Nouvelles Techniques dʼépuration extra-hépatique · Bioartiﬁcial Liver Support Systems...

Nouvelles Techniquesdʼépuration extra-hépatique

Pr Faouzi [email protected]

Centre Hépato-Biliaire, Réanimation HépatiqueHôpital Paul Brousse - Villejuif.

CerveauEncéphalopathie

Œdème Cérébral

Insuffisancerénale

Oligurie

CirculationSyndrome hyperkinétique

Etat de choc

InsuffisanceRespiratoire

Ventilation

Défaillance MultiOrganes

Décès

S e p s i s

Cytolyse, Ictère, TP ,INR

Toxines, TNF, Cytokines, NO

Hépatite FulminanteFoie préalablement sain

Ou atteinte modérée

Décompensationaiguë d’une cirrhose

AoCLF

Autres situationsd’Ins. hépatique

Insuffisance hépatique aiguë dans différentescirconstances

Extrahepatic Organ Failures in Patients WithCirrhosis and Severe Sepsis

Plessier et al. Liver Int 2003;23:440.

Prop

ortio

n of

Pat

ient

s(%

)

0

40

80

ARDS Shock RenalFailure

Thrombo-cytopenia

Acidosis

Insuffisance hépatiqueAiguë / Aiguë- maladie chronique du foie

Support Hépatique

Transplantationhépatique

Régénération hépatique

Guérison/Survie

Pont

Traitement Médical optimal

Recompensation

AméliorationNeurologiqueHemodynamiqueBiologique Foie, reinInflammation/Sepsis

Potential of Regeneration according tothe progression of the disease

F1F0 F2 F3 F4

ALF

DecompensationBleedingSBPInfection/sepsisEncephalopathy

years

LFT/INRProthrombine rate

- OLT(High-urgent)

- Death

- RegenerationRecovery

- Recompensate- Death- Progressive (AoCLF) worsening of LFT

Liver support systems

Bioartificial Liver devices Artificial Liver devices Future Liver support

Other new type of liver support• Hybrid form• TiO2 photocatalytic membrane

Hepatocyte transplantation Stem cell therapy Molecules/Drugs that enhance regeneration

Bioartificial Liver Support Systems

Definition BALs are essentially bioreactors with embedded hepatocytes that

perform the functions of a normal liver Aim

Replace the whole function of the hepatocytes Synthetic and metabolic functions

• Production of albumin and clotting factors• Regulation of carbohydrate homeostasis• Lipid and plasma lipoprotein synthesis

Detoxification Biliary excretion

HepatAssist 2000 System(Circe biomedical)Phase II / III Clinical Trial

Days

Time to death within 30 days

Prop

ortio

n A

live

BAL

Control

147 patients : p = 0.11

Time to transplantation : 5 days

Time to transplantation : 3 days

59%

73%

Demetriou A. et al, Ann Surg 2004; 239:660-70

Etude randomisée multicentrique : FHF/SHF

Days

Time to death within 30 daysPr

opor

tion

Aliv

e

BAL

Control

83 patients : p = 0.009

FHF/SHF with known etiologyFHF/SHF whole population

Fibres creuses, 5 x 109 hépatocytes de pors cryopreservés

HepatAssist 2000 System (Circe biomedical)Survie : Transplantés vs non-transplantés

0.3850%38%NontransplantésN = 77 (45%)

0.2289%80%Transplantésn= 94 (55%)

pBALControlGroupe

Demetriou A. et al, Ann Surg 2004; 239:660-70

HepatAssist-2® (ArbiosInc)

15 milliard hepatocytes

Bioartificial Liver Support Systems Extracorporeal Liver Assist Device (ELAD®, Vitagen®)

In ALF Uncontrolled clinical trial 11 pts: 5/11 pts survived (4 with OLT) A pilot controlled trial 24 pts : No survival differences between treated and

controls, bilirubin and ammonia were higher than those before the ELADtreatment

Recently new version of ELAD modified membrane 70-120 kD Higher flow 200-500

In AoCLF: a randomised controlled trial (2 centers in China):preliminary data in 42 pts showed improvement in transplant freesurvival in the treated group

Sussman NL, Artif. Organs, 18, 1994. Ellis AJ, Hepatology 24, 1996.

