OSTEOMALACIE

Dfinition: Dfaut de minralisation de la matrice osseuse organique (tissu ostode). Prdominance fminine ,

*

La cause la plus habituelle est un dficit en vitamine D, plus rarement un dficit enphosphore.

L'ostomalacie de l'adulte est l'quivalent du rachitisme chez l'enfant.

Facteurs de risque mauvaises conditions socio-conomiques , age suprieur 70 ans.

Rappel sur le mtabolisme de la vitamine D

La vitamine D favorise l'absorption intestinale du calcium et du phosphore et la minralisation de la substance ostode.

L'origine de la vitamine D est essentiellement cutane : synthse sous l'effet des ultraviolets partir d'un prcurseur (le 7-dhydrocholestrol).

Un apport complmentaire de vitamine D est ralis par l'alimentation.

Une premire hydroxylation au niveau du foie aboutit au 25-hydroxy-cholcalcifrol,

puis deuxime hydroxylation au niveau du rein aboutissant en 1,25-dihydroxycholcalcifrol,mtabolite le plus actif.

les maladies qui peuvent tre associes ostomalacie :Insuffisance rnale chronique pilepsie Affections digestives susceptibles d'entraner une malnutrition (rsection gastrique ou entrique, pancratite chronique, maladie cliaque, maladie de Whipple...) Malnutrition

4. Le syndrome ostomalacie Le tableau cliniquedouleur mcanique, calme par le repos, typiquement inguinocrurale avec limitation douloureuse des deux hanches, plus tardivement douleurs rachidiennes, douleurs thoraciques, douleurs de la ceinture scapulaire

dformations osseuses dans les formes volues (cyphoscolioses dorso-lombaires, projection antrieure du sternum...) , fracture des os longs (rare), tassements vertbraux. Impotence fonctionnelle avec dmarche pseudo-myopathique dandinante Amyotrophie proximale

Signes gnraux: asthnie, amaigrissementles cas extrmes impotence complte confinant le malade au lit.

tiologie:Ostomalacie carentielle

Ostomalacie par anomalie du mtabolisme Ostomalacie iatrogne

Ostomalacie carentielle Carence d'apport (rgime carenc, manque d'ensoleillement) Malabsorption

Ostomalacie par anomalie du mtabolisme Dfaut de 25-hydroxylation hpatique (insuffisance hpatique, induction enzymatique mdicamenteuse) Dfaut de 1alpha-hydroxylation (insuffisance rnale chronique)

Ostomalacie iatrogne Gels gastriques antiacides, cholestyramine Fluor, aluminium (dialyse) Diphosphonates

Barbituriques (induction enzymatique hpatique)

Ostomalacies de cause rare: fibrogense imparfaite, hypophosphatasie

En pratique deux tiologies essentielles

a) La carence en vitamine D

b) La malabsorption (maladie coeliaque).

Diagnostic diffrentiel:

Mylome Mtastases diffuses Ostoporose

La radiologieTrois signes :

la dminralisation, -les stries de Looser-Milkman

-les dformations osseuses.

Les clichs indispensables : essentiellement le bassin avec la partie haute des fmurs ;colonne dorsale et lombaire ; autres clichs en fonction des signes d'appel cliniques(omoplate, ctes, diaphyse fmorale, etc...).

a) La dminralisationAspect flou dlav de la trame osseuse ("clich boug")b) Les stries de Looser-MilkmanSont caractristiques de l'ostomalacie : trait clair sur la corticale osseuse, berges condenses, perpendiculaire l'axe de l'os.Localisation prfrentielle : branche ilio, ischiopubienne, bord interne du col fmoral,ctes, col de omoplate.Il s'agit de fissures osseuses.

c) Les dformationsVertbres biconcaves dites de poisson. Bassin : coxa vara, protrusion actabulairepouvant entraner la dformation du bassin en "coeur de carte jouer".

La scintigraphie osseuse montre des foyers multiples en rapport avec les stries de Looser-Milkman.

Le tableau biologique :Hypocalcmie ; hypocalciurie constanteAugmentation des phosphatases alcalines d'origine osseuseHypophosphormieDiminution du 25-hydroxycholcalcifrol et lvation de la parathormone (dans le caso l'ostomalacie est due une carence en vitamine D).

Dmarche diagnostique: Le diagnostic est habituellement suspect - sur la clinique et les radiographies;

- il est confirm par le dosage de 25-OH vitamine D3 et,

- plus rarement, par la biopsie osseuse avec tude histomorphomtrique.

Traitement : Traitement tiologique en cas de cause curable viction du mdicament responsable si possible Rsection d'une tumeur msenchymateuse Mesures hygino dittiques: Rgime alimentaire adquat, rgime riche en calcium. Fromage, lait, fruits secs Vitaminothrapie D : La vitamine D est disponible sous plusieurs formes: ergocalcifrol (vitamine D2), cholcalcifrol (vitamine D3), calcifdiol [25(OH)vit D3], calcitriol [1,25 (OH)2 D3], alfacalcidol [1a(OH)D3].

Les indications: Ostomalacie par carence alimentaire ou dfaut d'ensoleillement: calcifdiol (10-20 gouttes/j) ou ergocalcifrol (10-30 gouttes/j), et supplmentation calcique: 1 g/j

Ostomalacie par malabsorption:calcifdiol (30-40 gouttes/j) ou ergocalcifrol (1 amp./mois en IM), et supplmentation calcique: 1 1,5 g/j

Ostomalacie par diabte phosphor: phosphore 2 3 g/j et calcitrol (1 3 g/j)

Ostomalacie par acidose tubulaire chronique: alcalinisation des urines et ergocalcifrol (10 20 gouttes/j)

Surveillance: Ostomalacie carentielle, surveillance clinique (disparition des douleurs et de la gne fonctionnelle) et biologique (la calcmie se corrige initialement, suivie par la calciurie)

Complications: Fractures Fissures Hyperparathyrodie volution :selon de la cause de l'ostomalacie

ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINESDfinition Les arthropathies microcristallines sont caractrises par la formation de cristaux l'intrieur de l'articulation, ce qui entrane des crises d'arthrite et ventuellement des arthropathies chroniques.

LA GOUTTE1. Dfinition C'est un trouble du mtabolisme des purines, caractris par une augmentation du pool d'acide urique, traduite par une hyperuricmie, et aboutissant des prcipitations uratiques dans diffrents tissus, en particulier dans les articulations.

2. Mtabolisme de l'acide uriquea) Production (cf. schma)Aliments Synthse de novo Acides nucliques NuclotidesHGPRTase Bases puriquesXanthineXanthine oxydaseAcide urique(chez l'homme)uricaseAllantone(chez les animaux)

Les enzymes importantes sont :- hypoxanthine guanine phosphoribosyl transfrase (HGPRTase) qui permet le retourdes bases puriques aux nuclotides. Dans la maladie de Lesch-Nyhan, il y a dficitcongnital de l'HGPRTase aboutissant une importante production de purines doncd'acide urique.- la xanthine oxydase qui transforme la xanthine en acide urique ; l'uricase n'existe paschez l'homme.

b) Elimination de l'acide urique Au niveau rnal : filtration glomrulaire, puis rabsorption au niveau tubulaire, puis scrtion tubulaire. En cas d'acidose l'limination de l'acide urique est diminue. En outre l'acide urique est moins soluble en milieu acide et prcipite alors plus facilement sous forme d'urate de sodium.

