Nosographies et séméiologies contemporaines

Dr Yann AuxéméryEcole du Val-de-Grâce

Centre de Recherche Psychanalyse, Médecine et Société

yann.auxemery@hotmail.fr

Université Paris VII - Cycle de cours du Pr Hoffmann - 01/10/12 08/10/12

Introduction• Nécessité de connaitre les nosographies classiques et

modernes : • Référentiel, langage commun aux soignants

» S’intégrer dans une équipe» Faire passer des messages à des non soignants ou à des somaticiens

qui ne connaitraient pas la psychologie mais ont souvent appris la nosographie

» Répondre aux questions des patients - Presse du vulgarisation - Information du Web

• Rendre des comptes : » En responsabilité (formalisation des dossiers psychologues)» Cotation des actes

• Critique de la nosographie toujours en mouvement

Les nosographies

• Toujours fondées sur un modèle théorique revendiqué ou implicite :

• Descriptif • Psychodynamique• Neurobiologique• Cognitif et comportemental

• Une tendance moderne à l’association des modèles théoriques

La nosographie classique : « parler la clinique quotidienne »

• Le « NPP » ou le « per – né – psy »• Névroses, Psychoses et Perversion

• Trois grands cadres théoriques : – Névroses : la structure psychopathologique habituelle

» Intégration de données modernes

– Psychoses : détachement majeur de la réalité» La pose d’un « diagnostic » psychiatrique ou psychanalytique

– Autres : perversion, psychosomatique, état limite ou borderline, « psychose hystérique »

» La remise en cause des modèles par l’évolution de la clinique

Les Névroses

• Névrose d’angoisse• Fréquent et mal diagnostiqué

• Névrose phobique• Fréquent et peu traité

• Névrose hystérique• Liens des théories freudiennes à la modernité

• Névrose traumatique

Névrose d’angoisse

Névrose d’angoisse : la répétition de crises d’angoisse

• « L’angoisse est définie par l’ensemble des troubles physiques qui concourent à donner à l’anxieux l’impression qu’il est serré dans un étau, étranglé, tordu, aux portes mêmes de la mort ».

Henri Ey, Leçon inédite, 1941.

• Association : • Fond anxieux chronique inter-critique• Crises d’angoisse aiguë survenant sans facteurs déclenchant spécifiques• Absence de symptômes phobiques, hystériques ou obsessionnels prégnants

• La névrose d’angoisse atteint davantage les femmes, apparaît en fin d’adolescence et évolue souvent vers d’autres névroses plus structurées

Clinique de la crise d’angoisse• Début brutal, secondaire ou non à un facteur déclenchant

• Association d’une triple symptomatologie :

• Somatique dominante : nécessité d’éliminer une urgence médicale» Symptômes cardio-vasculaires : palpitations, précordialgies, oppression thoracique» Symptômes respiratoires : sensation d’étouffement, polypnée» Symptômes neurologiques: céphalées, vertiges, tremblements» Symptômes digestifs : vomissements, douleurs abdominales, spasme pharyngé

• Psychique : peur d’un danger imaginaire» Peur de devenir fou» Peur de mourir ou d’avoir une maladie grave» Peur de ne pouvoir être secouru» Peur de commettre un acte dangereux

• Psycho-sensorielle : déréalisation et dépersonnalisation» Dépersonnalisation» Distorsion des perceptions sensorielles (modification de l’intensité lumineuse, de la vision, des distances)» Trouble de la conscience

• Conséquences comportementales : » Inhibition, suspension de toute activité» Agitation, affolement, raptus suicidaire

• Fin de la crise en quelques minutes ou quelques heures

• Anxiété intercritique ou anticipatoire définit par la « peur d’avoir peur » soit la crainte de déclencher une nouvelle crise d’angoisse.

Evolution de la névrose d’angoisse

• Périodes de rémission et d’exacerbation des crises en fonction d’évènements de vie

• Complications : – Liées aux moyens utilisés pour faire cesser l’angoisse :

• Abus d’alcool• Abus de médicaments anxiolyiques

– Dépression : la plus fréquente des complications– Conduites suicidaires– Névroses plus structurées (hystérique, phobique,

obsessionnelle, hypochondriaque)– Maladies psychosomatiques : hypertension artérielle,

asthme, ulcère gastroduodénal

Névrose phobique

Névroses phobiques• Plusieurs névroses phobiques :

• Agoraphobie• Phobie sociale• Phobies spécifiques

• Crises d’angoisse impliquées par la présence d’un objet ou d’une situation ne présentant pas de caractère objectivement dangereux

• Conscience du caractère morbide du trouble

• Présence de conduites d’évitement de l’angoisse :• Évitement de l’objet ou de la situation phobogène• Réassurance par des personnes ou des objets contraphobiques• Fuite en avant avec affrontement délibéré du danger par défi

Agoraphobie

• Débute entre 15 et 35 ans• Prédominance féminine• Phobie dans des situations spécifiques

• Départ du domicile• Transports en commun• Lieux publics (centres commerciaux, places)

Phobie sociale• Prévalence plus élevé chez l’homme• Age d’apparition entre 15 et 20 ans• Peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouverait confronté à

l’attention d’autrui• Peur d’agir de manière humiliante ou embarrassante• Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique• Peur, en public de :

• Parler ou écrire, répondre à des questions• Manger• Transpirer• Trembler• Rougir

• Evitement des situations redoutées• Autodépréciation

Phobies simples• Peur isolée d’une seule situation ou d’un seul objet• Certaines phobies simples appartiennent au processus de

développement : phobie du noir, des gros animaux• Le plus fréquemment : phobie d’un animal• Phobies multiples :

» Du sang, de certains actes médicaux» Des hauteurs et des espaces clos» Voyages en avion ou bateau» D’objets contondants (couteaux, fourchettes…)

• Phobies d’impulsion : peur de réaliser un comportement (se jeter d’une fenêtre ou sous une voiture, blesser l’un de ses enfants…)

Névrose hystérique

Névrose hystérique• Association possible de plusieurs éléments:

