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Revue du Rhumatisme 76 (2009) 173–179

Ostéoporose transitoire de la tête fémorale

Transient osteoporosis of the hip

Charles Masson ∗, Claire Lassalle , Béatrice Bouvard , Emmanuel Hoppé , Maurice AudranPôle ostéoarticulaire, service de rhumatologie, CHU d’Angers, 49933 Angers cedex 9, France

Accepté le 19 avril 2008

Disponible sur Internet le 20 janvier 2009

ots clés : Ostéoporose transitoire ; Algodystrophie ; Syndrome douloureux régional complexe ; Fractures trabéculaires ; Ostéonécrose aseptique

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eywords: Transient osteoporosis; Algodystrophy; Complex regional pain syn

. Introduction

L’ostéoporose transitoire de la hanche est la localisation lalus fréquente de l’ostéoporose régionale transitoire, migratrice1–6]. Elle est au cœur de discussions nosologiques souvent pas-ionnées depuis une trentaine d’années. Elle pose la question dees liens soulevée par Lequesne avec l’algodystrophie de surve-ue spontanée et aussi les fractures trabéculaires, l’ostéoporosee la grossesse et l’ostéonécrose aseptique à son stade précoce.

. Expression clinique

Dans l’ostéoporose régionale transitoire de la hanche, lesatients, plus fréquemment des hommes que des femmes, jeunesu d’âge moyen, développent de facon rapide et le plus souventans notion de traumatisme antérieur, ou bien après un trauma-isme modéré, une chute assez anodine, un effort musculairenhabituel, un mouvement brusque d’amplitude maximale, ouncore une radiculalgie, un syndrome douloureux régional1–6].

Le site affecté est l’épiphyse fémorale supérieure ou uneartie ou une parcelle de cette épiphyse, parfois la métaphyseu une partie de la diaphyse fémorale supérieure. Le clinicien

st attiré vers l’origine « coxofémorale » de la symptomato-ogie par l’analyse de la douleur révélatrice. La douleur seitue à l’aine, irradie à la racine ou à la face antérieure de lauisse, parfois (de facon fréquente dans l’expérience initiale de

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : ChMasson@chu-angers.fr (C. Masson).

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169-8330/$ – see front matter © 2008 Société Francaise de Rhumatologie. Publié poi:10.1016/j.rhum.2008.04.022

; Trabecular fractures; Osteonecrosis

equesne) au genou. La douleur est accentuée avec l’utilisatione l’articulation, à la limite des mouvements possibles, dès laise en charge, rendant du même coup la marche difficile ou

mpossible, avec une boiterie, situation conduisant à demandern avis rhumatologique rapide.

La différenciation avec une cruralgie radiculaire, une atteintee la symphyse pubienne ou sacro-iliaque est parfois délicate. Laoiterie marquée oblige le patient en quelques jours ou semainesesquiver presque totalement l’appui sur le membre atteint et

our le mettre en décharge il s’appuie vigoureusement de touteses forces sur une ou deux cannes. Une amyotrophie régionalest possible. La douleur est rare ou modérée en décubitus. Laitesse de sédimentation et la C-réactive protéine sont normalesu subnormales.

La douleur quantifiée de facon subjective sur une échelleisuelle analogique devenue maximale au deuxième et au troi-ième mois s’atténue ensuite pour disparaître le plus souvent enlusieurs mois (deux à six mois, parfois plus). Une allodynie,orrespondant à une sensation de douleur pour une stimulationui n’est pas douloureuse chez un sujet sain, peut être déclenchéear une pression locale modérée. L’effleurement, l’application’un élément modérément chaud ou froid (thermodynie) ne sontas utilisables à la hanche. L’hyperalgésie provoquée par unetimulation douloureuse par le pique-touche déclenchant uneéponse anormalement et intensément douloureuse n’est pas nonlus utilisable à la hanche. En revanche, les patients ont parfoisne hyperpathie se traduisant par une expression douloureuse

ntense, en particulier après essai de mobilisation de la hancheui subsiste après avoir arrêté la mobilisation ou le mouvement,xpliquant un refus relatif par le patient de l’examen clinique pare médecin, qui ne peut pas faire son examen totalement (avec

ar Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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tants : il n’y a pas le liseré caractéristique de démarcationde l’ostéonécrose aseptique (Fig. 4) et l’interligne articulaireest conservé (absence d’atteinte du cartilage). En règle géné-