Bioartificial Liver Support Systems

3. Other BAL, currently under phase I or II clinical trials Bioartificial Liver Support System (Pittsburgh, BLSS®, Excorp Medical Inc Mineapolis;

Mazariegos 2001); Porcine hepatocytes

Modular Extracorporeal Liver System (LSS+MARS=MELS®, Charite Virchow Clinic,Berlin; Sauer IM 2002); Human hepatocytes

The Radial Flow Bioreactor (RFB-BAL, University of Ferrara Italy; Morsiani 2002);Porcine hepatocytes

The Academic Medical Center Bioartificial liver (AMC-BAL, Amsterdam; Van DeKekhove 2002); Porcine hepatocytes

LiverX2000 System (Algenix Inc Minesota, Hu WS 1997)

Others: (Xue YL 2001, Ding YT 2003, Donini A 2000)

Preclinical or in vitro test: seven others (Park JK and Lee DH 2005)

Bioartificial Liver devices Limitations

Most systems are based on hollow fibers which anatomically do notreproduce physiological blood flow and cell arrangement in the liver.

The mass exchange between the patients blood and the extracorporealliver cells is limited

Do not incorporate non-parenchymal liver cells (hepatic stellate cells) The liver mass cells incorporated in the devices (< 5% of the liver mass)

not sufficient (lessons learned from LDT): The synthetic function isextremely poor

The inability to maintain highly functional hepatocytes in vitro.

The viability of the cells is limited in time

The risk of transmission of porcine endogenous retroviruses (PERV)from pig hepatocyes

The risk of cancer cell lines to transmit some portions of DNA orRNA that could promote cancer growth in the patient.

Many questions about Biochemical Immunological Metabolical incompatibilities The risk of xenozoonosis

Bioartificial Liver devices Safety issues

Artificial Liver Support

Aim : Detoxification Devices

Hemodialysis (Opolon 1976, Knell and Dukes 1976, Silk 1978, Denis and Opolon 1978, Opolon

1981)

Hemofiltration/Hemodiafiltration (Matsubara 1990, Rakela 1988, Sadamori 2002)

Hemoperfusion charcoal (Silk 1978, Gimson 1982, OʼGrady 1988, He 2000)

Hemoperfusion on anion and cation resin exchange Blood and Plasma Exchange (Iwai 1998, Singer 2001)

Plasma Exchange + CVVHDF (Matsubara 1990, Soeda 1991,Yoshiba 1996, Sadahiro 2001,

Sadamori 2002, Nakae 2002, Nakanishi 2005)

High volume plasmapheresis (Inoue 1981, Yamazaki 1988, Soeda 1991, Kondrup 1992, Larsen

1994, Clemmesen 1999)

The Liver Dialysis UnitTM(formerly BioLogic-DT)

FDA approved Liver Dialysis Unit Uses a cation exchange resin in addition to charcoal. A randomized controlled trial, 56 patients with acute hepatic

encephalopathy (grade II-IV) Acute on chronic liver disease versus controls

• significant improvement of the incidence of positive outcome (recovery ofhepatic function or improvement for liver transplantation): 71.5% vs. 35.7 %, p=0.036).

Fulminant hepatitis• No significant improvement of the outcome versus the control group. Overall

survival: 51.6%

The SEPETTM Liver Assist Device (ArbiosSystems)

A SElective Plasma Exchange Therapy Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving

substances with molecular weight of up to 100 kDa. The patientʼs blood plasma is expressed through the micropores,

thereby cleansing the blood from toxins (Ammonia, mediators ofinflammation, inhibitors of hepatic regeneration).

The system can be connected with most available kidney dialysis unit. Phase I clinical trial.