– Symptômes conversifs : expression somatique– Symptômes dissociatifs : expression psychique– Tonalité dépressive (parfois délirante)– Traits de personnalité histrioniques ou passifs-

dépendants– Présence de bénéfices secondaires– Relation au médecin caractéristique

(L’hystérie, le sexe et le médecin, L. Israel)

Personnalité hystérique• Histrionisme ou théâtralisme :

• Volonté de plaire, de séduire, d’accaparer l’attention• Caractère plastique et suggestible• Modification de rôle fonction des circonstances, de l’auditoire, du désir de l’autre• Attiré par une perfection mythique, souvent médiée par un modèle féminin• Dramatisation, mythomanie, romanesque

• Hyperréactivité émotionnelle :• Hyperexpressivité affective avec versatilité• Troubles caractériels avec intolérance à la frustration, irritabilité, impulsivité• Labilité de l’humeur :

– Egocentrisme– Décharges émotionnelles par crises de larmes et scènes de colère spectaculaires

• Dépendance affective :• Soit recherche active de valorisation dans une tâche altruiste• Soit passivité avec immaturité voire infantilisme. En quête de réassurance, de protection.

• Troubles sexuels :• Crainte de la sexualité avec évitement des relations sexuelles, souvent vécues sans plaisir physique• Hypersexualité apparente avec séduction et érotisation des rapports sociaux

Symptômes hystériques• Variabilité de l’évolutivité du symptôme:

• Accessibilité à la suggestion• Mimétisme

• Réversibilité :• Même si évolution parfois chronique, non figée

• Absence de simulation consciente

• Présence de bénéfice primaire : • Arrêt ou baisse de l’anxiété causée par le conflit inconscient• Classique « belle indifférence » aux troubles

• Présences de bénéfices secondaires : • Fuite de responsabilités• Régression

• Absence de maladie organique : • Examens cliniques et complémentaires réalisés• Pas de systématisation neuroanatomique

Conversion hystérique aiguë• Crise d’agitation psychomotrice avec décharge émotionnelle

théâtrale• Crise tétaniforme • Crise syncopale ou lypothymique :

– Pâleur– Effondrement

• Crise convulsive• Crise extrapyramidale :

– Accès de hoquets, bâillements, éternuements– Crise de rire ou de pleurs– Tremblements, mouvements choréiformes

• Crise léthargique pseudo-comateuse• Crise cataleptique :

– Suspension brutale de toute activité motrice– Contracture des membres

Manifestations conversives chroniques• Troubles moteurs :

• Paralysies systématiques d’un groupe de mouvements– Astasie/abasie (impossibilité de se tenir debout et de marcher)– Trouble de la phonation (aphonie, voix chuchotée…)

• Paralysies focalisées d’un membre ou d’un segment– Paralysie d’un bras

• Paralysies généralisées– Hémiplégie, paraplégie

• Contractures localisées ou généralisées– Camptocormie (plicature du tronc)– Grossesse nerveuse : cathiémophrénose (contraction diaphragmatique impliquant météorisme abdominal, aménorrhée et gonflement

mammaire)

• Troubles de la sensibilité : • Anesthésies superficielles (cutanées) ou profondes (vaginales, pharyngées)• Hyperesthésies• Algies (70% des symptômes conversifs) : céphalées, rachialgies, douleurs pelviennes

– Douleurs continues ne perturbant pas le sommeil– Impotence fonctionnelle majeure– Résistance à tout traitement antalgique

• Troubles de la sensorialité : • Vision : flou visuel, cécité, diplopie, scotome• Audition : surdité

• Troubles neuro-végétatifs : spasmes des muscles lisses• Spasmes digestifs : dysphagie œsophagienne (globus hystericus), vomissements• Spasmes respiratoires : toux incoercible, dyspnée asthmatiforme• Spasmes des voies urinaires ou génitales : pollakiurue, dyspareunie, vaginisme

Grande crise hystérique

Freud et la Salpêtrièreentre organogenèse et psychogenèse

Charcot pense l’hystérie d’après le modèle de l’épilepsie, envisageant une origine neurofonctionnelle à la conversion, caractérisant une lésion neuronale dynamique et réversible.

Freud fonde une théorie de l’appareil psychique différent du cérébral :•Inconscient pulsionnel en interaction avec les impératifs sociaux rappelés par la conscience vigile,•Conversion comme une symbolisation, au minimum partielle, qui rend compte d’un conflit psychique.•Mettant en défaut un refoulement totalement opérant, une appétence pulsionnelle inconsciente mais inconciliable avec les convenances morales du moment se transmute, via un symptôme qui touche au corps, inscrit dans le soma une métaphore, un hiéroglyphe à déchiffrer.•Le symptôme conversif détient un sens et s’adresse à autrui.•La fonction lésée aurait pu servir à l’assouvissement du désir qui, de part l’impotence fonctionnelle présentée, se trouve être irréalisable.•Les symptômes hystériques sont ainsi très divers, mais touchent la vie de relation.•Ces symptômes qui paralysent le désir diminuent l’angoisse, caractérisant un bénéfice primaire.

Les critiques de Freud• Babinski évoque une voie de continuité de l’hystérie à

la supercherie consciente (Babinski, 1909).• Pour mieux étudier scientifiquement les symptômes

hystériques, l’Ecole de Saint-Louis divise l’hystérie classique en troubles somatoformes, troubles dissociatifs et personnalité histrionique (Guze, 1969).

• Si le DSM-IV-TR (classification américaine) thésaurise la conversion dans le cadre des troubles somatoformes, la CIM-10 (classification internationale) intègre la conversion au cœur des troubles dissociatifs (APA, 2000).

Conversion et modernité• En 2012, les troubles conversifs posent de nombreuses difficultés diagnostiques et

thérapeutiques.

• Les conversions motiveraient près de 5% des consultations à l’hôpital général et jusqu’à 30% en milieu spécialisé neurologique.

• 20 à 50% des troubles conversifs sont secondairement révisés comme étant en fait des maladies neurologiques.

• 10% des pathologies initialement appréhendées sous l’angle neurologique seront finalement considérées comme psychogènes.

• S’associent régulièrement des dimensions conversives à des symptômes somatiques à l’organicité authentique.

