NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES - ameli.fr€¦ · - Actualisation de certaines entités : valorisation...

NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES (Norme Ouverte d'Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)

Cahier des Charges

VERSION Octobre 2018

Le présent cahier des charges est la copropriété des auteurs indiqués ci-après :

Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM)

Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)

Union Nationale des Régimes Spéciaux (UNRS).

Ces co-auteurs sont donc titulaires des droits d'auteur sur le dit Cahier des Charges conformément à l'article L 113.1 du code de la propriété intellectuelle. La publication ci-après n'entraîne aucune cession des droits d'auteurs à quelque personne que ce soit.

Toute atteinte aux droits d'auteur constitue un délit et est passible des sanctions indiquées au chapitre V du titre III du livre III du Code de la Propriété Intellectuelle.

Historique des versions du document

Version C Contenu

Juin 2011 - Arrêt des liaisons X25 par France TELECOM.

- Intégration de la fonction Transposition partielle dans les services aux organismes complémentaires (OC).

- Suppression des références Retour Prestations 688, 689 et des références 352, 652 et 695 qui leur sont associées dans le cadre de la procédure B ; références devenues obsolètes depuis la mise en œuvre du parcours de soins en 2006.

- Intégration des données TAA dans l'entité 223 dans le cadre du contrat de bon usage du médicament.

- Intégration des références 409 et 931 spécifiques à la Mutualité sociale agricole (MSA).

- Création d'annexes :

annexe 33 : DCS-MCO Domaine court séjour,

annexe 34 : messages sur les avis de paiements aux assurés (externalisée).

- Actualisation d'annexes :

annexe 1 : intégration des rejets spécifiques à la MSA à la liste des rejets et suppression des rejets de structure en rapport avec les formats d'échanges liés à X25,

annexe 7 : calcul de la clé du numéro d'OC

annexe 11 : qualité de bénéficiaire

annexe 17 : spécialité exécutant ou prescripteur

annexe 20 : actualisation et intégration des rejets spécifiques à la MSA à la liste des rejets - annexe 26 : type d'échanges.

Juin 2011 B - Mise à jour du descriptif de l'entité 223 suite à l'intégration des données relatives au taux de financement :

mise à jour sur le montant remboursé sans application du taux de financement ;

rappel des règles de calcul dans le cadre du taux de financement ;

Mise à jour des modalités de télétransmission : prise en compte des protocoles de télétransmission de la CNMSS

Juin 2012 - Mise à jour suite à la parution de la procédure d'adhésion à la norme NOEMIE OC : une refonte de l'annexe 6 sur les identifiants a été notamment réalisée.

Version C Contenu

Février 2014 - SEPA : intégration du format IBAN pour les coordonnées bancaires.

- Nouveau logo UNRS.

- Modalités de télétransmission : actualisation de la liste des partenaires du régime général.

- Intégration de la notion de contrat d'accès aux soins.

- Actualisation de certaines entités : valorisation de la zone MUT-DES dans l'entité 238, précision des zones liées aux localisations dentaires dans l'entité 255, correction de l'entité 990 « fin destinataire » dans la référence 698.

- Insertion d'un tableau synoptique relatif au fichier de restitution.

- Actualisation des annexes :

Annexe 2 : suppression des types d'émetteur ou destinataire « Banque de France » et « CCIP » suite à leur intégration au régime général.

Annexe 3 : actualisation du libellé « Mutuelle générale », information de la fermeture CCIP au 1er janvier 2013, précision apportée sur le code régime 01.

Annexe 11 : ajout de la qualité de bénéficiaire « concubin en rupture ».

Annexe 16 : actualisation des règles de gestion des dépassements.

Annexe 19 : actualisation des codes nature d'indemnités journalières.

Annexe 25 : actualisation des localisations dentaires.

Annexe 26 : actualisation des types d'échanges.

Annexe 27 : mention du lien vers ameli.fr.

Annexe 30 : précisions apportées sur les codes du parcours de soins, mention de la mise en production des codes B et C.

Version C Contenu

Novembre 2014 - Ajout de l’historique des versions du document à partir de la version « Juin 2005 - C »

- Intégration des évolutions liées au dispositif Tiers Payant Intégral pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé)

- Reprise des activités du GAMEX par la MSA (actée dans le cadre de la LFSS 2014 et ayant pris effet au 1er juillet 2014).

- Actualisation des annexes :

Annexe 3 : Actualisation codes 94 et 96.

Annexe 4 : Précisions.

Annexe 13 : Règlementaire (codes natures d’assurance CN et C6)

Annexe 16 : Ajout de la spécialité 69

Annexe 17 : Ajout des spécialités 53, 54 et 69

Annexe 20 : Règlementaire Dispositif Tiers Payant ACS (nouveaux codes rejets)

Annexe 24 : Règlementaire Dispositif Tiers Payant ACS

Décembre 2016 - Suppression de la procédure B Décret n° 2015-770 du 29 juin 2015 - Intégration des évolutions liées à la PUMA - Services aux OC : Création d’un tableau synoptique – échec de la transposition - Intégration des évolutions liées à la nouvelle convention médicale - Actualisation des annexes

Annexe 3 : Actualisation libellé régime ;

Annexe 16 : Intégration OPTAM et OPTAM-CO

Annexe 19 : Ajout code IJ ;

Annexe 20 : Ajout signalement PUMA, mutations et spécificités MSA

Annexe 30 : Précision IPS à S

Annexe 35 : Création de l’annexe intégrant des diagrammes de gestion des flux

Janvier 2018 - Changement des marques : Sécurité Sociale Indépendants et CNAM

- Entité 155 : Précisions sur le numéro national de sinistre

- Services aux OC : Caisse des Alpes de Haute Provence interlocuteur unique

Contenu de la version d’Octobre 2018

Les modifications par rapport à la précédente version sont portées en rouge sur fond grisé.

