Nouveau-né prématuré et à terme: prise en charge … · hyperglycémie et hyperlactacidémie :...
Transcript of Nouveau-né prématuré et à terme: prise en charge … · hyperglycémie et hyperlactacidémie :...
Prise en charge hémodynamique du
nouveau-né prématuré et à terme: Objectifs et thérapeutiques différents ?
PR H. PATURAL – CHU DE SAINT-ETIENNE
Physiologie du Choc … - Phase de compensation neuroendocrinienne initiale…
SNA (réaction adrénergique) permet la perfusion des organes vitaux
par des mécanismes de redistribution des flux…
Tachycardie
Pâleur
froideur cutanée
allongement TRC
Oligurie
Système endocrinien + :
- hypo perfusion rénale – SRAA+ – …maintien de la pression artérielle
Physiologie du Choc … - Phase de compensation .. différente suivant le terme
prématuré
Immaturité autonomique Para Ʃ et Ortho Ʃ
Immaturité du BRs
terme
Un Para Ʃ (trop) puissant…
Physiologie… Phase de choc décompensé: mécanismes
d’adaptation neuroendocriniens dépassés…
faiblesse du pouls
chute de la PA
chute du DC
Anurie
Léthargie
HYPERLACTATEMIE
MORT CELLULAIRE
Etiologie - choc hypovolémique
≠ Prématuré vs Terme?
Anténatal
Hémorragie fœto-maternelle massive > 150ml (0,03%)
Transfusion foeto-foetale
facteur de risque
Trauma abdominal maternel, manœuvre ,
choriocarcinome , préeclampsie, GG mono-mono
1,8 à 5,5% des GG mono-mono Pernatal
• Hémorragie foetoplacentaire
• Hémorragie de Benckiser/ rupture d’un vaisseau fœtal (insertion vélamenteuse et praevia) au moment de la rupture mb
• Hématome sous-galéal / cisaillement des veines émissaires de Santorini (sinus duraux – aponévrose épicrânienne) (0,01- 0,06%)
facteur de risque
• Siège, circulaire serrée, FIV, placenta bipartita, préeclampsie
• Ventouse, macrosomie,
• asphyxie périnatale, hémophilie
Postnatal
• Hémorragie extériorisée intra-cordonale, plaie du scalp (?%)
• Hémorragie interne (tératome sacrococcygien, Hémorragie surrénalienne (0,2-0,5%)
• Hématome sous-capsulaire du foie (3% des autopsies)
• Déshydratation massives
facteur de risque
• Déchirure du cordon
• Déficit facteur XIII, hémophilie A
• MAV ombilicale
• Rupture tumorale
• Accouchement traumatique
• Hypoxie intra-utérine
• KTVO
• Hépatoblastome, hamartome, hémangiome
• HCSr (1/16000), Pseudo-hypoaldost type 1 (1/50000)
Etiologie - choc hypovolémique
≠ Prématuré vs Terme?
Excès de précharge
• TFF (jumeau transfusé)
• Chorioangiome placentaire
• Malformation de la veine de Gallien (MAV)
conséquences
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Hyperdébit systémique, HTAP fixée
Etiologie - choc cardiogénique
≠ Prématuré vs Terme?
Défaut de contractilité et/ou compliance (CMDh)
• Asphyxie myocardique (50 à 80% si SFA)
• Immaturité tissulaire du grand prématuré
• Atrésie aortique, ALCAPA
• Thrombo-embolies coronaires
• Myocardite virale (2% des chocs) (entérov, HHV6, parvoB19)
• Myocardiopathie métabolique
Sémiologie
• Ischémie transitoire (50-80%)
• Autopsie…
• CVO, déficit AT3, V Leiden
• Chocs aigus
• Mère diabétique, mitochondrie, pompe, CDG, Barth
Etiologie - choc cardiogénique ≠ Prématuré vs Terme?
Excès de postcharge
• HTA systémique (1 à 3% des nouveau-nés en néonatologie…)
• Hypoplasie et obstacle / éjection cœur Gauche (hypoplasie VG, sténose aortique, CoA
Fdr / commentaire
• Thrombus ou embolie aortique ou rénale / KTAO (80%)
• Insuffisance rénale aigue
• NTA ou NC
• Corticothérapie postnatale
• Turner, Di George …
Etiologie - choc cardiogénique
≠ Prématuré vs Terme?
Troubles rythmiques (12 à 15% des chocs)
• Tachycardie jonctionnelle
• Flutter auriculaire
• Tachycardie atriale
• BAV immun (1/20000) 2 à 5% de risque si AC maternels anti-SA et/ou antiSSB
• BAV / Double discordance
Etiologie - choc cardiogénique
≠ Prématuré vs Terme?
• Choc septique
• IMF précoce ou tardive : SB, E Coli ou listeria)
• Viral (HSV)
• Nosocomial: S Auréus, S epi
• Candida (2,4% si PN < 750g)
commentaire
• Savoir y penser avant tout !