3. Mcanismes de la goutte

On distingue goutte secondaire et goutte primitive

a) Goutte secondaire Elle peut tre due soit : - une insuffisance d'limination de l'acide urique : insuffisance rnale chronique, diurtiques thiazidiques, intoxication au plomb (goutte saturnine), ciclosporine chez les transplants ; - un excs de production : dgradation des acides nucliques cellulaires lors des hmopathies en particulier aprs chimiothrapie.

b) Goutte primitive Cest la forme la plus frquente. - homme entre 30 et 50 ans. - Chez la femme elle n'existe qu'aprs la mnopause. - L'origine est multifactorielle : apport alimentaire excessif (la goutte est plus frquente chez les gros mangeurs et buveurs).

c) Cas particuliers

La goutte par dficit d'HGPRTase : goutte prcoce et manifestations neuropsychiques svres (pathologie de lenfant).

4. Description de la maladie a) La goutte aigu : la crise de goutte

C'est la consquence d'une raction inflammatoire aigu conscutive la prcipitation de cristaux d'urate de sodium dans l'articulation : arthrite microcristalline.

Forme typique La crise de goutte du gros orteil (articulation mtatarsophalangienne) est trs caractristique. La douleur est trs violente avec des paroxysmes nocturnes. Le gros orteil est trs gonfl,rouge vif avec augmentation de la chaleur locale. Un fbricule de l'ordre de 38. Les douleurs s'accentuent en fin de nuit.

La crise de goutte dure spontanment environ une semaine. En cas de traitement:- la crise est rsolutive en 24 48 heures.L'arthrite gurit sans squelle.

Il existe des formes attnues (formes "asthniques") ou des formes subaigus pseudo-phlegmoneuses.

Autres arthrites goutteuses- D'autres articulations peuvent tre touches, surtout celles du pied :mdiotarsienne, tibiotarsienne,

ainsi que genou, poignet. - Par contre l'paule et la hanche sont rarement touches.

Chez les femmes ges sous diurtiques, la goutte atteint prfrentiellement les articulations des doigts (interphalangiennes distales).

Il existe des polyarthrites goutteuses : atteinte simultane de plusieurs articulations.

L'atteinte inflammatoire touche galement les tissus de voisinage : tendinite,tnosynovite ou bursite goutteuse.

Signes biologiquessignes inflammatoires : augmentation de la VS et de la CRP,

lgre hyperleucocytose,

hyperuricmie : suprieure 70 mg/l (420 mol/l) chez l'homme.

- le liquide articulaire est de type inflammatoire : plus de 2000 cellules/mm3, plus de 50% de polynuclaires neutrophiles.

Les cristaux d'urate sont visibles au microscope, en forme d'aiguilles, libres dans leliquide ou embrochant les polynuclaires neutrophiles qui essaient de les phagocyter

b) La goutte chroniqueEn l'absence de traitement rgulier, et apres une succession de crises inflammatoires surviennent les manifestations de goutte chronique (apres qques annes) consquence d'une surcharge uratique chronique et prolonge (vritable"encrassement").

Les signes sont cutans, articulaires et urinaires.

Signes cutansLes tophus :Ce sont des dpts sous cutans d'urate qui se localisent plus particulirement:- pourtour de l'oreille sous forme de perles blanchtres. - au voisinage des articulations: dos de la main et du pied, prs du tendon d'Achille, de l'olcrne.

Les tophus peuvent s'ulcrer, laissant chapper une bouillie crayeuse d'urates avec risque de surinfection.

Signes articulairesL'arthropathie chronique :- douleurs chroniques plutt mcaniques, ressemblant celles de l'arthrose.

sur le plan radiologique par :pincement de l'interligne articulaire (destruction du cartilage par des dpts uratiques)

des godes ou des encoches des piphyses osseuses correspondant des tophus intraosseux ou paraosseux

- raction ostophytique secondaire en particulier au niveau du pied ("pied hriss goutteux").

Signes urinairesLa lithiase uratique se voit chez 20 % des goutteux. origine des coliques nphrtiques.

- Une nphropathie chronique goutteuse avec insuffisance rnale est possible : par infiltration du parenchyme rnal par les dpts uratiques, aux complications infectieuses de la lithiase urinaire.

5. Traitementa) Traitement de la crise de goutteLa colchicine:ttt de la crise de goutte. On administre 3 -4 cp (1 cp = 1 mg) le premier jour, puis doses dcroissantes les jours suivants :La colchicine entrane trs frquemment des diarrhes. On y associe des mdicaments anti-diarrhiques.

Les AINS en cas dintolrance digestive la colchicine ou ceux chez qui la colchicine est inefficace.

Les corticodes sont dconseills en raison du risque de corticodpendance et du risque mtabolique.

b) Traitement de fond = traitement de l'hyperuricmieConseils dittiques :- Restriction calorique chez les obses, suppression des purines dans l'alimentation(foie, rognons). Restriction des protides (viande). Restriction en lipides pour viter lactognse et l'acidose. Restriction en boisson alcoolique (surtout la bire).Augmenter les apports lacts.

Diurse leve avec alcalinisation des urines (classique eau de Vichy).

Les mdicaments hypo-uricmiants

- les uricosuriques : ils augmentent l'limination de l'acide urique dans les urines Les uricosuriques sont contre indiqus chez les sujets ayant une hyperuraturie et/ou des antcdents de lithiase uratique.

les inhibiteurs de la xanthine oxydase =seule alternative actuelle

la transformation de la xanthine en acide urique est inhibe. sur le plan radiologique par : Le produit utilis est l'allopurinol (Zyloric 100 300 mg/j).

CHONDROCALCINOSE

La chondrocalcinose est une arthropathie microcristalline due la prcipitation de critaux de pyrophosphate de calcium.

Les cristaux de pyrophosphate imprgnent galement les cartilages articulaires d'o le teme de chondrocalcinose (calcification du cartilage).

Sur les radiographies, les piphyses osseuses sont cernes par un liser calcique

correspondant au cartilage imprgn de cristaux.

La chondrocalcinose est particulirement visible: - au genou : calcification du cartilage et des mnisques

- au poignet : calcification du ligament triangulaire du carpe

- la symphyse pubienne

1. Etiologieaugmente avec l'ge, les signes radiologiques existent chez environ 30 % des personnes de plus de 80 ans mais souvent asymptomatiqueIl n'y a pas d'anomalie biologique habituellement dans le sang, sauf tiologie particulire.Certaines chondrocalcinoses sont associes d'autres affections comme: l'hmochromatose, l'hyperparathyrodie, l'hypothyrodie (discute), les dficits en magnsium, lhypophosphatasie.Il existe des formes familiales.

