Suivi de l’enfant né prématuré par le médecin généraliste 

E Saliba Service de réanimation pédiatrique et  

néonatologie – CHRU ToursRéseau Périnat Centre

plan1. Quelques définitions2. Risques particuliers de l’enfant né prématuré3. Conditions de sortie de néonatologie4. Premières inquiétudes des parent5. Alimentation6. croissance 7. Vaccinations8. Développement psychomoteur9. Surveillance neurosensorielle10. Surveillance biologique particulière11. Surveillance jusqu’à  l’âge adulte

Introduction• Progrès obstétrique et néonatologie:

– Augmentation du taux de la prématurité– Augmentation du taux de survie des très grands prématurés

• Morbidité – Nécessité d’une surveillance régulière et fréquente– Multiplicité des intervenants

• Place du médecin généraliste: médecin référent• Intégration dans un réseau régional de suivi 

Définitions

Définitions• Age gestationnel (AG) :

– durée de la grossesse en j/s d’aménorrhée (SA)

- prématuré  : < 37 SA (France: 7 %)- grand prématuré  : < 33 SA (1,4 %)- très grand prématuré  : < 28 SA- extrême prématuré  : < 26 SA (ou PN < 650 g)

30 SAAG

N

Définitions

Age post‐menstruel (APM) :AG + âge postnatal (APN), en j/s d’aménorrhée correspond à la dénomination anglaise (incorrecte) d’âge post conceptionnels’utilise de la naissance (prématurée) à 40 SA(PM)

30 SA 40 SAAG APM

N Terme théorique (sortie)

Définitions• Age corrigé (AC) :

– âge réel de développement corrigé de la prématurité initiale, c’est‐à‐dire compté en s/m à partir de l’APM de 40 SA(PM)

• AC = âge civil (chronologique) – 40 ‐AG– s’utilise de l’APM de 40 SA(PM) à l’âge civil de 2 ans

30 SA 40 SA AC 24 moisAG APM

N Terme théorique (sortie)

Nné eutrophe

Hypotrophe (<10ème p)

Macrosome (>90ème p)

prématuré

GP

terme post terme

PTGP

Mortalité et morbidité

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

23 24 25 26 27

Mortalité périnatale selon le terme de naissance

Terme (SA)

Mortalité (%)

EPIPAGE année 1997

Morbidité et Séquelles

Large éventail de :‐ IMC‐ retards mentaux‐ déficits sensoriels‐ troubles cognitifs et difficultés scolaires‐ retards de croissance‐ désordres respiratoires chroniques‐ pathologies ultérieures ...

HospitalisationAG   (SA) 1ère année % 2e année% 3e année %

26‐27 60 38 26

28‐29 53 30 19

30‐31 43 20 17

> 31 40 28 18

Ensemble 49 28 20

Korvenranta E Pediatrics 2009

Modalités de sortie du service de néonatologie

Sotie du nouveau‐né prématuré

• Pas de limite: autour du terme théorique• Autonomie alimentaire

– Synchronisation succion, déglutition et respiration vers 35SPM

– Homéostasie thermique• Croissance pondérale:

– Régulière (20‐30 g/jour)• Situation familiale• Très désirée par les parents et les soignants• Source d’inquiétudes 

Modalités de sortie 

• Information des parents– Ordonnance de sortie: alimentation, vitamines, vaccinations

– Surveillance médicale: médecin généraliste, pédiatre, PMI, CAMSP, kinésithérapie…

– Précautions: infections virales respiratoires– Couchage

Petits problèmes au retour

• Rythme veille –sommeil:– Vers 1 mois d’âge corrigé– Phase de transition: moins de temps éveillé– Dort par courtes périodes– Réveilles nocturnes : fatigue parents– Favoriser contacts physiques fréquents avec la mère

• Pleurs excessifs • régurgitations

Risques de sévices

• Risques de sévices est accru dans cette population

• Facteurs associés:– Jeune âge maternel– Conditions socio‐économiques défavorables– Grossesses multiples– Difficultés médiales persistantes 

