La Place de la Chirurgie dans la La Place de la Chirurgie dans la Palliation des NPalliation des Nééoplasies ORLoplasies ORL

PierrePierre--Hugues FortierHugues FortierOtoOto--RhinoRhino--LaryngologieLaryngologie

Oncologie CervicoOncologie Cervico--facialefacialeUniversitUniversitéé SherbrookeSherbrooke

ObjectifsObjectifs

Exposition cas cliniquesExposition cas cliniquesBiologie certaines tumeurs agressives Biologie certaines tumeurs agressives touchant sphtouchant sphèère ORLre ORLComprendre problComprendre probléématiques propres aux matiques propres aux patients porteurs npatients porteurs nééoplasie ORLoplasie ORLVariables prises en compte pour dVariables prises en compte pour déécisioncisionRRéésumsuméé

Discussion ouverte SVP Discussion ouverte SVP Peu littPeu littéérature sur le sujetrature sur le sujet

Clinique OncologieClinique Oncologie--ORLORLCHUSCHUS

Rencontre hebdomadaire Rencontre hebdomadaire multidisciplinairemultidisciplinairePatients nouveau diagnostic cancer Patients nouveau diagnostic cancer TEC TEC Rencontre en groupe puis individuelle Rencontre en groupe puis individuelle selon besoins du patientselon besoins du patient

Membres clinique OncoMembres clinique Onco--ORLORL

InfirmiInfirmièère pivotre pivotMarjolaine WolfeMarjolaine Wolfe

DiDiééttéétiste tiste Lise LLise Léévesquevesque

RadioRadio--oncologuesoncologuesDr Abdenour Dr Abdenour NabidNabidDr Olivier Dr Olivier BallivyBallivy

Chirurgiens TEC et Chirurgiens TEC et reconstruction micro reconstruction micro vasculairevasculaire

Dr Dominique DorionDr Dominique DorionDr PierreDr Pierre--Hugues Hugues FortierFortier

Soins palliatifsSoins palliatifsDr Julie Dr Julie MonastMonastDr Robert MasseDr Robert Masse

Membres associMembres associééss

PathologistePathologisteAlexandre Ali Alexandre Ali DoueikDoueikEdmond Edmond RizcallahRizcallah

RadiologisteRadiologisteChristiane FischChristiane Fisch

OrthophonisteOrthophonisteMaryse Maryse BeaucherBeaucherHubert DelisleHubert Delisle

DentisteDentisteDr Yves BouchardDr Yves Bouchard

HHéématomato--OncologueOncologueDr Patrice Dr Patrice BeauregardBeauregard

AutresAutresTravail socialTravail socialPhysiothPhysiothéérapierapieErgothErgothéérapierapie

CasCas #1 #1 -- HistoireHistoire

Jeune Homme 27 ansJeune Homme 27 ansHistoireHistoire

DyspnDyspnéée progressive depuis 1 an e progressive depuis 1 an Toux croissanteToux croissanteSensation congestion VAS Sensation congestion VAS Pas dPas d’’hhéémoptysiemoptysieAllergie aux acariens Allergie aux acariens

Pas bPas béénnééfice avec fice avec AdvairAdvair suite suite àà consultation consultation en allergologie en allergologie

CasCas #1 #1 –– ExamenExamen Physique Physique

Examen physiqueExamen physique

Stridor Stridor àà ll’’effort modeffort modéérrééPas adPas adéénopathies cervicalesnopathies cervicales

NasoNaso--pharyngopharyngo--laryngoscopie laryngoscopie MobilitMobilitéé normale des normale des cordes vocalescordes vocalesMasse 1 cm sous les cordesMasse 1 cm sous les cordesTTéélangiectasies langiectasies superficiellessuperficielles

Cas # 1 Cas # 1 -- ImagerieImagerie

Ct couCt couAtteinte cartilage cricoidien Atteinte cartilage cricoidien Extension au niveau sousExtension au niveau sous--glottique et glottique et trachtrachéée proximalee proximale