Contenu / Mise à jour Page (s) C Contexte

Changement des adresses de messagerie du Régime Général § 3.4 Modalités de télétransmission

P 24

Remplacement des adresses sans distinction territoriale.

L’intégration et le transfert de la protection sociale des

travailleurs indépendants au Régime Général au 1er

janvier 2018, implique la disparition de la mention de «

travailleurs salariés » pour la dénomination de la caisse

nationale.

Suppression des mentions de « La Mutuelle Générale » §3.4 Modalités de télétransmission

P 24 Intégration au sein du Régime Général

Entité 000 NOP ENT P 64 Précisions sur le code centre gestionnaire (NOE-CEN)

Annexe 2 Type d’émetteur/ destinataires P 130 Suppression du type d’émetteur Port de Bordeaux PB

Annexe 3 Grands Régimes P 131 Suppression des codes Grand Régime 16 et 92

Annexe 17 Spécialité exécutant ou prescripteur P 153 Ajout des spécialités 81, 82, 83, 84, 85

Annexe 19 Code nature d’indemnités journalières P 161 Création prestation spécifique à l’ENIM

SOMMAIRE

1 - PREAMBULE ....................................................................................................................................................................................................................................................... 10 2 - CARACTERISTIQUES GENERALES ................................................................................................................................................................................................................. 12

2.1 GENERALITES ........................................................................................................................................................................................................................................... 13 2.2 LA REFERENCE ......................................................................................................................................................................................................................................... 14

2.2.1 STRUCTURE GENERALE ............................................................................................................................................................................................................ 14 2.2.2 EXEMPLES DE REFERENCE ....................................................................................................................................................................................................... 14

2.2.2.1 REMARQUES SUR LA PRESENTATION HIERARCHIQUE DE LA REFERENCE ................................................................................................................. 15 2.2.2.2 REMARQUES SUR LE TABLEAU DE STRUCTURE DE LA REFERENCE ............................................................................................................................. 16 2.2.2.3 EXEMPLE DE VIDAGE DE FICHIER A LA REFERENCE 408 .................................................................................................................................................. 17 2.2.2.4 REMARQUES SUR LA REFERENCE ........................................................................................................................................................................................... 18

3 - PRINCIPES TECHNIQUES .................................................................................................................................................................................................................................. 20 3.1 LONGUEUR DES ENTITES PHYSIQUES ................................................................................................................................................................................................ 21 3.2 FORMAT DES DONNEES ......................................................................................................................................................................................................................... 22

3.2.1 CADRAGE DES ZONES ................................................................................................................................................................................................................ 22 3.2.2 INITIALISATION DES ZONES..................................................................................................................................................................................................... 22 3.2.3 FORMAT DES DATES .................................................................................................................................................................................................................. 22 3.2.4 FORMAT DES MONTANTS ......................................................................................................................................................................................................... 22

3.3 DELIMITEUR D'ENTITE ........................................................................................................................................................................................................................... 23 3.4 MODALITES DE TELETRANSMISSION ................................................................................................................................................................................................. 24 3.5 L'ECHANGE PHYSIQUE ........................................................................................................................................................................................................................... 26

3.5.1 TELETRANSMISSION PAR CFT ................................................................................................................................................................................................. 26 4 - CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES .......................................................................................................................................................................................... 27

4.1 LES REFERENCES DE CREATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS .................................................................................................................................. 28 4.1.1 PRESENTATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS .................................................................................................................................................... 28 4.1.2 MISE A JOUR DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS ......................................................................................................................................................... 28 4.1.3 EPURATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS ........................................................................................................................................................... 29 4.1.4 REJETS ET SIGNALEMENTS ...................................................................................................................................................................................................... 29 4.1.5 CAS PARTICULIER DE PLURALITE D'ORGANISMES COMPLEMENTAIRES POUR UN MEME ADHERENT .............................................................. 30 4.1.6 MODALITES DE TRAITEMENT DES FLUX NOEMIE O.C. 408 .............................................................................................................................................. 31 4.1.7 SERVICES AUX ORGANISMES COMPLEMENTAIRES .......................................................................................................................................................... 44

4.2 LES REFERENCES DE RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT ................................................................................................................................................ 49 4.2.1 CONSTITUTION DES ENREGISTREMENTS DE RETOUR D'INFORMATIONS ................................................................................................................... 49 4.2.2 AVIS DE PAIEMENT AUX ASSURES ......................................................................................................................................................................................... 51 4.2.3 AVIS DE REGLEMENT AUX PARTENAIRES DE SANTE (pharmacies, cliniques, etc.) ......................................................................................................... 51

4.3 PRESENTATION DES REFERENCES ...................................................................................................................................................................................................... 52 4.3.1 CREATION D'ENREGISTREMENTS ADHERENTS .................................................................................................................................................................. 52

REFERENCE 408 ..................................................................................................................................................................................................................................... 52 4.3.2 RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT ........................................................................................................................................................................... 53

REFERENCE 686 ..................................................................................................................................................................................................................................... 53 REFERENCE 684 ..................................................................................................................................................................................................................................... 55 REFERENCE 687 ..................................................................................................................................................................................................................................... 56 REFERENCE 683 ..................................................................................................................................................................................................................................... 58

4.3.3 LES RETOURS REJETS ou SIGNALEMENTS ............................................................................................................................................................................ 59 REFERENCE 929 ..................................................................................................................................................................................................................................... 59 REFERENCE 932 ..................................................................................................................................................................................................................................... 59 REFERENCE 933 ..................................................................................................................................................................................................................................... 60

5 - DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES ......................................................................................................................................................................................................... 61 LISTE DES ENTITES PHYSIQUES ............................................................................................................................................................................................................ 62

