Nouveautés dans la prise en charge

des péritonites

Ph MontraversDépartement d’AnesthésieCHU Bichat claude Bernard

Université Paris VII Denis Diderot Paris

• Définitions et Physiopathologie

• Principes généraux du traitement

• Infections communautaires

• Infections liées aux soins

Différents types d’infections intra-abdominalesInfections non compliquéesLe processus infectieux implique un seul organe et n’atteint pas lepéritoine.Les patients peuvent être traités par résection chirurgicale ouantibiothérapie.

Infections compliquéesLe processus infectieux s’étend au delà de l’organe et cause unepéritonite localisée ou généralisée, selon les capacités de l’hôte àjuguler l’infection dans une zone limitée de la cavité abdominale.Les patients ont besoin d’un contrôle de la sourceinfectieuse et d’une antibiothérapie.

Péritonites primairesInfection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte d’intégritédu tube digestif, observés le plus souvent au cours des ascites du cirrhotique ou chezles patients en dialyse péritonéale ambulatoire.

Péritonites secondairesInflammation péritonéale aigue associée à une perte d’intégrité du tube digestif. Enfonction de la pathologie sous-jacente, ce processus peut être infectieux ou stérile.

Péritonites communautairesPéritonites associées aux soins Péritonites acquises à l’hôpitalNosocomialesPost-opératoires

Péritonites tertiairesRechutes ou infections récidivantes survenant plus de 48 heures après un traitementchirurgical adapté et un succès apparent du contrôle de la source infectieuse.

Différents types d’infections intra-abdominales

http://www.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/images/mesenteries.jpg

Sources d’infections intra-abdominalesDiaphragme

Ligament falciforme

Foie

Pancreas

Duodenum

Mésentère

Colonsigmoïde

RectumVessie

Utérus

Intestin grêle

Péritoine pariétal

Grand épiploon

Petit épiploon

Estomac

Mésocôlon transverse

Côlon transverse

Cavité péritonéale

Le péritoine tapisse • la face inférieure du diaphragme• les faces antérieures du foie et de l’estomacLe péritoine entoure l’intestin grêle Le péritoine repose sur les faces supérieures de la vessie, utérus et colon sigmoïde

Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in Press

Péritoine normal

Surface environ 2 m2 chez l ’adulte

Echanges avec- la circulation générale

bidirectionnels au travers de la séreuse= membrane semiperméable

- la circulation lymphatique= voie d ’épuration

- favorisés par les mouvements respiratoiresvers les lymphatiques diaphragmatiquespuis vers le canal thoracique

Cellules mésothéliales péritonéales

Bactéries contaminantes

Finegold SM. Am J Clin Nutr 1974;27:1456-69

Variabilité selon les individus, l�environnement et le temps…

E coli

Enterocoques

Autres strepto

Bacillus

B fragilis

Eubacterium

Bifidobacterium

Clostridium

Cocci anaérobies

E coli

Enterocoques

Autres strepto

Bacillus

B fragilis

Eubacterium

Bifidobacterium

Clostridium

Cocci anaérobies

15 japonais 20 prélèvements alimentation japonaise traditionnelle

18 américains 20 prélèvements alimentation « américaine »

Cocci à Gram positif

Bacilles à Gram négatif

Anaérobies

StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques

EntérobactériesE coli,Klebsiella, EnterobacterBGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter

CocciStreptocoques, PeptostreptoBacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium

Estomac

Jéjunum

Iléon

Colon

101-103

104

106

109-1011

Anaérobies

-/+

+

+/++

++++

Entérobactéries

-/+

+

+/++

+++

Cocci à G +

++

+

+/++

++

Biotope physiologique des candidas

0

25

50

75

100ABCESSepticémie

Choc septique

2 4 6 8 10 12 Jours

%

Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256

Histoire naturelle des péritonites

0

25

50

75

100

E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis

E. coli + B. fragilis

E. faecalis +B. fragilis

Abcès

Mortalité

% observé

Onderdonk Infect Immun 1976

0

25

50

75

100

Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine

Abcès

Mortalité

%

Weinstein JID 1975

Réaction de l’hôte à l’infection

Cavité lymphatiqueNakatani T et al, Anat Rec 1997

Cavité péritonéale

Membrane basale

Cellules endothéliales lymphatiques

Cellules mésothéliales

Diagram of the proposed sequence in the

morphogenesis ofLymphatic stomata

[Nakatani T et al, Anat Rec 1997]

BL Basal laminaE Lymphatic endothelial cellG GapL Lymphatic cavityM Peritoneal mesothelial cellP Peritoneal cavityS Lymphatic stoma

Nakatani T et al, Anat Rec 1997

La couche monocellulaire de cellules mésothéliales est interrompue sur sa face diaphragmatiquepar un grand nombre d�orifices (Stomates). Les trous dans la mambrane basale permettent auxstomates de communiquer directement avec les lymphatiques sous jacents.

Clairance des éléments intrapéritonéaux

DiaphragmeEpiploonPéritoine viscéral

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Heures

109

108

107

106

105

Total

Organes SRE

Sang

Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 H

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Leucocytes totaux

PNN

MonocytesMacrophages

Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.

107 cellules

Vers les coupoles diaphragmatiques

Généré par les mouvements respiratoires

Mouvements liquidiens intra-abdominaux

Coupole diaphragmatique

Localisation des collections intra-abdominales

Le liquide péritonéal guidé par les replis mésentériques (1 et 2) et des mésos (méso-sigmoïde) (3 et 4) se collecte dans les fosses iliaques (5).Le liquide remonte vers le diaphragme par la gouttière pariétocolique droite (6).Il arrive dans l'arrière-cavité des épiploons (zone en pointillés) (9) par la fosse hépatorénale de Morrison et le hiatus de Winslow (7).Le liquide irrigue également la région péri-hépatique à partir de l'espace sous-phrénique postérieur (8).La zone préférentielle de résorption du liquide péritonéal se situe sur la face inférieure du diaphragme (cercle bleu clair)

Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in Press

Localisation des collections intra-abdominales

��Milky spot��: They consist of macrophages, B and T lymphocytes and mast cells,immersed in a network of connective tissue, vascularized by fenestrated capillariesand lymphatic vessels. Near milky spots, the mesothelium is practically devoid ofbasement membrane so that macrophages and lymphocytes do not encounter anyobstacles in the peritoneal lumen. Milky spots may also be associated with stomata.