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n risque d’interprétation d’inorganicité). L’anesthesia dolorosaéalisant un contraste entre l’absence de sensations tactiles et uneouleur vive dans la zone lésée n’est pas rapportée à la hanche.ne décompensation thymique est possible en raison du han-icap fonctionnel, de la durée d’évolution et d’une douleur quiéapparaît dès la mise en charge.

. Examens d’imagerie

Les résultats des explorations d’imagerie permettent uneisualisation de signes objectifs :

une hyperfixation scintigraphique homogène est présente surl’épiphyse fémorale supérieure (parfois dans d’autres sitesosseux) dès le début de la symptomatologie, à la fois auxtemps précoces et tardifs (Fig. 1) [6–9] ;un épanchement synovial est assez souvent retrouvé en écho-graphie ou IRM ;une ostéoporose radiologique homogène est visible au bout dequelques semaines à la hanche, particulièrement à l’épiphysefémorale supérieure (Fig. 2). La corticale de la tête fémorale aun aspect volontiers estompé (mais pas celle de l’acétabulum).La hauteur de l’interligne articulaire est conservée. Il n’ya pas d’érosions ou de géodes. La déminéralisation estparfois plus étendue régionalement (acétabulum, branchesilio-ischiopubiennes, extrémité supérieure du fémur). Il n’ya pas de liséré d’ostéonécrose aseptique ni de cal fracturairetrabéculaire ;la classique « plasmostase rosée intramédullaire de Rutishau-ser » est mise en évidence sur l’IRM avec des séquencesT1 (hyposignal), T2 (hypersignal) FFE ou STIR (hypersi-gnal). L’œdème médullaire est localisé à l’épiphyse fémoralesupérieure ou bien il est plus diffus : sur la partie supé-rieure du fémur, sur l’épiphyse, la métaphyse et une partie

de la diaphyse avec des limites inférieures floues. En sonsein ou en région sous-chondrale, il est assez fréquent demettre en évidence des signes correspondants à des impac-tions trabéculaires (fissures ou fractures trabéculaires) dont

Fig. 1. Hyperfixation scintigraphique sur la tête fémorale.Fi

Fig. 2. Aspect fantomatique de la tête fémorale en radiologie standard.

on se demande si elles sont la cause ou la conséquence del’ostéoporose régionale. Mais, si l’IRM réalisée assez rapi-dement après la constatation des signes cliniques montre dessignes de microfractures trabéculaires, le diagnostic est alorscelui d’une fracture trabéculaire avec son évolution propre etsa démarche clinique et paraclinique adaptée (Fig. 3). Ulté-rieurement, l’œdème intramédullaire laisse place à une fibroseet la zone osseuse qui a été le siège de l’œdème médullaireest celle de la déminéralisation apparaissant avec retard sur laradiographie standard. Deux signes IRM négatifs sont impor-

rale, l’IRM sur le plan osseux ne détermine qu’une atteinte

ig. 3. Fractures trabéculaires avec œdème médullaire sur la tête fémorale enmagerie par résonance magnétique, séquence T1.

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ig. 4. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale en IRM sur une vue sagittale :a zone de démarcation est nette.

de l’extrémité supérieure du fémur : il n’y a pas d’œdèmemédullaire à l’acétabulum.

. Valeur de la densité minérale osseuse

La densité minérale osseuse évaluée chez quelques patientsar absorptiométrie biphotonique des deux hanches montre uneiminution à l’épiphyse fémorale supérieure ou au col fémoralathologique par rapport au côté sain [6,10,11]. La différencest parfois de moins de 10 %, mais le plus souvent de 10 à 20 %,oire de 30 % ou plus, en quelques semaines. Un retour à desaleurs normales survient en plusieurs mois ou années (retardéar rapport à la guérison clinique).

