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Hypertension et Risque Cardio-Vasculaire chez le Transplanté Rénal
Bruno MOULINService de Néphrologie et Transplantation
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Inserm UMR_S1109
Objectifs
1. Connaitre l’épidémiologie des maladies cardio-
vasculaires après transplantation rénale
2. Connaître les facteurs de risque cardiovasculaires
3. Evaluer le risque CV du transplanté rénal
4. Savoir reconnaitre et prendre en charge
l’hypertension artérielle et la dyslipidémie après
greffe
HTA-RCV BM 2016 2
-
2
Prise en charge du suivi du transplanté au long cours
� 33 000 transplantés (+ 3000 / an)
� Facteurs de risque cardio-vasculaires
� IRC (anémie, P-Ca, …)
� Complications infectieuses
� Détection des complications néoplasiques
HTA-RCV BM 2016
IS MRC
Progression IRC DialyseDysfonction chronique,
comorbidités, toxicité IS Dialyse
TransplantationIRCT Perte
de greffonRetransplantation
Ris
qu
e d
e m
ort
alit
é
card
io-v
asc
ula
ire
Temps
3
Les Événements Cardio-Vasculaires chez le Transplanté Rénal : une
épidémiologie préoccupante
HTA-RCV BM 2016 4
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3
Mortalité Cardiovasculaire chez le Transplanté Rénal
HTA-RCV BM 2016 6Foley R et al. Am J Kidney Dis 1998;32(Suppl. 3):S112
Causes de mortalité chez les transplantés rénaux
44%
26%
11%
19% MCV
Infections
Cancers
Autres
US Renal Data System: 1995-2005 Annual Data Report.
HTA-RCV BM 2016 7
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Une situation qui s’améliore…(registre australien & néo-zélandais entre1980 et 2007)
� 2 195 décès
� 929 (42.3%) CV
� 593 (27.0%)
tumorales,
� 370 (16.7%)
infectieuses
HTA-RCV BM 2016 8
Reduction in Cardiovascular Death After Kidney Transplantation
Pilmore et al, Transplantation, 2010
Dialysés
Décès CV = x 9
Liste d’attente
Décès CV= x 3
Baise des décès CV
Augmentation des cancers
Observation � Janvier 2014 - Mr X…, 55 ans,
transplantation cadavérique
� Contexte : IgA, BMI=33 Kg/m2,
non diabétique, tabac (15 pa),
IDM (2010)
� Avril 2014 (M3): Rejet
corticosensible
� Juin 2014 (M6): Créatininémie
stable à 140µmol/L. HTA
persistante (170/100 mmHg).
� IS :
� Tacrolimus : 10mg/j (T0 =8 ng/ml)
� Cortancyl® : 5mg/j
� MMF (Cellcept®) = 2g/j
� Tabac (10 cig/j)
� Lipides :
� LDL c = 1,75 g/L
HTA-RCV BM 2016 9
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Questions1. Quel est le niveau de risque CV de ce patient ?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ?