Bile et sang

Andersson, Acta Chir Scand 1989

1387Bile

1193Sang et bile

1720Sang total

1480Hémoglobine

1727Sérum phy

Délai survie (h)Mortalité (%)Injection IP

IP

En résuméCaractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques

Lésion organique

Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)

« Coque » des collections/abcès

Contenu hétérogène des collections/abcès

Bactéries en croissance ralentie dans les collections

Réduction des défenses naturelles

Réparation chirurgicale

Toilette et drainage chirurgicale

Faible pénétration des antibiotiques

Moindre efficacité des antibiotiques

Moindre efficacité des antibiotiques

Pas de guérison spontanée

Inoculum « lourd » (>108 ufc/mL)

Infection polymicrobienne

Infection systémique due aux entérobactéries

Infection focalisée due aux anaérobies

pH acide dans les collections/abcès

Bactéries en croissance ralentie dans les collections

Effet inoculum sur les antibiotiques

Traitement à large spectre

Traitement des entérobactéries

Traitement des anaérobies

Moindre efficacité des aminosides

Moindre efficacité des antibiotiques

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalité (%)

1965 1975 1985 1995

Réanimation

CHIRURGIE

ANTIBIOTIQUES

Pronostic des péritonites

DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9

Epidémiologie des péritonites

Sartelli et al. World J Emerg Surg 2015;0:61

4 mois (10/14-02/15) 132 institutions/monde entier. 4553 patients

Source de l’infection Nombre (%) Décès(%)

Appendicites 1553 (34,2) 17 (1,1)

Cholécystites 837 (18,5) 28 (3,3)

Infections post-opératoires 387 (8,5) 86 (22,2)

Perforations coliques non diverticulaires 269 (5,9) 65 (24,1)

Perforations gastro-duodénales 498 (11) 67 (13,4)

Sigmoidites diverticulitaires perforées 234 (5,2) 31 (13,2)

Perforations de l’intestin grêle 243 (5,4) 69 (28,4)

Autres 348 (7,7) 53 (15,2)

Maladies inflammatoires pelviennes 50 (1,1) 0

Perforations post traumatiques 114 (2,5) 10 (8,7)

Diagnostic clinique

Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2014;9:37.

Clinique PatientsN=1898

Douleur abdominale 288 (15.1)

+ contracture/défense abdominale 284 (15)

+ paroi abdo + fièvre 67 (3.5)

+ paroi abdo + fièvre + GB anormaux 314 (16.5)

+ paroi abdo + GB anormaux 376 (19.8)

+ fièvre 68 (3.6)

+ fièvre + GB anormaux 139 (7.3)

+ GB anormaux 266 (14)

Fièvre 6 (0.3)

Fièvre + GB anormaux 12 (0.6)

Contracture/défense abdominale 2 (0.1)

+ GB anormaux 9 (0.5)

+ fièvre 1 (0.05)

GB anormaux 11 (0.6)Fievre: temperature >38�C ou <36�CGB anormaux >12000 ou <4000

Imagerie PatientsN=1898

Imagerie abdominale (ASP) 240 (12.6)

+ scanner 102 (5.4)

+ echographie 356 (18.7)

+ echo + scanner 112 (5.9)

+ echo + IRM 4 (0.2)

+ echo + scanner + IRM 7 (0.4)

Scanner 426 (22.4)

+ IRM 2 (0.1)

Echographie 324 (20.2)

+ Scanner 87 (4.6)

+ Scanner + IRM 1 (0.05)

+ IRM 3 (0.1)

IRM 1 (0.05)

• 6 mois (10/12–03/13), 68 institutions monde entier• 1898 patients avec IIA

Facteurs de mauvais pronosticCaractéristiques non modifiables•Age•Maladies de fond et traitements associés•Sévérité de la péritonite

– Source de l’infection– Infection généralisée versus localisée– Défaillance d’organe ou besoin de suppléance d’organe

(insuffisance rénale, catécholamines…)

Sources d’amélioration•Délai du diagnostic •Délai de prise en charge thérapeutique•Adaptation du geste chirurgicale et contrôle de la source•Adaptation des traitements anti-infectieux

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64

Principes du traitement

Chirurgie Antibiothérapie

Principes du traitement chirurgicalPhase Objectif ProcédéInitiale • Evaluation de la sévérité

• Contenir le sepsis• Préparation à la chirurgie

• Evaluation de la sévérité du sepsis• Démarrer l’antibiothérapie probabiliste• Monitorage hémodynamique et

remplissage

Contrôle de la source infectieuse

1� niveau Prévention des ISO (plaie) Protection de la peau

Diagnostic microbiologique Cultures péritonéales

Réduction de l’inoculum péritonéal Toilette péritonéale

Bilan lésionnel Recherche de la source de l’infection

2� niveau Contrôle de la source infectieuse • Fermeture simple• Résection anastomose• Stomies

Réduction de l’inoculum péritonéal Toilette et lavage

3� niveau Fermeture abdominale Fermeture initiale ou différée

Suites opératoires

Traitement de l’inoculum résiduel et réanimation péri-opératoire

Antibiothérapie probabiliste adaptée et prise en charge des défaillances

ISO : infection du site opératoire1. Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013;41:580–637; 2. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 3. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 4. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117–30; 5. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 6. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2016;11:33; 7. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017 18:1-76