. Données histologiques

Les données biopsiques [12–14] sont rares, la démarcheiagnostique ne justifiant pas une biopsie osseuse. Mais desocuments sont fournis lors de forages biopsiques de la têteémorale ou après chirurgie pour fractures transcervicales secon-aires. Leurs résultats sont assez homogènes. Il existe lesremières semaines une plasmostase intramédullaire, suivie parne colonisation fibroblastique. La déminéralisation paraît acel-ulaire, une activité ostéoblastique est souvent retrouvée, avecormation d’un os nouveau dans les aires qui ont été œdématiées.es ostéoclastes sont présents ici et là, mais en règle généralen faible nombre et parfois on les décrit face à un os lamellairemort ».

. Formes évolutives

L’ostéoporose transitoire de la hanche a comme son nom’indique, une évolution favorable, le plus souvent en quelques

ois, avec normalisation de la scintigraphie osseuse (Fig. 5) eteminéralisation (Fig. 6) [15,16]. Dans l’expérience importante

ig. 5. Même patient que Fig. 1. Normalisation après quelques mois de laxation scintigraphique.

e Lequesne et al., la guérison survient en moyenne en quatreois (extrêmes deux mois, un an) [3]. Des migrations locales

u dans d’autres sites sont possibles.

.1. Migration locale

Une migration locale sur la même extrémité du fémur estossible, visualisée à la hanche non pas tant par des cartogra-hies scintigraphiques répétées, mais par le scanner ou l’IRMans quelques observations privilégiées. La progression de laéminéralisation de type homogène s’est faite sur trois scan-ers successifs à la hanche à un mois d’intervalle d’abord auxeux tiers postérieurs de la tête fémorale, puis à l’ensemble de

Fig. 6. Même patient que Fig. 1. Reminéralisation de la tête fémorale.

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Tableau 1Huit points communs à considérer pour l’algodystrophie, l’ostéonécrose asep-tique et les fractures trabéculaires de la hanche pendant la grossesse.

Survenue au troisième trimestre de la grossesse, parfois avant, parfois enpost-partum

Changement transitoire des conditions biomécaniques : prise de poids,modification de la répartition des charges, rapidité de ces modifications

Modifications métaboliques : augmentation du cortisol, augmentation deslipides circulants, inondation hormonale estroprogestative, variationsphosphocalciques

Expression d’une douleur intense en charge, avec boiterie, contrastantavec la pauvreté de l’examen clinique

Difficultés des moyens d’exploration : pas de radiographies standard, pasde scintigraphie osseuse pendant la grossesse

IRM possible au deuxième et troisième trimestres, mais sans injection degadolinium (injection contre-indiquée aussi pendant la lactation)

En attendant l’IRM, mise en décharge dès la suspicion d’un des troisdiagnostics, à visée antalgique et pour éviter des complications

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canners ou IRM répétés dans des cas plus fréquents aux genouxu au pied et à la cheville [15].

.2. Migrations dans d’autres sites

Certains patients ont une migration à l’autre hanche ou dans’autres sites essentiellement aux membres inférieurs [6,15,16].a hanche controlatérale est l’aire préférentielle, suivie par leenou, la cheville et le pied. Le pronostic est ainsi fonction dea survenue d’autres épisodes, la récurrence étant fréquente sur’épiphyse analogue controlatérale ou sur des sites autres du

ême membre ou du membre controlatéral : 41 % des patientsans une revue ont au moins un autre épisode [4]. Ces formesont à mettre en parallèle avec des formes d’emblée plurifocalesui ne sont pas sans évoquer des fractures trabéculaires mul-iples, certains patients ayant à la fois des atteintes vertébralest aux membres inférieurs.

.3. Formes avec rétraction. Formes rebelles

Dans le cours évolutif, la colonisation par les fibroblastese substitue à la plasmostase rosée de Rutishauser (intramédul-aire), à l’œdème des parties molles, de la membrane synovialet de la capsule articulaire [6]. Cette substitution explique laurvenue de lésions de fibrose créant des rétractions synovialesu capsulaires, avec pour cette dernière localisation, un aspectroche de celui de la capsulite rétractile. L’engainement par lesbroblastes de structures nerveuses pourrait être une explicationux douleurs qui perdurent chez certains patients.

