RECOMMANDATIONSDE LA

PROTHÈSESŒSOPHAGIENNES

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V PREALABLES- L’indication doit être soigneusement discutée, si pos-

sible dans un cadre pluridisciplinaire (radiochimio-thé-rapeutes...).

- La préservation du confort psychologique du patientpose le problème de l’information qui peut lui être faite,car la décision d’ENDOPROTHÈSE correspond souvent àun échappement thérapeutique ou coïncide avec untournant évolutif défavorable. L’information de l’entou-rage doit donc être la plus complète possible.

VI INFRASTRUCTUREa. Radio : bien que certains modèles soient conçus pour

une pose purement endoscopique (ou purement radiolo-gique) un double contrôle endoscopique et radioscopiqueest absolument nécessaire.

b. Anesthésie : hormis quelques cas exceptionnels(tumeurs du cardia peu infiltrantes), la pose et surtoutla dilatation préalable justifient une anesthésie généra-le qui a, en outre, l’avantage de faciliter le repérageanatomique par l’immobilité du patient, surtout si uneintubation trachéale a été jugée nécessaire (décubitusdorsal possible).

c. Ambulatoire ou hospitalisation ? : dans la plupart descas une courte hospitalisation (24 à 48 heures) paraîtpréférable (surveillance, prise en charge des douleursdans les suites immédiates).

VII TECHNIQUES : LES POINTS CLESa. Bilan anatomique lésionnel : la localisation générale de

la sténose, le type bourgeonnant ou infiltrant, le degréde celle-ci influent sur le choix d’un modèle surtoutpour les PROTHÈSES MÉTALLIQUES, certaines étantpréférentiellement adaptées à tel ou tel type tumoral.

b. Mesure de la longueur de la sténose, distance du pôlesupérieur au sphincter supérieur de l’œsophage, dupôle inférieur au cardia (ou à la grande courbure gas-trique en cas de lésion du cardia). Le choix de la lon-gueur de la prothèse en résulte.

c. La dilatation préalable dépend du type de sténose etsurtout de la prothèse choisie : le diamètre de 15 mmanciennement requis pour l’insertion des modèles tra-ditionnels n’est plus nécessaire à atteindre pour la plu-part des prothèses métalliques, ce qui réduit le risqueperforatif : les modèles à fort pouvoir expansif radial(WALLSTENT, Z.STENTS) ne nécessitent en généralqu’une dilatation à leur diamètre d’insertion, lesmodèles à pouvoir plus faible (ULTRAFLEX) jusqu'à 12à 13 mm, les modèles à SPIRE JOINTIVE posent le pro-

I DEFINITIONMéthode endoscopique visant à restaurer la perméabilitéou la continuité du tractus digestif par l’insertion d’uneendoprothèse afin de permettre la déglutition, d’améliorerou de stabiliser l’état nutritionnel.

II INDICATIONSa. Les sténoses, les obstructions néoplasiques intrinsèques :

cancer œsophagien ou du cardia ; les obstructions néo-plasiques extrinsèques : tumeurs et infiltrations néo-plasiques médiastinales.

N.B. : l’insertion d’une endoprothèse s’inscrit dans uncadre palliatif et parmi d’autres méthodes utilisablesque leur application soit endoscopique (laser, bicap,injections in situ, photothérapie dynamique palliative,plasma Argon, dilatations itératives) ; ou non endosco-pique (radiochimiothérapie, exérèse chirurgicale pal-liative). Le choix de l’une ou l’autre peut dépendre dela situation clinique, du caractère anatomique (bour-geonnant, hémicirconférenciel, etc...) et dans une cer-taine mesure de l’expérience du centre.

b. Fistules œsotrachéales, œsobronchiques, œsomédiasti-nales ou pleurales, généralement néoplasiques, avec ousans sténose, l’endoprothèse étant souvent le seulrecours.

c. Tout à fait exceptionnellement sténoses bénignes réci-divantes chez des sujets âgés inopérables ou associéesà des localisations néoplasiques extra-œsophagiennes,gestion non chirurgicale de perforations iatrogènes.

III INCONVENIENTSa. Les prothèses œsophagiennes présentent en effet

quelques soient les modèles, l’inconvénient d’uneextraction plus ou moins difficile et traumatique, par-fois impossible, en tout cas non garantie par leconcepteur.

b. Coût important des modèles auto-expansibles.