Principes du traitement chirurgical

En cas d’infection grave avec un patient en état instable,

une procédure rapide type « damage control » est

préconisée (identification de la source, drainage des

collections, contrôle de l’origine du sepsis)

1. Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013;41:580–637; 2. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 3. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 4. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117–30; 5. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 6. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2016;11:33; 7. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017 18:1-76

Importance du délai de contrôle de la source infectieuse

Azuhata T et al. Crit Care 2014;18:R87

Etude prospective, observationnelle, monocentrique154 patients, Score APACHE II=24Péritonite (perforation grêle (43%), colon (41%), estomac (5,6%) ET choc septique

Surv

ivan

ts (%

)

Délai de prise en charge chirurgicaleSurvivants 2,6 � 1 heures vs décédés 4,6 � 1,6 heures (p=0,0001)Odds ratio : 0,29 IC 95% [0,16-0,47] , p<0,0001

Retard du controle chirurgical et pronostic

Vester-Andersen M et al. Scand J Gastroenterol 2016;51:121-8

Etude observationnelle, prospective, multicentrique, 2009-2010 Danemark2803 laparotomies ou laparoscopies en urgence dans les 48 heure après admission

Dans les premières 24 heures, chaque heure de délai de la chirurgie après admission était associée avec une réduction médiane (IQR) de 2,2% (1,9–3,3%) de la survie à 90 jours

Place du traitement chirurgicalImportance du contrôle de la source infectieuse

Bartels H et al. Chirurg 1992;63:174-80Billing A, et al. Langenbecks Arch Chir 1992;377:305-13

Büchler MW, et al. Chirurg 1997;68:811-5Mulier S, et al. World J Surg 2003;27:379-84

Seiler CA, et al. Surgery 2000;127:178-84

Place des drainages percutanés

Dans les infections communautaires•Drainage d’une collection unique

sigmoïdite diverticulaire compliquéeabcès appendiculaire

•Pas en cas de péritonite généraliséeMarshall JC et al. Crit Care Med 2004;32:S513-526

Dans les péritonites post-opératoires •Pour éviter une chirurgie supplémentaire après un contrôle initial de la source infectieuse•65 à 85% de succès •Souvent besoin de plusieurs drainages

Benoist S et al. Am J Surg 2002; 184:148-53.Khurrum Baig M et al. Tech Coloproctol 2002; 6:159-64.

Place des drainages percutanés

Limites des drainages percutanés

•Contrôle insuffisant de la source infectieuse •Patient instable•Troubles de coagulation non maitrisés•Territoires anatomiques à risque d’échec ou de complication (vaisseaux, rate…)

•Efficacité limitée en cas abcès multiples collections de petite taillecontenu hétérogène de l’abcèsinfection sur corps étranger

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47

Principes généraux du traitement médicalRecommandations françaises et internationales (SSC guidelines) Prise en compte des maladies de fond

des conséquences du sepsis

Principes de prise en charge = ceux du sepsisRapidité et adéquation (chaque minute compte)MonitorageTraitement des défaillancesTraitement anti-infectieux adapté

Adhésion aux protocoles

Non respect du protocole associé àMortalité accrue (p=0,011)

Morbidité accrue:

Reprises chirurgicales (p=0,047)

Défaillance hémodynamique (p=0,001)

Pneumopathie post-opératoire (p=0,025)

Durée de ventilation mécanique accrue (p<0,001)

Séjour en réanimation prolongé (p<0,001)

Séjour hospitalier prolongé (p=0,002)

Guilbart M et al. B J Anaesth 2016 ;117:66-72

310 patients pris en charge pour péritoniteAntibiothérapie probabiliste respectant le protocole dans 162 (52,3%) cas

En analyse multivariée par régression logistiqueLe non-respect du protocole d’antibiothérapie étaitindépendamment associé à une mortalité accrue[OR 2,4; 95% CI (1.1-5.7), P=0,04].

Facteurs de non compliance aux protocoles

Paramètres OR [95%CI] aOR [95%CI] PAge du prescripteur > 36 ans 1,84 [1,17-2,90] 2,11 [1,29-3,43] 0,003Age des patients ≥ 62 ans 1,78 [1,13-2,79] -Critères cliniques de sévérité 1,84 [1,11-3,04] -Facteurs de risque de BMR 4,98 [2,86-8,88] 5,38 [3,05-9,50] <0,001Antécédents cardiovasculaires 1,76 [1,12-2,77] -Score ASA ≥ 3 2,06 [1,31-3,25] -Score de Mannheim > 16 1,51 [0,96-2,37] -Score SOFA ≥ 3 2,36 [1,34-4,12] -Score IGS II > 23 1,97 [1,25-3,09] -Score APACHE II > 6 2,01 [1,28-3,16] -Antibiothérapie en cours ≥ 48 h 2,45 [1,30-4,61] -

CI, confidence interval; OR, odds ratio; aOR, adjusted odds ratio; BMR, bactéries multi-résistantes

Guilbart M, et al. B J Anaesth 2016;117:66–72.