2. Prsentation clinique Elle est trs varie1. Le plus grand nombre est asymptomatique : dcouverte par hasard sur les radiographies.

2. La pseudo-goutte. Crise inflammatoire articulaire ressemblant la goutte,au niveau genou et le poignet.

3. La forme pseudo-rhumatode : signes inflammatoires attnus touchant plusieurs articulations la fois, pouvant ressembler la polyarthrite rhumatode.

4. La forme pseudo-arthrosique. Les signes cliniques et radiologiques sont voisins de l'arthrose mais concernent des articulations habituellement respectes par l'arthrosecomme les mtacarpophalangiennes, les radiocarpiennes ou les paules.

5. Les formes pseudo-tabtiques : arthropathie destructrice ressemblant celle observe au cours des arthropathies nerveuses (tabes = syphilis nerveuse) mais douloureuses alors que les arthropathies nerveuses sont en principe indolores.

3. Diagnostic - mise en vidence des cristaux dans le liquide synovial

- signes radiologiques.

- attention ! un patient ayant une chondrocalcinose radiologique peut prsenter une arthrite pour d'autres raisons, en particulier une arthrite septique.

TraitementLe traitement de la crise de chondrocalcinose est symptomatique : AINS, colchicine (moins efficace que dans la goutte).Il n'y a pas de traitement de fond d'efficacit reconnue : l'apport au long cours de magnsium semble utile.

LE RHUMATISME A HYDROXYAPATITE

Est d des dpts de cristaux d'hydroxyapatite.

1. Traduction clinique :Crises aigus priarticulaires (maladie des calcifications tendineuses multiples). Crises aigus douloureuses et inflammatoires affectant les paules ou les hanches (tnobursite calcifiante des moyens fessiers auvoisinage des trochanters) ou les coudes (insertions tendineuses des picondyles).Crises aigus articulaires (plus rares) : arthrite aigu de localisation variables (genou,doigts, etc...)Possibilit de localisations rachidiennes (cervicales chez lenfant)

2. TerrainLe rhumatisme hydroxyapatite s'observe prfrentiellement chez la femme jeune (30 50 ans). Il n'y a pas d'anomalie mtabolique dcelable.Frquent galement chez les hmodialyss en cas d'lvation du produit phosphocalcique.

3. Diagnostic - radiologique :Toutes les calcifications tendineuses ne sont pas symptomatiques. Les calcifications tendineuses peuvent disparatre au dcours des crises aigus. - dans le liquide articulaire cristaux d'apatite en amas.

4. TraitementAINS au moment des crisesCorticothrapie courte en cas dchec et si lhypothse dune infection a t carte.Ultra-sons ou ondes de choc sur les calcifications.Ponction trituration dune calcification, si localisation approprie (paule).Pas de traitement de fond connu.

La rhumatologie est une spcialit qui s'intresse au diagnostic et au traitement des maladies de l'appareil locomoteur, c'est--dire des maladies des os, des articulations, des muscles, des tendons et des ligaments, mais les rhumatologues (mdecins spcialiss en rhumatologie) soignent galement certaines affections neurologiques priphriques comme la sciatique et surtout l'ensemble des rhumatismes inflammatoires, maladies auto-immunes qui peuvent avoir de nombreuses manifestations extra-articulaires (peau, il, rein, poumons, etc.).

Le mdecin de familleLe rhumatologue Si l'arthrose atteint de nombreuses articulations, ou si elle est accompagne d'inflammations, le traitement par un rhumatologue peut s'avrer utile. C'est un spcialiste de l'appareil locomoteur.

Le chirurgien orthopdisteOn recommande un patient un chirurgien orthopdiste lorsqu'une intervention chirurgicale s'impose, notamment lorsque certaines articulations sont gravement atteintes. Il existe plusieurs types d'interventions, par exemple celles qui visent corriger les dviations ou mettre en place une prothse.

Le/la physiothrapeuteLe but de la physiothrapie est de maintenir et d'amliorer l'tat des articulations, des tendons et des muscles. Par diverses techniques comme l'application de chaleur, les ultrasons ou les massages, il/elle peut aussi faire diminuer la douleur ou la raideur des articulations.

L'ergothrapeuteL'ergothrapie vise maintenir aussi longtemps que possible votre autonomie au quotidien, au travail comme la maison. Un/une ergothrapeute peut vous donner des conseils afin de mnager vos articulations. Il/elle peut vous apprendre des techniques qui facilitent l'excution des tches mnagres, et observer de quelle manire vous saisissez les objets.

Le/la podologueUn/une podologue peut vous donner des conseils en ce qui concerne les pieds : soins des pieds et adaptation des chaussures. Il/elle peut adapter les chaussures en modifiant la semelle intrieure ou en fabriquant des semelles orthopdiques qui permettent de corriger une manire incorrecte de marcher, ce qui rduit ou prvient les douleurs des pieds.

ARTHROSE

Larthrose est une maladie due une usure prcoce du cartilage. Elle peut toucher toutes les articulations, mais plus frquemment au niveau : genoux, hanches, doigts (articulations mtacarpo-phalangiennes du pouce, articulations interphalangiennes proximales et distales) ainsi que les mtarso-phalangiennes du gros orteil

D'autres articulations, comme celles de l'paule, du coude et de la cheville, sont moins souvent atteintes. La colonne vertbrale, qui peut galement tre touche par l'arthrose.

Anatomie d'une articulationUne articulation est compose d'extrmits osseuses qui se mobilisent l'une par rapport l'autre. Ces extrmits sont recouvertes de cartilage qui les enveloppe comme une coquille. Ce cartilage a un effet amortissant et permet aux extrmits osseuses d'effectuer des mouvements souples entre elles.

sont tenues les unes aux autres par une capsule et des ligaments de l'articulation. la capsule articulaire est recouverte d'une paisseur de muqueuse appele synoviale qui fabrique un liquide articulaire qui lubrifie l'articulation. Les ligaments assurent la stabilit des articulations.

Mcanismes du processus arthrosique

En cas d'arthrose, la cartilage s'abme pour diffrentes raisons. Il perd en qualit, sa surface devient rugueuse, et il y a un risque de fissures. Le cartilage abm ne se rgnre pas. Avec le temps, il peut totalement disparatre.

et l'articulation n'amortit plus que modrment les chocs provoqus par le mouvement, exactement comme pour une voiture dont les amortisseurs seraient abms. L'os tend amortir cette charge plus importante et il devient ainsi plus pais. Des prolifrations osseuses (ostophytes) peuvent se dvelopper et des kystes se former au niveau de l'os adjacent.

cliniqueLes douleursHoraire mcanique voluant peu peu Lors de la mobilisation et lorsque l'articulation subit une charge Les raideurs raideur au niveau de l'articulation malade, notamment aprs un moment de repos.

La limitation des mouvements Une arthrose des genoux ou des hanches peut rendre la marche difficile ou la position assise pnible. Il peut galement devenir difficile d'enlever ses chaussures ou ses chaussettes. Les mouvements provoquent un bruit de craquement

Les inflammations articulairesle cas d'une arthrose des genoux et des doigts - peut entraner des inflammations articulaires: l'articulation est douloureuse, chaude et enfle. Ces inflammations sont en rapport avec l'arthrose et ne sont pas synonymes d'arthrite rhumatode.