• L’élimination d’une pathologie organique se heurte aux limites de la sensibilité des examens paracliniques.

• Une explicitation psychopathologique positive n’est pas systématiquement théorisable pour expliquer les troubles.

La modernité confirme les théories freudiennes

• Les études d’imagerie cérébrale fonctionnelle permettent d’entrevoir les bases neuronales de la conversion (Cojan 2009, De Lange 2010).

• Les images confirment scientifiquement que conversion et simulation font intervenir des mécanismes cérébraux distincts.

• Freud a eu le mérite de définir la conversion grâce à un diagnostic positif psychopathologique, et non pas en se contentant d’une stratégie d’élimination par défaut de l’organicité. La neuroimagerie moderne construit également un diagnostic positif sans se contenter d’éliminer une organicité (tumeur cérébrale, accident vasculaire).

Troubles dissociatifs hystériques• Amnésie psychogène• Fugue amnésique• Dépersonnalisation• États crépusculaires• États somnambuliques• Inhibition intellectuelle• « Pseudo » -dépression, -démence, -délire

Symptômes dissociatifs• Difficulté de synthèse de fonctions normalement intégrées :

conscience, perception de soi, mémoire, identité…

• Troubles mnésiques : • Amnésies lacunaires ou sélectives• Souvent l’objet de fugues amnésiques• Compensation de l’amnésie par des fabulations romanesques ou des illusions

mnésiques• Reconstruction du passé• Personnalité multiple

• Troubles de la conscience : • États crépusculaires : ambiance de déréalisation avec état oniroïde• Somnambulisme • Etats seconds : état transitoire de transe ou d’extase mystique

• Pseudo troubles mentaux : • Délires hystériques surtout onirique avec illusions perceptives, hallucinations

hypnagogiques et hypnopompiques• Pseudo-démence hystérique : désorientation temporospatiale, réponses absurdes,

variabilité des performances intellectuelles

Névrose obsessionnelle

Névrose obsessionnelle• Personnalité anankastique (syn : obsessionnelle)• Pensées obsédantes : obsessions secrètes• Actes : rituels et compulsions extériorisés

• Reconnaissance totale du caractère absurde de la pensée ou de l’acte (caractère égodystonique)

Personnalités obsessionnelles• Personnalité psychasthénique (Janet) :

• Scrupules et doutes limitant la capacité d’action• Rêverie contemplative et intellectualisation• Hésitations sempiternelles, ruminations, introspection anxieuse.• Procrastination, lenteur, perfectionnisme• Sentiment douloureux de culpabilité et d’incomplétude• Inhibition affective, froideur et hyposexualité

• Personnalité anankastique (Schneider) : • Soumission à la contrainte par crainte d’insuffisance, de culpabilité, de malfaisance• Vérification, précautions excessives• Ruminations de doutes

• Personnalité obsessionnelle (Freud) : • Amour de l’ordre• Parcimonie voire avarice• Obstination

Obsessions• Idées, affects ou images qui surgissent dans la pensée

en s’imposant de manière répétitive et involontaire à la conscience du sujet

• Le sujet reconnaît cette pensée comme sienne malgré son caractère absurde voire pathologique

• Lutte anxieuse contre ces idées• Différentes obsessions :

• Idéatives• Phobiques• impulsives

• Thématique des obsessions : • Morale : folie du doute, maladie des scrupules• Religieux : dieu, la mort• Ordre, symétrie, précision• Pureté, crainte contre les contaminations

Différentes Obsessions• Obsessions idéatives :

• Intrusions répétitives – D’idées religieuses, morales, agressives– De mots ou d’images mentales absurdes ou obscènes

• Entraîne d’interminables interrogations et ruminations avec scrupules perfectionnistes

• Vie uniquement imaginaire• Doute de la responsabilité de ses actes: tricherie, ouverture du gaz,

accident de la voie publique, manque de respect à autrui.

• Obsessions phobiques : • Peur permanente même en dehors de l’objet phobogène

• Obsessions impulsives : • Crainte de commettre contre sa volonté un acte absurde, ridicule,

immoral ou agressif• Lutte anxieuse contre ces obsessions• Rituel conjuratoire ou ébauche symbolique de l’acte• Jamais de passage à l’acte

Rituels et compulsions• Actes compulsifs (ou compulsions) :

• Actes répétitifs s’imposant au sujet• Secondaires aux idées obsédantes• Impossible d’empêcher l’accomplissement de l’acte• Thèmes des compulsions identiques à ceux des obsessions• Le sujet est soulagé par la réalisation de l’acte

– Ex : pour lutter contre une pensée agressive envers ses parents, un sujet marchera sur les talons

• Rituels et vérifications : • Actes compulsifs élaborés et complexes• Actions cérémoniales primordiales pour le sujet• Rituels : séquences d’actes élémentaires

» Habillage, toilette, cuisine, coucher, rangement, nettoyage» Arythmomanie

• Vérification : contrôler la réalisation d’un acte élémentaire» Vérification d’avoir fermé le gaz ou la porte de sa maison» Ne pas avoir fait d’erreur de calcul ou de rédaction» Ne pas avoir laissé de traces sur son passage

Névrose traumatique

Différents Traumatismes psychiques

• Traumatisme unique» Agression, Viol, Accident de la route» Fait de guerre

• Traumatismes multiples» Maltraitances infantiles» Séquestration, torture

• Intrication d’une blessure somatique, en particulier neurologique

» Accidents à la fois psycho et organo traumatiques» Traumatismes crâniens et psychiques souvent intriqués

Événement traumatiqueDéfinition du DSM-III et suivants

• Le sujet a été exposé à un ou plusieurs événements traumatiques qui

1) Impliquaient la mort, le risque de mort ou de blessure sévère ou une menace pour son intégrité physique ou celle des autres

2) Sa réaction comportait peur, impuissance, horreur

• Il en a été la victime comme spectateur, témoin ou acteur.

• Le traumatisme est un stimulus important, une agression caractérisée.