Péritonites communautaires

deWaele J et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:420

Germes aérobies à Gram-négatif DMS<2J(N=492)

DMS>2j(N=899)

p

Escherichia coli 74 (28.5) 137 (20.5) <0.01Enterobacter spp. 22 (8.5) 55 (8.2) 0.91Klebsiella spp. 21 (8.1) 64 (9.6) 0.48Proteus spp. 13 (5.0) 34 (5.1) 0.96Serratia spp. 2 (0.8) 3 (0.4) 0.55Citrobacter spp. 1 (0.4) 12 (1.8) 0.10Pseudomonas aeruginosa 17 (6.5) 69 (10.3) 0.08Autres Pseudomonas 0 4 (0.6) 0.21Stenotrophomonas maltophilia 5 (1.9) 12 (1.8) 0.9Acinetobacter spp. 8 (3.1) 27 (4) 0.49

Epidémiologie Gram négatifs dans les IIAs68 institutions– oct 2012-mars 20131392 patients de réa en sepsis ou choc septique pour IIAs1289 germes chez 931 patients

BMR à E. coli et K. pneumoniae en Europe(Intra-abdominal Infections, SMART 2012-2014)

Lob et al. ASM Microbe 2016, P1540

Epidémiologie Gram positifs dans les IIAs68 institutions– oct 2012-mars 20131392 patients de réa en sepsis ou choc septique pour IIAs1289 germes chez 931 patients

deWaele J et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:420

Germes aérobies à Gram-positif DMS<2j(N=492)

DMS>2j(N=899)

p

S aureus metiS 10 (3.8) 11 (1.6) 0.04S aureus metiR 7 (2.7) 27 (4) 0.33Staph coag-neg metiS 4 (1.5) 23 (3.4) 0.12Staph coag-neg metiR 5 (1.9) 20 (3.0) 0.37Enterocoques, ampicilline S 22 (8.5) 100 (14.9) <0.01Enterocoques, ampicilline R 23 (8.8) 47 (7.0) 0.35Streptocoques groups ABCG 4 (1.5) 10 (1.5) 0.96Streptocoques autres groupes 11 (4.2) 20 (3) 0.34Autres cocci à Gram-positif 2 (0.8) 6 (0.9) 0.85Autres bacilles à Gram-positif 2 (0.8) 6 (0.9) 0.85

Entérobactéries

C 3G

ImidazolésClindamycine

MoxifloxacineTigécycline

Carbapénèmes

AminosidesPénicillines

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Fluoroquinolones

Anaérobies

Cocci à Gram +

(C2�G)

Risque de germes résistants au cours des péritonites

SARM ERV BLSE KPC, MBL

Non fermentant Pseudomonas

spp.

Acineto bacter spp.

P communautaire sans facteurs de risque

- - - - - -

P communautaire avec facteurs de risque

- - + - ++ -

Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33

SARM: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; ERV: entérocoques résistants à la vancomycine ; BLSE: Enterobactéries productrices de béta-lactamase à spectre élargi ; KPC: Klebsiella pneumoniaeproductrices de carbapénemase ; MBL: entérobactéries productrices de métallo-ß lactamase ; BMR: bactéries multi-résistantes

Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47

Faut-il prendre la gravité du tableau clinique

en compte?

% d’échec selon la gravité et le type de traitement

Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25 30 35

APACHE II Score

Imipeneme/Cilastatine

Tobramycine/Clindamycine

Cu

mu

lative

Fa

ilu

res

Apache II score p=0.0028

Traitement p=0.0175

Choix initial du traitement anti-infectieux

Résistanceau

traitement

Sévérité de l’infection

Pas de sepsisPatient stable

Sepsis/choc septiquePatient grave

Infection minime /modérée

Infection sévère

P communautaire

Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies

Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies

1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;

Traitement anti-infectieux probabiliste

Péritonite communautaire

Signes de gravité?

Traitement antifongique ?

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

-Amoxicilline-ac clavulanique + gentamicineOU-Cefotaxime/ceftriaxone + métronidazole

- Pipéracilline-tazobactam + gentamicine

-Lévofloxacine + métronidazole + gentamicineOU-Tigécycline

- Echinocandine (caspofungine, micafungine ou anidulafungine)

Allergie aux ß-lactamines?Au moins deux des manifestations cliniques :• Hypotension rapportée au sepsis;•Lactacidémie au-dessus des valeurs normales dulaboratoire•Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré unremplissage adapté•Ratio PaO2/FiO2 < 250 mm Hg en l’absence depneumopathie•Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)•Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)•Thrombopénie < 100 000 /mm3

au moins 3 des critères : • défaillance hémodynamique• sexe féminin• chirurgie sus-mésocolique• antibiothérapie depuis plus de 48 heures

Faut-il cibler tous les germes ?

Conséquences d’un traitement inadapté

Cattan P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Nov;21(11):787-93.

292 patients hospitalisés pour infection intra-abdominale communautaireTraitement probabiliste succès chez 189 (65%) patients

échec chez 103 (35%) 15 patients décèdent de l’infection8 nécessitent ré-intervention80 nécessitent une seconde antibiothérapie

0 2 4 6 8 10 12 14

Resolved with initial antibiotic therapy

Resolved with additional parenteral antibiotictherapy

Resolved with additional surgical intervention

Died from intra-abdominal infection

Antibiotic days, median

0 100 200 300 400 500 600

Resolved with initial antibiotic therapy

Resolved with additional parenteral antibiotictherapy

Resolved with additional surgical intervention

Died from intra-abdominal infection

Overall antibiotic costs in euros, median

0 5 10 15 20 25 30 35

Resolved with initial antibiotic therapy

Resolved with additional parenteral antibiotic therapy

Resolved with additional surgical intervention

Died from intra-abdominal infection

Hospital length of stay, median

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

Resolved with initial antibiotic therapy

Resolved with additional parenteral antibiotictherapy

Resolved with additional surgical intervention

Died from intra-abdominal infection

Overall hospitalisation costs in euros, median

Traitement antibiotique adapté

175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal

939 souches isolées des prélèvements per-opératoires

44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB

Germes résistants: PseudomonasEnterobacterEnterococcusBacteroïdes

131 patients ont eu une évolution simple57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB

Hopkins. Am Surg 1993;59:791

Aspects pK/pD des antibiotiques

Gradient sang / péritoine : ß lactaminesAminoglycosidesImidazolésFluoroquinolones

McGregor AAC 1977

Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin

15 -

10 -

5 -

0 1 2 3 4 5

µg/ml

Heures

Serum

Péritoine

PharmacocinétiqueMeropéneme 1 g / 8 h

Infections VolontairesIntra-abdominales sains

Cmax (mcg/ml) 47.6 � 17.6 61.6 � 6.8AUC (mcg.h/ml) 57.5 � 20.1 77.5 � 11.5T 1/2 (h) 1.04 0.98Cl (ml/mn) 315 � 72 188 � 31V ss (l) 26.7 � 6.8 12.5 � 1.5

Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.

