des frissons, une hypocalcémie et une sensation de malaise. À ce jour, aucun effet indésirable grave n’a été signalé chez les enfants traités par les bisphosphonates aux doses usuelles décrites dans la documentation, mais les données sur le traitement de longue durée sont rares. Par conséquent, les experts recommandent d’administrer des bisphosphonates seulement aux enfants qui manifestent à la fois une masse osseuse amoindrie et un écrasement symptomatique des vertèbres et/ou des fractures atrauma-tiques récurrentes des membres inférieurs, en particulier lorsque les facteurs de risque persistent.

À l’heure actuelle, les données probantes sont insuffi-santes pour justifier le traitement par les bisphosphonates chez les enfants qui manifestent seulement une baisse de la DMO. Réduire la corticothérapie au minimum (si possible), traiter la pathologie primaire, recommander l’activité physique et optimiser l’apport en calcium et en vitamine D sont des mesures initiales raisonnables pour prendre en charge les enfants en présence de facteurs de risque d’ostéoporose. ●

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7 le point sur l’ostéoporose été 2009

q u e s t i o n s e t r é p o n s e s

q.

Ma patiente prend un médicament antirésorptif depuis 7 ans; la DMO a légèrement augmenté. Quand devrais-je lui recommander de cesser le traitement ? Les médica-ments antirésorptifs peuvent-ils être pris à vie ?

Réponse de la Dre heather McDonald : En général, les maladies chroniques doivent être traitées pendant longtemps, souvent indéfiniment. De nombreux patients demandent s’ils peuvent ou doivent cesser éventuellement leur traitement antirésorptif, car ils s’inquiètent des risques d’effets indésirables du traitement de longue durée, en particulier ceux des bisphosphonates. Je réponds toujours que « chaque cas est différent » et qu’il faut tenir compte des bienfaits probables et des risques.

Des études à l’aide de modèles osseux expérimentaux indiquent que le traitement antirésorptif de longue durée altère la qualité du tissu osseux au fil des ans, accroissant ainsi le risque de fracture. Chez l’humain, toutefois, les résultats des essais cliniques initiaux portant sur un trai-tement allant jusqu’à 10 ans ne soulèvent pas cette crainte. Les données publiées sur le traitement au long cours par l’alendronate et le risédronate (des bisphosphonates ami-nés) indiquent que l’effet protecteur contre les fractures est maintenu modérément pendant longtemps (Bone HG et coll. N Eng J Med 2004;350[12]:1189-99; Mellström DD et coll. Calcif Tissue Int 2004;75[6]:462-8). À l’arrêt de ces médicaments, on observe une perte osseuse graduelle mesurable. La rapidité de cette perte semble varier selon les agents : après l’arrêt du traitement, il semble que le raloxifène (modulateur sélectif des récepteurs œstrogéniques [MSRE]) contrecarre le moins longtemps la perte osseuse et l’alendronate, le plus longtemps (Neele SJ et coll. Bone 2002;30 [4]:599-603; Black DM et coll. JAMA 2006; 296[24]:2927-38.). Fait à souligner, l’effet protecteur contre les fractures semble préservé pendant une période allant jusqu’à 5 ans après l’arrêt du traitement, au moins dans le cas de l’alendronate.

On reconnaît en général que l’interruption du traite-ment par les bisphosphonates pendant un an ou deux est une stratégie raisonnable chez un patient qui :

prend ce médicament depuis 5 à 7 ans; •a réagi favorablement (absence de fracture, DMO •stable ou accrue);

heather McDonald-Blumer, M.D., M. Sc., FRCPC, est directrice du Programme d’études supérieures en rhumatologie à l’Université de Toronto et directrice associée du Programme d’ostéoporose au University Health network, à Toronto.

Susan J. Whiting, Ph. D. est professeure au College of Pharmacy & nutrition, à l’Université de la Saskatchewan.