Etat de stress post-traumatique :Trois cadres symptomatiques

• Syndrome de répétition traumatique (SRT)» Cauchemars à l’identique de la scène traumatique» Souvenirs répétitifs envahissants» Impression de revivre l’évènement au présent

• Evitement» Des situations, des activités, des personnes qui rappellent le

traumatisme

• Hyperactivité neurovégétative» Irritabilité» Hypervigilance » Réactions de sursaut

Un trépied diagnostique

ESPT

REVIVISCENCES :

- Cauchemars

- Ecmnésies

- Illusions perceptives

HYPERVIGILANCE :

- Réactions de sursaut

- Hyperéveil

- Tachycardie

EVITEMENT :

- Psychiques

- Comportementales

- Dysphorie

La pratique clinique La forme typique est rarement directement

retrouvée en pratique :

Association du trépied diagnostique à des signes cliniques aspécifiques :

• Troubles anxieux : trouble panique, crises d’angoisses, phobie sociale

• Troubles thymiques essentiellement dépressifs• Somatisations• Addictions

Le sujet psychotraumatisé sollicite le système de soins pour d’autres raisons que son trauma

Les manifestations cliniques classiques :

Substances, Soma, Suicide. L’usage de substances psychoactives :

• Comorbidité croisée avec l’usage d’alcool, de cannabis, d’anxiolytiques…

• L’ESPT majore les risques d’une consommation antérieure qui était déjà le lieu de mésusage

• Aggravation du pronostic des troubles comorbides

Les souffrances somatiques chroniques :• Traumatismes physiques et somatiques régulièrement

intriqués (IED et trauma crânien)• Impression subjective de moins bonne santé physique

Les conduites suicidaires :• Plus de mort par suicide que du fait des combats ?• Equivalents suicidaires comme la conduite automobile

dangereuse, la consommation de drogues ou les actes hétéroagressifs

Les découvertes cliniques modernes

Les états dissociatifs paroxystiques : • Altération du lien entre différentes fonctions de conscience

normalement intégrées (mémoire, identité, perception de l’environnement)

• Déréalisation et dépersonnalisation• Forme d’ESPT avec répétitions d’épisodes dissociatifs

Le retentissement psychotique : • Symptômes psychotiques positifs (hallucinations) et négatifs (repli

autistique)• Différents d’une maladie schizophrénique ou d’un trouble bipolaire

La parole des proches : • Déclenchement de l’ESPT à l’arrière, au retour à la sécurité• Accès ubiquitaire à l’information médicale via l’Internet

« Le syndrome aux différents visages »

The many faces of PTSD

o Le tableau clinique classique n’est jamais spontanément un motif de consultation pour des raisons étiopathogéniques

o Le médecin généraliste est particulièrement sollicité via les comorbidités somatiques, addictives et anxiodépressives

Ne pas attendre une demande directe de soins de la part des personnes psychotraumatisées :

Notion d’indicibilité du trauma

Nécessité d’un repérage ciblé pour accélérer la prise en charge et améliorer le pronostic

Une tragédie classique

Trois temps psychiatriques

1) La réaction immédiate au trauma

2) La phase de latence

3) Le syndrome de répétition traumatique

Structuration psychopathologique (1)

FR : facteurs de risqueESA : état de stress aiguESPT : état de stress posttraumatique

Facteur déclencha

nt

ESPT

Trauma

ESA

Éléments traumatiques

initiaux

FR

Latence

Effroi

« trauma ancien »

Réaction aiguë à un facteur de stress : les réactions immédiates

Réactions immédiates ou différées de quelques heures, éphémères•Confusion psychogène

Immédiate ou après intervalle libreTrouble de la conscience, désorientation, perplexité anxieuse, onirisme

• Réactions aiguës d’angoisseCrise d’angoisse somatique bouche sèche, striction et oppression,

dyspnée, tachycardie, sueurs, pâleur, tremblements, diarrhéeSensation de mort imminenteAgitation, fuite en avant, sidération, conduite suicidaire, quête agressive

de réassurance•Réactions émotionnelles immédiates •Réactions psychotique de durée brève (BDA)•Réactions hystériformes

– Phénomènes de conversion, crises excito-motrices, états crépusculaires– Accentuation de traits de personnalité histrionique théâtralisme, hyper suggestibilité,

labilité des conduites

Temps de latence• Pendant l’événement traumatique la victime présente le plus souvent

un comportement adapté• Pendant les heures, les jours, les semaines qui suivent il y a une

période asymptomatique (silence clinique)• Ou une période paucisymptomatique

* signes mineurs d’anxiété* réactions émotionnelles aiguës

• C’est un temps de médiation, de réorganisation à la recherche d’un autre équilibre

• Le syndrome de répétition se manifestera plus tard, parfois 20 ans après, secondairement à un facteur déclenchant

La clinique descriptive de l’ESPT : apport épidémiologique

Troubles somatiques

Addictions

Troubles anxieux et dépressifs

SYMPTÔMES SPECIFIQUE

S

Retentissement psychotraumatique au cours du temps

SYMPTÔMES ASPECIFIQUES :

La clinique descriptive de l’ESPT : limites

Non équivalence des notions de stress et de trauma : une évidence cliniqueNon équivalence des notions de stress et de trauma : une évidence clinique

Des facteurs stressants n’entraînent pas nécessairement un ESPT.

Le trauma est souvent vécu sans stress ni peur, mais dans un ressenti d’effroi.

Parmi des sujets confrontés à la même situation potentiellement traumatogène, seuls quelques uns développeront un ESPT.

Mais ces sujets psychotraumatisés ne feront pas « le même ESPT » : les reviviscences seront différentes.

Les conclusions des études neurobiologiques : Les conclusions des études neurobiologiques :

Aucune étude neurobiologique n'a pour l'instant trouvé de marqueur biologique qui destinerait, a priori et immanquablement, un sujet à structurer un état de stress post-traumatique en réaction à une situation de stress.

Différemment, l'étude psychopathologique découvre a posteriori que tel sujet a nécessairement construit un syndrome de répétition traumatique en fonction de la concordance de données signifiantes relatives à son histoire.

• STRUCTURATION PSYCHOPATHOLOGIQUE

L’évènement vient frapper un refoulement ou une impasse biographique antérieure dont la thématique interroge les fondamentaux de la culture humaine dans son émancipation d’avec la nature.