» Garrel M et al 2002» Bugental DB et al 2004» Caroll DM et al 2007

Croissance

courbes de croissance

• Age réel ou âge corrigé?– Âge corrigé jusqu’à 2 ans

• Courbes standards ou courbes adaptées:– Courbes adaptées jusqu’à sortie du service – Courbes standards du carnet de santé– Courbes adaptées: Usher et Mc Lean jusqu’à 2 ans

croissance du nouveau‐né prématuré

• Phase de latence:– 1ers jours de vie

• Phase de croissance– Vélocité de croissance maximum

– Possibilités de rattrapage

rattrapage

– Rattrapage: courbe de croissance entre le 5e et 10epercentile   sur les courbes standards

– Rattrapage, 2‐3 premières années,  d’abord le PC puis poids et taille

– Moins bon rattrapage si RCIU ou RCEU– Éviter les rattrapages trop rapides: risque de maladies métaboliques et CV à l’âge adulte  

Vitesse de croissance pour l’âge corrigé 

Age corrigé g/j Traille: cm/semaine

PC cm/mois

0‐3 mois 25‐30 0,7‐1,0 1,6‐2,5 (1 mois)

3‐12 mois  10‐15 0,4‐0,6 0,8‐1,4 (4 mois)

0,3‐0,8 (8 mois)

0,2‐0,14 (12 mois)

Sherry B et al Pediatrics 2003

Postmenstrual age (wks)24 28 32 36

500

1500

1000

2000

Body

 weight (g)

Intrauterine growth (10th & 50th )24‐25 weeks26‐27 weeks28‐29 weeks

10th50th

Ehrenkranz & al Pediatrics, 1999;104:280-9

Rattrapage normal Rattrapage excessif

Alimentation 

Composition (per 100 ml)

HM

Preterm Formulas Term Formulas

Preterm Mother’milk

Up 3 - 4 Wks

MatureHM

Kcal 63 66 60 - 65 70 81 ~ 70

Prot (g) 2.2 1.4 1 – 1.2 2 2.4 1.4 – 1.7

Lip (g) 3.2 3.8 3.5 3.4 4.4 3.5EFA ++ + + + + + +

PUFA ++ + + + + 00

Na (mg) 39 19 21 28 40 18 – 24

Ca (mg) 30 30 65 100 40 – 70

P (mg) 15 15 40 54 30 – 50Growth, immunl. factors,

+ + + + 0 0 0

Allaitement maternel 

• Allaitement maternel exclusif: – À la demande /3 heures– 6‐8 couches mouillées /j

• Si  stagnation croissance:– <20 g/j poids– <  1cm/semaine/taille– Proposer supplémenter en lait pour prématurés 2 biberons/jour

Allaitement artificiel

• Allaitement artificiel– < 32 SA ou < 1800g– lait pour prématurés jusqu'à 3.2 Kg– Sinon lait 1er âge enrichie en DHA+ARA et moins riche en protéines

– Passage à un lait de suite à 4 mois d’âge corrigé• Moins de protéines • Plus de fer

Diversification alimentaire

• Aliments solides à partir de 4 mois d’âge corrigé

• Alimentation à la cuillère: contrôle de la tête acquis• Pas de lait de vache avant 12 mois âge corrigé• Pas plus d’allergie alimentaire chez l’enfant né prématuré

Vitamines et fer

1‐ Alimentation au lait  de femme

‐ Vit.D  .   Pas de Vit. D dans le LF400 ‐ 800 UI/jour pendant 2 ans

‐ Vit.K  .  Vit K à la naissance  1 à 2 mg/semaine tant qu’allaitement exclusif

‐ Polyvitamines si allaitement maternel exclusif (ADEC)

‐ Fe 2 mg/kg: 12 mois (maximum 15 mg/ jour)

Vitamines et fer

Alimentation au lait artificiel oupréparation

Vit.D . Malgré la présence de Vit. D dans le lait(~ 400 UI / l )400 ‐ 800 UI/jour pendant 2 ans

Vaccinations

Vulnérabilité de l’enfant prématuré face aux infections

• Passage placentaire IgG insuffisant (maximal au 3ème

trimestre)• Immaturité immunologique• Séquelles de pathologies pulmonaires (DBP)

Epidémiologie• Les prématurés s’infectent plus facilement 

– Coqueluche : Risque x 1,86 si FPN– VRS– Hib : Protection par Ac maternels pendant 3 mois– Pneumocoque

• Risque x 2,6 pour poids < 2500g• Risque x 6,7 pour poids < 1500g• Risque x 9,1 < 32 SA

• Les prématurés font des infections plus graves– Coqueluche : Mortalité x 6 pour les enfants nés avant 37 SA, surtout si DBP

– Grippe : DBP– VRS : DBP

Faut‐il vacciner les prématurés ?