ENTITE 000 NOP - ENT EN-TETE ................................................................................................................................................................................................ 63 ENTITE 010 NOP - OCO ORGANISME COMPLEMENTAIRE .................................................................................................................................................... 66 ENTITE 025 NOP - MNA MANDATAIRE AVEC ADRESSE ....................................................................................................................................................... 68 ENTITE 026 NOP - MNB MANDATAIRE AVEC ADRESSE/DOMICILIATION IBAN ................................................................................................................ 70 ENTITE 045 NOP - DRA DESTINATAIRE DE REGLEMENT AVEC ADRESSE ....................................................................................................................... 72 ENTITE 046 NOP - DRI DESTINATAIRE DE REGLEMENT AVEC ADRESSE ET IBAN ........................................................................................................ 74 ENTITE 070 NOP - DAT DATE COMPTABLE .............................................................................................................................................................................. 76 ENTITE 080 NOP - LOT LOT .......................................................................................................................................................................................................... 78 ENTITE 100 NOP - FAC NUMERO DE FACTURE ....................................................................................................................................................................... 80 ENTITE 110 NOP - ASS ASSURE ................................................................................................................................................................................................... 82 ENTITE 120 NOP - MAL ASSURE ................................................................................................................................................................................................. 84 ENTITE 121 NOP - MAX MALADE AVEC QUALITE ................................................................................................................................................................. 86 ENTITE 127 NOP - MAF MALADE AVEC QUALITE .................................................................................................................................................................. 88 ENTITE 130 NOP - ADA ADRESSE ET DOMICILIATION .......................................................................................................................................................... 90 ENTITE 131 NOP - ADB ADRESSE ET DOMICILIATION IBAN ................................................................................................................................................ 92 ENTITE 140 NOP - ADH ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE ............................................................................................................................. 94 ENTITE 155 NOP - SIN SINISTRE ACCIDENT ............................................................................................................................................................................. 96 ENTITE 160 NOP - ARC CRITERE D'ARCHIVAGE ..................................................................................................................................................................... 98 ENTITE 223 NOP - PHF FRAIS HOSPITALIERS ........................................................................................................................................................................ 100 ENTITE 238 NOP - PIX INDEMNITES JOURNALIERES ........................................................................................................................................................... 104 ENTITE 255 NOP - PMT ACTES PROFESSIONNELS ................................................................................................................................................................ 106 ENTITE 258 NOP - AJU AJUSTEMENT ...................................................................................................................................................................................... 112 ENTITE 290 NOP - LRS REJET OU SIGNALEMENT ................................................................................................................................................................ 114 ENTITE 990 NOP - CTL CONTROLE .......................................................................................................................................................................................... 116 ENTITE 999 NOP - FIN FIN ........................................................................................................................................................................................................... 118

PROCEDURE A ......................................................................................................................................................................................................................................................... 122

6 - ANNEXES ........................................................................................................................................................................................................................................................... 126 ANNEXE 1 LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE L'ENVOI D'UN FICHIER ...................................................................................................... 127 ANNEXE 2 NOE-TYE ou NOE-TYD TYPE D'EMETTEUR OU DE DESTINATAIRE ............................................................................................................. 130 ANNEXE 3 NOE-GRM GRANDS REGIMES............................................................................................................................................................................... 131 ANNEXE 4 NOE - ORG ORGANISMES GESTIONNAIRES des REGIMES OBLIGATOIRES ............................................................................................... 132 ANNEXE 5 NOE - CPG COMPACTAGE ..................................................................................................................................................................................... 133 ANNEXE 6 MUT - NRO NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE ............................................................................................................................. 134 ANNEXE 7 MUT-CL9 CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE ................................................................................................................ 140 ANNEXE 8 CIV-COD CODE CIVILITE ....................................................................................................................................................................................... 141 ANNEXE 9 VOI-CNU/ VOI-TYP COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE/ TYPE DE VOIE ................................................................................................ 142 ANNEXE 10 NOM-NAT NATURE DU NOM ................................................................................................................................................................................. 143 ANNEXE 11 NOE-BQL QUALITE DE BENEFICIAIRE ................................................................................................................................................................ 144 ANNEXE 12 MVT-COD CODE MOUVEMENT ............................................................................................................................................................................. 145 ANNEXE 13 ASU-NAT NATURE ASSURANCE ........................................................................................................................................................................... 146 ANNEXE 14 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS .................................................................................................................................................................. 147 ANNEXE 15 CPL-COD COMPLEMENT D'ACTES ....................................................................................................................................................................... 148 ANNEXE 16 DPN-QLF QUALIFICATIF DE DEPENSE ................................................................................................................................................................. 149 ANNEXE 17 EXE-SPE/ PRE-SPE SPECIALITE EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ................................................................................................................ 153 ANNEXE 18 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ................................................................................................................................ 154 ANNEXE 19 IJP-COD CODE NATURE D’INDEMNITE JOURNALIERE ................................................................................................................................... 161 ANNEXE 20 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION ...................................................................................... 162 ANNEXE 21 PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT ....................................................................................................................................................................... 182 ANNEXE 22 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ....................................................................................................................................................... 183 ANNEXE 23 DRG - MOD MODE DE REGLEMENT ..................................................................................................................................................................... 184 ANNEXE 24 CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT .......................................................................................................................................................... 185 ANNEXE 25 LOC-DNTX LOCALISATION DENTAIRE............................................................................................................................................................... 186 ANNEXE 26 NOE-APP TYPE D'ECHANGES ................................................................................................................................................................................ 187 ANNEXE 27 MOD - COD CODE MODIFICATEUR ...................................................................................................................................................................... 188 ANNEXE 28 RMB-COD CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL ...................................................................................................................................... 189 ANNEXE 29 PRS-TYP TYPE DE PRESTATION FOURNIE ........................................................................................................................................................ 190 ANNEXE 30 PDS-QLE/ PDS-QLS QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS....................................................................................................................... 191 ANNEXE 31 ORIGINE DE LA PRESCRIPTIONRESCRIPTION.................................................................................................................................................... 193 ANNEXE 32 QUALIFIANT DU DISPOSITIF DE PREVENTION .................................................................................................................................................. 194 ANNEXE 33 DCS-MCO DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) ..................................................................................................................................................... 195 ANNEXE 34 AVIS DE PAIEMENTS AUX ASSURES .................................................................................................................................................................... 196

NOEMIE Organismes Complémentaires Octobre 2018

1 - PREAMBULE


Les Caisses Nationales des Régimes obligatoires de Protection Sociale de l'Assurance Maladie - Régime Agricole, Régime Général ainsi que l'Union Nationale des Régimes Spéciaux ont convenu d'effectuer des échanges d'informations avec les Organismes Complémentaires de Protection Sociale au travers d'une application informatique nationale développée par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie.

