Objectifs hémodynamiques dans le choc septique (PAM, remplissage, amines)

Professeur Jean-Luc Fellahi, M.D., Ph.D.

jean-luc.fellahi@chu-lyon.fr

Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Louis Pradel, Lyon, France

IHU OPERA Cardioprotection, Inserm U1060, UFR de Médecine Lyon Est, Lyon, France

Déclaration de liens d’intérêt – art. L.4113-13 CSP

Nom de l’organisme Nature du lien Année

Masimo Consultant 2018

Edwards Lifesciences Consultant 2018

Amomed Pharma Consultant, subventions pour la recherche 2018

Orion Pharma Consultant, subventions pour la recherche 2018

Baxter France Consultant 2018

X Pour cet enseignement, je déclare les liens d’intérêt suivants avec des organismesproduisant ou exploitant des produits de santé ou avec des organismes de conseilintervenant sur ces produits :

Pour cet enseignement, je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec des organismes produisant ouexploitant des produits de santé ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits.

ACCOMPAGNERCRÉERPARTAGER

Le choc septique est un scénario hémodynamique complexe et hétérogène

Anomalies macrocirculatoires

- Hypovolémie

- Dysfonction vasculaire artérielle

- Dysfonction myocardique

Anomalies microcirculatoires

- Troubles de perméabilité

- Dysfonction endothéliale

Anomalies cellulaires

- Dysoxie cellulaire

- Dysfonction mitochondriale

Hypovolémie vraie

Hypovolémie relative ou dysfonction vasculaire

Dysfonction myocardique

Remplissage vasculaire

Agents vasopresseurs

Agents inotropes positifs

Diagnostic et traitement des anomaliesmacrocirculatoires

Table 3 The variables independently related to mortality by multiple logistic regression model and the

corresponding AUC in receiver operating characteristics curve analysis (ROC)

The best predictive threshold level for mortality was 65 mmHg for MAP

• Retrospective cohort study

• N=111 consecutive ICU patients with septic shock (Jan 1999 and Jan 2002)

• To identify the optimal hemodynamic thresholds values related to outcome

during the first 48 h of treatment

A. INITIAL RESUSCITATION

6. We recommend an initial target mean arterial pressure (MAP) of 65

mm Hg in patients with septic shock requiring vasopressors

(strong recommendation, moderate quality of evidence)

Administration continue ivse de phényléphrine ou de noradrénaline

Etude rétrospective multicentrique (26 hôpitaux USA)27835 patients en choc septique admis entre 2008 et 2013Pénurie nationale de noradrénaline en 2011 entrainant une baisse de la consommation > 20%

Noradrénaline: de 77% (IC95%: 76-78) à 56% (IC95%: 52-58)Phényléphrine: de 36% (IC95%: 35-37) à 54% (IC95%: 52-57)

Augmentation du risque absolu de mortalité hospitalière: 3.7% (IC95%: 1.5-6.0)de 35.9% à 39.6%

aOR = 1.15 (IC95%: 1.01-1.30), P=0.03

HTA

Normal

PPR (mmHg)50 150

Déb

it r

égio

nal

(mL/

min

)

Autorégulation régionale

Pas d’autorégulation

Seuil d’autorégulation

PAM = 65 mmHg

Risks for mortality, AKI and myocardial injury were apparent by 85 mmHg, and for mortality and AKI risk progressively

worsened at lower thresholds.