Con

cent

ratio

n (m

g/L)

Temps (h)

125

100

75

50

25

012 24 36 48 60

Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

Ceftazidime1,5g X 3/24 H

Serum

Exsudat péritonéal

Pharmacocinétique 18 patients IIA Severe Clairance créatinine >30 mL/mn

Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

Ceftazidime IVBolus 1,5 g X 3/24 H

Concentrations peritonéales faibles ou gradient plasma/peritoine• Ceftazidime : Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

• Meropenem: Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9

• Imipenem : Dahyot-Fizelier C et al. Clin Pharmacokinet 2010;49: 323-334

• Doripenem : Ikawa K et al. J Antimcrob Chemother 2007;60:1395-97

• Ertapenem : Verdier MC et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:1934-1936

Concentrations péritonéales “adéquates”

• Cefepime : Ikawa K et al. Int J Antimicrob Agents 2007;30:270-273•• Cefotaxime : Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2009;63 :564-567

• Tigecycline : Scheetz MH et al. Ann Pharmacother 2006;40:2064-2067

= Augmenter les doses

Critères d’arrêt de traitement ?

Critères d’arrêt de traitement ?

Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Basés sur constatations peropératoiresInfections limitées ≤ 2 jours de traitementInfections extensives 5 jours

Alternative basée sur symptômes et signesRisque d’échec modéré Apyrexie

Leucocytose normaliséeRestauration d’un transit

Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64

Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs

Durées de traitement

1. Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2010;50:133-164.2. Mazuski JE et al. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:1-76.

3. Gomi H et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:3-16.4. Sartelli M et al. World J Emerg Surg. 2017;12:29.

Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.

Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.

Courbe Kaplan–Meier de survenue desévènements pour le critère composite principalde jugement, selon la durée de traitement

STOP-IT Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy

Infections communautaires 166 (63,8) vs 155 (60)Infections associées aux soins 94 (36,2) vs 102 (40)Infections acquises à l’hôpital 31 (11,9) vs 38 (14,7)Score APACHE II 10 (ext 0-29)5 décès rapportés

Randomisation 1-3 jours après chirurgie

Groupe contrôle: 4 jours d’AB ou AB jusqu’à température <38�C, GB ≤ 11,000/mm3, et reprise du transit et nutritionDurée maximum AB 10 joursDurée médiane 8 jours (IQR 5;10)

Groupe expérimental: 4 jours d’AB. 3-4 jours considérés satisfaire au protocole. Durée médiane 4 jours (IQR 4;5)

Arrêt de l’étude pour futilité lors de l’analyse intermédiaire

Mortalité

1-Montravers, Ann Surg 20042-Dupont, AAC 20003-Dupont, SFAR 2001

4-Gauzit, Surg Infect 20095-Montravers, JAC 20096-Schneider, World J Surg 20097-Riche, Crit Care 2010

1 2 3 4 5 6 7

Infections associées aux soins

Intervention initiale urgence/règléepropre/septique

Fièvre HyperleucocytoseClinique

Défaillance viscérale

Critères formels de réintervention•Défaillance viscérale•Pus ou liquide dans les drains•Signes locaux cliniques et radiologiques•Fort doute chez un patient à risque

Infection post-opératoire ?

Surveillance renforcée (pas immédiatement de reprise)•Hyperleucocytose croissante•Fièvre isolée inexpliquée•Troubles du transit isolés•Signes biologiques de défaillance

Signes cliniques conduisant à suspecter une infection post-op

Signes cliniques Guivarch (1) Hinsdale (2) Levy (3) Kermarrec (4)

Fièvre

Douleurs abdominales

Aspiration gastrique abondante

Ileus

Diarrhées

Ballonnement abdominal

Issue de pus ou liquide digestif

Masse palpable

86

79

32

45

26

-

48

-

86

90

-

85

-

15

10

2

83

44

33

13

41

42

33

10

74

78

-

37

-

-

33

-

1-Guivarc'h M et al. Ann Chir 1977; 31:947-55.2-Hinsdale JG et al. Ann Surg 1984; 199:31-6 3-Levy E et al. Ann Chir 1985; 39:603-12 4-Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8

exprimées en % du nbre de patients

Fréquence des défaillances viscérales au moment du diagnosticSéries françaises récentes

Défaillances exprimées en % du nbre de patients

Montravers Infection postop

Dupont Infection postop

KermarrecInfection postop

Choc

Défaillance circulatoire

Défaillance respiratoire

Défaillance rénale

Troubles psychiques

-

10

92

7

13

-

53

22

33

-

29

22

35

35

29

Montravers P et al. Crit Care Med 2006; 34:646-52Dupont H et al. Crit Care Med 2003; 31:752-7Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8

Incidence des PPO

Hollender 1982 5812 4 1,8

Hinsdale 1983 5532 2 1,6

Harbrecht 1984 1633 7 3,5

Bunt 1985 2657 7 3,5

Makela 1988 1622 - 1,8

Date de survenue : 5-8ème jour postopératoireaprès 2 ème semaine

Hopkins Am Surg 1993

Réinterventions(%)

PPO(%)