Liver Assist Device ( Liver Assist Device ( Liver Assist Device ( Liver Assist Device (ArbiosArbiosArbios

Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving

Liver Assist Device ( Liver Assist Device (ArbiosArbiosArbiosArbiosArbiosArbiosArbiosArbiosArbiosArbios

Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sievingSEPET™ Microscopic Filter

Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Microscopic Filter Microscopic Filter Microscopic Filter Microscopic Filter Microscopic Filter

Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Use a single cartridge containing hollow fibers capable of sieving Microscopic Filter Microscopic Filter

MARS® : (Gambro-Hospal, ex Teraklin)Molecular Adsorbent Recirculating System

PROMETHEUS (Fresenius)

SPAD : Single Pass Albumin Dialysis

La Dialyse hépatique à lʼalbumine

Le concept de dialyse à l’albumine

MARS® (Molecular Adsorbents Recirculating System)

Prometheus (Fresenius)

Substances toxiques épurés par leMARS®

- Bilirubine totale et conjuguée- Acides biliaires- Ammoniac- Acides aminés aromatiques- Tryptophane- Acides gras à chaînes courtes et moyennes- Prostacyclines- Urée- Créatinine- Lactates- Cuivre- Benzodiazépines et substances dérivées- Digoxines- NO- Paracétamol- TNF-alpha- Cytokines pro-inflammatoires

Hémodiafiltration continue au cours de l’insuffisancehépatique et rénaleVariabilité de la bilirubine et du TP (séances 12-24h)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

12 12

12,8 13

13,3

13,5

14,3

14,5 15

15,3

15,5 16

16,3

17,5 18

18,1 19

19,4 20 20

,3

21 21

21,5

21,7 22

22,5

22,5 23

Durée des séances (en h)

Bilirubine totale Bilirubine conjuguée Taux de Prothrombine

Moyenne de la bilirubine totale : 236 + 256,8 µmol/l (5-833 µmol/l)

Moyenne de la bilirubine conjugu ée : 159,3 – 168,9 µmol/l (7-660 µmol/l)

Expérience de Paul Brousse : 62 patients (2000-2002)

Bilirubine totale Bilirubine conjuguée Bilirubine non conjuguée5 5 0

200 150 60SD=40 SD=36 SD=14

SD=1 SD=1 SD<1n=10 n=10 n=10n=12 n=12 n=12

HFMARS

0

50

100

150

200

µmol

/ h

250

MARS®HF

MARS® vs. Hémodiafiltration

0

50

100

150

200

µmol

/ h

Acides Biliaires Acides gras libres

MARSHF n = 8 : 2 + 3

n = 8 : 160 + 40n = 12 : 10 + 2 n = 12 : 150 + 120

MARS®HF


Treatment sessions in acute on chronicliver failure

Chui Liver Intern 2006

Main Indications of MARS® (1)

Acute / Fulminant Liver Failurea) King’s College criteria

b) Clichy criteria

MARS® should be started immediately (within few hours)as soon as the criteria above are met

Liver transplantation should remain the aimed treatment

Effets du MARS® au cours des HépatitesFulminantes

Amélioration de l’encéphalopathie hépatique

Amélioration du score de Glasgow

Augmentation de la pression artérielle moyenne

Augmentation de la pression de perfusion cérébrale

Diminution de la pression intracrânienne et de l’œdème cérébral

Epuration de certains cytokines augmentées au cours de l’HF:

TNF- æ, Interleukine 6, interleukine ßSchmidt LE et al, Scand J Gastroenterol. 2004;39(10):974-80.

Schmidt LE et al, Liver Transpl 2003;9(3):290-7.

Abraham RB etal, Transplant Proc 2001;33(6):2897-9.

Schmidt LE et al, Liver Transpl 2001 ;7(8):709-12.

Auth MKet al, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):54-9.

Awad SS et al, ASAIO J 1999;45(1):47-9. Camus C, Intensive Care Med 2006;32:1817-25

Effects of MARS® on ICP: controversial?