3. Quel traitement approprié de l’HTA
4. Le tabac: faut-il l’arrêter ?
5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
HTA-RCV BM 2016 10
Q1- Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
HTA-RCV BM 2016 11
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Facteurs de risque cardio-vasculaire après transplantation
� FRCV TRADITIONNELS
� Age
� Sexe masculin
� Cardiopathie pré-existante
� HTA
�� HyperlipidémieHyperlipidémie
� Diabète
� IRC (
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Effets des agents IS sur les facteurs de RCV
AZA ou MMF
CS CICLO TACRO Anti-mTOR
HTA - ↑↑ ↑↑ ↑ -
DYSLIPIDÉMIE - ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑
DIABÈTE - ↑ ↑ ↑ ↑↑ ↑
HTA-RCV BM 2016 14
Risque observé et attendu (Framingham) de
cardiopathie ischémique après TxR
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Old Young Old Young Old Young Old Young
Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic
Smoker Non-smoker
Expected survival (95% CI)
Actual survival
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
10-year survival without IH
D
Kasiske, JASN 2000 HTA-RCV BM 2016
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Pas d’amélioration 12 ans plus tard: Score de risque de Framingham et adjonction de nouveaux facteurs de RCV = persistance de la sous-estimation des ECV majeurs
� 956 patients (Toronto) suivis 10
ans
� 89 évts CV majeurs
� Score de Framingham + NVX
facteurs (DFGe, CRP, acide urique,
ratio albumine/créatinine
urinaire)
� Prédictibilité mise en défaut
(Obs/SRF= 1,2 à 8)
HTA-RCV BM 2016 16Silver et al, Transplantation 2011
Pas de Diabète
F20%
Non Fumeur
FumeurDiabète
Attendu Observé
Taux
d’é
véne
men
ts c
ardi
aque
s m
ajeu
rs
/pat
ient
s an
nées
Tous
12
6
3
9
0
Questions1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être
approché par les équations classiques du RCV
(Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ?
3. Quel traitement approprié de l’HTA
4. Le tabac: faut-il l’arrêter ?
5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
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HTA-RCV BM 2016
Risque d’IDM après la greffe majorédans la période post transplantation immédiate
UNOS
1995-2002
53 927 LA
RRR = 17%
mois sur LA ou après TR24
Inci
de
nce
cu
mu
lée
d’I
DM
0 12 36
Kasiske et al, JASN 2006
RR=3.57
RR=2.81
2 728 pts - IDM ou CI
avant greffe
Liste d’attente TR < 3 mois TR > 3 mois18
Questions1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être
approché par les équations classiques du RCV
(Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ?
3. Quel traitement approprié de l’HTA
4. Le tabac: faut-il l’arrêter ?
5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
HTA-RCV BM 2016 21
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HTA du Transplanté
� Fréquente : > 80%
� HTA Pré-greffe
� Anomalies parenchymateuses du greffon
� Greffon « vasculaire » ++
� Dysfonction chronique d’allogreffe ++
� Récidive de la néphropathie
� Traitement Immunosuppresseur
� Corticostéroïdes
� Ciclosporine - Tacrolimus
� Sténose de l’artère du greffon
� Reins natifs
HTA-RCV BM 2016 22
Conséquences de l’HTA après transplantation
0
0,5
1
1,5
2
2,5
180
11,16 1,37
1,571,63
2,06
Opelz et al. Kidney Int 1998; 53: 217
CTS: 29 751 transplantés du rein entre 1987-95
PA Systolique (à 1 an)
Risque relatif de perte du greffon à 6 ansPrévalence selon sévérité
HTA-RCV BM 2016 23
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Q- Quelle prise en charge proposez-vous ?
HTA-RCV BM 2016 24
1. J’attends et je reprends la PA à la
prochaine Cs
2. Je prescris une MAPA
3. Ma cible de traitement est 125/75,
130/80; 140/90 mmHg ?
4. Je prescris un anti-calcique DHP ?
5. Je prescris une association
diurétique – IEC (ARA2)
HTA un diagnostic sous-estimé : l’intérêt de la
MAPA pour détecter les « reverse-dippers »
HTA-RCV BM 2016 25
Wadei, JASN 2007
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Quels objectifs tensionnels chez le TR:Quels objectifs tensionnels chez le TR:JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000--2004/HAS 2004/HAS 2005/KDIGO 2012 ?2005/KDIGO 2012 ?
ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000).JNCVII Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.ESH Guidelines. J.of Hypertens. 2003;21:1011-1053.HAS 2005
� Sujet hypertendu< 140/90mmHg
JNCVII ESHANAES 2004HAS 2005KDIGO 2012
26HTA-RCV BM 2016
Quels objectifs Quels objectifs tensionnelstensionnels chez le TR:chez le TR:JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000--2004/HAS 2004/HAS 2005/KDIGO 20122005/KDIGO 2012
ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000).JNCVII Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.ESH Guidelines. J.of Hypertens. 2003;21:1011-1053.HAS 2005
� Sujet hypertendu< 140/90mmHg
�Albuminurie > 30mg/24heures
�Transplanté rénal
JNCVII ESHANAES 2004HAS 2005KDIGO 2012
27HTA-RCV BM 2016
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Q- Quelle prise en charge proposez-vous ?