Ct thoraxCt thoraxMMéétastases multiplestastases multiples

Cas # 1 Cas # 1 -- DiagnostiqueDiagnostique

ProcProcéédure Diagnostiquedure DiagnostiqueLaryngoscopie rigide et BronchoscopieLaryngoscopie rigide et BronchoscopieBiopsie masse sousBiopsie masse sous--glottiqueglottiqueTrachTrachééostomieostomie

Diagnostique PathologiqueDiagnostique PathologiqueCarcinome AdCarcinome Adéénonoïïde Kystique Larynxde Kystique Larynx

Cas # 1 Cas # 1 -- Carcinome Carcinome AdAdéénoidenoideKystique Kystique

Biologie tumeur Biologie tumeur 11

Carcinome bas grade avec croissance lenteCarcinome bas grade avec croissance lenteInfiltration pInfiltration péériri--nerveusenerveuseMMéétastases rtastases réégionales peu frgionales peu frééquentesquentes

Larynx 8 % Larynx 8 %

MMéétastase tastase àà distance frdistance frééquentesquentesLarynx 20 % a/n poumon lors prLarynx 20 % a/n poumon lors préésentationsentation

Survie Survie àà long terme faible lorsque stade avanclong terme faible lorsque stade avancééSurvie globale Survie globale àà 10 ans 50 %10 ans 50 %

Cas # 1 Cas # 1 -- Carcinome AdCarcinome Adéénonoïïde de KystiqueKystique

Survie avec mSurvie avec méétastases tastases àà distancedistanceSpiroSpiro 1997 1997 American journal of American journal of surgerysurgery 33

Moins de 3 ans dans 54 %Moins de 3 ans dans 54 %Plus de 10 ans dans 10 % (ad 16 ans) Plus de 10 ans dans 10 % (ad 16 ans) Seuls facteurs influenSeuls facteurs influenççant la survie ant la survie

Taille tumeur primaireTaille tumeur primaireRRéécidive local ou rcidive local ou réégionalegionalePrPréésence atteinte nodalesence atteinte nodale

Cas # 1 Cas # 1 –– Options traitementOptions traitement

RadiothRadiothéérapierapieRRééponse souvent mitigponse souvent mitigééeeContrôle local 50 %Contrôle local 50 %

Chirurgie seuleChirurgie seuleImpact significatif sur survie et contrôle local si Impact significatif sur survie et contrôle local si marges nmarges néégativesgativesContrôle local 50 %Contrôle local 50 %

CombinCombinééeeContrôle local 75 %Contrôle local 75 %

ChimiothChimiothéérapie rapie àà base de base de cisplatincisplatin

Cas # 1 Cas # 1 –– Chirurgie proposChirurgie proposééee

Cas # 1 Cas # 1 -- ChirurgieChirurgie

RRéésection crico thyrosection crico thyroïïdienne dienne ThyroThyroïïdectomie totaledectomie totaleTrouvailles perTrouvailles per--opop

Atteinte nerf rAtteinte nerf réécurent laryngcurent laryngéé bilatbilat D > GD > GExtension laryngExtension laryngééeeAtteinte trachAtteinte trachééale extensive ad 10 ale extensive ad 10 iièèmemeanneau environanneau environ

OpOpéérer en mode rer en mode ‘‘PalliatifPalliatif’’

Cas # 1 Cas # 1 -- PPéériode postopriode postopéératoireratoire

HyperparathyroHyperparathyroïïdie ldie lééggèère temporairere temporaireFonction laryngFonction laryngééee

Adduction presque normale CV G Adduction presque normale CV G RRééduction amplitude de fermeture de duction amplitude de fermeture de 3030--40 % 40 % àà DDPas stridor rPas stridor réésiduelsiduel

CongCongéé rereççu 10 jours postu 10 jours post--opopRadiothRadiothéérapie prrapie préévue en externevue en externe

Cas # 1 Cas # 1 –– Les leLes leççonsons

Importance du site Importance du site LarynxLarynx

ReconnaReconnaîître les sptre les spéécificitcificitéés biologiques du s biologiques du cancer en causecancer en cause

Lente progressionLente progressionLongue survie possible avec mets distanceLongue survie possible avec mets distance

OpOpéérer en mode rer en mode ‘‘PalliatifPalliatif’’Optimiser contrôle Optimiser contrôle locoloco--rréégionalgional en limitant la en limitant la morbiditmorbiditéé