• STRUCTURATION SOCIOPATHOLOGIQUE

Etiopathogénie du trouble

Facteurs individuels :

-Génétiques

-Psychopathologiques

Facteurs sociaux :

-Définition de l’ESPT

-Valeurs morales

L’évènement traumatogène :

-Non nécessairement traumatique

-Facteur de risque de trauma

Structuration psychopathologique

FR : facteurs de risque ESA : état de stress aigu ESPT : état de stress

posttraumatique

Facteur déclencha

nt

ESPT

Trauma

ESA

Éléments traumatiques

initiaux

FR

Structuration sociopathologiqueL’« Etat de Stress Post-traumatique » :

Pourquoi renommer un syndrome antique ?

• Premières descriptions cliniques remontent aux campagnes des légions romaines.

• Pourquoi renommer un trouble en 1980 ?

• Pour modifier sa prise en charge médico-sociale : – Demande des compagnies d’assurance de critères simples– Considérer le trouble comme une réaction normale à une situation anormale

(réaction au stress)• Limite l’investigation psychopathologique• Déculpabilisation de la société américaine (opinion publique américaine

opposée à la guerre en fin de conflit)• Déresponsabilisation du soldat de possibles exactions• L’ESPT peut survenir lorsque le patient est l’auteur d’agressions : inversion de

la part de responsabilité criminel / victime

• L’état de stress post-traumatique est une pathologie qui interagit avec le contexte sociétal : d’une part le trauma s’établit sur la remise en cause brutale de valeurs sociales qui semblaient immuables et d’autre part, le concept clinique et nosographique d’état de stress post-traumatique est changeant avec l’évolution des sociétés.

• Un état de stress post-traumatique ne survient jamais par hasard, les conditions de possibilités du trauma sont établies par des déterminants génétiques et psychologiques s’intégrant de façon interactive au cœur d’un contexte social. Le syndrome de répétition traumatique est ainsi le résultat d’une interaction entre un sujet, un facteur traumatique et un contexte social.

• La définition changeante de l’état de stress post-traumatique est issue d’une réflexion scientifique très déterminée par le contexte socioculturel et dans le même temps, le traumatisme psychique est causé par la faillite de valeurs sociales sécurisantes qui étaient considérées comme immuables par le sujet psychotraumatisé.

• La clinique ne s’établit pas sur des référentiels figés : l’évolution des techniques de génétique et de neuroimagerie participe à la modification de notre regard sur les traumatismes psychiques et leurs possibilités thérapeutiques. Les conclusions des études scientifiques s’intéressant à l’interaction gènes environnement ne sont pas étrangères à la subjectivité : la subjectivité du chercheur qui établit un protocole fait écho à la subjectivité du patient qui développe un état de stress post-traumatique. N’étant pas simplement universel comme une réaction biologique à un stress pour au contraire s’attacher au singulier et aux circonstances sociales, le traumatisme individuel du patient et sa théorisation par le clinicien-chercheur rejoignent la subjectivité de l’un comme de l’autre, via la subjectivité de l’époque à laquelle ils appartiennent.

Les psychosesNon dissociatives (modèle de la paranoïa)

Dissociatives (modèle de la schizophrénie)

Caractériser un délire• Mécanismes :

• Intuitif• Interprétatif• Illusions• Hallucinatoire

• Thèmes : • Persécution• Mégalomaniaque• Mystique• Messianique• De Filiation

• Systématisation : Secteur ou Réseau• Conviction : totale ou partielle, accès à l’autocritique ou à celle d’autrui• Participation affective : émotionnelle et thymique• Evolution : aiguë ou chronique

Psychoses non dissociatives

Les psychoses paranoïaquesDélires monothématiques

• Délires passionnels : • Développement en secteur à partir d’une idée prévalente• Interprétations circonscrites et secondaires

• Délires d’interprétation : • Enrichissement progressif des interprétations en réseau• Idée directrice en arrière plan

• Délire des sensitifs : • Personnalité sensitive• Délire en secteur• Hyposthénique et dépressogène

Délires passionnels• Trois délires passionnels :

• De revendication• Érotomaniaque• De Jalousie

• Postulat de base = conviction délirante• Centration sur un thème prévalent, obsédant, localisé à un fait

déterminé : • Une perte• Un dommage• Une théorie abstraite

• Revendication affective ou matérielle• Comportements pathologiques secondaires au délire• Participation émotionnelle, affective et thymique intense

Délires de revendication• Délires monothématiques interprétatifs basés sur la conviction d’un préjudice subi :

• Sentiment de persécution initial• Réponse hypersthénique avec dépôts de plaintes, volonté de procès• L’agressivité et la quérulence ont pour objet de faire triompher la vérité, réparer un préjudice et

punir le responsable• Quérulent processif : conviction de spoliation

• Multiplication de procès en appel, refus de toute conciliation• Suspicion de la corruption des juges et de la mauvaise foi des témoins

• Inventeur méconnu : • Convaincu d’avoir réalisé une grande découverte mais que personne ne veut reconnaitre

• Idéaliste passionné : idéologie mystique, sociale ou politique• Fondations d’associations, rédactions de pamphlets• Prosélytisme infatigable avec volonté de transmission de leur foi

• Filiation : conviction d’une ascendance aristocratique ou princière• Sinistrose :

• Secondairement à un accident de travail ou un accident de la voie publique• Réclamation acharnée d’une pension, d’une majoration du taux d’invalidité• Multiplication de demandes de contre-expertise

• Hypochondriaque persécuteur : • Secondairement à des soins médicaux jugés insatisfaisants• Poursuite des soignants avec exigences de réparation

L’ErotomanieG.G. De Clérambault

• L’érotomanie se développe en trois stades chronologiques :• 1) Espoir : phase la plus longue

» Interventions et poursuites incessantes de l’objet (visites, lettres, cadeaux, appels téléphoniques)» Si l’objet ne répond nullement aux avances, c’est sa discrétion ou son mariage qui l’en empêche» Tout refus de communiquer de l’objet est interprété comme une preuve d’amour supplémentaire

