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Risques associés aux soins Vivent les politiques positives

de signalement et de traitement

Un EIG s'est produit : clarifier, guider et améliorer en interne la relation au patient en

phase chaudeERRERA Vincent

Directeur des ressources humaines et des affaires médicalesCH Eaubonne-Montmorency – Hôpital Simone Veil06 64 67 52 58 – vincent.errera@ch-simoneveil.fr

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Objectif : mieux communiquer en cas d’EI

• En cas d’EI, réel ou supposé, les premières réactions sont déterminantes vis-à-vis du patient et de ses proches. C’est à ce moment là que le lien de confiance peut être irrémédiablement rompu.

• De trop nombreux paramètres doivent être gérés dans l’urgence par la même équipe : s’interroger, soutenir l’équipe, informer la famille, analyser l’EI etc.

• Cela suppose un savoir-faire et une pratique spécifiques qui manque trop souvent aux professionnels de santé : le savent-ils ?

• Objectifs du groupe de travail : – Partager ce constat dans un groupe de travail pluridisciplinaire– Etablir un processus (pas une procédure) de gestion à chaud et y

sensibiliser les professionnels– Assurer la diffusion de ce savoir-faire au quotidien par des médecins et

soignants formés (démarche ascendante)– Réduire la fréquence et la gravité des réclamations

• Contexte de renforcement des droits des patients, de consumérisme médical et de judiciairisation des réclamations. Les demandes des patients / proches restent les mêmes : être respectés, être informés.

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Quelques exemples et contre-exemple

• Décès périopératoire, rencontre avec le chef de service le lendemain, mais pas l’opérateur, explications vagues et insuffisantes, pas de suivi des proches plainte pour homicide involontaire, des heures d’auditions, articles dans la presse, condamnation au TC

• Décès d’un jeune patient en réa après passage dans plusieurs services depuis les urgences, réunion improvisée avec la famille sans tous les interlocuteurs, rejet de la faute sur un service absent, propos très maladroit vis-à-vis des parents « vous auriez dû... » médiation sans succès, plainte au TA (96 K€)

• Erreur d’identité aux urgences et erreur de diagnostic : retour à domicile d’un patient de 77 ans avec une fracture du col du fémur, retour au SAU à J+7. Rencontre immédiate avec les proches et engagement de restitution détaillée sous 8 jours, restitution en présence de 2 chefs de service et 2 cadres supérieurs (reconnaissance de l’erreur, excuses et présentation des actions correctives), règlement à l’amiable très raisonnable (7 K€) avec la famille, aucune communication autorités ni médias

• Erreur d’administration de médicament chez un bébé de 18 mois (dose x 5) un vendredi. Famille reçue par chef de service et cadre supérieur le samedi (annonce). Rencontre avec la direction, le chef de service et le cadre supérieur le lundi (engagement de transparence), restitution plénière 10 jours après, règlement à l’amiable avec la famille, aucune communication autorités ni médias, pas de plainte

• Suicide d’un patient de 26 ans : famille reçue dans la nuit par directeur de garde, médecin et cadre, 1ère rencontre avec le chef de service, le médecin en charge du patient, le cadre supérieur et le cadre le lendemain, proposition acceptée de soutien psychologique, dossier médical porté à domicile le surlendemain, 2ème rencontre à J+8, règlement amiable en cours, pas de fuite médiatique, relation préservée avec la famille 3/9

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Un enjeu réel pour les établissements

• En termes assurantiels : le marché de la responsabilité civile est peu attractif, les offres sont limitées. Les assureurs individualisent de plus en plus les primes.

• Augmentation du coût moyen d’un contentieux au TA et recours accru au juge judiciaire : saisie du DM, auditions longues, retentissement médiatique etc.

• En termes d’image : un scandale exploité par les médias ternit pour longtemps l’image d’un établissement

• Un impact encore limité sur l’activité et les autorisations liées aux effets de seuil, mais à surveiller

• Enjeu majeur en termes de qualité à long terme : EI insuffisamment signalés, insuffisamment analysés et pas ou peu capitalisés

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Méthodologie• Groupe initialement médical, pour créer un climat de

confiance, rejoint ultérieurement par administratifs et soignants (était-ce une bonne idée ?)

• Formations à l’analyse systémique et à la médiation avec cas pratiques et exercices. Résultats mitigés, formation à faire en interne par le directeur qualité et les médiateurs éventuellement ?

• Rédaction du guide de gestion à chaud des EIG• Communication institutionnelle (CME, CSIRMT,

CRUQPC) et diffusion après 16 mois (délai un peu long)

• Envoi du guide papier à chaque chef de service / cadre

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Présentation du processus• NB : il ne s’agit pas d’une procédure à suivre à la lettre, mais d’un

processus dont les professionnels peuvent s’inspirer. Chaque situation est unique. Le processus est déclenché à l’initiative du service.

• Phase 1 : communiquer et soutenir– Informer le patient / ses proches– Soutenir les équipes (2ème victime)

• Phase 2 : analyser l’évènement– Etablir une chronologie de la prise en charge– Faire une analyse systémique pluridisciplinaire

• Phase 3 : restituer– Expliquer en détail la prise en charge et l’EI au patient / ses proches– Expliquer en détail l’EI à l’équipe médicale et paramédicale

• Phase 4 : capitaliser et régler– Retour d’expérience diffusé en interne avec les mesures correctives– Règlement à l’amiable avec le patient / ses proches si nécessaire

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Détail du guide• Volonté de faire un guide pratique utilisable rapidement par

tous les professionnels : peu de prose, mais des logigrammes et des fiches pratiques

• Présentation des 4 phases sous forme de logigramme qui / quoi / comment

• Méthodologies détaillés dans 12 fiches d’aide à la décision :– Pré-annonce et annonce au patient / proches– Restitution au patient / proches– Analyse systémique– Soutien psychologique au patient / proches et aux équipes– Risque juridique et médiatique– Retour d’expérience– Etc.

• Liste des professionnels du groupe de travail pouvant intervenir à la demande d’un service

• Définitions

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Extraits

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Conclusion• Démarche théorique aboutie, mais mise en œuvre trop

restreinte par les professionnels : savoir-faire non diffusé et non entretenu (déperdition à terme)

• La démarche est comprise in situ par les professionnels, mais pas a priori. Elle reste trop peu utilisée dans les situations de basse intensité pour entrer dans les pratiques, le recours aux pairs formés ne fonctionne pas. Quels retours du guide HAS ?

• Néanmoins, ce processus permet d’intervenir efficacement dans quelques situations très graves (2-4 / an), mais à l’initiative de l’administration

• Faiblesse structurelle de la démarche : l’insécurité juridique. Comment inciter un médecin à s’auto-incriminer dans le contexte actuel, sachant que cela pourra être retenu contre lui ? Si la transparence réduit le contentieux, elle ne constitue nullement une garantie.

• Pistes : apology laws aux Etats-Unis et au Danemark ? Protection ad hoc comme dans le code de l’aviation civile ? Communiqué de l’académie de médecine du 28 février 2012

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