Occlusion intestinale maligne non résécable :

prise en charge palliative

Dr Vincent GAMBLIN

Introduction

•Occlusion chez patient aux antécédents de cancer non nécessairement synonyme d’occlusion néoplasique•En soins palliatifs : 3 à 6% – probablement sous-estimée – fréquence élevée carcinose péritonéale- siège souvent imprécis – mécanisme polymorphe•Tableaux cliniques multiples rarement typiques•Obstacles partiels ou complets•En soins palliatifs : cancers responsables :

•Cancers colorectaux 50-68%•Ovariens 27-45%

•Incidence•5-51% cancers ovaire•4.4-24% cancers colorectaux

Etiologies (1)

•Tumeur endo ou extraluminale

•Carcinose péritonéale

•Occlusion sur bride

•Occlusion sur lésion radique (grêle ou colite radique)

•Troubles de la motricité intestinale par iléus fonctionnel :

•Infiltration maligne (mésentère, muscles intestinaux, plexus coeliaque)•Neuropathie paranéoplasique (cancer poumon)

Etiologies (2)

•Troubles de la motricité intestinale par iléus fonctionnel (suite):

•Troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose, insuffisance rénale)•Troubles endocriniens (hypothyroïdie, hyperparathyroïdie)•Perturbations neurovégétatives (diabète, Parkinson…)•Médicaments (opiacés, psychotropes…)•Affections satellites (foyer septique intrapéritonéal,

pancréatite aiguë, colique néphrétique)

•Cas particulier de la constipation : risque d’état subocclusif, voire véritable occlusion (fécalome)

Signes cliniques et radiologiques

•3 signes sur 6 nécessaires au diagnostic :

•Douleurs : coliques abdominales•Vomissements de stase : au moins deux par jour•Arrêt des gaz depuis 12h ou plus•Absence de matières fécales depuis 72h ou plus (TR élimine le

fécalome)•Météorisme abdominal•Niveaux hydroaériques ou absence d’aérocolie à l’ASP

•Le scanner confirme le diagnostic avec précisions sur la localisation, l’étiologie et la gravité

Signes cliniques selon niveau obstruction

Nauséesvomissements

Ralentissement transit

Distension abdominale

Douleur

Haute (gastro-

duodénale)+++

Intermédiaire (grêle)

+++

Basse (colo-rectale)

+++ +++

Signes cliniques

•Tableau clinique rarement complet•Douleurs et vomissements pratiquement toujours présents•Arrêt des matières et des gaz souvent imprécis•Polymorphisme lié à la chronicité habituelle de l’installation•Distinguer :

•Occlusions à ventre ballonné : intestin dilaté en amont de l’obstacle, pouvant bénéficier d’un geste chirurgical•Occlusions à ventre plat : soit occlusions très hautes

complètes, soit carcinose péritonéale empêchant toute dilatation intestinale

•Palpation : masses tumorales, nodules de carcinose

•Evolution : longtemps bien tolérée, survie moyenne de 18 jours à 3.7 mois•Répercussion psychologique +++

Conduite à tenir thérapeutique (1)

•Toujours se poser la question d’une indication chirurgicale

•Avis +++

•Gestes :

•Résection

•Stomie

•Indications rares :

•Mortalité élevée : 30 à 40%

•Complications fréquentes (27 à 90%)

•Distinguer :

•Facteurs favorables - défavorables

Facteurs favorables à la chirurgie

•Occlusion brutale

•Occlusion ne succédant pas à une période prolongée de sub-occlusion

•Coliques abdominales nettes

•Occlusion à ventre météorisé

•Peu ou pas de masses tumorales palpables

•Occlusion basse

•Occlusion segmentaire sur l’ASP avec importante distension aérique d’un segment intestinal

•Etat général relativement conservé

•Malade et famille demandeurs de chirurgie et acceptant l’intervention

Facteurs défavorables à la chirurgie

•Occlusion chronique progressive sans météorisme abdominal

•Occlusion à ventre plat

•Nombreuses masses abdominales palpées

•ASP : nombreux petits niveaux répartis sur le grêle et le colon, grisaille abdominale

•Ascite abondante nécessitant des ponctions itératives

•Radiothérapie abdominale ou pelvienne antérieure

•Métastases à distance (pulmonaires), épanchement pleural

•AEG, OMS élevé, patient âgé de plus de 65 ans, dénutrition, cachexie

Contre-indications absolues à la chirurgie

•Chirurgie antérieure ayant fait la preuve d’un cancer métastatique diffus

•Obstacles intestinaux complets ou partiels multiples

•Ascite massive de reconstitution rapide

•Occlusion sur carcinose péritonéale

•Métastases extra-abdominales responsables de symptômes difficiles à contrôler

•En général, toute prise en charge palliative exclusivement symptomatique

Place des endoprothèses

•Très peu d’indications en soins palliatifs

•Tumeur colique :