• 2) Découragement puis dépit : ressentiment toutefois non dénué d’espoir• 3) Rancune : explosion d’invectives, de chantages, de menaces• 4) Risque de passage à l’acte hétéroagressif

• Prédominance chez la femme seule de 40-55 ans

• Conviction, « illusion délirante d’être aimé » par une personne de situation sociale classiquement élevée et ayant une certaine notoriété

• Mécanisme initialement « passionnel » puis association à des interprétations (et d’autres mécanismes possibles) :

• Conviction que le tiers signifie son amour• Toute vie idéo-affective se subordonne à l’extension de l’activité délirante

• L’absence de réponse et de réciprocité de l’objet alimente la passion délirante

• Développement en secteur permettant un bon fonctionnement professionnel qui s’oppose à l’appauvrissement affectif

Délire de Jalousie• Début insidieux avec installation d’une idée fixe secondairement confortée par de multiples interprétations :

• 1) Suspicion d’infidélité du conjoint• 2) Conviction d’infidélité

• Doute d’être tromper présent en permanence

• Sentiment de frustration et de dépossession impliquant des comportements d’enquêtes, de filatures, d’interrogation des proches

• Mécanismes interprétatifs et illusions mnésiques : • Les coïncidences deviennent des preuves irréfutables• Les impossibilités matérielles sont niées• Le délit imaginé devient une certitude inébranlable

• Consommations alcooliques comme facteur aggravant

• Evolution émaillée d’exacerbations hétéro-agressives contre le conjoint et/ou le rival, ponctuées de phases d’accalmie avec effondrement dépressif.

• Le conjoint peut parfois : • Se résigner à « avouer » une fausse tromperie pour espérer un soulagement• Réellement tromper le conjoint devenu insupportable

« Plût au ciel qu’il suffise d’être cocu pour n’être pas délirant » De Clérambault

• Triangulation de la relation hétérosexuelle permet une relation imaginaire conflictuelle homosexuelle avec le rival (crime passionnel)

• Idéalisation amoureuse du rival attribué par projection au conjoint

• Formule de Freud « Je l’aime cet être de mon sexe. Ce n’est pas lui que j’aime. C’est elle qui l’aime ».

Délire d’interprétation« Folie raisonnante » de Sérieux et Capgras, 1909

• Tout fait sens avec signification personnelle péjorative

• Elaboration d’interprétation en un système cohérent parfois partagé (Folie à deux)

• Indices d’hostilité et témoignages malveillants• Impression de provocations multiples de la part d’autrui• Les mimiques et gestes d’autrui sont affectés d’intentionnalité• Le langage d’autrui est truffé d’allusions perfides, de dénonciations subtiles et de sous-entendus

• Fausseté du jugement en raison d’inductions et de déductions erronées

• Thèmes : • Persécution, préjudice et malveillance • Mégalomanie souvent secondaire à la persécution• Idées de référence

• Développement du délire en réseau

Délire de relation des sensitifsKretschmer

• Personnalité antérieure sensitive avec : • Sujet inhibé, scrupuleux avec impression de vulnérabilité• Intériorisation des conflits• Ambition sociale limitée• Sexualité inhibée

• Surgissement d’un délire relationnel secondairement à un évènement, une situation de conflit social

• Conflits professionnels, humiliation, frustration• Conflits familiaux

• Idées de persécution : impression d’hostilité, d’allusions péjoratives, de rejet, de bouc émissaire

• Exacerbation secondaire de la susceptibilité, de l’hyperesthésie des relations à autrui• Idées de références• Impressions de brimades et de vexations• Allusions péjoratives et malveillantes émanant de l’entourage

• Pas de revendication mais une résignation dépressive : • Hyposthénie – Psychasthénie• Somatisations anxieuses voire hypochondrie

Psychose hallucinatoire chroniqueBallet, 1912

• Entité clinique francophone• Basée sur un syndrome d'automatisme mental• Femme de la quarantaine• Apparition brutale d'un épisode délirant

hallucinatoire avec automatisme mental et thématique d'influence

Psychose hallucinatoire chronique (2)• Automatisme mental

• Perte de contrôle de la vie psychique– Écho (pensée doublée, répercutée), anticipation de la pensée, de l'écriture, de la lecture– Impression de vol, de devinement de la pensée “plus rien n’est à moi”– Commentaire, critique et énonciation des actes

• Syndrome d’influence– Soumission aux ordres et commantaires qui imposent idées, choix et actes

• Délire chronique : • Thématique

– Persécution avec persécuteurs de désignation imprécise– Influence

• Mécanisme– Hallucination :

» Auditive : voix à contenu injurieux, accusateur ou menaçant “garce, assassin, on va te tuer” très sensorialisé et localisé (provenance du plafond, de conduties d’eau)

tonalité reconnaissable (voix d’homme, voix de la concierge)» Acoustico-verbale» Olfactive : odeurs de gaz, cacosmies» Cenesthésique : génital, sensation de courant électrique, de coït à distance consenti ou imposé, orgasmique

ou douloureux» Visuelle» Gustative : dysgueusie, crainte d'empoisonnement

• Systématisation cohérente• Participation affective : passivité et dépression• Retentissement important sur la vie sociale et la vie quotidienne• Conservation de la lucidité et des capacités intellectuelles• Absence de critique

Psychose hallucinatoire chronique (3)• Conviction délirante :

• Dialogue avec les voix• Attitudes d'écoute• Bouchage des oreilles• Suicide secondaire à une injonction hallucinatoire

• Sectorisation du délire qui respecte en partie le jugement, la vie affective et sociale : possible enkystement autour d’un noyant délirant discret.

• Sous traitement dans certains cas, le patient peut plaisanter avec ses voix, les ignorer, et les trouver finalement bienveillantes « tu es la plus belle maintenant... ».