Cas # 2 Cas # 2 -- Histoire Histoire

Homme 80 ansHomme 80 ansAncien MdAncien MdATCD ATCD

Myocardite avec FA anticoagulMyocardite avec FA anticoagulééeeDM type 2 DM type 2 DLPDDLPDTabagisme cessTabagisme cesséé x 30 ansx 30 ans

Cas #2 Cas #2 -- HistoireHistoire

InvestiguInvestiguéé pour douleur hanche pour douleur hanche droitedroite

Radiographie, CT suggestive mets 5x4x6 Radiographie, CT suggestive mets 5x4x6 cmcm

PET scan PET scan àà la recherche du primairela recherche du primaireNodule thyroNodule thyroïïdien D suspect dien D suspect ADNP mADNP méétastatiques tastatiques paratrachparatrachééalal et et suprasupra--claviculaire D claviculaire D

Cas # 2 Cas # 2 –– Examen PhysiqueExamen Physique

CouCouMasse lobe thyroMasse lobe thyroïïdien Ddien DAdAdéénopathie indurnopathie induréée suprae supra--claviculaire Dclaviculaire D

NasopharyngolaryngoscopieNasopharyngolaryngoscopieMobilitMobilitéé normale CVnormale CV

Cas # 2 Cas # 2 -- InvestigationInvestigation

Ct cou et thoraxCt cou et thoraxLLéésion thyrosion thyroïïdienne 3.6 x 3.5 x 2.7 cm dienne 3.6 x 3.5 x 2.7 cm AdAdéénopathies nopathies paratrachparatrachééalesales et supraet supra--claviculaires D claviculaires D Pas mets thoraciquePas mets thoracique

Cytologie thyroCytologie thyroïïdiennedienneCarcinome papillaire avec possibilitCarcinome papillaire avec possibilitéécomposante anaplasiquecomposante anaplasique

Cas # 2 Cas # 2 -- ImagerieImagerie

Cas # 2 Cas # 2 –– Carcinome Carcinome Anaplasique thyroAnaplasique thyroïïdede

Biologie tumeur Biologie tumeur 44

NNééoplasie rare mais troplasie rare mais trèès agressives agressiveSurvient souvent dans carcinome papillaireSurvient souvent dans carcinome papillaireSurvie mSurvie méédiane de 4diane de 4--12 mois12 moisPrPréésentation initiale avec msentation initiale avec méétastases dans tastases dans 50 %50 %Structures adjacentes (muscle, trachStructures adjacentes (muscle, trachéée, e, œœsophage atteintes dans 70 % cas)sophage atteintes dans 70 % cas)RRééfractaire fractaire àà radiothradiothéérapie et rapie et chimiothchimiothéérapierapie

Cas # 2 Cas # 2 –– DilemmeDilemme

DilemmeDilemmePatient âgPatient âgééCourte espCourte espéérance vierance vieMMéétastase distance dtastase distance dééjjàà prpréésentesenteDiagnostic dDiagnostic dééfinitif nonfinitif non--connu avec connu avec possibilitpossibilitéé carcinome papillairecarcinome papillaire

Conduite Conduite HHéémi thyromi thyroïïdectomie et compldectomie et compléément ment dd’’exexéérrèèse selon trouvailles perse selon trouvailles per--opop

Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical

LittLittéérature rature éémergeante avec 8 articles mergeante avec 8 articles rréécents impliquant sphcents impliquant sphèère ORLre ORL

EspEspéérance de vie de plus en plus rance de vie de plus en plus longue longue 1818

Espérance de vie moyenne aux USA65 ans 19 ans75 ans 11 ans85 ans 7 ans

Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical

LittLittéérature rature éémergeante avec plusieurs mergeante avec plusieurs articles rarticles réécents impliquant sphcents impliquant sphèère ORLre ORL

EspEspéérance de vie de plus en plus longue rance de vie de plus en plus longue 1818

Espérance de vie moyenne aux USA

65 ans 19 ans75 ans 11 ans85 ans 7 ans

Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical

Âge avancÂge avancéé seul pas facteur accompagnseul pas facteur accompagnéé augmentations augmentations complications complications 1313