Modification de la statique corporelleA un stade volu de la maladie, la position des os peut se modifier. Cela risque de favoriser le dveloppement, par exemple, de jambes arques. Une arthrose des hanches peut occasionner une diffrence de longueur entre les deux jambes.

Larthrose est une maladie chronique qui volue lentement. Trs souvent, le cartilage a dj subi une dgradation avant que les douleurs n'apparaissent. Des signes d'arthrose peuvent tre visibles sur des radiographies sans que le patient ne ressente des douleurs.

LA GONARTHROSE Arthrose du genou

La gonarthrose est la localisation arthrosique la plus frquente (trois fois plus frquente que coxarthrose).

La frquence radiologique est de l'ordre de 40 % au-del de 70 ans, mais elle est suprieure la frquence clinique (toutes les arthroses radiologiques ne sont pas symptomatiques).

Les lsions anatomiques des cartilages du genou sont par contre beaucoup plus frquentes (de l'ordre de 70 % 70 ans).

- CLASSIFICATION ANATOMIQUEIl faut distinguer : - la gonarthrose fmoro-tibiale qui peut tre globale, externe (latrale) ou interne (mdiale).- l'arthrose fmoro-patellaire qui peut tre globale, interne et le plus souvent externe.- les deux localisations sont souvent associes.

II - L'ARTHROSE FEMORO-TIBIALE

1. Terrain

La gonarthrose fmoro-tibiale est plus frquente chez la femme, en particulier sur un terrain de surcharge pondrale.

2. Clinique 2.1. Les douleursLes douleurs sont d'horaire mcanique, c'est--dire accentues par l'effort, calmes par le repos.Les douleurs de gonarthrose se manifestent lors de la mise en charge ou lors de la marche prolonge, ou sur terrain accident.

2.2. Les signes d'examen - douleur la palpation de l'interligne sur un genou flchi, soit mdial, soit latral, soit les deux. - limitation articulaire pouvant porter sur la flexion, mais plus souvent sur l'extension, avec possible dficit extension passive et active (genu flexum).

- ventuel panchement articulaire (hydarthrose) entranant augmentation du volume du genou. En cas de d'hydarthrose sur gonarthrose: pas de signe inflammatoire (pas d'augmentation nette de la chaleur locale), le liquide ponctionn est de type mcanique pauvre en cellules et en polynuclaires (moins que 2000 cellules/mm3, moins de 50 % de PN).

ventuellement dsaxation soit:en genu varum (jambe en dedans) associe une arthrose FTI

soit genu valgum (jambe en-dehors) associ une gonarthrose FTE

- ventuellement laxit latrale tester sur un genou en extension.

3. Cas particulier : la pousse congestive d'arthrose

des douleurs plus ou moins permanentes, mal calmes par le repos un panchement articulaire avec signes inflammatoires discrets (lgre augmentation de la chaleur locale), mais l'panchement reste mcanique l'analyse cytologique. irritation synoviale en raction la libration de fragments cartilagineux, ce qui entrane une activation du processus d'arthrose avec risque de

4. Diagnostic radiologique

pincement de l'interligne,FTI,FTEcondensation sous-chondrale, ostophytes, godes sous-chondrales.

Clichs demander :

clich comparatif de face des deux genoux en position debout (la mise en charge peut faire apparatre un pincement articulaire ou une dsaxation) - le clich en schuss (30 de flexion) explore plus particulirement la zone portante des condyles (donc la zone la plus expose).

5. Evolution L'volution de la gonarthrose se fait vers une aggravation lente, avec priodes depousse douloureuse.En moyenne, la perte de l'interligne articulaire est de 0,2 mm par an, avec de trs grandes variations individuelles.

6. Formes cliniquesLa gonarthrose peut tre primitive (sans cause particulire) ou secondaire.a) Gonarthrose secondaire des traumatismes ou micro-traumatismes :- fractures articulaires ; - suites de mniscectomie totale (actuellement par arthroscopie); - laxit par rupture du ligament crois antrieur.

b) Gonarthrose secondaire des dsaxations axiales : genu varum, genu valgum

c) Arthrose et ostochondromatose La chondromatose synoviale primitive est caractrise par une fabrication mtaplasique de cartilage par la synoviale, ce qui peut entraner une atteinte secondaire du cartilage articulaire. Mais au cours de la gonarthrose primitive, des fragments cartilagineux peuvent tomber dans l'articulation et s'y dvelopper et s'ossifier(ostochondromatose secondaire).

d) Arthrose et ostoncrose condylienne L'ostoncrose peut concerner plus particulirement le condyle interne et provoquer une dformation de ce condyle interne, entranant par la suite une arthrose FTI.

7. Traitement de la gonarthrose fmoro-tibiale- Traitement mdical- mnagement relatif de l'articulation, rduction pondrale, port d'une canne. - Le maintien d'une activit physique dans la mesure du possible est conseill- postures pour viter le flexum, travail actif du muscle quadriceps

le maintien de la fonction articulaire la thrapie physique les mdicaments les moyens auxiliaires les interventions chirurgicales les traitements en mdecine alternative

- mdicaments: antalgiques, anti-inflammatoires lors des pousses

- traitement symptomatique d'action lente et rmanente dont on espre un effet chondro-protecteur viscosupplmentation (acide hyaluronique)

- les injections intra-articulaires de corticodes ("infiltration") ne sont justifies qu'en cas de pousse congestive d'arthrose.- lavage articulaire au srum physiologique en cas dpanchement persistant- traitement chirurgical : chirurgie du cartilage, ostotomie de raxation en cas de genu varum ou valgum ; prothse uni- ou bi-compartimentale.

c) L'arthrose fmoro-patellaireSe voit plus particulirement chez la femme au-del de 40 ans, ou dans les suites d'une chondropathie traumatique ou d'une instabilit rotulienne.Elle est le plus souvent latrale.Du point de vue clinique, on trouve les diffrents lments du syndrome rotulien. La radiographie visualise les signes d'arthrose habituels.

1. Les caractristiques communes du syndrome rotuliena) Les signes fonctionnels- douleur la descente des escaliers- douleur l'accroupissement- douleur au maintien de la station assise prolonge ("signe du cinma")- ventuellement accrochage ou pseudo-blocage rotulien

b) Les signes d'examen- le toucher rotulien : - le signe du rabot : sensation d'accrochage et frottement douloureux en mobilisantLa radiographie visualise les signes d'arthrose habituels.

4. Traitement de l'arthrose fmoro-patellaire- traitements mdicamenteux de l'arthrose- renforcement isomtrique du vaste interne (mdial) pour rquilibrer la rotule- indication chirurgicale prudente. En cas de dsaxation rotulienne, section de laileronrotulien externe, transposition mdiale, plus ou moins avance de la tubrosit tibiale antrieure.

COXARTHROSE

C'est la principale cause de douleurs de hanche.