Paraphrénie« le délirant fantastique a son esprit dans les cieux, mais les pieds sur la terre » H. Ey

• Mécanisme• Imaginaire : la pensée magique et la fabulation• Production imaginative et idéique luxuriante• Parfois des expériences hallucinatoires

• Thèmes• Fantastique• Mégalomaniaque• Création surréaliste où le sujet occupe le centre

• Fiction poétique et romanesque avec création de faux évènements et de faux souvenirs que le sujet se raconte à lui-même

• Structure sectorisée :– Paraphrénie confabulante :

• Créations imaginaires affabulées• Idées de grandeur gravitant souvent autour d’une thématique de filiation• La fabulation s’enrichi du réel, s’aliment de conversations et de lectures, transfigure les éléments.

– Paraphrénie fantastique• Production luxuriante prodigieuse

• Participation affective• Intense avec exhaltation voire euphorie• Pas de troubles du comportement toutefois

• Intégrité de la pensée logique et sectorisation en secteur restreint à l’intimité : excellente adaptation à la réalité extérieure

SchizophréniesBleuler, 1906

(D’après les description de la démence précoce de Kraepelin, 1896)

• Die Spaltung, traduit en français par « la dissociation » est l’élément cardinal du diagnostic :

• Dissociation intrapsychique : » Perte de l’enchaînement des idées» Troubles du langage, barrages

• Dissociation du Moi d’avec le monde extérieur : « autisme »

• Des symptômes secondaires peuvent être présents :• Délire• Hallucinations• Catatonie• Décompensations dépressives ou maniaques• Troubles du jugement et du raisonnement• Apragmatisme

La dissociation schizophrénique

• Présente au niveau de toutes les dimensions de la vie psychique (intellectuelle, affective et comportementale), lesquelles ne sont plus reliées harmonieusement. « spaltung » Bleuler.

• Evolution fréquemment démentielle du trouble sans traitement. « dementia praecox » Kraepelin.

Discordance : dissociation comportementale

• Ambivalence : • Affective : rire/colère, fusion/séparation, désir/rejet• De la volonté : souhaite sortir de l’hôpital mais reste• Intellectuelle : « je suis le fils de ma mère, mais je ne suis

pas son fils »• Bizarrerie• Impénétrabilité du discours

• Discours énigmatique, hermétique• Détachement du réel

Epidémiologie

• Prévalence : 1% de la population générale

• Début des troubles : entre 15 et 25 ans

• Donc c’est un problème très fréquent et 10% des français auraient un ami ou un parent proche atteint de ce trouble.

Etiologie Multifactorielle

• Facteurs génétiques nécessaires mais pas suffisants : • 50% de risque chez les jumeaux homozygotes• 10% si parent du premier degré (père, frère)• 4% si parent du deuxième degré (oncle, cousin)

• Facteurs de stress précipitants : • Rôle de certaines infections (HSV, toxoplasmose)• Stress psycho-social

• Facteur de régulation de système neurobiologique dopaminergique, sérotoninergique et noradrénergique

Modèle neuro-développemental

Diagnostic• Présence d’un syndrome dissociatif, avec ou sans syndrome

délirant

• Détérioration du fonctionnement antérieur

• Evolution constante du trouble sur 6 mois

• Absence de trouble somatique ou de prise de toxique expliquant les troubles psychotiques

• Début brutal ou progressif

Mode d’entrée progressif dans une psychose

Début brutal• Dans la moitié des cas

• Tableau clinique de Bouffée Délirante Aiguë

• Etat confusionnel, incohérence idéo verbale

• Trouble des conduites et acte médico-légal• Crise clastique / agression• Automutilation• Fugue ou voyage pathologique

• Etat thymique atypique• Dépression atypique avec froideur des affects

Début Progressif• Rupture progressive avec une bonne adaptation

antérieure (sociale, familiale)

• Affaiblissement physique et psychique• Clinophilie, incurie, apragmatisme…• Diminution du rendement intellectuel, désintérêt…

• Modification de la personnalité• Froideur des affects, ambivalence affective, détachement…• Attrait pour le mysticisme, l’ésotérisme, les sectes…

• Troubles des conduites alimentaires, sexuelles, toxicomaniaques

Phase d’état• Syndrome dissociatif avec

– Dissociation psychique– Dissociation affective– Dissociation comportementale, encore appelée discordance

• Délire paranoïde

• Autisme

• Les différentes sphères de la vie psychique ne sont plus reliées entre elles et vivent pour leur propre compte, sans cohérence d’ensemble, avec rupture de l’unité psychique.

Discordance • Ambivalence (association d’idées opposées)

• Affective associant amour/haine ou rire/colère• Intellectuelle avec une idée et son contraire dans la même phrase• De la volonté

• Bizarrerie avec idées étranges ou insolites

• Impénétrabilité du discours, de la vie du patient

• Détachement du réel : • Perte de contact avec la réalité• Enfermement solitaire dans le délire

Dissociation Psychique

• Trouble des fonctions élémentaires

• Trouble du cours de la pensée

• Trouble du langage

• Altération du système logique

Dissociation PsychiqueTrouble des fonctions élémentaires

• Hyperstimulation du patient par les perceptions extérieures

• Ne pouvant pas faire un traitement de l’information correcte (faire le tri)

• Distractivité aux stimuli externes et internes

Dissociation PsychiqueTrouble du cours de la pensée

• Flou de la pensée et incohérence du discours secondaires à un relâchement des associations idéiques

• La pensée est discontinue : • Altération du débit idéique • Barrages : suspension brutale du discours• Fading : le discours se ralentit pour devenir inaudible puis reprend

son cours normal

Dissociation PsychiqueTrouble du langage

• Latence des réponses, altération de l’intonation, de l’articulation

• Modification du rythme de la voix (prosodie)

• Mutisme

• Réponse à côté

• Néologismes : Création de nouveaux mots

• Paralogismes : Modification de sens du mot

• Schizophasie : Création par le patient d’un néo-langage incompréhensible

Dissociation PsychiqueAltération du système logique

• La logique du patient est inadéquate, illogique ou pseudo-logique.

• Accession à une pensée magique.

• Rationalisme morbide qui correspond au raisonnement propre du patient pseudo-scientifique et pseudo-logique pour expliquer certains faits ou certaines idées à son entourage.

Dissociation affective• Indifférence affective ou athymormie

• Froideur du contact• Négativisme psychomoteur

• Réactions émotionnelles brutales• Intolérance à la frustration• Parathymie : expression soudaine d’angoisse ou de désespoir

• Ambivalence affective importante avec expressions de sentiments et de pulsions contraires simultanément.