Sen S, Crit Care Med 2006;34:158-64; Lai WK, Intensive Care Med 2005;31:1544-9

Albumin Dialysis and cytokines controversial? Albumin dialysis has no clear effect on cytokine levels in patients

with life-threatening liver insufficiency. Transplant Proc. 2006

The effect of albumin dialysis on cytokine levels in acute liver failureand need for liver transplantation. Transplant Proc. 2005

The decrease in cytokine concentration during albumin dialysiscorrelates with the prognosis of patients with acute on chronic liverfailure. Transplant Proc. 2005

Effect of extracorporeal liver support by MARS and Prometheus onserum cytokines in acute-on-chronic liver failure. Crit Care 2006

Etude FULMAREtude FULMAR (FulminantMARS®)

PHRC* National*Projet Hospitalier de Recherche Clinique

16 Centres

Promoteur : - DRCD / AP-HPDirection de Recherche CliniqueAssistance Publique-Hôpitaux de Paris

- Gambro/Hospal - Laboratoires LFB

Ile de France

Lille

StrasbourgRennes

Lyon

Bordeaux

ToulouseMontpellier Nice

Besançon

Etude prospective, contrôlée, randomisée, multicentrique évaluant letraitement par le système d’épuration extra-hépatique MARS® despatients atteints d’hépatite aiguë fulminante ou subfulminante

Etude FULMAR: Fin du recrutement110 patients (31/12/07)

First patient19/08/2004

(Actual vs Projected)

Indications du MARS®

Hépatite Fulminante ou subfulminante

Décompensation aiguë chez le cirrhotique (Acute on Chronic LiverDisease)

Ictère cholestatique sévère / Hépatite alcoolique aigue

Syndrome hépato-rénal

Encéphalopathie/Coma Hépatique

Hemodynamic Effects of MARS® inAcute on Chronic Hepatic Failure(Review of reported effect)

Increased Mean arterial Pressure (MAP) Decrease cardiac output Increased Vascular systemic resistance

Decrease in NO

Increased Hepatic Blood flow (HBF) Increased Hepatic delivery of O2 (HDO2) No change in Hepatic venous oxygen consumption

(HvO2)

Decrease of Portal Pressure

Decrease Renin Decrease Aldosterone Decrease Norepinephrine Increased Atrial natriuretic peptide

Aim of the therapy :Return the circulatory function to the pre-precipitating events

Mitzner S, Liver Transpl 2000 May;6(3):277-86

MARS® improves Survival in patients with AoCLF

13 cirrhotic pts: 8 CVV-HDF+MARS, 5 CVV-HDF

Hepato-renal syndrome type 1

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 10 20 30Su

rviv

alC

umul

ativ

edays

SMT

SMT + MARS

P < 0.05

Heemann et al., Hepatology 2002;36:949-58

Acute on Chronic liver failureprogressive jaundice failing 5 days of SMT23 cirrhotic patients

Rationnel du MARS pour le traitementde lʼencéphalopathie hépatique

Le MARS améliore significativement lʼencépahalopathie hépatique Le profil des acides aminés neuro-actifs

GABA (p = 0.04) Glutamate (p = 0.03) Glutamine (p = 0.0006) Tryptophane (p < 0.0001) Histidine (p = 0.0001) Tyrosine (p < 0.001) Quotient de Fischer : AAB/AAA (p < 0.001)

Isoniemi et al, AASLD 2005, Abs N°227

Étude prospective 51 patients consécutifs avec IHC sévère en attente de transplantation

Change of Fisher-Index

HDF MARS®

Chan

ge o

f in

itial

Blo

od le

vel

(%)

-60

100

80

60

40

20

0

-20

-40

Increase

Decrease

p = 0,05

Fischer-Index:BCAA - Branched-chain Amino AcidsAAA - Aromatic Amino Acids


Ratio : BCAA /AAA

Ratio of BCAA/AAA

Efficacité du MARS® chez les patients atteints dʼunecirrhose avancée avec une encéphalopathie hépatique

stade III et IV

Randomisation: Traitement Médical Standard (TMS) MARS + TMS

Durée de l’étude: 5 jours Encéphalopathie hépatique évaluée 2 fois/j (10 X)

Objectif principal Amélioration de l’encéphalopathie > 2 stades par rapport à l’inclusion

Etude prospective contrôlée randomisée multicentrique: 70 pts

T.Hassanein et al, Hepatology 2007; 46:1853-62.