Complications plus sComplications plus séévvèères lorsqures lorsqu’’elles surviennent elles surviennent 1313

CoCo--morbiditmorbiditéés facteur le plus important s facteur le plus important 1414

Survie à 3 ans Sans co-morbidités = 78 %Avedc co-morbidités = 54 %

Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical

Mortalité péri-opératoire chez patients âgés 15

Plus faible en chirurgie tête et cou que pour autres sites chirurgicaux

Mobilisation précoce

Qualité de vie 1 an post-op 16

Étude prospective patients Cancer avancés TECAucune différence entre groupe 45-60 ans et groupe 70 ans et plus

Cas # 2 Cas # 2 –– ChirurgieChirurgie

HHéémi thyromi thyroïïdectomie pratiqudectomie pratiquéée sans e sans problproblèèmeme

Aucune adhAucune adhéérence ou rence ou éévidence vidence dd’’invasion tissulaireinvasion tissulaireCongCongéélationlation

Carcinome mCarcinome méédullaire thyrodullaire thyroïïde peu de peu diffdifféérencirenciéé vs carcinome anaplasiquevs carcinome anaplasique

DDéécision complcision complééter exter exéérrèèsese

Cas # 2 Cas # 2 –– RRéésultat chirurgiesultat chirurgie

ThyroThyroïïdectomie totale et dectomie totale et éévidement cervical Dvidement cervical DAucune complicationAucune complicationPrêt pour congPrêt pour congéé PO #3PO #3

Diagnostique histologique finalDiagnostique histologique finalCarcinome anaplasique thyroCarcinome anaplasique thyroïïde de Atteinte mets 5/8 ADNPAtteinte mets 5/8 ADNP

PET scan contrôle PO #10PET scan contrôle PO #10Aucun foyer rAucun foyer réésiduel cervicalsiduel cervical

Cas # 2 Cas # 2 –– Suivi postSuivi post--opop

DDéébat en clinique multi concernant bat en clinique multi concernant chirurgie possible a/n hanchechirurgie possible a/n hanche

ProcProcéédure consolidation avec diminution dure consolidation avec diminution fardeau tumoral fardeau tumoral PossibilitPossibilitéé marcher marcher àà nouveaunouveauRecommandation ORLRecommandation ORL

RadiothRadiothéérapie seule en palliationrapie seule en palliation

DDééccèès du patient par s du patient par sepsissepsis en posten post--op chirurgie hancheop chirurgie hanche

Cas # 2 Cas # 2 –– Carcinome Anaplasique Carcinome Anaplasique

Algorithme de traitement Algorithme de traitement 1111

Staging complet (CT pan corporel, Scan os)Staging complet (CT pan corporel, Scan os)

Tumeur prTumeur préédominance dominance locoloco--rréégionalegionaleChirurgieChirurgie

ÉÉxxéérrèèsese totale (Souvent pas possible)totale (Souvent pas possible)Biopsie ouverteBiopsie ouverteÉÉviter trachviter trachééostomie autant que possibleostomie autant que possible

RadiothRadiothéérapie (seule ou en traitement adjuvant)rapie (seule ou en traitement adjuvant)

Cas # 2 Cas # 2 –– Carcinome AnaplasiqueCarcinome Anaplasique

Algorithme de traitement Algorithme de traitement

Tumeurs prTumeurs préédominance mdominance méétastatiquetastatiqueLocalisLocalisééss

RadiothRadiothéérapierapie

ÉÉtendues, Symptomatiques, Progressivestendues, Symptomatiques, ProgressivesChimiothChimiothéérapie rapie

ÉÉpirubicinepirubicine 120 mg/M120 mg/M22q21 ad rq21 ad rééponse maxponse max

Cas # 2 Cas # 2 –– Les LeLes Leççonsons

Marge de manMarge de manœœuvre plus mince chez uvre plus mince chez patients en phase palliative patients en phase palliative

Ratio Risque/BRatio Risque/Béénnééfice plus fice plus éélevlevééChirurgie de qualitChirurgie de qualitéé de viede vie

ResponsabilitResponsabilitéé chirurgien dchirurgien d’’exposer exposer scscéénario rnario rééalistealiste

