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1 Topographie générale de l'abdomen (parois et contenu)

L'abdomen représente la partie du tronc située au-dessous du diaphragme.

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Fig. 1. - Vue antérieure du cadre osseux

1. Colonne lombaire 2. Os coxal* (aile iliaque) 3. Symphyse pubienne 4. Sacrum 5. Promontoire 6. Ligne arquée* de l'ilium*

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Fig. 2 - Vue antérieure du cadre osseux

Fig. 3. - Coupe frontale

1 - LES PAROIS

• Les parois de l'abdomen sont ostéo-musculaires et aponévroti­ques.

1. LE CADRE OSSEUX (Fig. 1 et 2).

1 . Il est constitué par :

• en arrière (et sur la ligne médiane) : la colonne vertébrale (1) (soit, à ce niveau, la 129 vertèbre thoracique et les 5 vertèbres lombaires), flanquée par la très volumineuse masse des mus­cles spinaux extenseurs ;

• en haut : la partie inférieure de la cage thoracique, avant tout les 7 ou 8 dernières côtes (et le processus xiphoïde*) où s'insè­rent les muscles pariétaux de l'abdomen;

• en bas : le bassin, c'est-à-dire les 2 os coxaux* (2), réunis en avant par la symphyse pubienne (3) et articulés en arrière avec le sacrum (4).

2. Dans son ensemble, le bassin (pelvis) a la forme d'un entonnoir:

• dont la partie supérieure, comprise entre les 2 ailes iliaques (fosses iliaques, droite et gauche), constitue le cc grand bas­sin»;

• et dont la partie inférieure constitue un récessus : cc le petit bassin » (ou cavité pelvienne vraie), communiquant avec le reste de la cavité abdominale par le détroit supérieur, limité par: - le promontoire (5) en arrière ; - la symphyse pubienne (3) en avant ; - et la ligne arquée* de l'ilium* (6) latéralement.

2. LES MUSCLES ET FASCIAS* (APONÉVROSES)

• Fixés sur ce cadre osseux, des muscles et des fascias* circonscri­vent la cavité abdominale.

A. En bas : le périnée (Fascicule « Petit bassin »).

• C'est une cloison musculo-aponévrotique comportant 3 plans successifs.

• Les muscles élévateurs de l'anus (1 ), très puissants, constituent le plan inférieur et représentent la limite inférieure de l'abdo­men.

B. En haut : le diaphragme (2) (Fascicule« Thorax »).

• C'est une cloison musculo-aponévrotique mobile, jouant un rôle majeur dans la physiologie respiratoire.

• Ayant la forme d'une coupole inserrée sur le pourtour inférieur de la cage thoracique, elle remonte à l'intérieur même du tho­rax osseux.

• Ainsi, les viscères abdominaux les plus hauts situés (rate, foie, estomac) sont masqués par le thorax osseux et méritent le nom d'organes thoraco-abdominaux, particuliers par leur pa­thologie traumatique (ils peuvent être lésés lors des traumatis­mes du thorax), et leur abord chirurgical (souvent assez ma­laisé).

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Fig. 4. - Vue antérieure (schéma)

Fig. 5. - Coupe horizontale

C. Latéralement : une sangle musculo-aponévrotique.

• Tendue entre le squelette thoracique (partie inférieure) et la ceinture pelvienne, elle ferme la cavité abdominale ; on lui re­connaît 2 segments :

1. Un segment antéro-latéral, constitué lui-même de 2 portions :

• une portion latérale, formée de chaque côté par la superposi­tion de 3 muscles plats et lar~es : oblique externe* (1 ), oblique interne* (2) et transverse de I abdomen (3) ;

• une portion antérieure, formée de chaque côté de la ligne mé­diane par les muscles droits de l'abdomen* (4) (et les incons­tants muscles pyramidaux de l'abdomen).

2. Un segment postérieur, ou lombaire, constitué par la superposi­tion de 4 plans musculo-aponévrotiques :

• 1 "' plan, superficiel : muscle oblique externe* (1) et muscle grand dorsal (5) avec son aponévrose d'insertion, l'aponévrose lombaire (6) ;

• 2• plan : muscle oblique interne* (2) et muscles dentelé posté­rieur* et inférieur* ;

• 3° plan : aponévrose postérieure du muscle transverse (3) et masse des muscles spinaux extenseurs (7) (débordant sur les plans adjacents) ;

• 4° plan : muscle carré des lombes (8).

• Au total, on peut individualiser à l'abdomen 6 parois :

• 2 parois antéro-latérales ;

• 2 parois postérieures ;

• 1 paroi supérieure le diaphragme (fascicule « Tho­rax»);

• 1 paroi inférieure : le plancher pelvien (fascicule « Petit Bassin »).