. Forme de la femme enceinte

Elle a été décrite [17] pour la première fois en 1959ous le titre de déminéralisation transitoire de la hanche auours de la grossesse par Curtiss et Kincaid [2]. Un nombressez élevé en a été rapporté depuis. Elle représente possi-lement trois pour cent des formes étiologiques [3]. L’IRM,utorisée pendant le deuxième et troisième trimestres de larossesse, confirme le diagnostic en montrant l’œdème médul-aire fémoral supérieur, souvent un épanchement articulaire. Leehaussement de la zone en hyposignal par l’injection intra-eineuse de gadolinium ne peut être recherché que quand’IRM est faite après la délivrance et en l’absence d’allaitement,’injection de gadolinium étant contre-indiquée pendant la gros-esse et l’allaitement. La scintigraphie osseuse pratiquée après’accouchement (si elle reste nécessaire, selon l’avis du clini-ien) retrouve l’hyperfixation régionale de la hanche aux tempsrécoces et tardifs. D’autres sites d’hyperfixation sont parfoisis en évidence sur le même membre inférieur ou le membre

ontrolatéral avec ou sans manifestations cliniques. Les radio-raphies standard réalisées après la délivrance et à distance duébut de la douleur (plusieurs semaines) montrent une démi-éralisation plus ou moins nette de la tête fémorale, parfois

lus étendue, « régionale ». La constatation d’un méplat loca-isé du contour de la tête fémorale fait discuter une possibleracture sous-chondrale ou une ostéonécrose aseptique de laête fémorale. Des formes se compliquant de fractures franches

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(fractures sous-chondrales, fractures corticales)omplément éventuel d’imagerie après la délivrance et selon l’évolution

u col fémoral sont décrites de facon non exceptionnelleTableau 1).

. Rapprochement de l’ostéoporose régionaleransitoire et de l’algodystrophie

Lequesne, dès son travail princeps de dix cas en 1968, aapproché l’ostéoporose transitoire de la hanche de l’atrophiee Südeck dans sa forme spontanée (non traumatique) [1].’atrophie de Südeck (ou dans son terme accepté algodystro-hie) se manifeste classiquement les premières semaines ouois par une phase chaude suivie pendant également quelques

emaines ou mois par une phase froide, avec ensuite guérisonhez la majorité des patients, mais possibilité chez certains d’unehase atrophique séquellaire. La douleur régionale n’est pasonfinée à un territoire neurologique spécifique ou à un der-atome. L’importance et la durée de la déminéralisation locale

vec un aspect homogène dans l’ostéoporose transitoire sontndiscutables et inhabituelles dans une fracture non compliquée.’hyperhémie régionale constatée en scintigraphie osseuse, lesignes vasomoteurs qui peuvent apparaître secondairement (sures sites plus superficiels), la déminéralisation secondairementlus régionale et préférentiellement alors mouchetée, parfois unnraidissement localisé pouvant aller jusqu’à une rétraction cap-ulaire sont autant d’arguments laissant penser que l’ostéoporoseégionale transitoire et l’algodystrophie sont proches. La lésionnitiale osseuse douloureuse se complique comme dans d’autresathologies osseuses douloureuses d’une dystrophie réaction-elle.

La terminologie actuelle de syndrome complexe régionalouloureux (CRPS) avec les nouveaux groupes de critères poseoutefois problème pour la localisation à la hanche. Compte tenue la profondeur anatomique de la hanche, les symptômes ouignes si expressifs sur les régions distales des membres algo-

ystrophiques ne sont ici pas décelables cliniquement.

Les patients souffrant d’une algodystrophie de la hanche neeuvent pas remplir les critères actuellement définis par leslgologues, que ce soit les critères diagnostiques de l’IASP,

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Tableau 2CRPS : critères diagnostiques de l’IASP modifiés selon Mersky et Bogduk, 1994.