IV AVANTAGESCelui d’un traitement alternatif non chirurgical par uneseule séance endoscopique, utilisable là où d’autresméthodes sont en échec (ex : laser dans les tumeurs infil-trantes ou les sténoses extrinsèques, fistules).

b. Douleurs :- Fréquentes dans les suites immédiates, elles néces- sitent une prise en charge par un protocole antal- gique suffisamment prolongé.- Parfois durables, elles compromettent alors la quali-té palliative du geste endoscopique.

c. Reprise alimentaire : prudente, d’abord liquide, puis progressivement élargie (modèles auto-expansibles) éventuellement après TOGD ou contrôle endoscopiquesi l’expansion initiale paraissait incomplète.

d. Règles hygiénodiététiques :- viande hachée,- comprimés dissous ou écrasés,- gélules ouvertes,- alimentation mixée ou semi-solide si la mastication

est parfaite,- boissons abondantes au cours du repas et gazeuses

en fin de repas,- supprimer les végétaux à fibres,- digestion en position demi-assise,- en cas de blocage alimentaire : alimentation liquide.

IX COMPLICATIONS- Perforation médiastinale,- Hémorragie importante en rapport avec l’érosion

d’un gros vaisseau médiastinal,- Compression trachéale ou bronchique,- Pneumopathie d’inhalation,- Croissance tumorale,- Obturation par les aliments,- Reflux gastro-œsophagien,- Migration de la prothèse œsophagienne,- Ulcération mécanique œsophagienne.

X COTATIONSKc 80Z : selon la nomenclature des actes de radiologie (scopie prolongée ou clichés)Aré K 30 si patient âgé de moins de 80 ans, 40 sipatient âgé de 80 ans et plus.

XI BIBLIOGRAPHIE1 - DUMAS R., DEMARQUAY J.F., CONIO M., HASTIER P.,CAROLI-BOSC F.X., DELMONT J.P. Prothèses expansives biliaires et œsophagiennes. Gastroenterol Clin Biol 1996 ;20 : B145-B151.

2 - TYTGAT GNJ. Endoscopic methods of treatment of gas-tro-intestinal and biliary stenoses. Endoscopy 1980 ;12 : 57-68.

blème d’inclusion de plis muqueux ou de tumeur en casde dilatation insuffisante.

d. Le franchissement de la sténose est souvent impos-sible avant la dilatation : la pose du guide doit être atraumatique et peut s’aider de l’injection de contras-te par le canal opérateur pour visualiser le trajet(très prudente en l’absence d’intubation trachéale).Après dilatation, l’exploration endoscopique du seg- ment sous sténotique est recommandée, elle est sécu-risée par le passage de l’endoscope sur le guide.

e. Le repérage radiologique du pôle supérieur et du pôleinférieur de la sténose est le point le plus important.

- Malade intubé en décubitus dorsal strict :repères radiovisibles externes suffisants.

- Malade en décubitus latéral : marquage interne conseillé (clips ou injection sous muqueuse radio- opaque) de préférence aux repères externes qui nécessitent alors l’immobilité absolue du patient.

f. Les modalités de l’insertion proprement dite varient suivant le type utilisé et le dispositif de largage en cas de prothèse métallique. Le risque de migration àla pose est prévenu par le choix d’un modèle de typeet de longueur adaptés se positionnant si possible aumilieu de la sténose, et par le contrôle radioscopique pendant celle-ci.

g. Cas particuliers :- Sténoses hautes :

• prothèse métallique : le bord supérieur de la pro-thèse doit rester sous le sphincter supérieur et être atraumatique.

• prothèse plastique : 2 cm environ doivent séparerle pôle supérieur de la prothèse du sphincter.

- Sténoses basses :La longueur et le modèle doivent être choisis de façon à éviter le contact traumatique du bord inférieur sur la paroi gastrique si la prothèse estœsogastrique (ce qui favorise le RGO).

- Sténoses avec extension ou compression sévère trachéo-bronchique :

Il peut en résulter une contre-indication de cetteméthode car l’insertion d’une prothèse œsopha- gienne peut aggraver l’obstruction bronchique avec désaturation rapide. La fibroscopie bron- chique préalable est conseillée.

VIII MESURES POST-OPERATOIRESa. Radiographie du thorax post-opératoire à comparer

au document de référence pré-opératoire (recherche de pneumothorax, pneumomédiastin, etc...).

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“PROTHÈSES ŒSOPHAGIENNES” : fiche réalisée par JM. CANARD, R. DUMAS et le Conseil d’Administration dela SFED