Cette application dénommée

Norme Ouverte d'Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs

N.O.E.M.I.E.

permet un retour des informations de paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières), liquidées par les organismes de base de ces Régimes, vers les

- Partenaires de Santé : médecins, auxiliaires médicaux, cliniques, dispensaires ...des employeurs - Organismes Complémentaires de Protection Sociale.

Pour ce faire, on suppose que les Intervenants Extérieurs cités disposent de moyens informatiques leur donnant la possibilité d'exploiter les informations fournies par télétransmission.

La présente documentation définit la norme d'échanges avec les Organismes Complémentaires ainsi que les conditions de sa mise en place pratique.

Elle s'adresse plus particulièrement au personnel informaticien de ces Organismes Complémentaires chargé de sa mise en œuvre technique.

Celui-ci pourra, en cas de besoin, contacter le correspondant local de l'Organisme d'Assurance Maladie avec lequel l'Organisme Complémentaire souhaite procéder à des échanges d'informations.

Il existe par ailleurs un document fonctionnel qui définit les processus de mise en place, de maintien et de sortie des échanges NOEMIE Organismes Complémentaires. Ce document en amont de ce cahier des charges, permet aux différents acteurs d’appréhender le domaine des Organismes Complémentaires. Appelé « Procédure d’adhésion à la NOEMIE OC », il est disponible sur le site ameli.fr.


2 - CARACTERISTIQUES GENERALES


2.1 GENERALITES

Tout échange informatique de données entre un Organisme d'Assurance Maladie et un Organisme Complémentaire s'intègre dans la norme d'échange NOEMIE.

Cette norme permet de véhiculer vers :

- l'Organisme d'Assurance Maladie les informations nécessaires à la constitution du fichier Adhérents dont la gestion est exclusivement de la responsabilité de

l'Organisme Complémentaire qui les fournit

- l'Organisme Complémentaire les informations relatives au paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures, indemnités

journalières) effectué par l'Organisme d'Assurance Maladie les rejets ou signalements issus du traitement des fichiers transmis par l'Organisme Complémentaire.

NOEMIE se présente sous la forme d'un CATALOGUE national de structure de fichier.

Chaque structure est appelée REFERENCE identifiée par un numéro.

Chaque REFERENCE est constituée d'ENTITES PHYSIQUES, qui sont des ensembles logiques de données, séparées entre elles par un délimiteur de fin d'entité. Exemple : l'entité 255 (NOP-PMT) correspond à une ligne de prestations du décompte. Chaque entité physique est identifiée par un numéro à 3 chiffres (exemple : l'entité début de fichier est identifiée sous le numéro 000).

L'Organisme Complémentaire choisit dans le CATALOGUE, en accord avec l'Organisme d'Assurance Maladie, la REFERENCE dont l'organisation hiérarchique et le contenu des données permettront un traitement aval complet par l'Organisme receveur.

Les références 683 et 687 ne comportent aucune information concernant le règlement des indemnités journalières contrairement aux références 684 et 686.


2.2 LA REFERENCE

2.2.1 STRUCTURE GENERALE

Une REFERENCE se présente sous la forme d'ENTITES PHYSIQUES mises bout à bout.

Ces ENTITES PHYSIQUES sont, à l'intérieur d'une référence, organisées selon une structure hiérarchique (NIVEAU). Au sein d'un même niveau hiérarchique, les ENTITES ont un ordre constant (SEQUENCE).

2.2.2 EXEMPLES DE REFERENCE

La référence 408 permettant la création du fichier ADHERENTS servira de 1er exemple

Présentation sous forme hiérarchique Tableau de structure

000 début de référence 010 Organisme Complémentaire niveau 01 110 assuré niveau 02 140 adhérent + contrat niveau 99 120 malade niveau 99 990 fin assuré fin niveau 02 990 fin Organisme Complémentaire fin niveau 01 999 fin référence

NIVEAU SEQUENCE ENTITE

01

01

010

02 01 110 99 00 140 99

00

120


2.2.2.1 REMARQUES SUR LA PRESENTATION HIERARCHIQUE DE LA REFERENCE

Une référence est bornée par une entité de début de référence (000) et de fin de référence (999). Ces entités sont hors niveau hiérarchique. Plusieurs fichiers peuvent être ajoutés les uns après les autres et faire partie du même envoi. Chaque niveau hiérarchique comporte une ou plusieurs entités physiques. Tous les niveaux hiérarchiques définis dans une référence sont obligatoires.

Les entités constitutives de la référence sont décrites, dans le chapitre 5, sous la forme utilisée dans le langage COBOL.

Les 5 premiers caractères d'une entité permettent de l'identifier et de connaître son niveau hiérarchique.

Exemple : entité 110 (Assuré) dans la référence 408 :

1 1 0 0 2 DONNEES DE L'ENTITE ASSURE @ Type Niveau Délimiteur de de fin l'entité d'entité

Chaque niveau hiérarchique est clos par une entité 990 sauf le niveau hiérarchique le plus bas numéroté 99 qui est facultatif. Chaque entité 990 contiendra le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur.

Dans l'exemple pris, l'entité 990, qui clôt le niveau hiérarchique 01 (Organisme Complémentaire) comptabilisera le nombre de niveaux inférieurs 02 (Assuré). L'entité 990 du niveau hiérarchique 02 (Assuré) dénombrera les niveaux inférieurs 99 (Adhérent + contrat et malade).