Système MARS®

Séances de 6h / jour x 5 jours 1 à 5 séances Arrêt si amélioration de lʼEH de 2 stades, décès, retrait du

consentement.

Caractéristiques des patients

NS15 H16 F

24 H15 F

Sexe

0.01356 + 1050 + 11Age (ans)

NS1219EH stade 4

NS1920EH stade 3

pTMSn=31

MARSn=39

Pathologie initiale

10Cirrhose médicamenteuse

23Cirrhose autoimmune, CSP

34Cirrhose cryptogénétique

36Cirrhose mixte (virus+alcool)

1011Cirrhose virale (HCV/HBV)

1215Cirrhose alcoolique

TMSn=31

MARSn=39


Gravité de la cirrhose

NS1.9 + 1.12.1 + 1.0INR

0.0043.0 + 0.72.4 + 0.7Albumine g/dL

NS17 + 1620 +14Bilirubine totalemg/dL

NS2.3 + 1.42.1 + 1.5Créatinine mg/dL

NS3 non8 sévères

5 non12 sévèresAscite

pTMSn=31

MARSn=39

Scores de Gravité

NS81%88%SOFA Score >9

NS3 (10%)5 (13%)Sédation Propofol +benzodiazépines

NS35,5%51,3%Ventilationmécanique

NS8(3 -15)

6(3 -12)GCS

NS28(15 - 50)

33(11- 49)MELD Score

NS12(10 -15)

13(10 -15)CTP Score

pTMSn=31

MARSn=39

Objectif primaire (ITT)

MARS

SMT

Temps (médiane) d’amélioration 72 h (MARS®) vs 108 h (TMS®)


Objectif primaire (ITT)

MARS

SMT


Amélioration de l’EH/Répondeurs: 62% (MARS®) vs 40% (TMS®)

Aucun des patients qui a amélioré de 2 stades l’EH a rechuté

Objectifs secondairesParamètres biologiques Amélioration significative en faveur du groupe MARS®

de l’ammoniémie (p < 0,01) du rapport AA branché/AA aromatique (p < 0,01) Bilirubine totale (p < 0,01) Acides biliaires (p < 0,01) Urée (p < 0,01) Créatinine (p < 0,01)

Taux comparable dans les deux groupes de L’INR Plaquettes


Tolérance

86 ± 51 x10/mm3)

70 ± 43 x10/mm3)

Réduction de 21% après chaque traitement

Transfusions de Plaquettes

%


Séances de MARS®

108 séances de MARS (médiane 3) 94% (102/108) des patients > 4 h de traitement 6 séances < 4h

Instabilité hémodynamique: 2 Hémorragie digestive : 1 Malfonctionnement cathéter: 1 Malfonctionnement machine : 1 Greffon disponible /transplantation: 1

Anticoagulation Héparine était seulement utilisée dans 26% (28/108) des

séancesT.Hassanein et al, Hepatology 2007; 46:1853-62.

Effets indésirables graves

NANANA35SMT

694756MARS

Insertion ducathéter

Possible relationavec le MARS

Sans relationavec le MARS

EIGtotal


Thrombopénie 31000: 1 pt Neutropénie < 0,8 g/dL : 1 pt

Instabilité hémodynamique: 3 pts Tachycardie supraventiculaire: 1 pt Hémorragie digestive: 1pt

Devenir des patients de lʼétude

71%

64%

TotalDécès

23%

26%

TotalTransp-lantés

65%6 (23%)16%1/26 (4%)TMS

61%8 (24%)13%3/33 (9%)MARS

Décèsde 6 à 180

jours

Transplantésde 6 à 180

jours

Décès dansles 5 jours

Transplantésdans les 5

jours


Impact de lʼamélioration de lʼencéphalopathiesur la survie

Survie corrélée à l’amélioration de l’EH

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

50 100 150 180Jours

Surv

ie

Non-répondeurs

Répondeurs

p < 0,05

3 /13 Facteurs étaient déterminants d’une réponse de 2 stades de l’EH:- Le MARS® augmente significativement la réponse- Le score de Child diminue la réponse (OR: 0.56)- Le score de Glasgow diminue la réponse (OR: 0.18)