HTA-RCV BM 2016 29
1. J’attends et je reprends la PA à la
prochaine Cs
2. Je prescris une MAPA
3. Ma cible de traitement est 125/75,
130/80; 140/90 mmHg ?
4. Je prescris un anti-calcique DHP ?
5. Je prescris une association
diurétique – IEC (ARA2)
Quelles classes d'antihypertenseursutiliser chez le transplanté ?
Antihypertenseur Avantages Inconvénients
Inhibiteur calcique ↑DSR, ↓ NTX Œdèmes, hyperplasie gingivale
IEC ou ARA2 ↓ Protéinurie, Polyglobulie
IRAF, anémie, hyperK
ß-Bloquants ↑ Survie CV, ↓ act. ∑ ↑ Lipides
Diurétiques ↓ Œdèmes IRAF, ↑ Lipides
HTA-RCV BM 2016 30
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IEC/ARA2 améliorent-ils la survie du patient ou du greffon ?
HTA-RCV BM 2016 31
Heinze, JASN 2006
Opelz, JASN 2006
OUI
NON
Patients
Greffons
2031 pts (Wien)Cohorte CTS
Anticalciques vs IEC : fonction du greffon
� Messages :
� IEC/ARA2 pour PU >1g/j
� Anticalciques pour prévenir la néphrotoxicité des anticalcineurines
(début greffe)
� Attention aux interactions métaboliques (CytP450): Vérapamil,
Diltiazem, Nicardipine…
AntiCa � �IEC
32HTA-RCV BM 2016
Cross Transplantation 2009
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HTA-RCV BM 2016 34
Questions1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être
approché par les équations classiques du RCV
(Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ?
3. Quel traitement approprié de l’HTA
4. Le tabac: faut-il l’arrêter ?
5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
HTA-RCV BM 2016 35
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Effet de l’arrêt du tabagisme: Survie du greffon équivalente chez les non-fumeurs et les sevrés
HTA-RCV BM 2016 36Sung, Tx 2001;71:1752-1757
A encourager dès la consultation pré-greffe
Questions1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être
approché par les équations classiques du RCV
(Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ?
3. Quel traitement approprié de l’HTA
4. Le tabac: faut-il l’arrêter ?
5. Les lipides un facteur de risque à corriger ?
HTA-RCV BM 2016 37
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Profil lipidique en Transplantation Rénale
Prévalence
Cholestérol ↑ 60%LDL-c ↑↑↑↑ 60%TG ↑ 35%Lp (a) ↑ 25%HDL-c ↓ >15%Non-HDL-c ↑ 20-50%
HTA-RCV BM 2016 38
Hyperlipidémie post-transplantation :prévalence à 2 ans
50
40
30
20
10
0
n=429
63%
60 130 200 270Low-density lipoprotein (mg/dL)
Num
ber
of p
atie
nts
Low-density lipoprotein
Causes de l’hyperlipidémie post-transplantation
� Corticostéroïdes++
� Ciclosporine++
� Sirolimus+++
� Insuffisance rénale+
� Protéinurie++
HTA-RCV BM 2016
� Diurétiques/b-bloquants
� Surpoids
� Age
� Diabète +
� Hyperlipidémie
prétransplantation ++
39
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HTA-RCV BM 201640
Q- Quelle prise en charge proposez-vous ?