L'exemple ci-après décrit, pour un fichier à la référence 408, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités des niveaux 990.

000 Niveau 01 010 Niveau 02 110 Niveau 99 140 120 140 120 990 Compteur niveau inférieur = 4 110 140 120 990 Compteur niveau inférieur = 2 110 140 120 140 120 990 Compteur niveau inférieur = 4 990 Compteur niveau inférieur = 3 999 Compteur niveau inférieur = 1

2.2.2.2 REMARQUES SUR LE TABLEAU DE STRUCTURE DE LA REFERENCE

Ce tableau présente en trois colonnes le niveau, la séquence, l'entité correspondante à ce niveau et cette séquence.

L'entité 010 est unique pour un Organisme Complémentaire L'entité 110 est unique pour un assuré. Les entités 140 (adhérent + contrat) et 120 (malade) sont répétées autant de fois qu'il y a de bénéficiaires rattachés à un même assuré.


2.2.2.3 EXEMPLE DE VIDAGE DE FICHIER A LA REFERENCE 408

000MU00000059015289 CP 01595000 MUNOEVAL150702408 0N 128 0100159015289@ 11002171075935053755PLAVOISINE FABIEN @ 1409900000501C011991052720241231@ 120992207711LAVOISINE FABIEN 5010@ 1409900000501C011992010120241231@ 120991505701LEVOISIN MARIE CLAUDE 5010@ 1409900000501C011992063020241231@ 120993006921LAVOISINE DELPHINE 5010@ 99002 0000000600000000000 @ . . . . . . . . 99001 0000001400000000000 @

999MU00000059015289 CP 01595000 MUNOEVAL00000017 00100000000000


La référence 687 de retour d’informations vers l’Organisme Complémentaire servira de 2ème exemple


000 début de fichier 010 organisme complémentaire niveau 01

070 date journée comptable niveau 02 110 assuré niveau 03 127/130 malade/adresse habituelle + RIB niveau 04 025 mandataire avec adresse + RIB niveau 05 045 destinataire avec adresse + RIB niveau 06 140 adhérent + contrat niveau 99 155 sinistre – accident niveau 99 080 lot niveau 99 100 facture niveau 99 160 critère d'archivage niveau 99 255 actes professionnels médecin traitant niveau 99 223 frais hospitaliers niveau 99 258 ajustement niveau 99

990 fin destinataire fin niveau 06 990 fin mandataire fin niveau 05 990 fin malade/adresse hab. fin niveau 04 990 fin assuré fin niveau 03 990 fin journée comptable fin niveau 02 990 fin Organisme Complémentaire fin niveau 01 999 fin fichier

2.2.2.4 REMARQUES SUR LA REFERENCE

Bornage du fichier par les entités 000 (début du fichier) et 999 (fin de fichier).

Les entités 990 comportent le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur mais également les cumuls des montants du niveau hiérarchique qu'elles ferment.

Ainsi l'entité 990 qui clôt le niveau hiérarchique 02 (date journée comptable) contiendra le cumul des montants de la journée comptable pour l'Organisme Complémentaire désigné en niveau 01.

On remarque que les entités 127 et 130 figurent au même niveau 04 mais présentées séquentiellement avec une numérotation de séquence qui est respectivement 01 et 02.

Les entités 255 et 223 sont répétées autant de fois qu'il y a d'actes présents sur la facture.


01 01 010

02 01 070

03 01 110

04 01 127

04 02 130

05 01 025

06 01 045

99 00 140

99 00 155

99 00 080

99 00 100

99 00 160

99 00 255

99 00 223

99 00 258


L'exemple suivant présente, pour un fichier à la référence 687, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités et des cumuls de montants des niveaux 990. 000 Niveau 01 010 Niveau 02 070 Niveau 03 110 Niveau 04 127 130 Niveau 05 025 Niveau 06 045 Niveau 99 140 155 080 100 160 255 Montant = a 255 Montant = b 990 Compteur niveau inférieur = 7 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 070 110 127 130 025 045 140 155 080 100 160 255 Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 6 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 2 Cumul Montants = a + b + c 999 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b + c


3 - PRINCIPES TECHNIQUES


3.1 LONGUEUR DES ENTITES PHYSIQUES

Chaque entité a une longueur fixe, mais toutes les entités n'ont pas la même longueur.

Ainsi l'entité 070 (date journée comptable) a une longueur de 12 caractères, alors que l'entité 255 (ligne acte) a une longueur de 244 caractères.

Les entités de début (000) et de fin (999) de fichier ont une longueur de 128 caractères.


3.2 FORMAT DES DONNEES

3.2.1 CADRAGE DES ZONES

Les zones numériques (picture 9) sont cadrées à droite, complétées pour la partie gauche non significative par des zéros.

Les zones alphanumériques (picture X) ou alphabétiques sont cadrées à gauche et complétées par des blancs.

3.2.2 INITIALISATION DES ZONES

Les zones alphanumériques ou alphabétiques sont initialisées à blanc et les zones numériques à zéro.

3.2.3 FORMAT DES DATES

Toutes les dates présentes dans les diverses entités de NOEMIE y compris les bornes de l'échange (000 et 999) sont sous la forme JJMMAA sauf l'entité 140 (adhérent + contrat) pour laquelle les dates sont sous la forme SSAAMMJJ.

3.2.4 FORMAT DES MONTANTS

Tous les montants sont exprimés en euros avec 2 décimales. Ils occupent en général une longueur de 8 caractères (picture 9(6)V99). Les exceptions sont les cumuls pour lesquels une plus grande capacité est exigée.


3.3 DELIMITEUR D'ENTITE

Les entités physiques sont séparées entre elles par une donnée purement technique : le délimiteur d'entité.

Il constitue dans le descriptif physique de chaque entité (chapitre 5) la dernière zone nommée NOE-DLM de picture X.