NbLaparotomies

Etiologies peropératoires des PPO

GuivarchAnn Chir

1977

RoehrbornClin Infect Dis

2001

Montravers Obes Surg

2013

Lâchage de suturePerforation digestiveAbcèsAutres

7294

15

66101310

31311317

exprimées en % du nbre de patients

Cocci à Gram positif

Bacilles à Gram négatif

Anaérobies

Levures

StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques

EntérobactériesE coli,Klebsiella, Enterobacter

BGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter

CocciStreptocoques, Peptostrepto

BacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium

Candida albicansCandida non albicansC glabrata, parapsilosis, tropicalis…

Péritonites postopératoires

Traitement adapté (n=46)

Traitement inadapté (n=54)

Durée de séjour Nbre de réinterventions (% pts) Nbre de décès (% pts)

20±3

45 (39%)

12 (26)

34±4 *

103 (57%) *

27 (50)*

Traitement probabiliste des infections post-opératoires

Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486

Choix d’une antibiothérapie probabiliste

- Adaptée à l’écologie locale

- Différente de l’antibiothérapie précédente

- Prenant en compte tous les germes

- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire

Risque de germes résistants au cours des péritonites

SARM ERV BLSE EPC Non fermentant

Pseudomonas

spp.

Acineto

bacter spp.

P communautaire sans

facteurs de risque- - - - - -

P communautaire avec

facteurs de risque- - + - ++ -

P associée aux soins + - ++ - ++ +

P postopératoire + ++ +++ + + -

P tertiaire ++ +++ +++ + ++ -

Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33

SARM: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; ERV: entérocoques résistants à la vancomycine ; BLSE:

Enterobactéries productrices de béta-lactamase à spectre élargi ; EPC: Enterobactéries productrices de carbapénemase ;

BMR: bactéries multi-résistantes

Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47

% d

e BM

R

Risque accru de BMR à bacilles à Gram-négatif dans les IIA nosocomiales tardives

98 patients de réanimation Chirurgies itératives pour péritonite persistanteCulture du liquide péritonéal à chaque ré-interventionAnalyse de l’émergence de BMR dans les prélèvements chirurgicaux

Montravers P et al. Crit Care. 2015 Mar 2;19:70S0:Index operation; R1: First reoperation; R2: Second reoperation; R3:Third reoperation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

S0 R1 R2 R3

Gram Neg Bacilli Enterobacteriaceae E. coli Enterobacter spp Pseudomonas spp

17%

36%

45%

89%

50%

70%

86%

75%

75%

Montravers P et al. Crit Care. 2015 Mar 2;19:70

S0:Index operation; R1: First reoperation; R2: Second reoperation; R3:Third reoperation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

S0 R1 R2 R3Gram-positive bacteria Enterococci Enterococcus faecium Staphylococci

% o

f M

DR

str

ain

s

13%

34% 33%

100%

69%

86%

81%

100%

17%

49%53%

Risque accru de BMR à cocci à Gram-positif dans les IIA nosocomiales tardives

98 patients de réanimation Chirurgies itératives pour péritonite persistanteCulture du liquide péritonéal à chaque ré-interventionAnalyse de l’émergence de BMR dans les prélèvements chirurgicaux

Choix initial du traitement anti-infectieux

Résistanceau

traitement

Sévérité de l’infection

Pas de sepsisPatient stable

Sepsis/choc septiquePatient grave

Infection minime /modérée

Infection sévère

P communautaire

P associée aux soins

P post-opératoire

Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies

Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies

Traitement antibiotique à large spectre pour toutes les bactéries

Traitement anti-infectieux à large spectre élargi aux levures

1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;

Efficacité potentielle des régimes antibiotiques

Imipenem + amikacine+ vancomycine

Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine

Pip/taz +amikacine

50% 60% 70% 80% 90% 100%

99 %

95 %Imipenem + vancomycine

94 %

75 %

70 %Pip/taz+vancomycine

Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20

Imipenem + amikacine+ vancomycine

Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine

Pip/taz +amikacine

50% 60% 70% 80% 90% 100%

99 %

95 %Imipenem + vancomycine

94 %

75 %

70 %Pip/taz+vancomycine

Optimisation du traitement chez des patients avec (n=41) ou sans (n=66) BMR lors d’une péritonite postop

Without MDRWith MDR

% of adequateEmpiric Adequate Therapy

Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20

Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536-44

Comparaison chirurgie conventionnelle et bariatrique

Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536-44

Antibiothérapie probabiliste

« va bien »Pipéracilline/tazobactam

�Amikacine+Vancomycine+Fluconazole

« va mal »Imipénème/Méropénème

+Amikacine+Vancomycine+caspofungine

Microbiologie des PPOen chirurgie bariatrique

Non

Non

Oui

Oui

Pipéracilline-tazobactam + amikacine � vancomycine

Imipénème ou méropénème + amikacine � vancomycine

-Ciprofloxacine + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Aztreonam + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Tigécycline+ ciprofloxacine

- Echinocandine(caspofungine, micafungine ou anidulafungine)

Allergie aux ß-lactamines?

Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins

Facteurs de risque de BMR?

Péritonite associée aux soins

Non

Oui (1)

Traitement antifongique ?

Facteurs de risque d'isolement d'une bactérie multi-résistante

Si le patient présente deux critères parmi les six énoncés ci-dessous , il est à risque de BMR et il faut probablement utiliser un carbapénème à large spectre + amikacineSi le patient est en choc septique, un seul de ces critères suffit à justifier l'association carbapénème à large spectre + amikacineTraitement antérieur par céphalosporine de 3� génération ou fluoroquinolone (dontmonodose) dans les 3 moisPortage d’une entérobactérie porteuse d'une bétalactamase à spectre élargie, ouPseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime, sur un prélèvement de moins de 3 mois,quel que soit le siteHospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédentsPatient vivant en EHPAD médicalisé ou soins de longue durée ET porteur d’une sonde àdemeure et/ou d’une gastrotomieÉchec de traitement par une antibiothérapie à large spectre par céphalosporine de 3�génération ou fluoroquinolone ou pipéracilline-tazobactamRécidive précoce (< 15 jours) d’une infection traitée par pipéracilline-tazobactam pendant aumoins 3 jours)

Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130

Conférence d’experts SFAR-SRLF-SPILF

Choix pour les Entérobactériesselon le mécanisme de résistance

ESBL AmpC KPC OXA NDM

Carbapénèmes

Cefepime

Colistine

Tigecycline

Aminosides

Piperacilline/tazobactam

Ceftazidime-avibactam

Ceftolozane-tazobactam

Actif

Actif en fonction des CMIs et des concentrations cibles

Non actifBassetti M et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2017;15:55-65 –Poulakou G et al. Intensive Care med 2017;43:1164-6

Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83

Déescalade et antibiothérapie définitive

Des critères pour évaluer l’efficacité

du traitement ?

Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs

31 patients suivis prospectivement dont 12 patientsavec sepsis intra-abdominal persistant (IAS+)

Paugam-Burtz C et al. Arch Surg 2007

1

10

100

1000

D0 D1 D2 D3 D4 D5Postoperative days

PCT

(ng/

ml)

IAS+IAS-

0

50

100

150

200

250

D0 D1 D2 D3 D4 D5

Postoperative days

CR

P (m

g/m

l)

IAS+IAS-

Cinétique des biomarqueurs chez les patients chirurgicaux

Prospective analysis of a specific IAI population

Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.

Durée de traitement des infections intra-abdominales

D0Reoperation

for POP

D1Inclusion

24 Hmaximum

7 days

D8Randomization

13 days

D28End of follow-upNumber of days alive without AB

17 days

D45End of follow-up

Mortality

D8End of therapyExperimental

group

D15End of therapy Control group

7 days

Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10

DURAPOP: Primary outcome

At Day-28, among the living patients,

Those treated for 15-days had lower median antibiotic-free days

than those treated for 8-days

12 [6:13] days in the control group (15 days)

versus

15 [7:20] days in experimental group (8 days)

P<0.001

Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10

DURAPOP: Secondary outcomes

Survival rate at D28

Control arm (15 days)versusExperimental arm (8 days)

Log-rank test: p=0.327

Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10

DURAPOP: Secondary outcomes

Evaluation at Day-45 Control armN=116

Experimental armN=120

p

Duration of ICU stay, days,median [ IQR]

12 [7:19] 13 [7.75:25] 0.29

Duration of hospital stay, days,median [ IQR]

30 [20:45] 30.5 [18.75:45] 0.94

Emergence of MDR bacteria,n (%)

55 (47.4) 50 (41.7) 0.45

Reoperation,n (%) 23 (20) 25 (21) 0.98

Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10

Infections à levures

Incidence des péritonites à Candida en réanimation

0

5

10

15

20

25

30

35

5

10

15

20

25

30

35Péritonites postopératoires Péritonites communautaires

Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486

Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569

0

% %N=137

N=100

N=84

N=120 cas mélangés

Levures isolées de prélèvements péritonéaux et sanguins

Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10Montravers P. Clin Microbiol 2016 oct 13Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016 21 Sept

Dupont Montravers Bassetti Montravers Lagunes

n=85 n=93 n=481 Probabilisten=96

Documentén=83

n=258

C albicans 73 58 64 64 71 62

C glabrata 18 20 16 17 14 21

C parapsilosis 3 3 5 1 1 4

C tropicalis 1 3 7 6 2 8

C krusei - 8 2 3 6 4

Autres candidas 5 7 2 6 1 -

Infection fongique pure 4 43 - ND 40 22

Candidémie 11 28 14 1 3 5

Proportions du nombre total d’isolats

www.eucast.org

Sensibilité des isolats

• AMARCAND II– 100% sensibles aux échinocandines, – 84% au fluconazole, 96% au voriconazole– 100% à l’amphotericine B

• Bassetti– 98% sensibles aux échinocandines, – 89% au fluconazole, 96% au voriconazole– 100% à l’amphotericine B

Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10

• Lagunes– 77,1% sensibles à la caspofungine– 51,4% au fluconazole

Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36:95-104

Montravers P. Clin Microbiol Infect 2017;23:117.e1-117.e8

Levures: effet sur la mortalité• 68 péritonites post-opératoires

Riche, Crit Care 2009

Levures: effets aussi sur la morbidité• 164 péritonites post-opératoires

Montravers et al. Crit Care Med 2006

§ Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]

Cas Contrôles P(n=58) (n=106)

Durée séjour réanimation (j) 26�25 18�18 .007Durée de ventilation (j) 18�17 13�16 .001Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04

Facteurs de risque d’infection à candida

SpécifiquesChirurgie abdominale à répétition (laparoscopies inclues)

Perforations gastro-intestinales récidivantes (perforations récidivantes et/ou perforations traitées avec retard >24 h)

Lâchage d’anastomose gastro-intestinale (sévérité accrue en cas de lâchage sus mésocolique, en particulier impliquant l’oesophage)

Colonisation multifocale par Candida spp.

Non-spécifiquesInsuffisance rénal aigue

Cathéter veineux central en place

Nutrition parentérale totale

Séjour en réanimation

Sévérité du sepsis

Diabète et immunodépression

Antibiothérapie prolongée à large spectre

Bassetti M et al. Intensive Care Med 2013;39:2092-2106

Recurrent GI perforation is associated with intra-abdominal candidiasis

47 47 47

11

79

63

103

33

87

0

20

40

60

80

100

GI perforation Recurrent GI perforation Acute pancreatitis Other abdominal conditions

Emergency surgery

Prop

ortio

n of

pat

ient

s (%

)

Intra-abdominal candidiasis (n=19) Colonisation (n=30)

Calandra T, Marchetti O. Clin Infect Dis 2004;39:S185–92

49 surgery patients with peritoneal fluid culture(s) positive for Candida

p=0.005 p<0.001

Prediction of candida isolation

Ostrosky-Zeichner L. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 2007;26:271-6.

