Objectifs

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt

Mise en place d ’une démarche qualité pour l’activité de garde en médecine

générale.

A propos de 359 appels

Philippe NICOT médecin généralisteAgnès NICOT médecin, régulateur bénévole

Panazol (Haute-Vienne)


1- Décrire l’activité de garde d’un médecin généraliste au niveau des gardes de fin de semaine et de jours fériés.

2- Puis déterminer des mesures de correction

3- Et vérifier enfin qu’elles ont bien été mise en place

Objectifs


Garde de 16 médecins généralistes 3 communes principales, 25 000 hab Diamètre de 20 kms Distance CHRU, SAMU, 7 kms Epouse médecin, qui répond, enregistre la fiche, repère les

vraies urgences et coordonne l’activité (V ou C, et ordre des appels)

Médecin généraliste joignable par téléphone cellulaire

Contexte


Etude descriptive transversale de deux phases

Première phase d’Avril 96 à Novembre 97, 196 appels

Mesures de correction

Deuxième phase d’Avril 98 à Juin 99, 163 appels

Saisie main courante papier, puis sur logiciel DB med

Méthodologie


Choix des indicateurs de la 1ère partie : Délai d’intervention Délai d’intervention par pathologie C, V et ECG Répartition des appels en fonction des plages

horaires Evaluer la charge de travail de nuit

Méthodologie


Fréquence des appels : Samedi a-m : 33% Nuit n°1 : 11% Dimanche matin : 24% Dimanche a-m : 23% Nuit n°2 : 9%20% appels de nuit sur le Week-end

Répartition des actes : 12% de C 88% de Vdont 5% d ’ECG

47%

Résultats - 1ère phase


Réveils la nuit : 1 fois sur 3

Moyenne des actes effectués par garde : 21,77 actes/garde

C : 2,66/garde V : 19,11/garde

ECG : 1,11/garde

Résultats - 1ère phase


Délai maximal : 190 mn Délai minimal : 4 mn Délai moyen d’intervention : 30 mn

Nombre d’appels effectués en moins de 60 mn : 87% Nombre d’appels effectués en moins de 20 mn : 34%

Résultats - Délais 1ère phase


Augmenter les C pour les pathologies non urgentes (infectieuses et traumatologiques, 50% )

C programmée toutes les 15 mn V urgentes immédiates, V non urgentes entre les

plages de C Délai moyen pour les V et les C urgentes

Résultats - Mesures de corrections


Fréquence des appels : Samedi a-m : 40% Nuit n°1 : 7% Dimanche matin : 15% Dimanche a-m : 19,5% Nuit n°2 : 7%14% appels de nuit sur le Week-end

Répartition des actes : 42,3% de C 57,6% de Vdont 1,8% d ’ECG

34,5%

Résultats - 2ème phase


Réveils la nuit : 1 fois sur 2

Moyenne des actes effectués par garde : 32,6 actes/garde, soit une augmentation de 50%

C : 13,8/garde V : 18,8/garde

ECG : 0,6/garde

Résultats - 2ème phase


Délai maximal : 270 mn Délai minimal : 4 mn Délai moyen d’intervention : 47 mn

(sauf C non urgente)

Nombre d’appels effectués en moins de 60 mn : 73% Nombre d’appels effectués en moins de 20 mn : 34%

Résultats - Délais 2ème phase


Pathologie Moyenne 1ère P Moyenne 2è P

Malaise 21/196 : 10,7% 5 (3%)délai 22 mn 27 mn

AVC 1/196 : 0,51% 3 (1,8%)délai 16 mn 18 mn

Douleur Thoracique 2/196 : 1% 2 (1,2%)délai IDM 1 : 8 mn /délai I Angor 1 : 44 mn 25 mn

Résultats - Délai d ’intervention par pathologie


Pathologie Moyenne 1ère P Moyenne 2ème P

Trauma léger 12/196 : 6,1% 9 (5,5%)délai 38 mn /

Trauma moyen et sévère 5/196 : 2,5% 2 (1,2%)délai 18 mn /

Inf bénignes 83/196 : 42,3% 106 (65%)Inf sévères 10/196 : 5,1% 5 (3%)Douleurs rachidiennes 11/196 : 5,6% 7 (4,3%)Coliques néphrétiques 3/196 : 1,5% 1 (0,6%)

délai 14 mn 20 mnHospitalisations 20/196 : 10,2% 12/163 (7,3%)

Résultats - Délai d ’intervention par pathologie


Réception, organisation et régulation téléphonique par épouse médecin bénévole

Médecin joignable par téléphone cellulaire, possédant ECG et matériel de réa (ambu et oxygène, et trousse mise à jour avant chaque garde)

Réalisation de tous les actes en fonction de la gravité initiale estimée, mais toujours inférieur à la demi-journée pour les urgences vertes

Discussion - Critères de qualité (1)


Consultation d’une durée de 15 mn minimum, de 20 à 30 mn si geste technique, et jusqu’à 2 heures si nécessité particulière (réanimation ou psychothérapie après décès par exemple)

Surveillance possible dans une pièce

Réalisation des urgences rouges en moins de 20 mn, si possible en moins de 10 mn

Discussion - Critères de qualité (2)


Pas de codage des pathologies (CIM, CISP)

Pas d’analyse statistique, mais pas d’intérêt à montrer des différences de 5 mn sur des urgences vertes

Difficulté de choisir les bons indicateurs

Difficulté d ’extraction des données avec logiciels professionnels

Femme médecin (procédure non reproductible)

Discussion - Les imperfections méthodologiques


Meilleure information du public, sur la non-utilité de consultation en jours fériés (à la différence des commerces)

Où organiser des plages de consultations le samedi après-midi et le dimanche matin ?

Et susciter le déplacement en consultation au cabinet

Problème éthique, beaucoup de médecins de ville n’assument plus de service de garde

Impliquant une plus grande charge de travail aux médecins de périphérie immédiate

Problème économique, mieux réguler, c’est gagner moins

Discussion - Réflexions pour l’avenir

Objectifs

Documents

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