Sa valeur est : - en code ASCII : le caractère @ soit 100 en octal, ou 40 en hexadécimal - en code EBCDIC : le caractère @ soit 174 en octal, ou 7C en hexadécimal.


3.4 MODALITES DE TELETRANSMISSION

Avec la fin des liaisons X25 du service Transpac de France Télécom, d’autres protocoles d’échanges sont mis en œuvre.

Les Organismes Complémentaires peuvent ainsi, en fonction des Régimes Obligatoires, utiliser les différents protocoles de transmission ci- dessous :

Régime Général

Pour le Régime Général et ses organismes partenaires (régimes ou mutuelles : CRPCEN, CAVIMAC, CANSSM, CNMSS, ENIM, MGP, CAMIEG, MNH, MFPS, HFP, INTERIALE, LMDE), toutes les liaisons avec les Organismes Complémentaires passent par l’ANFT (Accueil National des Flux Tiers), en s’appuyant sur les protocoles IP ci-dessous :

- Pesit E SSL / TLS (sécurisation SSL) ou Pesit TCP-ANY (sécurisé via Stunnel) : Protocole à utiliser en cas de partenaire accédant au CRIP site via INTERNET

- Pesit TCP ANY (sécurisation tunnel VPN IP Sec) : Protocole à utiliser en cas de partenaire bénéficiant d'un lien maîtrisé avec le site de l’Assurance Maladie

L’utilisation de l’ANFT permet aux partenaires d’avoir un interlocuteur technique unique qui centralise les échanges.

Pour toute demande de démarrage, les Organismes Complémentaires sont invités à contacter directement le CRIP de Versailles. Une boîte aux lettres électronique est dédiée à la réception des demandes : [email protected] CNMSS Pour la CNMSS, toutes les liaisons avec les Organismes Complémentaires s’appuient sur les protocoles CFT/IP ci-dessous : - Pesit E SSL / TLS (sécurisation SSL) - Pesit TCP ANY (sécurisation tunnel VPN IP Sec) SNCF Pour la CPRPSNCF, toutes les liaisons avec les Organismes Complémentaires s’appuient sur le protocole CFT/IP ci-dessous :

- Pesit ANY avec/sans SSL.

mailto:[email protected]


MSA

Pour la Mutualité Sociale Agricole, toutes les liaisons avec les Organismes Complémentaires passent par l’accès national et s’appuient sur les protocoles CFT/IP ci-dessous :

- Pesit E SSL / TLS (sécurisation SSL)

- Pesit TCP ANY (sécurisation tunnel VPN IP Sec)

Pour toute demande de démarrage, les partenaires doivent contacter le central national via la boîte électronique :

[email protected]

INDÉPENDANTS

Organismes conventionnés RAM :

- SSL/TLS : solution propriétaire (AXWAY) permettant d’utiliser directement du PeSIT Hors SIT E,

- STunnel : Tunnel crypté entre deux serveurs en utilisant la résolution de nom sur Internet (ou DNS). Ces échanges transitent uniquement sur le port 8000 et nécessitent la mise en œuvre d’une authentification forte avec le partenaire.

- IPSEC : Tunnel crypté avec authentification forte, entre la passerelle VPN d’Apria R.S.A. et celle du partenaire.

Organismes conventionnés autres que RAM :

- PESIT/Hors SIT

- PESIT ANY

- PESIT E

Ces protocoles sont susceptibles de modifications en fonction d'évolutions techniques.

mailto:[email protected]


3.5 L'ECHANGE PHYSIQUE

Il s'agit de véhiculer les entités physiques qui constituent toute référence. Pour satisfaire la diversité des cas, le mode VARIABLE est inévitable.

Sa forme la plus simple et la plus ouverte est la suivante :

caractères répétés en fonction d'un compteur- (OCCURS DEPENDING ON) donnant le nombre de caractères utilisés

limitation à une valeur maximale (proche de 8128) LE FORMAT D'ECHANGE 3.5.1 TELETRANSMISSION PAR CFT

La structure est directement issue de la construction logique des informations à transmettre. La longueur maximale est fixée à 8132 (partie fixe 4 caractères numériques étendus, le reste en partie variable). Le bloc a une valeur de 8128 caractères. L'enregistrement physique se présente globalement de la manière suivante :

nnnn ----------- DONNEES A ECHANGER ---------- (nnnn=nombre de caractères utiles)

La capacité maximale de la zone données à échanger (ou nombre de caractères utiles) est fixée à 8128. Les enregistrements physiques ainsi constitués sont bornés par deux enregistrements particuliers de longueur utile 128, entête (entité 000) et fin (entité 999). Le découpage physique peut être réalisé comme suit : 0128 000 identification de l'envoi (émetteur, destinataire, date, référence de l'échange)

nl 01 Destinataire 1@02 Assuré 1@Adresse de Assuré 1@03 Bénef 1@99 Prestation 1@99 Prestation

2@03 fin de niveau @03 Bénef 2@99 Prestation 3@03 fin de niveau@

n2 02 fin de niveau@02 Assuré 2@ Adresse de Assuré 2@03 Bénef 3@99 Prestation 4@99 Prestation

5@03 fin de niveau@02 fin de niveau@01 fin de niveau@01 Destinataire 2@

n3 02 Assuré 2@Adresse de Assuré 2@ .................................................................................................................. @

ni .................................................................................................................................................................................. @

0128 999 fin de l'envoi (comptages)

Le découpage physique décrit ci-dessus est l'étape ultime de constitution d'une norme NOEMIE, lorsque l'échange est réalisé par CFT.

mailto:1@02

mailto:1@Adresse

mailto:1@03

mailto:1@99

mailto:1@99

mailto:2@99

mailto:3@03

mailto:niveau@02

mailto:2@03

mailto:3@99

mailto:4@99

mailto:5@03

mailto:niveau@02

mailto:niveau@01

mailto:niveau@01

mailto:2@Adresse


4 - CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES


4.1 LES REFERENCES DE CREATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS

Dans le catalogue des références NOEMIE, elles sont numérotées : - 408 : pour tous les Régimes, y compris le régime agricole - 409 : utilisée exclusivement par la MSA dans le cadre de la délégation de gestion : références 409 et 931. (Se rapprocher de la MSA le cas échéant) Le principe de création et de maintenance des enregistrements ADHERENTS est décrit ci-après. Il est rappelé que les informations indispensables à la maintenance de ces enregistrements sont exclusivement de la responsabilité de l'Organisme Complémentaire qui les fournit.