Présence d’un évènement délétère déclenchant ou d’une caused’immobilisation

Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie, avec une douleurdisproportionnée par rapport au facteur déclenchant

Preuve à certains moments d’un œdème, de modification du fluxcirculatoire cutané ou anomalies de l’activité sudoromotrice dans larégion douloureuse

Le diagnostic de CRPS est exclu en présence d’une condition qui pourraitexpliquer autrement le degré de douleur et les troubles de la fonction

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Tableau 4CRPS : critères diagnostiques cliniques modifiés proposés selon Harden etBruehl.

Douleur continue, disproportionnée par rapport à n’importe quel élémentdéclenchant

Présence signalée par le patient d’au moins un des symptômes dans troisdes quatre catégories suivantesTroubles sensoriels : hyperalgie et/ou allodynieTroubles vasomoteurs : asymétrie thermique et/ou modifications de lacouleur de la peau, et/ou asymétrie de la coloration cutanéeTroubles sudoromoteurs/œdème : œdème et/ou sudation modifiée et/ousudation asymétriqueTroubles moteurs/trophiques : diminution de la mobilité et/ou troublesmoteurs (faiblesse, tremblement, dystonie) et/ou troubles trophiquesportant sur les poils, les ongles ou la peau

Présence constatée à l’examen au moment de l’évaluation d’au moins unsigne dans deux ou plus des catégories suivantesTroubles sensoriels : hyperalgie (à la piqûre) et/ou allodynie (àl’effleurement léger ou à la pression somatique profonde)Troubles vasomoteurs : asymétrie thermique et/ou changements de lacoloration cutanée, et/ou asymétrie de la coloration cutanéeTroubles sudoromoteurs/œdème : œdème et/ou sudation modifiée et/ousudation asymétriqueTroubles moteurs/trophiques : diminution de la mobilité et/ou troublesmoteurs (faiblesse, tremblement, dystonie), et/ou troubles trophiques(cheveux, ongles, peau)

Les signes et symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autrediagnostic

Remarque. Les critères diagnostiques de recherche modifiés selon Harden etBts

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eux types de CRPS sont isolés. Type I : sans preuve d’une lésion d’un grosronc nerveux. Type II : avec preuve d’une lésion d’un gros tronc nerveux.

odifiés selon Mersky et Bogduk en 1994 (Tableau 2), les cri-ères de Veldman et al. (Tableau 3) [18] ou les deux nouvellesersions de critères diagnostiques modifiés proposées par Har-en et Bruehl (Tableau 4) [19]. Tous excluent de facto la forme’algodystrophie isolée à la hanche.

Les quatre catégories de troubles sensoriels, vasomoteurs,udoromoteurs et moteurs/trophiques, acceptés comme symp-ômes (présence alléguée par le patient des symptômes) ouomme signes (mêmes anomalies, mais prouvées car consta-ées au moment de l’évaluation) échappent en partie à l’analyselinique de l’atteinte de la hanche. Les troubles moteurs algo-ystrophiques tels que faiblesse, tremblement, dystonie ont unexpression clinique plus démonstrative sur les territoires distauxes membres.

Mais les stades évolutifs algodystrophiques (non repris danses nouveaux critères), typiquement une phase chaude puis unehase froide, avec ensuite parfois une phase dite atrophiqueont bien illustrés dans l’algodystrophie de la hanche d’aprèses données IRM (avec toutefois cette restriction d’atteinte à’épiphyse fémorale supérieure). La déminéralisation apparais-ant secondairement (au bout de quelques semaines) locale ouégionale est objectivée par la radiographie standard, (ou le scan-er demandé pour une autre raison) ou par la densitométrieéalisée à l’extrémité supérieure du fémur de facon comparative.a scintigraphie osseuse aux trois temps montre typiquementne hyperfixation régionale aux temps précoces et tardifs. Laorme d’algodystrophie froide d’emblée n’est pas décrite dansa localisation à la hanche. Les formes d’algodystrophie créées

xpérimentalement [20] ne permettent pas non plus l’étude de’algodystrophie de la hanche.

ableau 3ritères diagnostiques de Veldman et al.

