Oedèmes - DFGSM3 - 2017reamed-htp.org/wp-content/uploads/2017/03/Oedèmes-DFGSM3-2017.… · H 2...
73
Castelain V. / Février 2013 Oedèmes / DCEM1 Oedèmes Pr. Vincent Castelain Service de réanimation médicale Hôpital de Hautepierre / Strasbourg
Transcript of Oedèmes - DFGSM3 - 2017reamed-htp.org/wp-content/uploads/2017/03/Oedèmes-DFGSM3-2017.… · H 2...
CastelainV./Février2013Oedèmes/DCEM1
Oedèmes
Pr. Vincent Castelain Service de réanimation médicale
Hôpital de Hautepierre / Strasbourg
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Plan
o Physiopathologie
o Orientation diagnostique
o Conduite à tenir
o Quelques étiologies…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Plan
o Physiopathologie
o Orientation diagnostique
oConduite à tenir
oQuelques étiologies…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
H2O≈60%
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
AmibeCesarHarada:http://www.flickr.com/photos/worldworldworld/4095106397/
1micro-organisme:plusieurscompartiments➔desmembranes…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Membranes…
Eau«totale»60%poidsducorps
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Membranes…
Eau«IntraC»40%poidsducorps
Eau«ExtraC»20%poidsducorps
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Membranes…
5%plasmatique
15%interstitiel
Eau«IntraC»40%poidsducorps
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Physiopathologie
Membrane→2milieuxdifférentsNatureetconcentrationions≠
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Physiopathologie
Perméabilitédelamembrane
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Physiopathologie
Passagelibred’eaud’uncotéàl’autredelamembrane
H2O
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Pressiononcotique
H2O
Physiopathologie
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Vaisseau
Starling
Cellules
Interstitium
Lymphatiques
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Équation de Starling
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ] !
o Q = débit net sortant du capillaire o Κ = coefficient de filtration o σ = coefficient de réflexion des protéines o Pc et Pi = pression hydrostatique intracapillaire et
interstitielle o πc - πi = pression oncotique intracapillaire et
interstitielle
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Starling
Cellules
Interstitium
Lymphatiques
Pc : P.hydro.intravascπc : P.onco.intravasc
Pi : P.hydro.interst.πi : P.onco.interst.
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Plan
o Physiopathologie
o Orientation diagnostique
o Conduite à tenir
o Quelques étiologies…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Orientation diagnostique
o Diagnostic positif
o Diagnostic de gravité
o Diagnostic différentiel
o Orientation diagnostique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Orientation diagnostique
o Diagnostic positif
o Diagnostic de gravité
o Diagnostic différentiel
o Orientation diagnostique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Diagnostic positif
o Forme typique: –Œdème blanc, mou, prenant le godet,
prédominant dans les zones déclives
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Diagnostic positif
o Forme typique: –Œdème blanc, mou, prenant le godet,
prédominant dans les zones déclives o Autres formes: –Œdème inflammatoire • Rouge, chaud, douloureux
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
http://www.dermis.net
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Diagnostic positif
o Forme typique: –Œdème blanc, mou, prenant le godet,
prédominant dans les zones déclives o Autres formes: –Œdème inflammatoire • Rouge, chaud, douloureux
– Myxœdème
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Myxœdème prétibial
http://dermis.multimedica.de
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Diagnostic positif
o Forme typique: –Œdème blanc, mou, prenant le godet,
prédominant dans les zones déclives o Autres formes: –Œdème inflammatoire • Rouge, chaud, douloureux
– Myxœdème – Lymphœdème
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
MohlerERetal.UpToDate2013
Lymphœdème
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Orientation diagnostique
o Diagnostic positif
o Diagnostic de gravité
o Diagnostic différentiel
o Orientation diagnostique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Œdèmecérébral
Hypertensionintracrânienne
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Œdèmepulmonaire
Hypoxieréfractaire…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Orientation diagnostique
o Diagnostic positif
o Diagnostic de gravité
o Diagnostic différentiel
o Orientation diagnostique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Diagnostics différentiels
o Oedème hydrostatique vs autres origines
o Formes localisées
– Infiltration tumorale / prolifération cellulaire
– Hématome…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Orientation diagnostique
o Diagnostic positif
o Diagnostic de gravité
o Diagnostic différentiel
o Orientation diagnostique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Équation de Starling
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
Oedèmes
éQ êRéabsorption
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Équation de Starling
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
Oedèmes
éQ
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
o Augmentation des pressions hydrostatique intravasculaire
Pc Pc
CastelainV./Février2013Oedèmes/DCEM1
⇑ Pression capillaire
o 19 chiens
o ⇑ POG par occlusion partielle de l’aorte
o 30 min d’exposition
o Quantification de l’œdème par la mesure du poids des poumons
Guyton Circ Res 1959
24mmHg
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
é P. Hydrostatique
o Insuffisance cardiaque – Droite / gène au retour veineux – Gauche ou RM / Œdème pulmonaire
o Insuffisance rénale – Bilan hydrique +++
o Hypertension portale o Causes locales…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