1. Le traitement par statines a prouvé son efficacité dans la
prévention des événements cardio-vasculaires chez le
transplanté rénal
2. La cible de LDL cholestérol doit être < à 1,3g/L chez le
transplanté rénal
3. Les statines sont recommandées en première intention
4. Certaines statines n’ont pas d’interaction avec les
anticalcineurines
5. Les statines préviennent le rejet chez le transplanté rénal
Bénéfice des Statines chez le TR: Etude ALERT
� 2102 pts TxR
� T Cholestérol = 4-9 mmol/L
� Fluvastatine (40 mg) vs PBO
� Suivi = 5 ans
� Critère principal : Survenue
Décès Cardiaque, IdM non fatal,
Angioplastie coronaire
� ITT
� Réduction du CT = -25% puis -
32% (80mg)
HTA-RCV BM 2016
ALERT Study: Holdaas et al, Lancet 2003; 361: 2024-2031
41
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Objectifs de LDL-c
� Recommandations sur la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS 2005
42
LDL-Cholestérol
Absence de FdR < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)
1 F de Risque < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)
2 F de Risque < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
> 2 F de Risque < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)
ATCD de maladie CV avérée ou risque équivalent
< 1 g/l (2,6 mmol/l)
HTA-RCV BM 2016
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : DIALYSES et TRANSPLANTES
GRADE
2A Chez les dialysés adultes, ne pas débuter un traitementpar statines ou une combinaison Statine/ezetimibe
2C Chez les patients déjà traités par statines ou une combinaison Statine/ezetimibe au démarrage de la dialyse, poursuivre ces agents
2A Chez les transplantés de rein adultes, traiter par statines
HTA-RCV BM 2016
4D - AURORASHARP 2141 pts (34%) from non-dialysis status to dialysisALERT
43
KDIGO 2013STATINES POUR TOUS ??
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20
44
Statines métaboliséespar CYP450
Statine non métabolisée par CYP450
2C9 3A4
Atorvastatine (AUCx6)*Simvastatine (AUCx3-8)*
CyA, FK, érythromycineFluconazole, ranitidine, pamplemousse
Fluvastatine (AUCx2)Amiodarone
Cotrimoxasole, GEMFIBROZIL
Pravastatine (AUCx5)*
*AUC=AUC statine (interaction avec CsA)HTA-RCV BM 2016
Quelles statines utiliser ?
Statines
Statines
� Utiliser à faible dose (AUC x 3 à 8 avec ACN)
� Eviter association avec fibrates
� Effet à long terme sur le prévention des MCV
� Pas d’effet démontré sur progression IR
(SHARP) et sur rejet ou fonction du greffon
(ALERT)
HTA-RCV BM 2016 45
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Pilmore, H et al Transplantation. 91(5):542-551, March 15, 2011.
4
Sous-utilisation des médicaments à visée CV après TR
� Cohorte PORT : 14 236 TR patients (10 centres à 4 et 12 mois
post-transplant)
HTA-RCV BM 2016
ATCD d’IDM/ Revascularisation
46
Amélioration du profil CV après élimination de l’ACN (BENEFIT)
HTA
NODAT
LIPIDES
HTA-RCV BM 2016 47
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22
☞☞Activité physiqueActivité physique
☞☞DiététiqueDiététique
☞☞Arrêter le tabacArrêter le tabac
☞☞Contrôler Contrôler HTA HTA (130/80 mmHg) (Bloqueurs du SRA et/ou (130/80 mmHg) (Bloqueurs du SRA et/ou
Aca)Aca)
☞☞Abaisser le Abaisser le LDL LDL (statines) en dessous de 1,3g/L (1g/Lsi RCV (statines) en dessous de 1,3g/L (1g/Lsi RCV
élevé)élevé)
☞☞Eviter ou contrôler le Eviter ou contrôler le diabètediabète
☞☞AspirineAspirine
☞☞Adapter Adapter protocoles ISprotocoles IS
Conclusions
HTA-RCV BM 2016 48
HTA-RCV BM 2016 49
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23
HTA-RCV BM 2016 50
HTA-RCV BM 2016 51