• Régression narcissique, auto-centrage.

Dissociation Comportementale• Bizarrerie :

• Attitude et gestuelle maladroites et surchargées, maniérisme

• Syndrome catatonique : • Négativisme psychomoteur (clinophilie, refus alimentaire, mutisme)• Catalepsie (maintien des attitudes imposées)• Inertie (suspension des gestes et des activités)• Stéréotypies verbales• Parakinésies (stéréotypies gestuelles, échomimie, échopraxie)• Impulsions motrices (actes auto ou hétéro agressifs)

• Ambivalence : aboulie, apragmatisme, sourires immotivés.

Délire Paranoïde

• Le délire fait apparaître l’illogisme de la pensée et est vécu :

• Dans un état d’euphorie – sentiment de toute puissance

• Dans une atmosphère d’angoisse – sentiment de menace

• Le délire est non structuré et non systématisé.

Le Délire• Mécanismes polymorphes

• Hallucinations acoustico-verbales• Hallucination intrapsychiques (voix)• Hallucinations visuelles et cenesthésiques

• Polythématique• Idées de transformations corporelles avec dysmorphophobie, négation d’organe et

morcellement du corps.

• Dépersonnalisation• Trouble de la conscience de soi• Vécu de dédoublement• Sensation de séparation corps, psyché et enveloppe corporelle.

• Déréalisation avec impression d’étrangeté de l’environnement

• Adhésion totale au délire avec absence de critique et conviction

Des césures nettes entre les névroses et les psychoses ?

Entre névroses et psychoses…Des questions de recherche

• Le psychose hystérique existe-t-elle ?• Le trouble de la personnalité borderline – l’état

limite de Bergeret ?• La place de la structure perverse ?• La structure psychosomatique ?• La structure psychotraumatique ?

– Notion de pôle d’organisation ?– Notion de structure cérébrale ?– Notion de passage d’une structure à l’autre ?

Le « diagnostic » de psychose

Des structures au DSMDiscussions des études psychométriques

Retour à la clinique

Le « diagnostic » de psychose

• Comment fait-on un diagnostic de psychose, voire de schizophrénie ?

• Discussion des modèles :» Modèle inférentiel» Modèle perceptif» Nouvelles techniques » Au-delà d’une description ou d’une explication

• L’étude scientifique de la pose d’un diagnostic :» Retour sur les études princeps de Gauron, Dickinson, Sandifer et

Kendell» L’expérience de Rosenham

La fidélité interjuge

• « Philosophie » des DSM• Entretiens structurés et échelles

psychométriques• Discussion sur les résultats apportés à la

fidélité interjuges.• Discussion sur les notions de validité et de

fiabilité.

L’expérience psychotique… …du normal au pathologique

1) Introduction

• Historiques des idées…• Si des « symptômes » psychotiques apparaissent, une marche

irrémédiable vers la maladie mentale n’est pas automatique.• Des « symptômes » psychotiques peuvent être transitoires.• Problématique : comment savoir si un symptôme repéré comme

psychotique évoluer vers une maladie ?• Décision lourde de conséquence :

• Absence de traitement : perte de chance pronostique• Traitement par excès : effets secondaires potentiels et risque de stigmatisation

• Questionne la subjectivité de la relation clinique comme celle des définitions officielles par le critère « cliniquement significatif ».

2) La caractérisation subjective du fait psychotique

• Comment différencier psychose et névrose ?• Question parfois difficile comme en témoigne la récurrente question de la « psychose

hystérique ».» Henri Claude» Follin, Chazaux, Pilon» Trouble psychotique bref du DSM-IV-TR

• L’évidence clinique habituel du « fait » psychotique (Merkmal).• Parfois, indécision des équipes et des praticiens expérimentés à trancher entre N et P.• Exemple critique de la « nouvelle entité » américaine d’état de stress posttraumatique

secondairement psychotique :• 1) Confusion des hallucinations avec les reviviscences du syndrome de répétition traumatique• 2) Echec des études psychométriques à différencier schizophrénie et état de stress posttraumatique

• Donc illustration d’une difficulté à :• Différencier un symptôme psychotique d’un symptôme d’une autre origine• Et difficulté à différencier une « expérience psychotique » d’un authentique symptôme

• Doit-on « traiter » toute expérience voire tout symptôme psychotique ?

3) Intérêt des outils psychométriques ?

• Une tentative d’exclure l’intersubjectivité guidée par une subjectivité sociale en fonction d’un contexte socioculturel.

• Entretiens structurés et semi-structurés de même que les échelles psychométriques retrouvent de très fort taux d’idées délirantes en population générale de l’ordre de 15%.

• Ce taux est bien supérieur à celui de psychoses constituées.• La majorité de ces expériences psychotiques sont donc considérées comme non

pathologiques.• A un moment précis donné les tests standardisés ne permettent pas de

différencier les expériences psychotiques de symptômes.• Emergence d’une possibilité de continuité symptomatique de la névrose à la

psychose ?• Tests développés peu sensibles et peu spécifiques.

4) Comment dépister une possibilité évolutive de certaines expériences psychotiques vers une psychose constituée ?

• Quel devenir pour les sujets considérés comme ayant des expériences psychotiques :

» Structuration pathologique ultérieure (une minorité)» Fluctuation d’expériences psychotiques sans maladie avérée» Absence de résurgence de telles expériences

• De nouvelles stratégies scientifiques qui intègrent la subjectivité et l’architecture langagière en lien avec le diagnostic de structure.

• Un symptôme ne signifie rien en lui-même mais est interprété.

5) Conclusions• Comment faire devant une expérience psychotique ?

• Une stratégie mixte intégrant des concepts psychanalytiques (structure psychique) et neurobiologiques (structure cérébrale) :

» Écoute du discours et référencement à la structure psychique» Neuroimagerie : des prodromes radiologiques sont présents

avant l’apparition des premiers symptômes psychotiques

• Questionne le mode d’entrée dans une psychose et son déclenchement par la mise en échec des suppléances préalablement constituées.