I - SIGNES CLINIQUES1. Les douleurs horaire mcanique apparaissent lorsque l'articulation est en charge ou en activit ,la marche ou de la station debout prolonge. Les douleurs mcaniques sont calmes par le repos.

La topographie de la douleur inguinale irradiation crurale antrieure, fessire irradiation crurale postrieure,- ou encore de douleurs de la rgion trochantrienne irradiant la face externe du membre infrieur. - peut siger exclusivement au niveau du genou. Toute douleur du genou doit faire examiner prioritairement la hanche.

2. La gne fonctionnelle- Limitation de la marche : dfinir le primtre de marche en dure ou en distance. Boiterie.- Difficults pour rentrer ou sortir d'une voiture ou d'une baignoire ; s'asseoir sur un sige bas ; mettre ses chaussettes ; relations sexuelles (femme)

3. Examen cliniqueLimitation douloureuse des mouvements de la hanche (diminution de l'amplitude articulaire). A tester la flexion (130), l'abduction (60), l'adduction (30), la rotation externe (60), la rotation interne (40), l'hyperextension (30) (entre parenthses :valeurs normales).

L'examen clinique permet donc d'affirmer l'existence d'une pathologie coxofmorale, sans prjuger de la nature de la maladie articulaire.

Le diagnostic de coxarthrose sera assur par les radiographies.

II - RADIOGRAPHIES

Les clichs indispensables :- bassin de face, et faux profil de Lequesne des deux hanches.

1. Les signes lmentaires de l'arthrose - le pincement de l'interligne articulaire d la diminution de hauteur du cartilage - la raction osseuse sous forme de condensation osseuse sous-chondrale au niveau de la zone de pincement articulaire; parfois des godes - les ostophytes

III - COXARTHROSE PRIMITIVE OU SECONDAIRELa coxarthrose est dite primitive si elle survient sans cause particulire. De faon physiologique, la hanche est soumise des contraintes importantes puisque lors de la marche chaque appui unipodal, elle supporte 4 fois le poids du corps, d'o un risque d'arthrose leve pour cette articulation portante.

La coxarthrose est dite secondaire lorsqu'elle se dveloppe soit sur une maladie articulaire prexistante, soit sur une malformation architecturale (dysplasie).

1. Les maladies articulaires prexistantes :- traumatisme avec squelles morphologiques- ostoncrose de la tte fmorale ; squelles de maladie infantile (piphysiolyse =glissement du noyau piphysaire, maladie de Legg-Perthes-Calv = ostoncrose dunoyau piphysaire).

IV - L'EVOLUTIONLes coxarthroses secondaires ont un dbut plus prcoce (vers 30 ou 40 ans) et une volution plus rapide, moins d'un traitement chirurgical prcoce. Environ 60 % de coxarthroses ncessitent une prothse aprs 10 ans d'volution.Il existe une coxarthrose dite destructrice rapide provoquant en moins d'un an une disparition complte du cartilage et d'importantes destructions osseuses de la tte fmorale.

V - TRAITEMENT1. Principe gnralPour la coxarthrose primitive: ttt est longtemps mdical, la mise en place d'une prothse est envisage lors d'une gne douloureuse fonctionnelle majeure.Pour les coxarthroses secondaires une malformation architecturale, un traitementchirurgical correctif (ostotomie) est envisag trs prcocment aprs l'apparition des douleurs.

2. Le traitement physiqueIl comporte le mnagement relatif de l'articulation (rduire les dplacements pied, limiter les stations debout, marcher avec une canne tenue du ct oppos la coxarthrose) ; entretien de la mobilit articulaire (kinsithrapie de prfrence en dcharge, en particulier en piscine) et de la trophicit musculaire, ainsi que la prvention des attitudes vicieuses. Le maintien d'une activit physique dans la mesure du possible est conseill.

3. Les traitements mdicamenteux :antalgiques, anti-inflammatoires, traitements symptomatiques daction retarde et rmanente,viscosupplmentation.

4. Traitement chirurgical

- en cas de coxarthrose secondaire, traitement chirurgical prcoce visant corriger la dysplasie et arrter l'volution arthrosique : bute latrale (actabuloplastie),

- ostotomies fmorales de varisation (si coxa valga) ou valgisation (si coxa vara).

- en cas de coxarthrose primitive, prothse de hanche si la gne douloureuse et fonctionnelle le ncessite. Prothse totale = remplacement de la tte fmorale et du col par une pice mtallique et la surface actabulaire par une cupule fixe los.

MALADIE DE PAGET

Dfinition La maladie de Paget est une maladie osseuse localise, mono ou polyostotique, qui progresse lentement au sein des os atteints. Elle se caractrise par une acclration du remodelage osseux entranant des douleurs et un risque de complications osseuses, articulaires ou neurologiques.

Cette maladie ne prsente pas de risque vital hormis les trs rares cas de dgnrescence sarcomateuse.

Le diagnostic est avant tout radiologique

et l'apparition de nouveaux drivs biphosphonates laisse entrevoir une excellente efficacit thrapeutique

Mode de prsentation Le plus souvent, la maladie de Paget est dcouverte lors dun bilan radiologique standard, en rgle aprs 50 ans, avec une lgre prdominance masculine.

- Quelques signes attirent parfois l'attention et motivent le bilan radiologique: douleurs osseuses dformations (inconstantes et tardives; historiquement "signe du chapeau" par hypertrophie crnienne,

tibia "en lame de sabre")

troubles vasomoteurs (hyperhmie cutane en regard des lsions osseuses) l'tat gnral est toujours conserv.

Signes radiologiques Frquence des localisations osseuses (par ordre dcroissant) bassin, vertbres lombaires, fmur, colonne dorsale, sacrum, crne, tibia

Signes radiologiques caractristiques de la maladie de Paget

Anomalies de forme hypertrophie de la pice osseuse Anomalies de structure paississement des corticales structure fibrillaire de l'os

Anomalies de densit Condensation htrogne donnant un aspect ouat

Aspects radiologiques particuliers au cours de la maladie de Paget

Bassin l'atteinte unilatrale (un seul os coxal) est frquente

Rachis -l'atteinte du corps vertbral donne un aspect "en cadre" au dbut (hypertrophie corticale). -possibilits de condensation globale et homogne du corps vertbral: vertbres ivoires -des tassements vertbraux sont possibles

Os longs

possibilit d'incurvation (aspect en "lame de sabre" du tibia)

Crne paississement de la vote du crne atteinte de la base du crne avec convexobasie

Quelles complications redouter ? la maladie de Paget est une maladie bnigne, qui progresse localement et lentement sur les os dj atteints, et qu'il n'existe pas de risques d'atteinte de nouvelles pices osseuses.

1. Articulaires : les arthropathies pagtiques principalement la hanche et le genou et sont lies aux dformations des extrmits osseuses pagtiques, sans atteinte initiale du cartilage.

Ces arthropathies vont entraner des douleurs, des dformations, une impotence fonctionnelle.