Oui mais : questions préalables…– Les prématurés sont‐ils capables dès le plus jeune âge de répondre aux stimulations antigéniques vaccinales ?

– Si la réponse est oui, à partir de quand peut‐on les vacciner et contre quelles maladies ?

– L’administration des vaccins peut‐elle être responsable d’effets secondaires particuliers dans cette population ?

Réponse aux stimulations antigéniques vaccinales 

• Oui malgré une immaturité immunitaire– Prématuré exposé aux Ag voit accélérer son développement immunitaire 

– Moins gêné par la présence d’anticorps maternels– Comme le nouveau‐né à terme la maturation immunitaire dépend de la durée de l’exposition post natale donc de l’âge chronologique 

• Vaccination à âge réel dès 2 mois de vie 

Calendrier vaccinal du prématuré 

• Pentavalents (P) : 2, 3, 4 mois – Si Hexavalents (H) H (2) – P(3) – H(4) – H (15‐18 mois)

• Vaccin anti‐pneumococcique conjugué 13‐valent– 2, 3, 4, 12‐15 mois

• Grippe : A partir de 6 mois: 2x1/2 dose la première année

• BCG : Différer si le risque n’est pas majeur• Rougeole‐Oreillons‐Rubéole : 12 ‐ 15 mois, dose 1 sauf si collectivité: 9 mois

Vaccination contre l’hépatite B

• mère AgHBs +:– Séro‐ vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance

– Schéma vaccinal 3 doses: 0‐1‐6 mois– < 32 SA (ou < 2Kg) 4 doses: 0‐1‐2‐6 mois – Recherche Ag et Ac anti HBs à partir de 9 mois

• Mères AgHBS ‐:– 2 mois, 3 mois, 5 à 12 mois après dose 2– ou dès que P ≥ 2 kg  avec le même espacement entre les doses.

Effets secondaires des vaccins chez le prématuré

• Apnées et bradycardies : – 8 à 50 % des cas… après vaccin pentavalent

• Facteurs favorisants : – ATCD d’apnées– ATCD oxygénodépendance, DBP (37%) 

• Rôle de l’âge– Disparition après 70 jours de vie

Botham SJ, et al. J Pediatr Child Health 1997 ; 33 : 418-21.Sen S, et al. Acta Paediatr 2001 ; 90 : 916-20.

Recommandations vaccinales chez les prématurés

• Prématurés médicalement stables = vaccination aux doses habituelles selon le calendrier en cours

• En hospitalisation avec surveillance cardiorespiratoire pendant 48 heures lors de la primovaccination des prématurés nés à moins de 32 semaines d’AG et avant 60 j de vie

• Première injection dans le service avant la sortie • Doses suivantes sans précaution particulière si absence de 

problème à la première vaccination. • Prudence et seconde dose sous monitoring en cas apnée 

et/ou une bradycardie à la première dose.

Gaudelus J et al. MTP 2004; 7: 280-6.

INDICATIONS DU SYNAGIS

IRC < 2 ans * Synagis® au début de la saison

Prématurés sans IRC

≤ 28 SASynagis® si ≤ 12 mois au

début de la saison

29‐32 SA ≤ 6 moisSynagis® si O2 à J28environnement

Cardiopathies< 2ans au début de la saison

*traitement durant les 6 derniers mois

Conclusion Vaccination du prématuré 

• La maturation immunitaire dépend de la durée d’exposition postnatale comme chez le nouveau‐né à terme donc de l’âge chronologique. – Ne pas tenir compte de l’âge gestationnel.– Vacciner précocement dès l’âge de 2 mois réél.

• Vaccins du calendrier vaccinal– + grippe dès 6 mois si maladie respiratoire chronique– + pneumocoque

• Si AG < 32 semaines et < 60 jours de vie : – effectuer la première vaccination sous monitoring pendant 48 h.

Gaudelus J et al. MTP 2004; 7: 280-6. Bonhoeffer J et al. ADC 2006; 91: 929-35.