‘‘ QuitQuit whilewhile youryour aheadahead ‘‘

Cas # 3 Cas # 3 -- HistoireHistoire

Femme 70 ansFemme 70 ansATCDATCD

Juin 2003 Juin 2003 Carcinome Carcinome éépidermoidepidermoide T2 N2b M0 traitT2 N2b M0 traitéépar laryngectomie suprapar laryngectomie supra--glottique et glottique et éévidement bilatvidement bilatééral dans autre institutionral dans autre institutionRadiothRadiothéérapie postrapie post--op au CHUSop au CHUS

FFéévrier 2006 vrier 2006 DDéécouverte de deuxicouverte de deuxièème primaire au niveau me primaire au niveau nasopharynxnasopharynx et traitement ret traitement réé--irradiation et irradiation et radioradio--chimiochimio

Cas # 3 Cas # 3 -- HistoireHistoire

DDéécembre 2006cembre 2006Douleur cervicale avec irradiation Douleur cervicale avec irradiation membre supmembre supéérieur G en regard C2rieur G en regard C2Ct scan/IRM colonneCt scan/IRM colonne

Masse en regard de C2 et C3 Masse en regard de C2 et C3 Destruction osseuse importanteDestruction osseuse importanteEmpiEmpièètement sur canal rachidien sans tement sur canal rachidien sans signes msignes méédullaires compressifsdullaires compressifs

Cas #3 Cas #3 -- ÉÉvaluationvaluation

PET scanPET scanMMéétastase osseuse C2tastase osseuse C2--C3 avec extension C3 avec extension au corps vertau corps vertéébralbralADNP cervicale postADNP cervicale postéérieure G et JDG Drieure G et JDG DNodule pulmonaire LIDNodule pulmonaire LIDRehaussement Rehaussement nasopharyngnasopharyngéé

Cas # 3 Cas # 3 -- ImagerieImagerie

Cas #3 Cas #3 -- ChirurgieChirurgie

Consultation OrthopConsultation Orthopéédie Spdie SpéécialiscialisééeeRecommandation fusion cervicale par Recommandation fusion cervicale par approche postapproche postéérieure et diminution rieure et diminution fardeau tumoral fardeau tumoral

DDéécompression et instrumentation compression et instrumentation occipitooccipito--C3 C3

Cas # 3 Cas # 3 –– Carcinome Carcinome ÉÉpidermopidermoïïdede

Biologie Tumeur Biologie Tumeur 55

Cancer agressifCancer agressifSurvie moyenne 50 %Survie moyenne 50 %Incidence mets distance 11 % Incidence mets distance 11 % 66

3 % glottique3 % glottique28 % 28 % nasopharynxnasopharynx

Survie avec mSurvie avec méétastases distance tastases distance 771 jour 1 jour –– 2.7 ans (moyenne 4.3 mois)2.7 ans (moyenne 4.3 mois)86.7 % d86.7 % dééccèès en moins ds en moins d’’un anun an

Cas # 3 Cas # 3 -- DilemmeDilemme

ContreContre

ATCD rATCD réé--irradiationirradiationMMéétastases rtastases réégionales gionales et pulmonaireset pulmonairesEspEspéérance vie limitrance vie limitéée e

PourPour

Risque Risque éélevlevéécompression compression mméédullairedullairePatiente bon Patiente bon éétat tat ggéénnééralral

Cas #3 Cas #3 –– ChirurgieChirurgie

DDéécision proccision procééder avec der avec DDéécompression et Fusion par compression et Fusion par approche postapproche postéérieurerieure

RRéésultat chirurgie Fusionsultat chirurgie FusionRetour au domicile en postRetour au domicile en post--op 14 op 14 Aucun symptôme persistant ou rAucun symptôme persistant ou réésiduel siduel a/n membre supa/n membre supéérieur Drieur D

Cas # 3 Cas # 3 –– Fusion cervicale et Fusion cervicale et maladie mmaladie méétastatiquetastatique

ExpExpéérience Universitrience Universitéé Minnesota Minnesota (George L Adams, (George L Adams, AOHNS, 2002)AOHNS, 2002)