Dre Angela Cheung, M.D., Ph. D., FRCPC, est directrice du Programme d’ostéoporose au University Health network (UHn) et à l’Hôpital Mount Sinai, directrice associée du Programme de santé des femmes au UHn et professeure agrégée à l’Université de Toronto.

n’est pas à risque très élevé de fracture.•Il importe de veiller à ce que le patient continue de rece-voir un apport suffisant en calcium et en vitamine D, de maîtriser énergiquement tous les autres facteurs de risque, d’effectuer un examen clinique et de mesurer la DMO après 1 à 2 ans.

Lorsque le risque fracturaire est très élevé — DMO très basse, antécédent de fractures atraumatiques, facteurs de risque persistants (corticothérapie chronique ou risque accru de chutes) —, on conseille en général de poursuivre le traitement antirésorptif, même après 5 ou 7 ans.

Lorsque vient le temps de décider de poursuivre ou d’arrêter le traitement antirésorptif, il importe de tenir compte des changements de la santé générale qui pour-raient accroître les risques de la pharmacothérapie. La surveillance de la fonction rénale et de l’apport en vita-mine D (dosage de la 25-hydroxyvitamine D), l’évalua-tion de la capacité de suivre les directives posologiques sont des moyens d’aider nos patients à obtenir les plus grands bienfaits de leur traitement antirésorptif. q.

La vitamine C protège-t-elle de la perte osseuse ? Quel est l’apport recommandé ?

Réponse de la Dre Susan Whiting : La vitamine C (acide ascorbique) joue deux rôles dans la santé osseuse. Elle est essentielle à la synthèse du collagène, le principal composant protéique de l’os. Les animaux scorbutiques manifestent une perte osseuse; les nouveau-nés atteints de scorbut souffrent de rachitisme et présentent une déformation de la cage thoracique. La vitamine C est également un antioxydant qui détruit les radicaux libres. Dans le processus de la résorption osseuse, des radicaux libres sont produits et si ce mécanisme n’est pas contre-carré, la formation osseuse risque de diminuer, ce qui aboutit à une réduction de la DMO (Basu et coll. Biochem Biophys Res Commun 2001; 288:275-9).

Les valeurs de l’apport nutritionnel recommandé (ANR) en vitamine C chez l’adulte — 90 mg chez l’homme et 75 mg chez la femme — ont été établies avec l’objectif de procurer un effet protecteur antioxydant; elles sont donc plus élevées que les valeurs recommandées pour prévenir le scorbut. Le régime alimentaire canadien type répond à ces besoins, à condition que la consommation de fruits et de légumes soit suffisante. En moyenne, les Canadiens et les Canadiennes obtiennent respectivement 118 mg et 102 mg de vitamine C de sources alimentaires seulement (Santé Canada. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, cycle 2.2, Nutrition (2004), Apports nutritionnels provenant des aliments, Tableaux sommaires provinciaux, régionaux et nationaux, Volume 1. www.hc-sc.gc.ca/fn-an/pubs/cchs-nutri-escc_vol1-fra.pdf).

le point sur l’ostéoporose été 2009 8

La prise de suppléments de vitamine C est courante et les doses varient de 50 à 1000 mg. La dose maximale est de 2000 mg parce qu’à des doses supérieures, les supplé-ments peuvent causer une diarrhée osmotique (Santé Canada. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/nutrition/dri_tables-fra.pdf).

Dans un article récent, les auteurs décrivent les effets de la vitamine C sur la DMO et sur la réduction de la DMO sur 4 ans dans un groupe d’adultes âgés en moyenne de 75 ans (Sahni et coll. J Nutr 2008;138:1931-8). Les analyses longitudinales montrent que seulement les hommes ont présenté un ralentissement significatif de la réduction de la DMO en réaction à l’apport nutritionnel en vita-mine C (provenant des aliments). Cet effet a également été observé en relation avec l’apport total en vitamine C (provenant des aliments et des suppléments) seulement chez les hommes ayant un faible apport en vitamine E ou en calcium; cet effet bénéfique ne s’observait plus lorsqu’on tenait compte de la consommation de fruits et de légumes. Cette observation donne à penser que l’effet protecteur n’est pas attribuable à la vitamine C en soi, mais à la consommation de fruits et de légumes, comme on l’a constaté dans certaines études (Prynne et coll. Am J Clin Nutr 2006;83:1420-8), mais non dans toutes (Macdonald et al. Am J Clin Nutr 2008;88:465-74). Ce résultat ne doit pas étonner, car ces aliments contiennent d’autres nutriments ayant un effet favorable sur la santé osseuse, par ex. les lycopènes (Rao et coll. Osteoporos Int 2007;18:109-15), la vitamine K et le potassium alcalin (Lanham-New. J Nutr 2008;138:172S-177S).

