Ordo antibio

Hôpital Privé Sainte-Marie – Chalon sur Saône SERVICE : …………....... ORDONNANCE D’ANTIBIOTIQUES POIDS : ………. Fonction rénale (CCr): □ Norm. (>90ml/min) □ IR mod. (30-90ml/min) □ IR av. (15- 30ml/min) □ IR term. (<15ml/min) ALLERGIE ANTIBIOTIQUES : oui non (antibiotique concerné) : …………… Infection nosocomiale : oui non 1- Prélèvements Prélèvements dates …/…../…… + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés …/…../…… + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés …/…../…… + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés + / - Germ es isolés Hém oculture centrale autres(préciser) Hémoculture périphérique Urine Selles Pièce opératoire(Préciser) ………………… 2- Prescription probabiliste docum enté ≤3 jours germ es Qtité délivrée … ./… ./… … … ./… ./… … … ./… ./… … … ./… ./… … … ./… ./… … D ose unitaire x nbre prises jours D urée (jours) Réevaluation+durée de prolongation (7- 10 jours) Prescripteur et signature D ates Indications A N TIB IO TIQ U ES (spécialités) VO IE REEVALUATION : intérêt de poursuite du traitement au vu de : ETIQUETTE PATIENT ou Nom prénom, date de naissance

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Hôpital Privé Sainte-Marie – Chalon sur Saône SERVICE : ………….......ORDONNANCE D’ANTIBIOTIQUES

POIDS : ……….Fonction rénale (CCr): □ Norm. (>90ml/min) □ IR mod. (30-90ml/min) □ IR av. (15-30ml/min) □ IR term. (<15ml/min)

ALLERGIE ANTIBIOTIQUES : oui non (antibiotique concerné) : ……………Infection nosocomiale : oui non

1- PrélèvementsPrélèvementsdates…/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés

…/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés

Hémoculture centrale

autres (préciser) Hémoculture périphérique

Urine Selles Pièce

opératoire(Préciser) ………………

…………………

2- Prescription

probabilistedocumenté

≤3 jours germes

Qtité délivrée

…./…./……

Dose unitaire x nbre prises jours

Durée (jours)

Réevaluation+durée de prolongation (7-

10 jours)

Prescripteur et signature

Dates Indications ANTIBIOTIQUES

(spécialités)VOIE

REEVALUATION : intérêt de poursuite du traitement au vu de : 1/ Critères cliniques (décroissance thermique, signes fonctionnels et physiques, imagerie) ………………………………..2/ Critères microbiologiques (germe et sensilbilité) …………………………………………………………………………3/ Critères pharmacologiques (relai per os …) ……………………………………………………………………………. Avis pharmaceutique et signature :4/ Utilisation d’un référentiel (Vidal base C Bernard, Antibioguide) ………………………………………………………5/ Avis du référent en antibiothérapie ou d’un infectiologue (nom) …………………………………………………………

ETIQUETTE PATIENT ou Nom prénom, date de naissance