Péritonites Traitements -...
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Péritonites Traitements
Mai-Anh NAY 29/11/2012
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Classification de Hamburg
Wittmann Ann Surg 1996
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• Traitement médical
• Traitement chirurgical
Contrôle de la source infectieuse • Mortalité si
– Contrôle chir possible 13 % – Contrôle chir impossible 27 %
Seiler Surgery 2000
• Mortalité si – TTT chir correct + AB adapté 6 % – TTT chir incorrect + AB adaptée 90 %
Carlet. L’infection en réanimation 1996
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Traitement médical
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• L'insuffisance respiratoire aiguë préopératoire est une complication fréquente des péritonites. (44% Montravers, 1996)
• Le rétablissement d'une volémie correcte est indispensable avant l'induction de l'anesthésie
• L'antibiothérapie ne vient qu'en complément de la chirurgie
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ATB communautaire
• Instaurée le plus rapidement possible, sans attendre les résultats du liquide péritonéal et après les hémocultures
• Active sur les enterobactéries (E.coli), anaérobies (B.fragilis)
• L’isolement du Pseudomonas aeruginosa a été retrouvé dans quelques études. Discutée dans des situations particulières selon FdR.
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Conférence de consensus SFAR 2000
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Solomkin et al, Infection Diseases Society of America Guidelines 2010
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Solomkin et al, Infection Diseases Society of America Guidelines 2010 et SFAR 2001
• Pas d’indication à traiter de façon empirique les Enterocoques en communautaire – Germes commensaux du tube digestif, pouvoir
pathogène spontané moderé, emergence favorisée par les ATB
• Pas d’indication à traiter de façon empirique les candidoses en communautaire – Sauf en cas de traitement immunodépresseur
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Sensibilité diminuée aux ATB Montravers et al JAC 2009
• BGN: plus d’indication à utiliser l’Augmentin
• Entérocoque:
– faecalis: amoxicilline ok
– faecium: vanco ++
• Anaérobies (bacteroides, Clostridium …)
– Flagyl, Ertapenem, Imipenem ok
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Augmentation du profil de resistance si
• Vie en institution médicalisée • ATB préalable • Péritonite postopératoire • Corticothérapie • Comorbidités (foie, poumons) • Transplantation • Membre de la famille colonisé à BMR • Ttt IV ou soins de plaie complexes à domicile Roehrborn CID 2001 Sotto JAC 2002 Seguin CMI 2006 Montravers JAC 2009 Swenson Surg Infect 2009 Leone CCM 2007
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Durée ATB communautaire
• Plaies pénétrantes abdominales avec ouverture du tube digestif operée dans les 12h suivant le traumatisme = 24h (grade A)
• Péritonite localisée, ulcère gastrique ou duodénal perforé = 48h (grade A)
• Péritonite généralisée opérée rapidement = 5j (grade D)
• Péritonite généralisée stercorale ou vue tardivement quelque soit la localisation = 5 à 10j (grade D)
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Péritonites post-op: impact de l’ATB initiale inadaptée
• Une ATB initiale inadaptée augmente la mortalité, les complications infectieuses post-opératoires, les reprises, même si l’ATB est adapté secondairement (Mosdell, Ann Surg
1991)
• Une ATB initiale inadaptée est un facteur de risque indépendant de mortalité dans les péritonites post-opératoires (Montravers, Clin Infect Dis 1996)
• Une ATB inadaptée est un facteur de risque d’échec clinique même si l’ATB est adaptée secondairement (Falagas, Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1996)
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ATB nosocomial et post-op
• Antibiothérapie probabiliste à large spectre : carbapeneme
ou B-lactamine large spectre :piperaciline-tazobactam .
• Intérêt d'une association avec un aminoside seulement pour élargir le spectre.
• Isolement et traitement du staphylocoque méthi-R uniquement si ATB préalable ou colonisation.
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2 critères cliniques retenus pour traiter une péritonite post opératoire comme une péritonite communautaire:
– Durée de séjour inférieur à 5 jours
– Pas d’antibiothérapie antérieure
Seguin P, Clin Microbiol Infect 2006 ; 12 : 980-5.
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Durée ATB nosocomial et post-op SFAR 2007
• 7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical.
• 3 éléments retenus pour arrêter le traitement:
– La reprise du transit digestif,
– le retour d’une apyrexie
– et la baisse de la leucocytose.