ritère 1 : présence d’au moins quatre des cinq symptômes suivantsDouleurDifférence de température par rapport à l’autre côtéAsymétrie de volume par rapport à l’autre côtéAsymétrie de coloration par rapport à l’autre côtéLimitation dans l’étendue des mouvements actifs

ritère 2 : apparition ou accentuation des symptômes pendant ou aprèsl’exercice

ritère 3 : présence des symptômes dans une région plus étendue que letraumatisme déclenchant primaire et en aval de ce dernier

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ruehl sont écrits de facon identique. La seule différence pour remplir les cri-ères est la nécessité de la présence signalée par le patient d’au moins un desymptômes dans les quatre catégories définies (pour l’item 2).

. Diagnostics différentiels

Outre les problèmes nosologiques ci-dessus avec’algodystrophie, les diagnostics différentiels sont classi-uement une lésion tumorale bénigne ou maligne, une arthriten particulier infectieuse (tuberculose), une ostéomyélite, unestéochondromatose synoviale à forme déminéralisante, maisurtout ces dernières années les fractures trabéculaires isoléest l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

.1. Fractures trabéculaires

La localisation à l’épiphyse fémorale supérieure des fracturesou fissures) trabéculaires est fréquente en siège sous-chondralu plus en profondeur. Leur traduction par une douleur surve-ant en charge, sans anomalie sur les radiographies standardses premières semaines est analogue à celle de l’ostéoporoseransitoire de la hanche. Mais l’hyperfixation scintigraphiquest très localisée, l’IRM montre un œdème médullaire focalvec les signes de la fracture trabéculaire (cf. l’article de Cha-naud dans cette double monographie) et la radiographie auout de quelques semaines objective le cal trabéculaire signanta guérison, qui survient en quelques semaines si la hanche até mise en repos ou décharge. Quand le diagnostic de frac-

ure trabéculaire est méconnu, les patients continuent à marcher

algré la douleur et un certain nombre d’entre eux peut déve-opper une fracture corticale devenant chirurgicale et d’autresne algodystrophie réactionnelle « secondaire » avec apparition

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es signes ou symptômes suivants : déminéralisation régionale,yperfixation régionale, modification de la douleur pouvantevenir nocturne, hyperpathie. À l’inverse, certains patientslgodystrophiques ayant une déminéralisation régionale impor-ante risquent d’avoir une fracture dans cette région pour unraumatisme modéré. Un homme de 62 ans développa une ostéo-orose régionale migratrice avec huit épisodes à un ou deux sitesoujours aux membres inférieurs sur une période de huit ans,vec deux épisodes de fractures pendant la sixième et septièmennée d’évolution [21]. C’est aussi classiquement le cas chez laemme enceinte.

.2. Ostéonécrose aseptique

La différenciation ostéoporose régionale transitoire et ostéo-écrose [22] à un stade précoce (type I et II de Ficat) est difficilet certains pensent qu’il s’agit de la même maladie [23]. Cepen-ant, les troubles circulatoires ischémiques avancés n’entraînentas une ischémie osseuse d’amplitude identique à celle de’ostéonécrose aseptique où l’ischémie est définitive. Les travauxe Rutishauser ont montré qu’une ischémie chronique modé-ée ostéomédullaire entraîne les mêmes signes histologiquesue ceux décrits plus hauts. Des troubles lipidiques sanguinsont retrouvés dans des cas d’ostéoporose régionale transitoireigratrice [24] et doivent y être recherchés (alors qu’ils n’ont

as une fréquence augmentée dans l’algodystrophie au sensarge). L’IRM initiale apporte les meilleures indications diag-ostiques et évolutives. Une aire sous-chondrale en hyposignal2 assez profonde ou étendue, ou encore (même signification)on rehaussée (c’est-à-dire non vascularisée) après injectionntraveineuse de gadolinium en pondération T1 témoigne d’unestéonécrose aseptique épiphysaire irréversible. Le liseré péri-écrotique arciforme (signe de l’arc noir) en bas signal T1 et2 qui entoure cette aire est caractéristique (cf. l’article de Laf-

orgue dans cette double monographie).