o Augmentation des pressions hydrostatique intravasculaire
o Diminution de la pression oncotique intravasculaire
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Pasdeprotéines➔augmentationdelafuite
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3T.Omeyer–Championnatdumonde-2013
CastelainV./Février2013Oedèmes/DCEM1
ê Pression oncotique
o 33 chiens
o ⇑ POG par occlusion partielle de l’aorte
o 30 min d’exposition
o Quantification de l’œdème par la mesure du poids des poumons
o ⇓ Albuminémie à 47%
Guyton Circ Res 1959
11mmHg
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
ê P. oncotique intravasculaire
o Diminution de la production de protéines
– Insuffisance hépato-cellulaire
– Dénutrition
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
http://www.flickr.com/photos/sokwanele/
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
ê P. oncotique intravasculaire
o Diminution de la production de protéines
– Insuffisance hépato-cellulaire
– Dénutrition
o Augmentation de l’élimination
– Syndrome néphrotique
– Entéropathie exsudative
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
o Augmentation des pressions hydrostatique intravasculaire
o Diminution de la pression oncotique intravasculaire
o Augmentation de la pression oncotique interstitielle
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
é P. oncotique interstitielle
o Inflammations…
o Infections…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
o Augmentation des pressions hydrostatique intravasculaire
o Diminution de la pression oncotique intravasculaire
o Augmentation de la pression oncotique interstitielle
o Diminution de la pression hydrostatique interstitielle
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
ê P. hydrostatique interstitielle
o Œdème pulmonaire à vacuo:
– Réexpansion trop rapide après drainage de pneumothorax
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
ê P. hydrostatique interstitielle
PerriconeG,MazarelliCNEJM2014:370;12
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
o Augmentation des pressions hydrostatique intravasculaire
o Diminution de la pression oncotique intravasculaire
o Augmentation de la pression oncotique interstitielle
o Diminution de la pression hydrostatique interstitielle
o Augmentation de la perméabilité
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Augmentation de la perméabilité
o Inflammations / infections +++
o Toxiques
– SDRA / ALI
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Augmentation de la perméabilité
o Inflammations / infections +++
o Toxiques
– SDRA / ALI
o Voies du complément / kallicréines…
–Œdème angio-neurotique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Augmentation de la perméabilité
o Inflammations / infections +++
o Toxiques
– SDRA / ALI
o Voies du complément / kallicréines…
– Œdème angio-neurotique
o Maladie de Clarkson
– Syndrome de fuite capillaire systémique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Équation de Starling
Q = Κ [ ( Pc – Pi) - σ (πc - πi) ]
Oedèmes
êRéabsorption
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Vaisseau
Starling
Cellules
Interstitium
Lymphatiques
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3DansPhysiologiehumaine–Sherwood–deBoeck
Lymphatiques
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Canalthoracique
MohlerERetal.UpToDate2013
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
ê Réabsorption
o Défaut de drainage lymphatique…
o Problème mécanique
– Compression
– Chirurgie
o Augmentation de la pression veineuse
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Plan
o Physiopathologie
o Orientation diagnostique
o Conduite à tenir
o Quelques étiologies…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
CAT
oEvaluer la gravité / l’urgence oRechercher des signes d’atteinte
cérébrale ou respiratoire
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
HTIC
o Urgences +++ o Maintenir la PPC o Discuter selon les cas : – Osmothérapie / Mannitol 20% 100 à 200 mL
– Craniectomie de décompression
– EER en urgence
o Limiter les ACSOS…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
HTIC - ACSOS
o PPC
o CO2
o Hypo/Hyper natrémie o Hyperthermie o Anémie o Glycémie
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Œdème pulmonaire
o Selon le niveau d’hypoxie et la présence de signe de détresse respiratoire – Oxygénothérapie nasale 2 à 3 L/min – Oxygène à fort débit 10 à 15 L/min avec un
masque à réserve – VNI en CPAP ou VS-AI-PEP – Ventilation mécanique après intubation – Assistance respiratoire extra-corporelle
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Œdème pulmonaire
o Contrôle de la postcharge VG
– Vasodilatateurs
o Diurétique
– Favorise la résorption de l’œdème
– Parfois associés à de l’Albumine
o EER en urgence si œdème hydrostatique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
En l’absence de signe de gravité
oPoursuivre la démarche étiologique
oTraitement adapté / spécifique
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Prise en charge générale en cas d’œdème hydrostatique
o Repos au lit strict – Diminue la stimulation du SRAA
o Anticoagulation prophylactique à discuter o Assurer ou maintenir une hémodynamique
satisfaisante (catécholamines ?) o Régime hyposodé (efficacité ?) o Diurétiques ?
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3Hakuro–afp.com/ToruYamanaka
Quandl’œdèmeneposedeproblèmequ’esthétiqueAttentionauxtraitements…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Plan
o Physiopathologie
o Orientation diagnostique
o Conduite à tenir
o Quelques étiologies…
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Conclusions
o Œdème = Problème fréquent
o Importance du raisonnement physiopath. selon Starling dans la démarche OD&CAT
o Attention gravité potentielle
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Référence
CastelainV./Février2017Oedèmes/DFGSM3
Questions ? pdf ?Informations complémentaires…
http://reamed-htp.org