11 cas carcinome 11 cas carcinome éépidermopidermoïïde avec mets spinales de avec mets spinales Survie moyenne patient = 3 moisSurvie moyenne patient = 3 mois

Recommandation Chirurgie SpinaleRecommandation Chirurgie SpinaleSymptômes neurologiquesSymptômes neurologiquesInstabilitInstabilitéé colonnecolonneAcuitAcuitéé symptômes (< 24 heures)symptômes (< 24 heures)Survie attendue > 6 mois et bon Survie attendue > 6 mois et bon statusstatus performanceperformance

RadiothRadiothéérapie et strapie et stééroroïïdes IV des IV 1010

AlternativeAlternative

Peu rôle pour la chimiothPeu rôle pour la chimiothéérapie rapie 99

Cas # 3 Cas # 3 –– Fusion cervicale et Carcinome Fusion cervicale et Carcinome ÉÉpidermopidermoïïde Mde Méétastatiquetastatique

Cas # 3 Cas # 3 –– Suivi postSuivi post--opop

Retour patiente 1 mois plus tardRetour patiente 1 mois plus tardProgression volume ADNP cervicalesProgression volume ADNP cervicalesDemande approche chirurgicaleDemande approche chirurgicale

Patiente rencontrPatiente rencontréée en clinique Oncoe en clinique Onco--ORLORL

Pas de place pour chirurgie additionnellePas de place pour chirurgie additionnellePlacPlacéée sous protocole recherche e sous protocole recherche

Cas # 3 Cas # 3 –– Les leLes leççonsons

LittLittéérature semble suggrature semble suggéérer rôle rer rôle chirurgie dchirurgie déécompression compression

Situations cliniques particuliSituations cliniques particulièèresres

Attentes irrAttentes irrééalistes parfois cralistes parfois créééées par es par chirurgie palliative chirurgie palliative

Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede

ChimiothChimiothéérapie traditionnellerapie traditionnelleCisplatinCisplatin 1717

Augmentation survie ad 10 semainesAugmentation survie ad 10 semainesNeuroNeuro--OtoOto et et NNééphrophro toxicittoxicitéé limitant la doselimitant la dose

Combinaisons Combinaisons CisplatinCisplatin--5 FU 5 FU 1818

Pas clair si avantage en palliationPas clair si avantage en palliation

CisplatinCisplatin--TaxanesTaxanes 1919

Pas clair si efficacitPas clair si efficacitéé plus grandeplus grandeDiminution toxicitDiminution toxicitéé ??

Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede

Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede

Nouvelles molNouvelles molééculesculesEGFR exprimEGFR expriméé dans carcinome dans carcinome éépidermopidermoïïdede

Marqueur mauvais PxMarqueur mauvais Px

AntiAnti--corpscorps monoclonaux contre EGFRmonoclonaux contre EGFRBloque les ligands EGF et TGFBloque les ligands EGF et TGF--a a Limite croissance tumoraleLimite croissance tumoraleProfil toxicitProfil toxicitéé bas qui permet combinaison avec bas qui permet combinaison avec autres agents chimioautres agents chimio

Rash cutanRash cutanéé complications plus frcomplications plus frééquentequente

Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede

Tableau = Référence # 20

Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede

Participation au CHUS Participation au CHUS éétude tude PanitumabPanitumabÉÉtude phase 3tude phase 3CisplatinCisplatin et 5FU +/et 5FU +/-- PanitumabPanitumabPatient avec rPatient avec réécidive tumorale ou atteinte cidive tumorale ou atteinte mméétastatiquetastatique

Cas #3 Cas #3 –– Autres ModalitAutres Modalitéés s Palliation Cancer Tête et CouPalliation Cancer Tête et Cou

RRéé--irradiation irradiation 2020

Pour rPour réécidive cidive locoloco--rréégionalegionale surtoutsurtoutPotentiellement curativePotentiellement curativeDose totale thDose totale thééorique en fraction 2 Gy = 130 Gyorique en fraction 2 Gy = 130 GyContrôle Contrôle locoloco--rréégionalgional

Diminution efficacitDiminution efficacitéé RadiothRadiothéérapie en Rrapie en Réé--irradiationirradiation1212--60 %60 %