Le traitement par prothses est possible.

au niveau de la hanche : coxopathie pagtique. L'volution vers une protrusion actabulaire est classique.

genou :

possibilit de dformation de type genu varum

2. Fractures Expliques par la fragilit de l'os pagtique Des fissures sont visibles sur la convexit des os longs.

Des fractures diaphysaires transversales peuvent survenir sur les os longs (fractures en "bton de craie").

Complications nerveuses Expliques par des phnomnes compressifs lis l'hypertrophie des os atteints mais aussi par des phnomnes de "vol vasculaire".

surdit le plus souvent bilatrale et non influence par le traitement (atteinte du rocher)

compression mdullaire lors d'une localisation rachidienne: tableau de paraplgie; outre la compression osseuse, des phnomnes d'ischmie mdullaire existent, expliquant la possibilit de gurison par traitement mdical

compression radiculaire ou de la queue de cheval

Complications cardio-vasculaires Rares, favorises par l'hypervascularisation de l'os pagtique insuffisance cardiaque: par augmentation du dbit cardiaque hmodtournement carotidien externe.

Dgnrescence sarcomateuse De haute gravit; se localise sur une pice osseuse dj atteinte par la maladie de Paget, surtout au niveau du fmur et de l'humrus. Elle est suspecte devant une augmentation des douleurs, donnant des images ostolytiques sur les radiographies, et des aspects tumoraux en scanner et IRM. La biopsie est ncessaire au diagnostic.

Bilan initial 6.1.1. Clinique

noter les zones douloureuses, rechercher des dformations osseuses, une arthropathie pagtique (articulation coxo-fmorale et genou).

rechercher une surdit,

Imagerie scintigraphie osseuse corps entier. Radiographies : centres sur les zones douloureuses et les zones hyperfixiantes en scintigraphie;

clichs du crne systmatiquement.

Biologie

dosage des phosphatases alcalines (B 20 = 35,2 F)

dosage des NTX ou des CTX (B 90 = 150 F)

Le traitement repose sur: 7.1.1. les Biphosphonates, mdicaments anti-ostoclastiques qui vont limiter la rsorption osseuse et donc lhyperremodelage

Objectifs: court terme: agir sur les symptmes de la maladie long terme : ralentir l'volution de la maladie en normalisant les marqueurs du remodelage osseux

2. Les antalgiques - Ils sont prescrits lors de douleurs osseuses ou articulaires. - La Calcitonine est rarement utilise l'heure actuelle, seulement chez les patients qui ne supportent pas les biphosphonates.

la chirurgie orthopdique La chirurgie orthopdique est parfois indique:

- mise en place de prothses dans les arthropathies, - traitement des incurvations et des fractures.

La maladie de Horton et pseud-polyarthrite rhumatoide

Dfinition La maladie de Horton est une vascularite cellules gantes du sujet g, touchant les artres du moyen calibre surtout dans le territoire cphalique, en particulier carotidien externe.

La pseudo-polyarthrite rhumatoide (PPR) est un syndrome clinique, dfini par des douleurs inflammatoires des ceintures.

MH et PPR son considres par certains auteurs, comme 2 formes cliniques dune mme affection.

Circonstance de dcouverteSignes habituels:Prdominance fminine, Apres 50 ans dans 75% des cas.Cphales: tenaces, fronto-temporales, rebelles aux antalgiques usuels, Anti inflammatoires autre que la corticothrapie, exacerbes au moindre contact.AEG : Asthenie, amaigrissement, febricule,aug VS PPR: douleurs dhoraire inflammatoire des ceitures scapulaires et pelviennes.Myalgies, claudication intermittente de la machoire.Arterite temporale: artere indure, sensible la palpation, rougeur et oedme local, abolition du pouls.

Complications ophtalmologiques: risque damaurose dfinitive pplt par neuropathie ischmique antrieure aigue(ischmie des artres ciliaires courtes postrieures).

Evolution: Risque de ccit, urgence thrapeutique( si possible aprs biopsie)

TraitementCorticothraie----gurison en 1-2 ansPrdnisone: 1mg/kg/jMesures daccompagnement:-rgime sans sel-rstriction en hydrates de carbone-supplementation calcique et potassique-surveillance TA, glycmie-Aprs environ 4 semaines Douleur=0, VS=normaleDiminution progressive des doses et arrt sur plusieurs mois.-Rechute possible

Labsence de syndrome inflammatoire biologique diminue fortement la probabilit diagnostique, mme si dauthentiques maladies de Horton, risque oculaire et VS normale ont t rapportes

Thrapeutique La corticothrapie est le seul traitement permettant de supprimer la symptomatologie et de diminuer le risque de ccit.

Lupus rythmateux dissmin

Le lupus rythmateux dissmin (LED) est une maladie systmique, c'est--dire touchant plusieurs organes, du tissu conjonctif, qui se manifeste diffremment selon les individus.

Sa prsentation est polymorphe, avec des atteintes articulaires ou musculaires, des manifestations cutanes, des atteintes rnalesETC . Ces atteintes sont souvent accompagnes dune fatigue latente ou passagre, d'un amaigrissement et d'une irritabilit. Cette htrognit de symptmes rend le diagnostic parfois difficile: le lupus est polymorphe et particulier chaque individu, sexe et classes d'ges. L'volution est conditionne par les atteintes rnales et crbrales du LED. On constate cependant un recul de l'activit de cette maladie, pour les femmes, aprs la mnopause.

Quelques affections cousines sont parfois associes au lupus, tels que le syndrome de Raynaud ou le syndrome de Goujerot-Sjgren.

pidmiologieNeuf femmes sont touches pour un homme. Sa prvalence est d'environ 40 cas pour 100000 habitants. Elle est cinq fois plus leve chez les personnes de couleur noire.Il touche principalement la femme jeune entre 20 et 40 ans et est exceptionnel avant l'ge de 7 ans.

tiologie (Causes et facteurs favorisants) [Les causes restent inconnues.Certains mdicaments (procanamide, quinidine, hydralazine) peuvent donner des syndromes lupiques se limitant des atteintes articulaires et cutane.L'exposition au soleil est un facteur typiquement favorisant des pousses de la maladie.Une infection rcente avec le Virus d'Epstein-Barr pourrait jouer un rle dans le dclenchement de la maladie.

Il existe galement des facteurs gntiques cette maladie. De mme, certains groupes HLA sont plus frquemment retrouvs, ainsi que des dficits en certains facteurs du complment. L'autre est une variation gntique d'un gne en particulier, appel le TNFAIP3, entrane le lupus rythmateux dissmin et l'arthrite rhumatode. l'identit de quatre facteurs de risque gntiques du lupus rythmateux dissmin: les gnes HLA, IRF5, BLK et STAT4.

Mcanisme de la maladieLe lupus rythmateux dissmin est principalement une maladie auto-immune: des anticorps spcifiques de molcules du soi sont produits par le systme immunitaire de l'individu malade. Ces molcules reconnues anormalement comme trangres sont issues:des nuclosomes des spliceosomes (utiles dans l'pissage alternatif) d'un complexe ribonucloprotique cytoplasmique.