• Choc anaphylactique (IgE médié)
• APLV
• B lactamines
• Fluconazole
• Vasoplégie médicamenteuse / sédation - anesthésie….. (propofol)
Etiologie - choc vasoplégique
≠ Prématuré vs Terme?
Démarche diagnostique
Abaques de PA / Terme, PN, âge post-natal …
Comparison between oscillometric and intra-arterial blood pressure
measurements in preterm and full-term neonates
(Lalan, J Hypertension, 2014)
PAM normale = Terme + 2mmHg/j de 0 à J3 puis entre 40 et 50 mmHg à terme
! TRC non spécifique de bas débit (surtout chez prématuré: 5’’)
Démarche diagnostique
Radio: ICT > 0,55 (mais ! aux faux-positifs en expiration)
Biologie
Si hématocrite < 40% : hémorragie anté ou pernatale
Test de Kleihaueur (1% = 50 ml de transfusion foetomaternelle..;)
Déficit en vitamine K?
Si hémorragie néonatale: CIVD ? Insuffisance hépatocellulaire?
Si hémorragie du cordon ? déficit en facteur XIII
CPK > 170 UI/L, CPK-MB > 24 UI/L, Troponine T > 0,02 ng/ml : ischémie
myocardique
ECG
Démarche diagnostique
ECHOCARDIOGRAPHIE et DOPPLER ++++
Contractilité (performance myocardique)
- FRVG moyenne = 35% (28-42)
- débit de sortie des ventricules: entre 150 et 300 ml/kg/min
- vélocités (> 28cm/s /anneau aortique et > 20 cm/s / artère pulmonaire G (Gournay V,
Acta Paediatr 1998)
Précharge: dimension des vaisseaux et des cavités ?
- DVGd: de 10 mm à 25SA à 17,5 mm à terme (Skelton, heart 1998)
- VCS: de 2,5 mm à 500g à 3,3 mm à 1750g… (De Waal, EHD 2013)
- Signes HTAP: PCA / shunt bidirectionnel ou D/G, SIV aplati, VD dilaté, IT ++
Bases Thérapeutiques
Objectifs: FC entre 120 et 180 bpm, PA ≥ AG, TRC < 3’’, diurèse > 1 ml/kg/h, SpO2
entre 90 et 95% avec ≠ pré postductale <5%, et normalisation biologique et
échographique progressive.
Outils d’évaluation:
- Echographie cardiaque +++
- Intérêt du cathétérisme artériel chez l’enfant instable (per ou post-op de chir
cardiaque++ ou si inotropes ou vasopresseurs)
- PVC chez le nouveau-né ? (N = 2 à 6 mmHg, défaillance si > 8 mmHg) (Skinner, Arch
Dis Child 1998)
- NIRS: intérêt pour évaluer la perfusion tissulaire
Bases Thérapeutiques
Remplissage : Sérum Salé iso +++ > cristalloïdes, même si risque d’acidose
hyperchlorémique . 10 -20 ml/kg
Transfusion de CCG (O- si ressuscitation) : 10 à 20 ml/kg en 1 à 10 minutes… (Whyte RK, Pediatr child health 2014)
Inotropes:
- Dobutamine = référence (5-20 µg/kg/min) si choc cardiogénique à PA conservée
- Milrinone = Corotrope ® (inhibiteur phosphodiestérases 3) = 50 µg/kg en bolus
puis 0,3-1 µg/kg/min = effet inotrope + et vasodilatateur pulm (augmente l’AMPc et le GMPc dans le myocarde)…. (intérêt si HTAP associée réfractaire au NO mais
peu d’études en néonat et une seule chez le préma !) (Patel, Neonatology 2012)
Bases Thérapeutiques
Vasoconstricteurs
- Dopamine ++ , augmente la PA mais ! diminue le débit de sortie du VG et du flux mésentérique… contractilité cardiaque peu modifiée.
- Adrénaline : effet comparable à Dopamine mais risque de tachycardie ++,
hyperglycémie et hyperlactacidémie :
Intérêt ++ dans choc anaphylactique (10 µg/kg IV ou IM)
- Noradrénaline 0,5 µg/kg/min : effet vasoconstricteur α1 puissant (vasoconstricteur)
mais aussi α2 (vasodilatateur). Intérêt ++ si choc septique et hypotension réfractaire et
HTAP réfractaire.
- Vasopressine (0,01 U/kg/h) : intérêt ++ chez le prématurissime en cas d’hypotension
artérielle, car moins de tachycardie que Dopamine (RIOS DR, J Pediat 2015)
Bases Thérapeutiques
Corticoïdes :
- hydrocortisone (10mg/kg/j) = efficacité comparable à la dopamine chez le
nouveau-né prématuré hypotendu
- DXM 0,25 mg/kg en dose unique (Lee, Pediatrics 2006)
Vasodilatateurs pulmonaires
- NO i : réduit la post-charge VD, augmente le débit pulmonaire et la précharge VG et
améliore donc l’oxygénation tissulaire…
- Prostacyclines (Flolan®) époprosténol
- Sildénafil (Revatio®) inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
- Bosentan (Tracleer®) antagonistes des récepteurs de l'endothéline