Que faut-il retenir de tout cela? Le meilleur conseil que l’on puisse donner est d’adopter un régime alimentaire fondé sur le Guide alimentaire canadien pour manger sainement et à maintenir un apport suffisant en calcium et en vitamine D.

à dose forte réduirait la perte osseuse, le renouvellement osseux et les fractures de manière sécuritaire chez 440 femmes post-ménopausées manifestant une ostéopénie, réparties aléatoirement pour recevoir la vitamine K1 ou le placebo à 5 mg par jour pendant 2 ans; la période de traitement a été allongée jusqu’à 4 ans pour les premières participantes (261 femmes). Toutes les participantes ont reçu un supplément de calcium (1200 à 1500 mg) et de vitamine D (800 à 1000 UI) par jour. Les principaux critères comprenaient les changements de la DMO aux vertèbres lombaires et à la hanche totale après 2 ans. Les critères secondaires étaient les suivants : changements de la DMO à d’autres sites osseux, indicateurs du renouvel-lement osseux, taille, fractures, effets indésirables, qualité de vie reliée à la santé. Les femmes de cette étude avaient un apport suffisant en vitamine D (concentration initia-le moyenne de 25-hydroxyvitamine D : 77 nmol/L ).

Les résultats de la tomodensitométrie osseuse après 2 et 4 ans n’ont pas révélé de différences de la réduction de la DMO entre les deux groupes. La DMO avait diminué de –1,28 % et de –1,22 % (p = 0,84; IC de 95 % –0,67 à –0,54) aux vertèbres lombaires et de –0,69 % et –0,88 % (p = 0,51; IC de 95 % –0,37 à –0,75) à la hanche totale dans les groupes vitamine K et placebo, respectivement. La prise quotidienne d’un supplément de vitamine K1 a été reliée à une concentration de la vitamine K1 sérique plus élevée par un facteur de 10 et à une diminution de la proportion des concentrations d’ostéocalcine non car-boxylée et d’ostéocalcine totale (indicateur de la formation osseuse). Toutefois, les concentrations du C-télopeptide (indicateur de la résorption osseuse) ne différaient pas de façon significative entre les groupes. Moins de femmes recevant la vitamine K ont subi des fractures d’impor-tance clinique (9 vs 20, p = 0,04) et moins de femmes dans ce groupe ont été atteintes de cancer (3 vs 12, p = 0,02). Les suppléments de vitamine K ont été bien tolérés et on n’a pas observé de différences significatives des effets indésirables ou de la qualité de vie reliée à la santé. Les auteurs ont conclu qu’une forte dose quoti-dienne de vitamine K ne protège pas du déclin de la DMO attribuable au vieillissement chez les femmes postméno-pausées, mais qu’elle pourrait protéger des fractures et des cancers les femmes postménopausées manifestant une ostéopénie.

Bien que fascinants, ces résultats portent sur un petit nombre de sujets, sans compter que cette étude n’avait pas la puissance statistique requise pour examiner les taux de fractures ou de cancer. Tant que des études de plus grande envergure n’auront pas confirmé ces observations, on ne peut recommander la prise de suppléments de vitamine K1 pour réduire le risque d’ostéoporose. Entre-temps, les femmes devraient avoir un apport suffisant en calcium et en vitamine D, faire de l’exercice et manger sainement. ●

une forte dose quotidienne de vitamine k ne protège pas du déclin de la DMO attribuable au vieillissement chez les femmes postménopausées, mais elle pourrait protéger des fractures et des cancers les femmes postménopausées manifestant une ostéopénie

q.