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Entérocoque
• A prendre en compte (grade BII):
– pour les péritonites post-op
– si ATB préalable par Céphalosporine ou ATB pouvant sélectionner les entérocoque
– Immunodéprimés
– Valvulopathies ou prothèses intravasculaires
Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults
and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2009
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Candida (SFAR )
• Isolés dans 20% des prélèvements des infections post-op (++ si localisation sus-mésocolique)
• Une surmortalité est observée en cas de prélèvements positifs à levures au cours des infections intra-abdominales nosocomiales mais pas au cours des infections communautaires
• débuter un traitement probabiliste chez les sujets dont l’examen direct du liquide péritonéal retrouve la présence de levures
• Ttt si Score Dupont >3 par:
– Fluconazole si Candida albicans isolé
– Caspofungin pour les Candida résistants au fluconazole
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Score de Dupont: patients à haut risque
• Score APACHE II > 17
• Insuff respi aiguë
• Localisation gastroduodénale de la lésion
• Présence de Candida à l’ED
• > 3 facteurs (Se 84%, Sp 50%)
• >4 facteurs (Se 100%)
• 0 facteurs (Sp 100%)
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Amikacine? (SFAR 2010)
• Situations cliniques graves ou suspicion de germes résistants aux β lactamines
• Durée brève
• Dupont et al.: association pipéracilline-tazobactam + amikacine ne montre pas de bénéfice du rajout de l’amikacine
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ATB EN RESUME:
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Traitement chirurgical
= base du traitement
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Objectifs
• Identifier la source de contamination
• Supprimer la source de contamination
• Identifier les germes en cause
• Réduire la contamination bactérienne
• Prévenir la récidive ou persistance de l’infection
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Influence du délai opératoire
• Délai < 24 h : 23 % de mortalité
• Délai > 24 h : 61 % de mortalité Bohnen et al, Arch Surg 1983
• Délai <24h: 18.2% de mortalité
• Délai >24h: 43.2% de mortalité Krinzen et al, Theor Surg 1990
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Influence du contrôle de la source infectieuse
• Contrôle chirurgical de l’infection possible: 15 % mortalité
• Contrôle chirurgical de l’infection impossible : 55% mortalité
et doublement des complications post opératoires
Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999
Ohmann et al Eur J Surg 1993
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Chirurgie des péritonites communautaires
• Cœlioscopie possible
• Exploration première
• Lavage abondant avec un liquide réchauffé
• Suture et anastomose possible (sigmoïdites, UGD…)
• Drainage ( pas de preuve)
Conférence de consensus SFAR 2000
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Chirurgie pour péritonites nosocomiales et post-op
• Pas de place pour la cœlioscopie,
• Pas d’ anastomose ou de suture en milieu septique.
• Extériorisation à la peau des segments digestifs désunis
• Toilette abdominale : au moins six litres d'un liquide réchauffé jusqu'à obtention d'une cavité péritonéale « propre »
• Un système de drainage Mariette C. Surgical management of post-operative peritonitis. J Chir (Paris) 2006 ; 143 : 84-7
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Réinterventions systématiques programmées? Irrigations-lavage? Laparostomie?
• Aucun moyen de drainer efficacement la cavité péritonéale --> foyers résiduels fréquents
• Pas de laparotomie planifiée
– Wittmann, Theor Surg 1994 : décès 31% lors ré-intervention systématique programmée versus 60 %.
– Van Ruler, JAMA 2007 : pas de bénéfice
• Pas d’indication aux irrigations-lavage
• Pas d’indication aux laparostomies
SFAR 2010
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Radiologie interventionnelle
• Guidé par écho ou TDM++, en cas de lésions cloisonnées --> amélioration clinique rapide attendue
• Risque échec 10-20% --> chirurgie
• La technique de drainage radiologique
– introduction du drain par la méthode de Seldinger ou par ponction directe.
– Idéalement, drain de gros calibre
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PEC en réanimation
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• Hémodynamique: remplissage +- amines
• Correction des troubles hydroélectrolytiques
• SNG
• Hématose
• Antalgiques
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Conclusion:
• Délai prise en charge
• Chirurgie ++ / Radio interventionnelle
• ATB courte et ciblée si communautaire
• ATB adaptée si nosocomiale ou post-op
• Rôle des entérocoques et candida