The RELIEF* Study: Impact of MARS® inseverely decompensated chronic liver disease

A prospective randomised multicentre studyCurrent state of recruitment

* Recompensation of Exacerbated Liver Insufficiency with Hyperbilirubinemia and/or Encephalopathy and/or renal Failure

Après transplantation :Précoce : PNF, dysfonctionnement du greffonTardive : récidive de la maladie initiale, rejet chronique

Après chirurgie hépatique majeure

Insuffisance hépatique secondaire

Autres indications du MARS®

Prurit réfractaire au cours des maladies chroniques cholestatiques

Intoxications médicamenteuses (médicaments liés à l’albumine)

Le Registre de l'AP-HP de la dialyse à l'albumine par leMARS® chez les patients atteints d'une insuffisance

hépatique aiguë grave sur une maladie chronique du foie

Rapport 2004 - 2007Rapport 2004 - 2007Résultats préliminairesRésultats préliminaires

Pr Faouzi [email protected]

Assistance Publique Hôpitaux de Paris,Hôpital Paul Brousse, CentreHépato-Biliaire, Réanimation, Villejuif - France

Université Paris Sud, Unité INSERM 785 France

Patients traités par le système MARS®à lʼAP-HP (Janvier 2004 - Juillet 2007)

148 Patients traités par le MARS®

PHRC FULMAR : 30 patients (bras MARS®) 118 Patients:

Exclus de l’analyse CEDIT 8 patients traités pour hépatite fulminante /IHA (hors étudeFULMAR) 4 patients (Protocole RELIEF) 2 patients (absence de renseignements) 2 patients post chirurgie cardiaque majeure

IHA/maladie chronique du foie: Inclus dans l’analyse 102 patients

Registre AP-HP: Résultats préliminaires

Patients : Répartition par Hôpital des 102patients102 patients CEDIT (117 séjours) (HEGP +2 pts)


Paul-Brousse

Beaujon Cochin Mondor Saint-Antoine

Total

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

300

325

350

200

82

18 16 10

326

Nb séances par patient

Nb séances

Hop i ta l Paul Brousse Beau jon Coch in Mondo r Sa i n t -Anto i neMed iane 3 3 3 2 3I n t e r v a l l e 1 - 9 1 - 9 2 - 4 1 - 3 1 - 3

Nombre et durée des sessions deMARS® par Centre

Moyenne: 3,19 ± 1,7 sessions/patient Durée médiane des sessions: 8 h (min=1, max=9)‏


Indications de traitement par le MARS®(Groupe 1)

Patients Médicaux : 62 patients, 65 séjours, Cirrhose alcoolique: 27 pts/ 28 séjours (dont 21pts/22 séj avec

HAA) Cirrhose biliaire: 12/13 (CBP 3/3, CSP 4/4, CB autre 5/6) Cirrhose virale: 8/8 pts (VHB 5, coinfection B,C,VIH 2, VHC 1) ‏ Cirrhose autoimmune: 1 Cirrhose métabolique: 3 Cirrhose dʼétiologie indéterminée: 1 Cirrhose médicamenteuse: 2 Autres: 8 pts /9 séjours

• IHA sur Drépanocytose 1, allogreffe de moelle 2 pts, maladie de Crohn 1pt, HNR 1pt, Budd Chiari 1 pt, Foie hypoxique 1


Indications de traitement par le MARS®(2)

Patients après Transplantation hépatique (Groupe 2) 31 pts / 38 séjours

• Précoce (dysfonctionnement primaire du greffon) : 7 pts/7 séjours• Tardive : 24 pts/31 séjours

• Complications du greffon : rejet chronique, Complications biliaires,Cirrhose

Patients après Chirurgie de Foie (Groupe 3) Hépatectomie majeure : 14 pts/ 14 séjours