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Fig. 6 - Coupe horizontale en L 2.

Fig. 7 - Coupe parasagittale droite.

Il - LE CONTENU

• La cavité abdominale est subdivisée en 2 grandes régions :

la cavité péritonéale, en avant ;

l'espace rétro-péritonéal, en arrière.

1. LA CAVITÉ PÉRITONÉALE.

A. Définition, généralités.

1. Le péritoine.

• C'est une membrane séreuse, constituée de 2 feuillets :

- feuillet pariétal (1) (péritoine pariétal), tapissant la face pro­fonde des parois (antérieure et postérieure) ;

- feuillet viscéral (2) (péritoine viscéral), tapissant la face su­perficielle des viscères abdominaux (tube digestif et an­nexes).

• Ces feuillets délimitent ainsi une cavité virtuelle : la cavité péri­tonéale (3).

2. Mésos, ligaments et replis.

• Mésa (4) : c'est une réflexion péritonéale reliant à la paroi un segment du tube digestif.

• Ligament : c'est une réflexion péritonéale reliant 2 organes entre eux, ou reliant à la paroi un organe (autre que le tube digestif).

• Pli (ou repli) : c'est une réflexion péritonéale possédant un bord libre.

• Omentum* (5) (épiploon) : c'est un terme en principe réservé à une grande lame péritonéale.

3. Évolution embryologique.

• La disposition initiale, simple chez l'embryon (tube digestif sa­gittal, relié à la paroi par 1 méso dorsal), est considérablement modifiée au cours du développement par 3 mécanismes princi­paux ; tout se passe comme s'il se produisait :

- un allongement important du tube digestif;

- une rotation de certaines portions (rotation de 270° de l'anse ombilicale) ;

- enfin, un accotement de certains segments au péritoine pa­riétal postérieur (6).

• Ainsi, on peut opposer :

- Les viscères « fixés » au péritoine pariétal postérieur « pri­mitif » (7) ; le feuillet péritonéal, qui les recouvre en avant, constitue finalement le péritoine pariétal postérieur « défini­tif» (8) ;

- les viscères « libres », reliés au péritoine pariétal postérieur par un méso libre (4).

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Fig. 8 - Vue antérieure des accotements péritonéaux.

Fig. 9- Coupe horizontale en L1 (sus-mésocolique).

B. Topographie générale.

a. VISCÈRES FIXES ET VISCÈRES LIBRES.

1. Viscères fixes.

• Divers viscères apparaissent fixes, « accolés » aux plans posté­rieurs :

- face postérieure du foie, dans l'aire du ligament coronaire (1) ;

- œsophage abdominal (2) et fundus* (3) ;

- duodénum (4) (sauf le segment initial) ;

- pancréas (5) (sauf la queue) ;

- côlon ascendant (6), angles droit (7) et gauche (8), côlon descendant (9)

• Tous ces plans d'accotement peuvent être clivés chirurgicale­ment (ces organes pouvant être mobilisés), notamment :

- le mésoduodénum* accolé (fascia de Treitz), fixant le duo­dénum (4) et la tête du pancréas (5) ;

- le mésocôlon ascendànt* accolé (fascia de Toldt droit), fixant le côlon ascendant (6) et l'angle droit (7) ;

- le mésocôlon descendant* accolé (fascia de Toldt gauche), fixant l'angle gauche (8), le côlon descendant (9) et le corps du pancréas (prolongement supérieur du fascia).

2. Viscères libres : divers viscères apparaissent << libres », reliés soit aux plans postérieurs, soit aux viscères voisins : foie (10), rate (11), estomac (12) (sauf le fundus*), queue du pancréas (13), jé­juno-iléum*, caecum (14) (totalement libre), côlon transverse, côlon sigmoïde.

b. ÉTAGES SUS ET SOUS-MÉSOCOLIQUES.

• L'importance du mésocôlon transverse (15), unissant à la paroi postérieure le côlon transverse, est considérable : il subdivise en 2 étages la cavité abdominale :

1. L'étage sus-mésocolique, avec la rate, le foie, l'œsophage abdo­minal, l'estomac, les 2 ~remières parties du duodénum, la quasi­totalité du pancréas (à I exception du processus uncinatus).

2. L'étage sous-mésocolique, avec le côlon (latéralement), le jéjuno iléum* (relié à la paroi par le mésentère), le processus uncinatu: (du pancréas) et les 2 dernières portions du duodénum.

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Fig. 10 - Vue antérieure d'ensemble.