Les raisons de la prdominance fminine nette de la maladie ne sont pas claires mme s'il existe une influence hormonale comme tmoignent les pousses plus frquentes de lupus chez les femmes mnopauses ayant un traitement hormonal substitutif.

Les manifestations du lupus rythmateux dissmin Les premires manifestations aprs un vnement particulier: stress, grossesse, prise de mdicaments, exposition au soleil.Les symptmes ne sont pas spcifiques du lupus, ils peuvent faire penser dautres maladies. Quatre de ces critres doivent tre prsents pour affirmer un diagnostic de lupus. Ils sont prsents dans 96% des LED:

ruption sur le visage en aile de papillon, ruption du lupus discode, photosensibilit, ulcrations buccales ou nasopharynges, polyarthrite non rosive, pleursie ou pricardite, nphropathie: protinurie > 0,5 g/24 h ou cylindrurie, crises comitiales ou psychose, atteintes hmatologiques: Anmie hmolytique ou leucopnie < 4000/mm ou lymphopnie < 1500/mm ou thrombopnie < 100000/mm, anomalie immunologique: prsence de cellules LE (cellules de Hargrave) ou anticorps anti-ADN natifs ou anticorps anti-sm ou fausse srologie syphilitique positive, prsence dun taux lev anticorps antinuclaires.

Manifestations articulairesLes manifestations rhumatologiques rvlent la maladie une fois sur deux et sont presque constantes au cours de lvolution (90% des cas).Arthralgies 25% des manifestations rhumatologiques sont des simples arthralgies (douleurs articulaires), d'horaire inflammatoire (surtout au repos et relativement calme aprs une mobilisation de l'articulation). Elles sont migratrices et transitoires.

Arthrites vraiesDans 75% des cas, ce sont des arthrites vraies, douleurs de l'articulation et signes inflammatoires (rougeur, chaleur locale augmente, augmentation de volume de l'articulation), d'volution variable.Le lupus se distingue de la polyarthrite rhumatode par son caractre peu ou pas destructeur, les dformations articulaires sont secondaires aux lsions capsulo-ligamentaires du rhumatisme avec dformations des mains rductibles, sans destruction articulaire.Si le premier signe est une monoarthrite destructrice, il faut toujours voquer une infection.

- Les articulations le plus souvent touches sont:les articulations mtacarpo-phalangiennes (au niveau des doigts); les articulations interphalangiennes proximales (base des doigts); le carpe (poignet); les coudes; les genoux; les chevilles.

Traitement

corticothrapie, plaqunil, des immuno-suppresseurs tels que le mthotrexate afin de diminuer le fonctionnement du systme immunitaire et donc l'inflammation. D'autres

mdicaments sont utiliss pour diminuer les effets secondaires: pansements gastriques par exemple.

Manifestations plus rares Il existe d'autres manifestations rhumatologiques, plus rares:tnosynovites (atteinte inflammatoire des tendons musculaires) des muscles flchisseurs, avec compression du nerf mdian dans le canal carpien, ostoncroses (destruction de l'os) par atteinte vasculaire spcifique et favorises par la corticothrapie, manifestations musculaires (simples douleurs musculaires pouvant tre accompagnes de phnomnes inflammatoires),

Manifestations cutanes [modifier]Elles sont frquentes dans (80%) des cas et rvlatrices dans 25%, elles peuvent prcder les autres manifestations de plusieurs annes. Leurs caractres histologiques (c'est--dire, en microscopie) peuvent tre vocateurs ou non de lupus. Ces manifestations sont caractrises par leur photosensibilit, prfrentiellement sur les zones exposes: les lsions sont exacerbes par une exposition au soleil. Le lupus ainsi diagnostiqu est gnant mais souvent de moins grande gravit que celui o il n'y a pas d'atteinte de la peau.Il peut exister galement des ulcrations des muqueuses, notamment buccales et nasales.

Traitement

corticothrapie, plaqunil, des immuno-suppresseurs tels que le mthotrexate afin de diminuer le fonctionnement du systme immunitaire et donc l'inflammation.

D'autres mdicaments sont utiliss pour diminuer les effets secondaires: pansements gastriques par exemple.

Erythme noueux*L rythme noueux est une hypodermite nodulaire,caractrise par lapparition brutale de nouures douloureuses

Cest la forme clinique la plus frquente des hypodermites nodulaires aigus. Elle survient plus souvent chez la femme entre 25 et 40 ans. Le ratio F/H est de 5/1.

est caractris par les aspects volutifs suivants : Une phase prodromique non spcifique de 3 6 jours marque par:de la fivre, des douleurs articulaires et quelquefois abdominales, souvent un tableau dinfection rhinopharynge,- une altration lgre de ltat gnral.

Une phase dtat qui sinstalle rapidement en 1 2 jours les nouures apparaissent aux faces dextension des jambes et des genoux, parfois des cuisses et des avant-bras ; elles sont en petit nombre, 3 6, bilatrales, grossirement symtriques, spontanment douloureuses ; le syndrome gnral avec la fivre et les arthralgies de la phase prodromique persiste ou saccentue.

Lexamen clinique permet de prciser les caractres des nouures : elles ont 10 40 mmde diamtre; chaudes et fermes la palpation,qui accentue leur caractre douloureux ; elles sont mobiles par rapport aux plans profonds.

La douleur des lsions est exacerbe par lorthostatisme, ce qui amne le malade rechercher spontanment la position allonge avec les jambes surleves. Un oedme dclive des chevilles est souvent prsent.

Une volution rgressive, spontane, acclre par le reposou le traitement symptomatique ; chaque nouure volue en une dizaine de jours, en prenant des aspects contusiformesbleus et jauntres, vers la disparition intgrale sans squelles.

DIAGNOSTIC POSITIF BIOLOGIQUE syndrome inflammatoire non spcifique et sans valeur dorientation tiologique : - VS acclre, hyperleucocytose avec neutrophilie,hyperfibrinmie. - En cas de doute sur la nature de lhypodermite, faire une biopsie,

Diagnostic diffrentielLrythme noueux est parfois confondu avec :

Erysiple en cas de lsion unique trs inflammatoire ;

Arthrite si les nouures sont en regard de la cheville ou du genou ;

Hypodermites subaigus ou chroniques.

Le bilan tiologique minimum en phase aigu doitcomporter les transaminases, le srodiagnostic streptococcique,lexamen bactriologique dun frottis de gorge, radiographie du thorax, des tests tuberculiniques, ventuellement une coproculture pour les Yersinia.

La rentabilit du bilan tiologique est faible; selon les sries publies

il y a jusqu 55 p. 100 drythmes noueux sans cause dcelable, dits idiopathiques.

Les causes les plus frquentes en France sont les suivantesINFECTION STREPTOCOQUES BTA-HMOLYTIQUESElle intervient dans 10 60 p. 100 des cas selon les etudes publies, il y a gnralement une prcession dune angine 3 semaines auparavant ; desquamative ; leur traitement par les antibiotiques (pnicilline,macrolides) est impratif pour raccourcir lvolution

conduite tenir1ere mesure: Repos au lit, ou au moins jambes allonges;

dans les formes tres algiques avecmanifestations articulaires: AINS,ou colchicine

- Bilan etiologique:Dosage ASLOIDR la tubrculline, RX thoraxPVT bacteriologique (gorge, selle)Recherche BK:crachat et tubage gastriqueDoute diagnostique: biopsie cutane.