Gravité des patients avant le traitementpar le MARS®

Hémodynamique instable (nécessitant des drogues inotropes):

36 pts 37 séjours

Dopamine (médiane) : 7,1 ± 3,5 (méd 8, int: 2-12) µg/Kg/mn

Noradrénaline : 2,8 ± 2,9 (méd 2,1, int: 0,2-15) mg/h

Adrénaline : 1,16 ± 1,11 (méd 1, int: 0,3-3) mg/h

Ventilation mécanique : 35 pts / 37 séj

Insuffisance rénale: 77 pts / 85 séj

Encéphalopathie hépatique : 67 pts / 71 séj Médiane: stade 3

Coma hépatique : 47 pts /49 séj Médiane : stade 3

Ascite réfractaire: 23 pts / 23 séj

Sepsis probable : 31 pts / 31 séjRegistre AP-HP: Résultats préliminaires

Gravité des patients avant le traitementpar le MARS®

Score IGS II: 42,9 + 17,8 Médiane: 39,5 (27 DM) ‏

Score de GLASGOW 10,5 + 5 Médiane: 13

Score de Child-Pugh (groupe 1) Child-Pugh A: 7 pts Child-Pugh B: 4 pts Child-Pugh C: 53 pts Médiane: 12

Score de MELD (exclusion groupe 3) Médiane: 35Registre AP-HP: Résultats préliminaires

Paramètres biologiquesdʼefficacité avec une différence significative

µmol/l µmol/l

p< 0,0001

p< 0,0001P< 0,0001

P< 0,0001

Moyenne avant et après dernière séance de MARS®

Pas de différence avant et après dernière séance de MARS® pour les paramètres suivants : ASAT,ALAT, Phosphatases alcalines, Lactates, Hémoglobine, hématocrite, CO2 total, Protéines, AlbumineRegistre AP-HP: Résultats préliminaires

• Inotropes : réduction des doses (35%)

p= NS

PAm (Médiane) avant et après chaque séance de MARS®

Tolérance : Hémodynamique

p= NS p= NS p= NS


Paramètres de coagulationavant et après dernière séance de MARS®

p= 0,0002*

p= NS p< 0,0001

p= 0,034*

Médiane

Médiane

* Significatifs seulement dans le groupe 1Registre AP-HP: Résultats préliminaires

Survie Globalepost bilan pré MARS® : n =101


Survie par Groupepost bilan pré MARS®


Facteurs de risque prédictifs de la survieRésultats de lʼanalyse univariée

Variable p (LogRank)* Groupe médical

Hémodynamique instable 0,00000002

IGS2 0,000002

Glasgow 0,000002

Sepsis probable 0,000034

Groupe 0,0002

Encéphalopathie 0,0004

Meld 0,0004

Ventilation mécanique 0,0005

Coma 0,001

Age 0,002

Insuffisance rénale 0,015

Cirrhose alcoolique/HAA 0,122 0,002

*Test du score dans un modèle de Cox Registre AP-HP: Résultats préliminaires

Conclusion (1)

Amélioration importante de la prise en charge desmaladies graves du foie

La transplantation hépatique demeure le traitementde référence

Développement plus accéléré des supportshépatiques bioartificiels et artificiels (beaucoup sonten phase 1 et 2)

Conclusion (2) La dialyse à lʼalbumine est un nouveau concept et doit être

intégré dans la prise en charge des maladies graves du foie: En cas dʼéchec du TMS Avant le stade de défaillance multiorgane

Malgré le potentiel important de malades existants, la dialyseà lʼalbumine est encore limitée par: Initiation des équipes (hépatologues et réanimateurs) Expérience limité et coûts

Dʼautres évaluations et études randomisées sont encorenécessaires

Nouvelles Techniques dʼépuration extra-hépatique · Bioartiﬁcial Liver Support Systems...

Documents

Transcript of Nouvelles Techniques dʼépuration extra-hépatique · Bioartiﬁcial Liver Support Systems...