Ne pas oublier…

• Les mesures de prévention respiratoire• Mise à jour de la vaccination entourage: coqueluche, ROR, HiB enfants de moins de 5 ans, pneumocoque enfants de moins de 2 ans, varicelle

• Vaccination contre la grippe (2 premiers hivers)

Suivi neuro‐ développementale

Répartition  à 5 ans des déficiences par groupe de terme

24-32 SA(n = 1812)

39-40 SA(n = 395)

Déficiences motrices ou sensorielles

Sévères1

Modérées2

Mineures3

12%

3%1%8%

0.3%

0.3%0%0%

1 PC ne marchant pas et/oudéficience visuelle et/ou auditive sévère

2 PC qui marche avecaide

3 PC qui marche seul ou déficience visuellemodérée (AV<3/10ème 1 œil)

Troubles du comportement à 5 ans: Epipage

24‐32 SA 39‐40 SA p

Trouble global 20% 10%  <0.001

hyperactivité 17% 10% 0.005

Troubles des conduites

10% 10% 0.76

Troubles émotionnels 

20% 9% <0.001

Comportement social

16% 10% 0.05

Scolarisation à 8 ans: Epipage 

24‐32 SA 39‐40 SA p

Ecole spécialisée ou classe spécialisée

5%  1% 0.003

Redoublement classe ordinaire

19 % 5 % <0.001 *

*Ajustement sur sexe, âge de la mère, niveau d’études, situation sociale de la famille, statut marital et parité

Résumé

• Les enfants nés prématurés ont plus de déficiences cognitives et de difficultés scolaires que les enfants nés à terme

• Pays‐Bas à 9 ans:– < 32 SA: 19% éducation spécialisée; 32% retard scolaire

• EU:– < 32 SA: 41% niveau correspondant vs. 70% témoins nés à terme 

• Nécessité d’un suivi régulier 

Dépistage neurosensoriel

• Troubles ophtalmologiques:– ROP– Troubles de la réfraction– Strabisme (4 mois ophtalmo

• Modalités de surveillance:– FO: 1 mois corrigé– BB vision 9 mois– Ophtalmo/ an

• Troubles auditifs:– Dépistage systématique en 

cours d’hospitalisation PEA– Audiométrie à 24 mois et au 

moindre doute

Développement psycho moteur: suivi régulier

• 0‐12 mois:– 4 consultations: 3,6,9 et 12 mois A C

• 18‐3 ans :– 2 consultations; 24, 3 ans

• 3 ans – 7 ans:– 1 consultation/ an

• Troubles neuromoteurs: 0 à 2 ans• Troubles du comportement et de l’apprentissage: 2 à 7 ans

• Nécessité de travailler en réseau

AP

• Anémie du prématuré:plus sévère et prolongée chez le prématuré

• Nadir 3‐12 semaines• Correction spontanée: 3‐6 

mois• Transfusions : 85% des < 

1000 g [Ohls RK. Neoreviews.2007;8:e377‐86]

– Seuils variables selon les pays et les centres hospitaliers

Bilan biologique

• Stagnation de la croissance:– Phosphatases alcalines– Urée albuminémie– Phosphore/calcium

• Anémie du nourrisson: sévère et prolongée chez le prématuré• Nadir 3-12 semaines• Correction spontanée: 3-6 mois• NFS Réticulocytes vers 6 semaines après la sortie

Problèmes et suivi jusqu’à…. l’âge adulte

Risques de maladies métaboliques, et cardio vasculaires

• Obésité• Diabète de type 2• HTA• Maladies coronariennes• AVC• Risque d’autant plus importants: troubles de la croissance dans les premières années de vue

5

.5

-6.5

-7.5

-8.5

-9.5

>9.5

Birthweight (pounds)

20

40

60

80

100

120St

anda

rdis

ed M

orta

lity

Rat

ioMen

5

.5

-6.5

-7.5

-8.5

-9.5

>9.5

Birthweight (pounds)

20

40

60

80

100

120 Women

CORONARY HEART DISEASEStandardised mortality ratios in 10141 men & 5585 women

Barker et al, Lancet 1989

Surveillance 

• Pression artérielle• Micro‐ albuminurie• Surcharge pondérale

conclusion

• Rôle; important du médecin généraliste dans le suivi:– Coordination du suivie multidisciplinaire– Coordination avec les structures du suivi d’aval– Synthèse auprès des parents– Aide dans les décisions des prises en charge à long terme