+

Nouvelle procédure de réduction de TIPS

F.Eugène*, Dr E. Quehen * , Dr T.Rohou *, Dr V Brun*, Dr E.Bardou-Jacquet★, Pr Y.Gandon*

CHU Rennes – Hôpital Pontchaillou- Rennes, France

* Département d’Imagerie Abdominale ★ Service des Maladies du Foie

+ Etat des lieux

2

Le but d’un shunt porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS)

est de réduire l’hypertension portale compliquée (varices hémorragiques ou

ascite réfractaire) en diminuant le gradient de pression entre le système porte et

le système cave (gradient de pression porto systemique ou GPPS).

Le diamètre du shunt (prothèse métallique) communément utilisé est entre 8 a

10 mm.

Les effets secondaires du TIPS sont dus à la chute du GPPS :

•l’encéphalopathie hépatique (EH)

• Physiopathologie complexe, traitée médicalement et par des mesures

diététiques.

• Si l’EH devient résistante au traitement médical et de grade sévère, la

transplantation hépatique ou la réduction de diamètre du TIPS par voie

percutanée sont les thérapeutiques proposées.

• l’insuffisance hépato-cellulaire.

+ Rationnel

2

Des études* tendent a montrer que le GPPS doit être :

> 5mmHg pour éviter l’encéphalopathie hépatique post TIPS.

< 8 -12 mmHg pour éviter l’ascite réfractaire, hémorragies,.. (HTP).

Tout est une question d’équilibre, au cours de la réduction de TIPS

•réduire suffisamment le diamètre du TIPS pour augmenter le GPPS et ainsi

diminuer l’encéphalopathie post TIPS.

•créer une sténose trop importante au sein du TIPS et augmenter le GPPS et

ainsi retourner a l’état antérieur d’HTP.

*Madoff et al , Radiographics, 2004

*Chung HH et al, J Gastroenterol Hepatol 2008

+ Etat des lieux

2

La procédure de réduction de TIPS doit :

-Permettre de monitorer le GPPS, au mieux per procédure (en

tenant compte des variabilités liées au geste en lui-même), pour

ajuster le nouveau diamètre du TIPS.

-Permettre une ré-intervention a distance (dilatation de la

réduction de TIPS) si réapparition de la symptomatologie

antérieure (HTP, ascite réfractaire).

-Etre simple, sure, et a faible cout.

+ Etat des lieux

2

Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :

réduction du shunt

Stent couvert conformé par compression extrinsèque soit par ligature

préalable au centre du stent, soit coiling ou stent acier adjacent .

Madoff,

JVIR, 2003

Madoff, Radiographics, 2004

+ Etat des lieux

2

Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :

réduction du shunt

Stent couvert conformé par compression extrinsèque en parallèle par stent nu

adjacent.

Avantage : ajustement du calibre du TIPS par monitorage du GPPS per

procédure.

Holden, JVIR, 2006

+ Etat des lieux

2

Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :

réduction du shunt

Stent couvert de diamètre inférieur +/- balloné a ses extrémités formant un

sablier, monté sur stent nu au sein du TIPS (méthode Forauer-Mc Lean)5

Madoff, Radiographics, 2004 Weinstraub, JVIR, 2007

+ Etat des lieux

2

Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :

réduction du shunt

Stent couvert conformé par technique du « balloon in balloon » BIB Numed ® 6.

Le gonflement du ballon externe -bleu- (limité par la ligature au centre -hachuré)

entraine l’expansion en sablier du stent couvert -gris-.

Avantages : calibration du nouveau diamètre pré-procédure, possibilité de ré-expandre

le calibre du TIPS en cas de récidive symptomatique.

Planché, JFR 2009

+ Etat des lieux

2

Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :

réduction du shunt

Stent couvert conformé par un cathéter-lasso enserré a la partie moyenne du stent, il est

maintenu en position serrée pendant le déploiement du stent couvert 4.

Avantages : calibration du nouveau diamètre pré-procédure, possibilité de ré-expandre

le calibre du TIPS en cas de récidive symptomatique.

Monnin Bares V, JFR 2009

+ Etat des lieux

2

Plusieurs techniques pour réduire le calibre ont été décrite :

occlusion ou réduction du shunt

Stent couvert rétréci n’est plus commercialisé (Optimed Reduction Stent-graft

®)

Contrôle du gradient pression per procédure +/- réalisable selon la technique

choisie (en tenant compte des variabilités liées au geste en lui-même).

+ Nouvelle procédure proposée

Contraindre un stent

couvert avec un

plug vasculaire,

piégé entre le TIPS

et ce stent couvert.

11

+ In Vitro Une modélisation préalable a été réalisée au moyen d’un plug

vasculaire de 6mm recouvert d’un stent couvert dans un tube

plastique (TIPS).

Cette sténose expérimentale a été ensuite scannée.

12

+ In vitro 13 Le tube plastique transparent modélise le stent du TIPS

Le plug vasculaire et le stent couvert possède une force radiaire

similaire par leur tressage en nitinol.