Taux complications 7Taux complications 7--50 %50 %SSéévvèère ou fatal ad 32 % selon re ou fatal ad 32 % selon éétudestudesPire pour Pire pour NasopharynxNasopharynx

Cas # 3 Cas # 3 –– RRéé--irradiation irradiation 2020

Cas #3 Cas #3 –– Autres ModalitAutres Modalitéés s Palliation Cancer Tête et CouPalliation Cancer Tête et Cou

ThThéérapie Thermiquerapie ThermiqueLaserLaser--ultrason ultrason 2121

ÉÉtude phase 2, Universittude phase 2, Universitéé MiamiMiamiAblation ADNP mAblation ADNP méétastatique tastatique àà ll’’aide laser aide laser Nd:YAGNd:YAG et et guidance IRM ou U/Sguidance IRM ou U/S11/47 (23%) patients avec r11/47 (23%) patients avec rééponse ponse SuriveSurive chez 11 patients 5.5 chez 11 patients 5.5 –– 90 mois90 moisAucune complications majeuresAucune complications majeures

RadiofrRadiofrééquencequence

ThThéérapie Photo dynamiquerapie Photo dynamiqueCisplatinCisplatin intraintra--artartéérielriel

Cas # 4 Cas # 4 -- HistoireHistoire

Homme 77 ansHomme 77 ansATCD ATCD

MPOC broncho spastiqueMPOC broncho spastiqueHHéémoptysies frmoptysies frééquentes suivies et quentes suivies et investiguinvestiguéées en pneumoes en pneumo

Reflux Reflux gastrogastro--oesophagienoesophagienCarcinome larynx Carcinome larynx

Traitement T1N0M0 radiothTraitement T1N0M0 radiothéérapie en 2003rapie en 2003RRéécidive en 2005 traitement local par cidive en 2005 traitement local par endoscopie laserendoscopie laser

Cas # 4 Cas # 4 -- HistoireHistoire

HMAHMADysphonie/DyspnDysphonie/Dyspnéée croissante e croissante HHéémoptysies plus frmoptysies plus frééquentes x 1 moisquentes x 1 mois

Examen physiqueExamen physiquePas ADNP cervicalesPas ADNP cervicalesNasopharyngolaryngoscopieNasopharyngolaryngoscopie

ÉÉrythrythèème CV G me CV G AsymAsyméétrie FC Gtrie FC G

Cas # 4 Cas # 4 -- HistoireHistoire

InvestigationInvestigationPET/CT scanPET/CT scan

Suggestif rSuggestif réécidive locale carcinome laryngcidive locale carcinome laryngééVolume tumoral environ 3 ccVolume tumoral environ 3 ccNodule trNodule trèès suspect 8 mm LSGs suspect 8 mm LSG

Augmentation en taille depuis CT thorax MaiAugmentation en taille depuis CT thorax Mai

Biopsie positive pour carcinome Biopsie positive pour carcinome éépidermopidermoïïde de àà la laryngoscopiela laryngoscopie

Cas # 4 Cas # 4 -- ImagerieImagerie

Cas #4 Cas #4 -- DilemmeDilemme

OptionsOptionsTrachTrachééostomie et chimiothostomie et chimiothéérapie rapie palliativepalliativeLaryngectomie totaleLaryngectomie totale

ÉÉvidements bilatvidements bilatééraux 2raux 2--4 ?4 ?

DDéécision laryngectomie totale avec cision laryngectomie totale avec éévidemmentsvidemments cervicaux bilatcervicaux bilatéérauxraux

Cas #4 Cas #4 –– Suivi postSuivi post--opop

Aucune complications postAucune complications post--opopCongCongéé PO 15 PO 15

PathologiePathologieT4aN0M?T4aN0M?Marges nMarges néégativesgatives

Contrôle CT en fContrôle CT en féévrier 2007 vrier 2007 LLéésion LSG doublsion LSG doubléée volume e volume CaractCaractèère nre nééoplasique confirmoplasique confirmééTraitement RadiothTraitement Radiothéérapie offertrapie offert