Retrospective analysis using electronic health

records from 110 US hospitals

• N= 8,782 septic adults patients with

intensive care unit (ICU) stays ≥ 24 h from

2010 to 2016

• Hypotension exposure characterized by

TWA-MAP below MAP thresholds of 55, 65,

75, or 85 mmHg

• Primary outcome: In-hospital mortality

SEPSISPAM trial

• Multicenter RCT

• N=776 patients with septic shock

• Intervention:

• Low target group: 65-70 mmHg

• High target group: 80-85 mmHg

• Primary outcome: death from any cause by 28 days

after inclusion

• 34% vs 36% (HR 1.07; 95%CI, 0.84 to 1.38; P = 0.57)

N Engl J Med 2014;370:1583-93

PAM (mmHg)78

Déb

it r

égio

nal

(mL/

min

)

Autorégulation cérébrale : « One size does not fit all »

PAM optimale pendant la CEC

N = 614 patients de chirurgie cardiaque avec CEC

17% des patients

29% des patients

46% des patients

Hori, J Thorac Cardiovasc Surg 2017;154:1590-8.

Threshold for loss of brain

autoregulation MAP = 55 mmHg

R. Blaine Easley and Charles W. Hogue, JrKenneth Brady, Brijen Joshi, Christian Zweifel, Peter Smielewski, Marek Czosnyka,Near-Infrared Spectroscopy in Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass

Real-Time Continuous Monitoring of Cerebral Blood Flow Autoregulation Using

ISSN: 1524-4628 Copyright © 2010 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. OnlineStroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514

doi: 10.1161/STROKEAHA.109.5751592010, 41:1951-1956: originally published online July 22, 2010Stroke

http://stroke.ahajournals.org/content/41/9/1951

located on the World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information and services, is

http://www.lww.com/reprintsReprints: Information about reprints can be found online at

journalpermissions@lww.com410-528-8550. E-mail:

Fax:Kluwer Health, 351 West Camden Street, Baltimore, MD 21202-2436. Phone: 410-528-4050. Permissions: Permissions & Rights Desk, Lippincott Williams & Wilkins, a division of Wolters

http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at

at INSERM U 141 on April 3, 2012http://stroke.ahajournals.org/Downloaded from

La NIRS cérébrale et le DTC pourraient permettre d’individualiser le seuil d’autorégulation de la

perfusion cérébrale

NIRS

TCD

Il est difficile pour un patient donné de définir une valeur cible a priori adaptée de PA

Le niveau de PA nécessitant une mesure correctrice

pourrait correspondre à une variation de ± 10-30% par

rapport à la valeur de référence

E Futier and coauthors, JAMA 2017; 318(14): 1346-1357

Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on

Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trialv

INPRESS study

• Prospective multicenter randomized clinical trial

• N=298 patients at increased risk of

postoperative complications undergoing major

abdominal surgery

• Individualized (SBP±10%) vs standard

(SBP<80 mmHg) BP treatment strategy

• Primary endpoint: composite of SIRS and

organ dysfunction by day 7 after surgery

In the two groups, the patient’s resting BP was used

as the reference value

Hypovolémie septique

Vraie RelativeDéshydratation aiguë VM +/- PEP

Vasoplégie

SIRS

Hypovolémie efficace

Baisse du RVS, du DC et de la PA

Traitement de l’hypovolémie efficace

Remplissage vasculaire

Cristalloïdes

Colloïdes

Vasopresseurs

Noradrénaline

Vasopressine

Adrénaline

Hypovolémie vraie Hypovolémie relative

Hahn RG, Anesthesiology 2010

Volume expansion

Interstitial overload

Crystalloids PK/PD: beyond 30 min, most of iv infused fluid has already diffused into the interstitium

Where fluids go?

Effects of pre-emptive fluid loading in healthy subjects

12 healthy volunteersInfusion of crystalloids (Lactated Ringers 40 mL/kg)

Holte, Anesth Analg 2003

Peak flow Weight

Arterial pulse pressure variation suitability in critical care: A French national survey

MO Fischer, Y Mahjoub, C Boisselier, B Tavernier, H Dupont, M Leone , JY Lefrant, JL Gerard, JL Hanouz, JL Fellahi, and the AZUREA Group.