Antibiotic use day 1-3Central venous catheterSurgeryImmunosuppressive usePancreatitisTotal parenteral nutritionDialysisSteroid use

Leon C. Crit Care Med. 2006;34:730–7

Surgery on ICU admissionSevere sepsisTotal parenteral nutritionMultifocal Candida species colonization

Paphytou NI. Med Mycol. 2005;43:235–43

Diabetes mellitusNew onset hemodialysisTotal parenteral nutritionBroad spectrum antibiotics

Dupont H.Crit Care Med 2003;31:752–7

Ongoing antimicrobial therapy≥48 hPer-operative cardiovascular failureCardiovascular failureUpper gastrointestinal tract perforation

Dupont H. Crit Care 2015;19:60

Length of stay≥48 h before surgeryPer-operative cardiovascular failureGeneralized peritonitisUpper gastrointestinal tract perforation

Comparaison des scores dans AmarCand 2

Montravers P. Clin Microbiol Infect 2017;23:117.e1-117.e8

279 patients avec péritonite recevant un traitement antifongique

204 traitement probabiliste• 83 secondairement documenté• 121 sans levures

Candida score

Leon C. Crit Care Med. 2006;34:730–7

Surgery on ICU admission

Severe sepsis

Total parenteral nutrition

Multifocal Candida species colonization

Peritonitis score

Dupont H.Crit Care Med 2003;31:752–7

Ongoing antimicrobial therapy≥48 h

Per-operative cardiovascular failure

Cardiovascular failure

Upper gastrointestinal tract perforation

Agents recommandés pour les candidoses invasives et infections intra-abdominales dans les conférences récentes

Société savante Recommandations

IDSA/SIS 20101 Fluconazole/échinocandines

ESCMID 20122 Echinocandines/ amphotéricine B liposomale/ voriconazole

SITI/ISC 20133 Echinocandines/amphotéricine B lipidique/azolés

ITALIC 20134 Echinocandines

SFAR/SRLF/SPILF 20155 Echinocandines/Fluconazole

IDSA 20166 Echinocandines/Fluconazole

ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; IDSA, Infectious Disease Society of America; ISC, International Society of Chemotherapy; ITALIC,Italian consensus for invasive candidiasis mangement; SITI, Italian Society of Intensive Care; SFAR, Société Française d’Anesthésie Réanimation; SIS, Surgical infection Society;SPILF, Société de Pathologie Infectieuse de langue Française; SRLF: Société de Réanimation de Langue Française

1. Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl 7):19–37; 3. Bassetti M, et al. Intensive Care Med 2013;39:2092–106; 4. Scudeller L, et al. Infection 2014;42:263–79; 5. Montravers P et al. Anesth Crit Care Pain Med 2015;34(2):117–30; 6. Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016;62:409–17.

Uniquement basé sur des avis d’experts – aucune étude randomisée

Montravers P et al. Clin Microbiol Infect 2011, 17:1061-7Bassetti M et al. Intensive Care Med 2015;41:1601-10Lichtenstern C et al. Mycoses 2015;58;399-407Zappella N et al. Clin Microbiol Infect. 2015;21:853.e1-3Montravers P. Clin Microbiol Infect. 2016 Oct 13 [Epub]

Echinocandines Fluconazole Voriconazole Ampho BMontravers 2011 N=93 16 82 3 3Bassetti 2015 N=481 64 32 4Lichtenstern 2015 N=72 40 55 4Zappella 2015 N=41 24 76 - -Montravers 2016 N=158 48 51 1 1

Traitements antifungiques dans les études récentes

% du nombre de prescriptions

Grau S et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2854-61

Micafungin in peritonitis patients

Plasma Day 1 Plasma Day 3

Peritoneum Day 1 Peritoneum Day 3

10 ptsMicafungin 100 mg/day

On day 1, median (IQR)peritoneal fluid/plasma ratio 0.3 (0.3–0.4).

On day 3, peritoneal fluid/plasma ratio0.3 (0.3–0.4)

In most patients, plasma PK/PD target attainment will be achieved for Candida spp. MICs of 0.008–0.016C. parapsilosis MICs of 0.125– 0.25 mg/L,

Arguments pour débuter un antifongique

Risque accru d’infection fongique•Antibiothérapie préalable ou en cours > 2 jours•Etat de choc•Lésion ou chirurgie gastroduodénale•Sexe féminin

Pronostic engagé•Score APACHE >17•Défaillance respiratoire aigue•Présence de levures à l’examen direct

Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130

Mortalité des infections liées aux soinsPériode étudiée Nbre de cas Mortalité (%) Réinterventions

multiples (%)

Bohnen (1)

Montravers (2)

Mullier (3)

Koperna (4)

Paugam (5)

Lamme (6)

Montravers (7)

Augustin (8)

Montravers (9)

1979-1980

1987-1992

1986-1995

1992-1995

1995-1998

1994-2000

1997-2000

2001-2004

2001-2011

60

100

96

40

62

124

58

100

134

60

39

30

23

37

23

48

31

32

-

50

48

30

58

59

45

44

44

1-Arch Surg 1983; 118:285-902-Clin Infect Dis 1996; 23:486-943-World J Surg 2003; 27:379-844-World J Surg 2000; 24:32-75-Intensive Care Med 2002; 28:594-8

6-Br J Surg 2004; 91:1046-54 7-Crit Care Med 2006; 34:646-528-Crit Care 2010; 14:R209-Obes Surg 2013;23: 1536-44

Au total• Les enjeux sont multiples et évolutifs

– Approche multidisciplinaire collaborative– Rôle majeur du contrôle de la source infectieuse– Problèmes microbiologiques évolutifs– Choix des anti-infectieux peut-être bientôt limité

• Le temps compte

• La qualité de la prise en charge compte