Cas # 4 Cas # 4 –– Laryngectomie palliativeLaryngectomie palliative

Un seul cas rapportUn seul cas rapportéé dans la dans la littlittéérature rature –– UniversitUniversitéé Toronto Toronto 2222

Patient avec cancer colon mPatient avec cancer colon méétastatique tastatique (foie)(foie)

Colectomie totaleColectomie totale--ChimiothChimiothéérapie rapie Survie estimSurvie estiméée 5 ans e 5 ans –– 8.1 %8.1 %

NNééoplasie laryngoplasie laryngéée synchronee synchroneSymptômes obstructifs importantsSymptômes obstructifs importants

Dysphagie/DyspnDysphagie/Dyspnéée/e/HHéémoptisiesmoptisies

Cas # 4 Cas # 4 –– Laryngectomie palliativeLaryngectomie palliative

DDéécision laryngectomie totale avec cision laryngectomie totale avec éévidements cervicaux bilatvidements cervicaux bilatéérauxraux

Complication postComplication post--op fistule op fistule pharyngopharyngo--cutancutanééee

Risque 15Risque 15--35 % selon 35 % selon éétudestudes

Patients 11 mois postPatients 11 mois post--op op Contrôle nContrôle nééoplasie laryngoplasie laryngéé et coliqueet coliqueMMéétastases htastases héépatiques stablespatiques stables

Cas #4 Cas #4 –– Les LeLes Leççonsons

ComplexitComplexitéé accrue dues aux nouvelles accrue dues aux nouvelles technologiestechnologies

SensibilitSensibilitéé et ret réésolution accrue PET/CTsolution accrue PET/CTEspEspéérance de vie patient avec mrance de vie patient avec méétastase tastase pulmonaire 5 mm ?pulmonaire 5 mm ?Histoire naturelle de ces patients ?Histoire naturelle de ces patients ?

Avantages laryngectomie palliative Avantages laryngectomie palliative Meilleure option que trachMeilleure option que trachééostomie et ostomie et radiothradiothéérapie ?rapie ?

Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels

Cancer

Chirurgien Chirurgie

Autres Modalitéspalliation

Patient

IndicationCx ?

Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels

PatientPatientCoCo--morbiditmorbiditééssGravitGravitéé symptômessymptômesImpact sur fonction et qualitImpact sur fonction et qualitéé vievieSite tumoralSite tumoralDDéésirs/Attentes rsirs/Attentes rééalistesalistesParticularitParticularitéés patients oncologie TECs patients oncologie TEC

Consommation alcooloConsommation alcoolo--tabagiquetabagiqueIsolementIsolementPeu support socialPeu support social

Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels

ProcProcéédure chirurgicaledure chirurgicaleTaux succTaux succèès s ComplexitComplexitééExpExpéérience du chirurgienrience du chirurgienMorbiditMorbiditéé attendue attendue

FonctionnelleFonctionnelleEsthEsthéétiquetique

ComplicationsComplications

Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels

TumeurTumeurBiologieBiologieExtension Extension locoloco--rréégionalegionale et et àà distancedistanceEspEspéérance de vie estimrance de vie estimééee

ÉÉvaluation autres modalitvaluation autres modalitéés palliations palliationRadiothRadiothéérapierapieChimiothChimiothéérapierapieNouvelles thNouvelles théérapiesrapies

BBéénnééfices possiblesfices possibles……

Contrôle Contrôle locoloco--rréégionalgional de la maladiede la maladieImpact sur survie vu localisationImpact sur survie vu localisation

Tumeurs sphTumeurs sphèères ORL impact majeurs res ORL impact majeurs FonctionFonction

DDééglutitionglutitionParoleParole--VoixVoixRespirationRespiration

EsthEsthéétiquetiqueEstime de soiEstime de soiCapacitCapacitéé montrer en publicmontrer en public

DouleurDouleurAtteinte nerfs crâniensAtteinte nerfs crâniens

ConclusionConclusion

Dans certaines circonstance et suite Dans certaines circonstance et suite ààéévaluation approprivaluation appropriéée , il y a une e , il y a une place pour la chirurgie dans la place pour la chirurgie dans la palliation des tumeurs ORL.palliation des tumeurs ORL.

QuQu’’en pensezen pensez--vous ?vous ?

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