4.1.1 PRESENTATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS

Le fichier d'enregistrements présenté par l'Organisme Complémentaire doit comporter autant de lots que d'Organismes d'Assurance Maladie rattachés à un même centre informatique avec indication, entre autres, dans l'entité 000 (début de fichier) de la référence 408 :

du code organisme gestionnaire (voir remarque en annexe 4)

de l'identification du fichier : (information donnée par l'Organisme d'Assurance Maladie).

La prise en compte des enregistrements Adhérents par le(s) Centre(s) Informatique(s) des Organismes d'Assurance Maladie ne s'effectue qu'au vu des informations validées par ces derniers.

Un accusé de réception des flux validés est envoyé à l'Organisme Complémentaire au moyen de la référence 929, 932,933.

4.1.2 MISE A JOUR DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS

Celle-ci est à l'initiative de l'Organisme Complémentaire qui présente un fichier dont la structure est conforme à la Norme NOEMIE en utilisant la même référence qui a servi pour la création en masse des enregistrements Adhérents.

Ce fichier peut comporter des mouvements - de création de nouveaux enregistrements Adhérents - de mise à jour d'enregistrements Adhérents déjà créés - d'interrogation en vue de consulter les informations contenues dans les enregistrements Adhérents - d'annulation d'enregistrements Adhérents existants.


Fréquence d'envoi : à l'appréciation de l'Organisme Complémentaire sachant que le délai de mise à jour peut avoir une incidence sur le retour des informations de paiement.

IMPORTANT : En aucun cas il n'y a enrichissement des informations à partir des fichiers gérés par les Organismes d'Assurance

Maladie.

4.1.3 EPURATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS

L'épuration des enregistrements doit être effectuée par des mouvements d'annulation qui pourront être transmis dans le fichier des mises à jour.

Le mouvement d'annulation peut, exceptionnellement, être déclenché à l'initiative de l'Organisme d'Assurance Maladie dans le seul cas où l'adhérent demande à celui-ci de ne pas transmettre les informations de paiement le concernant au titre du respect de la loi Informatique et Libertés.

4.1.4 REJETS ET SIGNALEMENTS

Le traitement des enregistrements fournis par l'Organisme Complémentaire donne lieu à un contrôle de validité de la structure et du contenu de ces enregistrements.

La détection d'une anomalie provoque, selon le niveau et l'importance de l'erreur, soit le rejet de la totalité de l'envoi soit un signalement vers l'émetteur (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 1). Un deuxième niveau de contrôle est institué qui met en œuvre la confrontation des informations validées des enregistrements Adhérents avec celles contenues dans les fichiers gérés par l'Organisme d'Assurance Maladie.

Le résultat peut faire apparaître des anomalies ou des impossibilités signalées à l'Organisme Complémentaire (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 20).

Les références servant à restituer le résultat des traitements de l’Assurance Maladie Obligatoire sont numérotées : - 929 : pour tous les Régimes, y compris le régime agricole. (Voir Description référence 929). - 932 : pour tous les Régimes, y compris le régime agricole, principalement dans le cadre des échanges CMU-C. (Voir description référence 932) - 931 : utilisée exclusivement par la MSA dans le cadre de la délégation de gestion (contacter la MSA le cas échéant). - 933 : pour tous les Régimes, y compris le régime agricole, principalement dans le cadre des échanges CMU-C avec des coordonnées bancaires au format IBAN (Voir description référence 933).


4.1.5 CAS PARTICULIER DE PLURALITE D'ORGANISMES COMPLEMENTAIRES POUR UN MEME ADHERENT

Lors de la prise en compte d'un enregistrement émanant de l'Organisme Complémentaire, un contrôle est mis en œuvre visant à vérifier que l'enregistrement n'existe pas déjà pour un autre organisme.

Si tel est le cas :

un signalement est effectué à l'Organisme Complémentaire qui présente cet enregistrement ainsi qu'à celui déjà présent sans qu'il soit fait obstacle à sa création dans le fichier intéressé.

L'information qui est communiquée ne fera en aucun cas état de l'identification (codifiée ou non) de l'autre Organisme Complémentaire. Les Organismes Complémentaires qui reçoivent ce signalement feront donc leur affaire des suites à lui donner.

Dans le cas où un Organisme Complémentaire présente un enregistrement alors qu'il existe déjà pour le bénéficiaire concerné 2 enregistrements actifs, le mouvement est rejeté (voir rejet 67R en annexe 20).


4.1.6 MODALITES DE TRAITEMENT DES FLUX NOEMIE O.C. 408

a) Règles de gestion des contrats Dans le fichier Assurés du Régime Général, chaque bénéficiaire dispose de 3 rubriques "assurance complémentaire" distinctes (Entité 010 - MUT-NRO) ; chaque rubrique peut contenir jusqu'à 3 types de contrat (Entité 140 - CTA-TYP).

Schéma :

Rubrique O.C.

(MUT-NRO)

Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3

Type de contrat

(CTA-TYP)

Date début contrat

Date fin contrat

Type de contrat

(CTA-TYP)

Date début contrat

Date fin contrat

Type de contrat

(CTA-TYP)

Date début contrat

Date fin contrat

0.C. "X" 01 01.01.2000 31.12.2001 89 01.01.2002 31.12.2002

Bénéficiaire O.C. "Y" 01 01.01.2000 31.12.2024

O.C. "Z" 01 01.01.1997 31.12.1999 02 01.01.1999 31.12.1999

Les mises à jour de ces données sont faites de manière unitaire ; les contrôles portent sur :

le numéro d'identifiant NOEMIE O.C. (MUT-NRO)

le type de contrat (CTA-TYP).