Sze, JVIR, 2008

+ Résultats – in vitro TDM

14

50% sténose environ avec un plug de 6 mm

Portion

circulante

Plug

vasculaire

Coupes sagittales & VR TDM

Coupes axiales TDM avant/après réduction TIPS

+ Technique

15

On réalise une double ponction échoguidée de la veine jugulaire interne droite. Introducteurs long de 9French et court de 6French.

L’introducteur long est utilisé pour positionner le stent

couvert. L’introducteur 6Fr est utilisé pour monter le plug vasculaire en parallèle.

Intro long 9F

Intro court 6F

Un deuxième abord est réalisé en raison de l’importance du flux intra TIPS et du manque de rigidité

du guide porteur de l’Amplatzer IV.

+ Technique

16

Cathéterisation du TIPS par un cathéter 5F (MPA1)

pour prises de pressions, puis placement d’un guide

Amplatz pour monter le stent couvert (Fluency 10 X

40/60 , Bard®).

Le cathéter 5F est positionné pour placer le plug

vasculaire en parallèle (Amplatzer type IV de 6 ou 7

mm, St Jude Medical®).

+

Technique

17

1. Déploiement du plug vasculaire au milieu de la portion couverte du TIPS.

2. Déploiement du nouveau stent couvert dans le TIPS.

1. Largage du plug

vasculaire, et vérification des pressions ainsi que la perméabilité du TIPS.

1 2

+ Cas Cliniques

3 patients présentant une encéphalopathie hépatique

réfractaire au traitement médical, ont bénéficié de réduction

du calibre de leur TIPS par cette technique percutanée.

18

Patient Age Cirrhose Sexe

1 64 ans OH F

2 63 ans OH M

3 62 ans virale C M

Population

+ Résultats

Patient GPPS Avant/Après calibration Gain de GPPS

1 5 mmHg/7 mmHg + 2mmHg

2 0 mmHg/4 mmHg + 4mmHg

3 0 mmHg/3 mmHg + 3mmHg

Gradient de pression porto-systémique

19

Population

Patient Diamètre TIPS Délai pose TIPS -

réduction TIPS

Plug utilisé Stent couvert

utilisé

1 10 mm 88 jours Type IV 5mm Fluency 10x40

2 10 mm 52 jours Type IV 6mm Fluency 10x60

3 10 mm 286 jours Type IV 6mm Fluency 10x40

+ Résultats

20

Suivi

Patient Encéphalopathie

Hépatique (EH)

Perméabilité

TIPS (a

3mois)

Suivi Commentaire

1 Disparition

Encéphalopathie

Oui

Pas de récidive

EH ou HTP

2 Coma

(aggravation par

insuffisance

hépatique)

Oui Transplanté

hépatique puis

Décès a 6 mois

Infection post

transplantation

hépatique

3 Régression

Encéphalopathie

Oui Pas de récidive

HTP

Transplantation

hépatique

+ Résultats in vivo

21

3 patients traités et 3 succès techniques (perméabilité et diamètre réduit du TIPS).

Augmentation du gradient de pression de 2 a 4

mmHg, permettant de rétablir un gradient de pression entre 3 et 7 mmHg.

Le suivi scanographique a permis de vérifier la perméabilité des TIPS calibrés, en revanche les mesures de vitesses doppler étaient compliquées en raison du manque de signal doppler lié aux prothèses couvertes.

Amélioration clinique dans 2/3 patients avec regression de l’encéphalopathie sans récidive de signes d’HTP.

+

Contrôle perméabilité TIPS post procédure

TDM & Doppler

22

Résultats In Vivo

Patient 2

+ Discussion

23

Avantages :

• Cout : 1000 €

• Procédure courte : 20 min

• Procédure simple et sure

Inconvénients :

• Appréciation du calibrage

pré opératoire difficile :

quel diamètre de plug

choisir ? Mais pour quel

objectif de GPPS…

L’ inconvénient le plus important est l’aspect

définitif de la création d’une sténose du TIPS.

Nous rapportons une technique en évaluation. Il n’a

pu être réalisé de série comparative en raison du

très faible nombre de patients.

+ Bibliographie

24

1.Saket RR. TIPS Reduction with Use of Stents or Stent-Grafts. 2004 Jun.;:1–7.

2.Sze DY, Hwang GL, Kao JS, Frisoli JK, Kee STW, Razavi MK, Ahmed A.

Bidirectionally adjustable TIPS reduction by parallel stent and stent-graft

deployment. J Vasc Interv Radiol 2008 Nov.;19(11):1653–1658.

3.TIPS-related Hepatic Encephalopathy: Management Options with Novel

Endovascular Techniques . Madoff et al

4.Monnin-Bares V, Thony F, Sengel C, Bricault I, Leroy V, Ferretti G. Stent-graft

Narrowed with a Lasso Catheter: An Adjustable TIPS Reduction Technique. JVIR

2010 Dec.;21(2):275–280.

5.Fanelli F, Salvatori FM, Rabuffi P, Boatta E, Riggio O, Lucatelli P, Passariello R.

Management of refractory hepatic encephalopathy after insertion of TIPS:

long-term results of shunt reduction with hourglass-shaped balloon-

expandable stent-graft. AJR Am J Roentgenol 2009 Dec.;193(6):1696–1702.

6.Planché O, P.Cluzel. Nouvelle méthode de réduction de TIPS. JFR 2009.