6/465 patients (1,3%) issus de 36 réanimations présentaient tous les critères de validité de VPP sans aucun facteur confondant

Anaesth Crit Care Pain Med 2015; 34: 23-28

Monnet, Crit Care Med 2006 ; Monnet, Intensive Care Med 2008 ; Teboul, Réanimation 2009 ; Cavallaro, Intensive Care Med 2010 ; Benomar, Intensive Care Med 2010 ; Geerts, JCVA 2011 ; Fellahi, Ann Intensive Care 2012

• Obéit à une technique précise• Nécessite un monitorage continu du VES

(DO, PCA, TTE, bioimpédancemétrie)

• Maximale après environ 1 minute• Correspond à un transfert de 150 ml• Rapidement et totalement réversible• Validée chez les patients de réanimation, en

VS et en cas d’arythmie cardiaque• Prédictive si le VES augmente > 10-12%

(pooled ROCAUC 0.95 [IC 95%: 0.92-0.97])

L’épreuve de lever de jambe passif (LJP)

Rotation de l’ensemble du corps

Monnet, Crit Care Med 2009 ; Teboul, Réanimation 2009 ; Georges, Critical Care 2018

Le test d’occlusion télé-expiratoire (TOTE)

• Occlusion télé-expiratoire 12 à 15 secondes• Facile et fiable• Nécessite un monitorage continu de la PA

ou du VES (PCA, TTE)

• Validé chez les patients de réanimation avec une VS modérée et en cas d’arythmie cardiaque

• Prédictif si PP/VES augmentent > 5% ou ITV aortique > 9% (zone grise 6-10%)

Fluid challenge

Fluid bolus: a rapid infusion to correct hypotensive shock. It typicallyincludes the infusion of at least 500 ml over a maximum of 15 min.

Hoste et al., Br J Anaesth 2014;113:740-7.

Toscani et al., Critical Care 2017;21:207

Fluid challenge : le gold standard pour le diagnostic de réponse au remplissage vasculaire

Fluid challenge Nombre d’études % Répondeurs (IC 95%) P

Volume de soluté< 500 ml500 ml> 500 ml

8505

54 (47-63)57 (53-61)61 36-79)

0,71

Type de solutéCristalloïdeColloïde

2650

54 (45-59)59 (56-63)

0,14

Durée d’administration< 15 min15 à 30 min> 30 min

242629

59 (54-64)58 (52-62)50 (46-54)

0,03

EvaluationImmédiate1 à 10 min> 10 min

50315

54 (50-58)58 (53-63)52 (32-91)

0,47

Peut-on monitorer l’arrêt du remplissage vasculaire ?Volumes, pressions ou autres

La PAPO mesurée par le biais d’un cathéter artériel pulmonaire de Swan-Ganz

L’EPEV et l’IPVP mesurés par thermodilution transpulmonaire (PiCCO)

La PVC ne prédit pas la réponse au remplissage vasculaire (Marik PE, Chest 2008) mais son augmentation témoigne de la manipulation du retour veineux et permet :

- de juger de l’efficacité d’une épreuve de LJP- de décider l’arrêt d’un remplissage vasculaire

Jozwiak, Ann Intensive Care 2015

Personalized physiological medicine

Ince, Critical Care 2017, 21(Suppl 3): 308

Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoringTask Force of the European Society of Intensive Care Medicine

Cecconi et al., Intensive Care Med: Published on line 13 November 2014

We suggest the techniques to assess regional circulation ormicrocirculation for research purposes only (2-C)

De Backer, Critical Care 2017

Monitoring the microcirculation

«More data are required before using the microcirculation as a directtherapeutic target…»

Messages

• Il n’y a pas de valeur seuil universelle de PAM dans le choc septique etPAM > 65 mmHg est retenue par défaut (évidence modérée)

• Exiger des valeurs plus élevées semble raisonnable chez certainspatients en attendant une approche individuelle

• Le choix de l’agent vasopresseur n’est pas neutre et la NE doit être doitutilisée en première intention

• On ne devrait plus remplir les patients septiques sans tester la réponseau remplissage vasculaire