0. Traitement de l’ostéoporose transitoire de la hanche

Le rééducateur physiothérapeute apporte une aide certaineans la prise en charge des patients aux différents stades et dèse début avec des techniques pour favoriser les gestes de la viee tous les jours, surtout les conditions de la marche, la mobilitét la préservation de la force musculaire [25,26].

Les traitements antalgiques n’ont pas une efficacité spec-aculaire. Le recours à des antalgiques de niveau OMS 3 estarfois proposé, mais l’efficacité est douteuse. Le traitementnti-inflammatoire par un AINS est inopérant. La corticothéra-ie systémique est proposée par certains pendant les premièresemaines avec des doses rapidement régressives mais elle estiscutée. La corticothérapie locale rarement utilisée à la hanchest peu ou non efficace.

La thyrocalcitonine, de mécanisme d’action incertain, a perdu’AMM dans l’algodystrophie, depuis avril 2004, mais garde

’indication « prévention de la perte osseuse aiguë liée à unemmobilisation soudaine, notamment chez les patients avec desractures ostéoporotiques récentes ». Le paradigme « une algo-ystrophie implique une prescription de calcitonine » est donc

atisme 76 (2009) 173–179

evenu obsolète, mais il est d’autant plus difficile pour le rhu-atologue ou les médecins de facon générale de l’accepter que

e paradigme n’a pas été remplacé par un autre.Les bisphosphonates ont été relancés par plusieurs études

ui sont colligées dans l’Actualité Rhumatologique 2006 [26].es différents produits : pamidronate, alendronate [27], clo-ronate restent toutefois en prescription hors AMM dans’algodystrophie. Le rôle prépondérant des ostéoclastes n’estas clair dans l’ostéoporose régionale et le mécanisme d’actionénéfique des bisphosphonates, si cette action bénéfique existeien, pourrait être autre qu’une action sur les ostéoclastes.

Les traitements antidépresseurs sont à considérer chez desatients ayant une dépression réactionnelle à leur état doulou-eux chronique. La dépression réactionnelle ne doit pas êtrerise pour le primum movens ou de facon générale pour la rai-on de l’échec des thérapeutiques. Ce qui est vrai aussi s’ilxiste des facteurs événementiels intercurrents de fréquencessez banale.

Les blocs épiduraux, qui ne sont pas sans danger, pourraientider la réalisation d’une rééducation plus active. Lors d’un blochérapeutique veineux régional, anatomiquement, une action sur’atteinte de la hanche est envisageable s’il y a un relargageecondaire du produit administré, une fois le garrot levé. Unees difficultés provient de la reconnaissance des mécanismes eneu variables, selon les patients et pour un même patient en fonc-ion du temps écoulé au moment de la prise en charge. En phasehaude, les données sont en faveur d’une réponse ambivalente duystème sympathique : un défaut locorégional de la réponse sym-athique, auquel s’oppose une hypersensibilité locorégionalees récepteurs noradrénergiques aux monoamines circulantes,ont la sécrétion est fonction du stress, de la douleur, de l’étaténéral du patient. Des blocs ayant pour but d’inhiber le systèmeympathique à la phase de début ne pourraient être efficaces queur cette deuxième anomalie (en aggravant même la premièreomposante).

Certains pratiquent dans l’ostéoporose régionale transi-oire de la hanche un forage biopsique pour lutter contre’hyperpression localisée intra-osseuse épiphysaire fémoraleupérieure, avec un soulagement rapide [23]. La prostacycline,uissant vasodilatateur, est proposée par une équipe avec desésultats comparables à celui du forage biopsique [28,29]. Sonndication est actuellement hors AMM.

L’analyse des résultats et la lecture des différentes étudesoivent tenir compte de la terminologie variable. Ainsi, le motlé « ostéoporose régionale transitoire » ne fait pas partie d’unetude épidémiologique et de synthèse portant sur le syndromeouloureux régional complexe et l’ancienne dystrophie sympa-hique réflexe, les patients restant dans une entité à part [30].

éférences

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