•Prothèses digestives non utilisées au long cours•Seulement pour lever l’occlusion en prévision chirurgie dans

les 8 à 10 jours (risque de perforation)

•Tumeurs pancréatiques ou duodénales :

•Pose de prothèse au long cours•Pose par voie endoscopique•Rapide et le plus souvent bien tolérée

•Dérivation chirurgicale•En cas d’échec de la pose de prothèse

Conduite à tenir thérapeutique (2)

•Sonde naso-gastrique (à discuter au cas par cas) :

•Si vomissements majeurs et incoercibles (>3/jour)•Eviter si non indispensable•Presque toujours nécessaire en cas d’occlusion haute•Autant que possible de courte durée (<3 jours)•Toujours à discuter avec le patient+++

•Réhydratation parentérale

•Antalgiques selon recommandations internationales et selon clinique, par voir IV ou SC avec ou sans PCA : ne pas craindre paliers III !

•Corticothérapie : Solumédrol (Méthylprednisolone) ou équivalent : 1 à 4 mg/kg/24h en IV le matin, pendant 5 jours. Voie SC possible en 2 fractions en 2 points différents

Conduite à tenir thérapeutique (3)

•Antiémétiques :

•Haldol (Halopéridol) 1 à 5 mg / 8-12 h ou en continu par 24h en SAP, SC ou IV•ou Largactil (Chlorpromazine) 25 à 50 mg / 8-12 h ou en

continu en SAP, SC ou IV

•Primpéran (Métoclopramide) et autres stimulants de la motricité oeso-gastro-duodénale sont contre-indiqués en cas de syndrome occlusif complet et d’obstacle haut

•Les sétrons (Kytril, Zophren) ne sont pas donnés en première intention dans cette indication

Conduite à tenir thérapeutique (4)

•Antisécrétoires et antispasmodiques anticholinergiques : Scopolamine (hyoscine hyobromide) 0.25 à 0.5 mg / 8h en SC ou IV ou de préférence Scoburen (butylbromure de scopolamine) 40 à 80mg / 8h SC ou IV ou en continu en SAP

•Inhibiteurs de la pompe à proton (Mopral, Inipomp…) donnés par certaines équipes. De fait très souvent prescrits en association avec les corticoïdes

•Soins de bouche +++

•Maintien possible hydratation et alimentation PO a minima selon tolérance. Privilégier qualité de vie et confort

Conduite à tenir thérapeutique (5)

•Après 5 jours de traitement :

•Levée de l’occlusion : diminution puis arrêt corticoïdes et antisécrétoires

•Non levée de l’occlusion :

•Arrêt des vomissements : réduction (arrêt ?) corticoïdes, maintien autres traitements

•Poursuite des vomissements : Arrêt corticoïdes et antisécrétoires, introduction Sandostatine (Octréotide - titration sur 6 jours) 3 * 100 g /j ou 2 * 200 g /j (ambulatoire), SC, IV, SAP pendant 3 jours

Conduite à tenir thérapeutique (6)

•Après 3 jours de traitement :

•Arrêt des vomissements : recherche de la posologie minimale efficace de Sandostatine et relais forme LP

•Poursuite des vomissements :

•Sandostatine : 3 * 200 g /j ou 2 * 300 g /j (ambulatoire) SC, IV, SAP pendant 3 jours

•Si pas de contrôle à J7 : arrêt Sandostatine, discuter indication de gastrostomie chirurgicale ou endoscopique (carcinose et ascite non CI mais risque complications)

Conduite à tenir thérapeutique (7)

•Relais Sandostatine LP :

•100 g * 3 /j LP 20 mg toutes les 4 semaines

•200 g * 3 /j LP 30 mg toutes les 4 semaines

•A la première injection de Sandostatine LP : continuer Sandostatine à la même posologie pendant 7 à 10 jours

•Sandostatine : prévention occlusion complète et définitive en cas d’épisodes itératifs de sub-occlusion ?

•Alternative : Somatuline LP (Lanréotide) chaque 14 jours

Conduite à tenir thérapeutique (8)

•Questions en suspens :

•Corticoïdes : réduction/arrêt si non levée occlusion ?

•Probablement ne pas poursuivre si inefficacité sur symptômes…

•Sandostatine en 1ère intention ?

Stratégie thérapeutique

Stratégie thérapeutique

Stratégie thérapeutique

Laval G et al. La prise en charge des occlusions sur carcinose péritonéale. Hépato-Gastro 2007;14:465-73

Hydratation/alimentation

•Hydratation

•Diminution en fin de vie de la sensation de soif et des besoins hydriques

•Apport quotidien 500 à 1000 cc suffisants•Soins de bouche +++

•Alimentation

•Diminution en fin de vie de la sensation de faim et des besoins nutritionnels

•Alimentation orale non contre-indiquée si occlusion basse (ou si bien tolérée ie sans vomissement), en petite quantité et sans résidu

•Nutrition parentérale peut être utile si OMS<3 et/ou espérance de vie > 3 mois