Polyarthrite rhumatoide

- DescriptionLa polyarthrite rhumatode (PR) est une affection inflammatoire chronique des articulations et de certaines autres rgions du corps

mesure que la maladie progresse, l'inflammation se propage aux tendons, ligaments, cartilages ainsi qu'aux os. La PR peut galement toucher d'autres rgions du corps, comme les poumons ou les vaisseaux sanguins.

Causes

La polyarthrite rhumatode est une maladie auto-immunitaire faisant en sorte que le systme immunitaire ne reconnat plus ses propres tissus et ragit comme s'il tait en prsence d'un corps tranger

s'attaquer aux tissus et articulations, causant des lsions et rduisant la capacit fonctionnelle de la personne atteinte de PR.

On souponne plusieurs facteurs d'tre la cause :

certains seraient gntiques

et d'autres environnementaux (comme une infection virale ou bactrienne).

Symptmes et Complications

La polyarthrite rhumatode peut se manifester progressivement ou sans avertissement, d'une manire soudaine et douloureuse

- premiers signes de la maladie, soit des douleurs sur l'ensemble des muscles et articulations. Souvent la douleur et les raideurs sont plus intenses le matin au lever ou aprs une priode d'inactivit. Ces raideurs peuvent tre de courte dure mais, avec le temps, le malaise peut persister pendant plusieurs heures.

Gnralement, la polyarthrite rhumatode affecte d'abord les mains, les poignets, et les pieds, puis par la suite elle se propage aux coudes, paules, hanches, genoux, et chevilles ainsi qu' la nuque et la mchoire. L'inflammation chronique attaque le tissu et la membrane entourant les articulations et peut causer une dformation des articulations.

Chez prs de 30% des personnes atteintes, la maladie s'accompagne de nodules ou bosses sous-cutanes dans les rgions osseuses, telles les coudes et genoux.

Les glandes lacrymales et salivaires peuvent galement tre affectes, ce qui provoque une scheresse des yeux et de la bouche.

Chez le tiers des personnes atteintes, la maladie est moins grave et les symptmes ne se manifestent que de manire trs occasionnelle

- Diagnostic Lorsque la maladie est diagnostique au stade prcoce, elle peut tre traite plus rapidement et les articulations peuvent tre mieux protges contre les lsions.

- Bilan biologique: prsence d'un anticorps dans le sang surnomm facteur rhumatode, lequel est prsent chez 80% des personnes atteintes de polyarthrite rhumatode.VS accelere

- l'aide d'une radiographie, l'on peut constater la gravit des lsions dj prsentes dans les articulations.

Traitement et Prvention

Il est impossible de prvenir ou de gurir la polyarthrite rhumatode.

Toutefois, il est possible de traiter les symptmes et certains mdicaments peuvent ralentir l'volution de la maladie.

Les anti-inflammatoires non strodiens sont efficaces pour rduire la douleur et l'inflammation des articulations.

un antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) comme le sel d'or, le mthotrexate, ou la sulfasalazine Les ARMM agissent en inhibant les cellules du systme immunitaire qui s'attaquent aux articulations, rduisant ainsi l'inflammation et les lsions. La prise de ces mdicaments peut tre combine aux AINS pour procurer un meilleur soulagement de la douleur et de l'inflammation.

on utilise de nouveaux mdicaments modificateurs de la rponse biologique aussi appels biologiques dans le traitement de la PR. Ces mdicaments comprennent notamment l'adalimumab, l'anakinra, l'etanercept, et l'infliximab. Ces mdicaments ont pour effet de supprimer l'activit des cellules immunitaires qui causent la maladie, ce qui procure ainsi un soulagement des symptmes et rduit l'inflammation tout en prvenant la destruction des articulations.

Les corticostrodes (comme la prednisone) constituent galement un traitement efficace pour rduire l'inflammation et soulager la douleur et les raideurs

Malgr de bons soins mdicaux et divers changements apports au style de vie, la polyarthrite rhumatode peut quand mme voluer et causer des lsions aux articulations. Si tel est le cas, la chirurgie peut tre l'unique solution afin de rtablir le mouvement dans les articulations.

Diagnostic et traitement de la polyarthrite rhumatode (HAS) La polyarthrite rhumatode, forme bien connue de rhumatisme inflammatoire chronique, invalide de nombreuses personnes.

quil est ncessaire de la diagnostiquer le plus tt possible afin dentreprendre un traitement de fond rapidement.

diagnostic de polyarthrite rhumatode : Raideur matinale > 30 minutes Dure dvolution des symptmes > 6 semaines

Arthrite dau moins 3 articulations touchant les poignets ou les mtacarpophalangiennes et les interphalangiennes proximales des mains Douleur la pression des mtatarsophalangiennes Atteinte symtrique

des examens pour le diagnostic. D'aprs la HAS, ces examens sont : un bilan dimagerie pour rechercher rosion ou pincement articulaire (Radiographies des mains et poignets de face, des pieds de face et de 3/4 en grandeur normale (1/1) et de toute articulation symptomatique),

un bilan biologique (Facteur rhumatode IgM, Anticorps anti-CCP, Vitesse de sdimentation, Protine C ractive (CRP)), un Diagnostic diffrentiel : explorations minimales (Cratininmie, Hmogramme, Transaminases, Bandelette urinaire, Anticorps antinuclaires, Radiographie du thorax).

Le patient sera ensuite orient vers un rhumatologue, celui-ci pouvant instaurer le traitement de fond.

Le traitement mdicamenteux Le traitement diffre selon quil sagisse dune polyarthrite rhumatode active sans signe de svrit ou active et svre demble. Le tableau de synthse fait par la HAS donne les diffrents traitements selon les cas.

Les traitements non mdicamenteux Des traitements non mdicamenteux doivent tre galement envisags (kinsithrapie, ergothrapie, podologie, suivi psychologique...).

Dans ses recommandations la HAS prcise que la pratique dactivits physiques en complment du traitement mdicamenteux devrait tre envisage systmatiquement, et pas seulement aprs une intervention chirurgicale.

Le mdecin favorise la mise en uvre de lducation thrapeutique du patient. Il lui propose une prise en charge sociale et professionnelle personnalise.

b) Les signes d'examen- le toucher rotulien : palpation de la face profonde de la rotule (facette latrale oufacette mdiale) en poussant transversalement la rotule- le signe du rabot : sensation d'accrochage et frottement douloureux en mobilisantverticalement la rotule dans la trochle comme un rabot- le signe de Zohlen : l'examinateur bloque le bord suprieur de la rotule en demandantau patient une contraction du quadriceps. Le signe est dit positif s'il provoque unedouleur rotulienne. La radiographie visualise les signes d'arthrose habituels