La vitamine k prévient-elle la réduction de la DMO ? Quels sont les autres risques et bienfaits ?

Réponse de la Dre Angela Cheung : On a beaucoup vanté l’apport supplémentaire en vitamine K pour ralentir la perte osseuse après la ménopause, mais on ne connaît pas encore les bienfaits et les effets indésirables de cette vitamine à long terme. Une étude publiée en octobre 2008 (PLoSMed5(10):e196.doi:10.1371/journal.pmed.0050196) montre que la vitamine K ne prévient pas la réduction de la DMO attribuable au vieillissement, mais qu’elle pourrait protéger les femmes ménopausées des fractures (et de certains cancers).

Un essai à double insu, à répartition aléatoire, avec témoin placebo, a été mené pendant 2 ans pour vérifier si la prise quotidienne d’un supplément de vitamine K1

9 le point sur l’ostéoporose été 2009

Chaque récipiendaire se voit allouer des fonds sur cinq ans pour poursuivre des recherches sur le thème de son choix :

D• re Laura Targownik, Université du Manitoba. Exploration de la relation entre le traitement par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et la survenue de l’ostéoporose et des fractures liées à l’ostéoporose.D• re Suzanne Cadarette, Université de Toronto. Améliorer le recours aux médicaments, les soins de santé et la qualité de vie par des recherches innova-trices sur les critères de santé.D• r Brent Richards, Université McGill. Épidémiologie génétique des fractures ostéoporotiques, des gènes de susceptibilité aux populations sensibles.

Bourse de nouveau chercheur OC-IRSC

p e r s p e c t i v e

iostéoporose Canada a le plaisir de dévoiler les noms des trois récipiendaires de la Bourse nouveau chercheur en ostéoporose sous les auspices du

Programme de partenariat avec les petits organismes de santé (PPPOS); ce financement provient d’un partenariat entre Ostéoporose Canada (OC) et les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Les IRSC sont la principale agence fédérale de financement de la recherche en santé au Canada. Le programme a pour mandat « de favoriser les possibilités de partenariat avec les petits organismes de bienfaisance dans le domaine de la santé et les orga-nismes sans but lucratif dont les capacités de finance-ment de la recherche sont modestes en cofinançant des bourses salariales et de formation. »

Chaire de recherche en ostéoporose

iostéoporose Canada est fière d’annoncer la nomi-nation de la Dre Alexandra Papaioannou, gériatre et présidente de son Conseil consultatif scientifique

(CCS) au poste de la première titulaire de la Chaire Eli Lilly Canada de recherche en ostéoporose à l’Université McMaster. Le fonds de dotation comprend un million offert par Eli Lilly Canada et un fonds de recherche apparié provenant de la division de rhumatologie de l’École de médecine Michael G. DeGroote de l’Université McMaster. La Dre Papaioannou souhaite découvrir la meilleure stra-tégie de soins en ostéoporose, en particulier en ce qui a trait à la prévention des chutes et des fractures; elle formera les jeunes médecins chercheurs qui se consacreront à la recherche d’un traitement curatif.

La Dre Papaioannou est également récipiendaire d’une bourse de carrière de cinq ans, la Chaire IRSC/Eli Lilly Canada de recherche en ostéoporose et en prévention des chutes et des fractures, commanditée par le Programme des chaires de recherche IRSC-Rx&D. IRSC est l’agence fédérale qui subventionne la recherche en santé révisée par les pairs au Canada; Rx&D est l’association nationale des compagnies de recherche pharmaceutique au Canada. Ce poste mettra en valeur les travaux de la chaire dotée. Cette bourse est dotée de 400 000 $ sur cinq ans.

En votre nom, OC et son SSC félicitent la Dre Papaioannou de ce prix qui souligne l’excellence de ses compétences, de son engagement, de sa direction et de son mentorat auprès des jeunes chercheurs.