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Fig. 11 - Coupe parasagittale gauche.

Fig. 12 - Coupe horizontale en L1.

c. BOURSE OMENTALE* (ARRIÈRE-CAVITÉ DES ÉPIPLOONS).

1. Les divers organes de l'étage sus-mésocolique sont reliés entre eux par différentes formations péritonéales :

• Petit omentum* (1) (petit épiploon), tendu entre la petite cour­bure gastrique (2), la partie supérieure du duodénum (3) et le hile du foie (4).

• Grand omentum* (5) (grand épiploon) :

- constitué par 4 feuillets péritonéaux (les 2 feuillets anté­rieurs prolongeant vers le bas les 2 feuillets péritonéaux de l'estomac), il adhère au bord antérieur du côlon transverse (6);

~ - sa portion supérieure, située entre grande courbure gastri­que (7) et côlon transverse (6), porte le nom de ligament gastro-colique (8).

• Ligament gastro-splénique* (9), reliant la partie haute de la grande courbure gastrique au hile de la rate (versant antérieur).

• Ligament phrénico-splénique* (10) (pancréatico-splénique), re­liant la queue du pancréas au hile de la rate (versant posté­rieur) et contenant le pédicule vasculaire de la rate (il constitue donc son véritable « méso »).

2. Toutes ces formations délimitent, entre la face postérieure de l'estomac (11 ), le mésocôlon transverse (12) et le péritoine parié­tal postérieur (13), un diverticule de la grande cavité péritonéale : la bourse omentale* (14) (ou arrière-cavité des épiploons).

• Limites. Aplatie d'avant en arrière (cavité yirtuelle), elle est limi­tée par :

- en arrière : le péritoine pariétal postérieur (13) ;

- en avant : l'estomac (11 ), la partie supérieure du duodénum (mobile), le petit omentum* (1) (à droite), et le ligament gas­tro-colique (8) (en bas) ;

- en bas : le mésocôlon transverse (12);

- à gauche : le-s ligaments gastro-splénique* (9) (en avant) et phrénico-splénique* (10) (en arrière).

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Fig. 13 - Coupe parasagittale droite (par le foramen épiploïque*)

Fig. 14 - Coupe horizontale en L 1.

• Foramen épiploïque* (1) (hiatus de Winslow) : la bourse omen­tale* est ouverte à droite et communique avec la grande cavité péritonéale par un orifice, le foramen épiploïque*, compris entre :

- en avant : la partie droite du petit omentum* (2) (contenant le pédicule hépatique), ou ligament hépato-duodénal ;

- en arrière : le péritoine pariétal postérieur (3) ;

- en haut : le lobe caudé du foie (4).

• Subdivisions de la bourse omentale* :

- entrée de la bourse omentale* (foramen bursae omentalis) :

o 2 vaisseaux (nés de l'aorte et gagnant la grande cavité pé­ritonéale) soulèvent le péritoine : artère gastrique gauche* (en haut et à gauche) ; artère hépatique (5) (en bas et à droite);

o des artères déterminent ainsi 2 « faux » vasculaires, limi­tant une zone rétrécie marquant l'entrée de la bourse omentale*;

- vestibule de la bourse omentale* : c'est la partie droite de la bourse omentale* située entre le foramen épiploïque* et l'entrée de la bourse omentale* ;

- récessus omental inférieur* : c'est la partie gauche de la bourse omentale*, située à gauche de l'entrée de la bourse omentale*;

- récessus omental supérieur* : c'est le prolongement supé­rieur de la bourse omentale*, situé entre œsophage et veine cave inférieure.

2. L'ESPACE RETRO-PÉRITONÉAL.

1. Définition.

• C'est l'espace situé en arrière du péritoine pariétal postérieur (primitif) (3).

2. Contenu. Il contient (englobés dans un tissu conjonctif cellulo­graisseux plus ou moins abondant) :

• Latéralement (régions rétro-péritonéales latérales) : les reins (6) les uretères et les surrénales (7).

• Dans la région médiane (région rétro-péritonéale médiane) : les gros vaisseaux prévertébraux (aorte abdominale à gauche (8), veine cave inférieure à droite (9); les lymphatiques sous-dia­pragmatiques et les chaînes nerveuses ganglionnaires sympa­thiqueà.

CONCLUSION

• On peut opposer :

- les organes rétro-péritonéaux, situés en arrière du péritoine pariétal postérieur primitif ;

- les viscères digestifs cc accolés », situés entre le péri­toine pariétal postérieur primitif et le péritoine posté­rieur définitif, chirurgicalement décollables (dans le plan des fascia d'accolement).

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