Ressources pour les patients

ile Réseau canadien des personnes atteintes d’ostéo-porose (RCPO) est un réseau virtuel qui collabore avec OC pour accroître la sensibilité de la population

et des politiciens à l’ostéoporose, en plaidant pour un meilleur accès à des services diagnostiques et thérapeutiques plus efficaces à l’échelle du Canada, en faisant connaître les points de vue des personnes atteintes d’ostéoporose aux décideurs et aux chercheurs et en partageant leurs expé-riences et leurs connaissances avec le public. Organisme bénévole voué à donner une voix forte à tous les Canadiens atteints d’ostéoporose, le RCPO communiquera avec toutes les instances gouvernementales pour renseigner les déci-deurs en matière de politique de santé et participer aux

comités, aux présentations et aux consultations afin de défendre les intérêts des personnes atteintes d’ostéoporose.

Les patients peuvent se renseigner sur le RCPO en visitant le site Web d’OC (www.osteoporosecanada.ca). Le RCPO propose des outils et des ressources en ligne comme de l’information factuelle fondée sur la recherche et des renseignements sur les essais cliniques en ostéoporose, des conseils pour mieux vivre avec l’ostéoporose, des mises à jour sur les projets locaux, des bulletins d’information. Par l’intermédiaire du RCPO, OC espère recruter un plus grand nombre de patients bénévoles dans tout le pays pour les renseigner sur les enjeux qui les concernent.

Encouragez vos patients à participer à ce réseau ! ●

au sujet d’Ostéoporose

CanadaOrganisme national à but non lucratif, Ostéoporose Canada a pour mission d’éduquer, d’habiliter et d’appuyer les individus et les communautés en matière de réduction du risque et de traitement de l’ostéoporose. Guidé par son conseil consultatif scientifique (CCS), l’organisme

collabore avec les professionnels de la santé afin de donner aux Canadiens accès aux dernières

options en matière de prévention, de diagnostic et de traitement.

www.osteoporosecanada.ca

31e RÉuNION ANNuELLE DE L’ASBMR 11 au 15 septembre 2009Colorado Convention Center Denver, Colorado

L’american Society for Bone and Mineral Research (aSBMR) est un regroupement de scientifiques en recherche clinique et fondamentale voués à l’étude du métabolisme des os et des minéraux. La réunion annuelle de l’aSBMR est la réunion scientifique internationale la plus prestigieuse dans ce domaine. Les participants participent à des échanges scientifiques très pointus et à des séances de perfectionnement professionnel du plus haut niveau, et ils bénéficient d’occasions de réseautage extraordinaires. Les programmes scientifiques rigoureux en recherche fondamentale, clinique et translationnelle proposent un large éventail de forums éducatifs : conférences plénières, symposiums, conférences sur l’état des connaissances, communications orales et séances d’affiches, ateliers et séances de type « rencontrez les experts ».

Pour de plus amples renseignements, visitez le site www.asbmr.org/meeting/index.cfm

6e CONGRèS INTERNATIONAL SuR L’OSTÉOPOROSE SECONDAIRE Aux GLuCOCORTICOïDES (GIO) 8 au 10 octobre 2009 Sienne, Italie

Le congrès GIO 2009 traitera des plus récents progrès de la recherche en biologie et en pharmacologie du tissu osseux, avec un accent particulier sur la corticothérapie dans diverses circonstances cliniques. Ce congrès réunit des chercheurs éminents et des cliniciens expérimentés, et il a pour but d’apporter des réponses concrètes aux interrogations des professionnels de la santé.

Pour de plus amples renseignements : www.symposium.it/gio2009/indexgio09.html

COuRS DE DENSITOMÉTRIE OSSEuSE PAR L’ISCDL’ISCD dispense des cours de formation à l’intention des cliniciens, des techno-logues, des scientifiques, des chercheurs et des professionnels de la santé.

Pour obtenir de l’information et connaître les sites dans divers pays, veuillez communiquer avec Anabela Gomes :par téléphone : 860-586-7563, poste 583par courriel : agomes@iscd.orgpar Internet : www.ISCD.org