Gestion (en l’absence de situation de chevauchement):

CODE MOUVEMENT (MVT-COD)

PRESENCE DU CONTRAT DANS LE FICHIER

ASSURES DE L'ORGANISME DE BASE MESSAGE VERS O.C.

VIA NOEMIE O.C. 929 OU 932 OU 933 (ENTITE 290 - LRS-COD/LRS-LIB) Org. Complémentaire

(MUT-NRO) Contrat

(CTA-TYP)

Création (MVT-COD = "C")

NON NON

33C : création info O.C. acquittée

OUI NON

OUI OUI

92R : « Incomp. début CT ACS transmis/Fichier»

sinon

33C : création info O.C. acquittée

Modification (MVT-COD = "M")

NON NON

25R : modif. imposs. Rub O.C./CT inconnue

OUI NON

OUI OUI

92R : « Incomp. début CT ACS transmis/Fichier»

sinon

32C : Modification info O.C. acquittée

Annulation ( MVT-COD= "A")

NON NON

14R : annul. imposs : Rub O.C./CT inconnue

OUI NON

OUI OUI 34C : annulation info O.C. acquittée


b) Chevauchements de contrats Il est toléré que 2 contrats puissent se chevaucher.

O.C. "X" sur O.C. "X".

Exemple :

existence pour O.C. "X" d'un contrat (CTA-TYP) "01"

envoi par O.C. "X" d'un nouveau contrat (CTA-TYP) "02" en mode création.

Rubrique O.C.

(MUT-NRO)

Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Message vers O.C.

via NOEMIE 929 ou 932 ou 933 (entité 290 - LRS-COD/LRS-LIB) Type de contrat

(CTA-TYP) Date début

contrat Date fin contrat

Type de contrat (CTA-TYP)

Date début contrat

Date fin contrat


Date début contrat

Date fin contrat

O.C. "X" 01 01.01.2000 31.12.2002 02 01.07.2002 31.12.2024 33C : création info O.C. acquittée PLUS

53S : chevauchement contrats 01.07.2002/31.12.2002 CONTRAT EXISTANT NOUVEAU CONTRAT


O.C. "X" sur O.C. "Y"

Exemple :

existence d'un contrat (CTA-TYP) "01" pour O.C. "X"

envoi par O.C. "Y" (en mode création) d'un nouveau contrat (CTA-TYP) "01"

Rubrique O.C.

(MUT-NRO)






Date début contrat

Date fin contrat


Date début contrat

Date fin contrat

O.C. "X" 01 01.01.2001 31.12.2024

53S : chevauchement contrats 01.01.2002/31.12.2024

CONTRAT EXISTANT

O.C. "Y" 01 01.01.2002 31.12.2024 33C : création info O.C. acquittée PLUS

53S : chevauchement contrats 01.01.2002/31.12.2024 NOUVEAU CONTRAT

REMARQUE : Afin de préserver la qualité des données mutualistes contenues dans les Fichiers Assurés des régimes obligatoires, les Organismes Complémentaires qui reçoivent le signalement "53S" doivent se rapprocher des adhérents concernés pour régularisation.

Au-delà de deux chevauchements, émission du rejet :

67R : Information refusée - 2 contrats déjà en cours


c) Synthèse

Deux contrats en chevauchement Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 ou 933

(Entité 290 - LRS-COD/LRS-LIB) Destinataire(s) du message

OUI 67R : Information refusée - 2 contrats déjà en cours O.C. à l'origine du flux 408

NON (mais déjà un contrat valide pour le bénéficiaire

concerné)

33C : création info O.C. acquittée O.C. à l'origine du flux 408

53S : Chevauchement contrats JJMMSSAA / JJMMSSAA

Période de chevauchement Les deux O.C. en dualité


d) Règle d'épuration des contrats dans le fichier assurés des organismes de base

Pour un même organisme complémentaire (MUT-NRO), si les trois zones contrats sont complétées, et qu'un quatrième contrat doit être enregistré, l'occurrence portant la date de début de contrat le plus ancienne est supprimée (quel que soit le type de contrat)

Exemple :

Rubrique O.C.

(MUT-NRO)



Date début contrat

Date fin contrat


Date début contrat

Date fin contrat


Date début contrat

Date fin contrat

O.C. "X" 01 01.01.1999 30.06.2001 89 01.07.2001 30.06.2002 02 01.07.2002 31.12.2002

Envoi par l’OC « X » d'un contrat : "03" période de garantie : 01.01.2003 - 31.12.2024"

Rubrique O.C.

(MUT-NRO)



Date début contrat

Date fin contrat


Date début contrat

Date fin contrat


Date début contrat

Date fin contrat

O.C. "X" 01 01.01.1999 30.06.2001 89 01.07.2001 30.06.2002 02 01.07.2002 31.12.2002

Situation finale :

Rubrique O.C.

(MUT-NRO)






Date début contrat

Date fin contrat


Date début contrat

Date fin contrat

O.C. "X" 89 01.07.2001 30.06.2002 02 01.07.2002 31.12.2002 03 01.01.2003 31.12.2024 33C : création info O.C.

acquittée

Suppression de l'occurrence portant la date début de contrat la plus ancienne


e) Contrats CMU-C

La création des contrats CMU-C (type de contrat "89") est à la charge des organismes gestionnaires de la part obligatoire.

À réception des signalements :

Pour les régimes autres que MSA :

60S : création contrat CMU adhérent connu

61S : prolongation contrat CMU JJMMSSAA

63S : création contrat CMU

65S : création CT CMU renouvellement CPAM JJMMSSAA

66S : création CT CMU renouvellement O.C. JJMMSSAA

Pour la MSA :

065S : prolongation contrat CMU JJMMSSAA

066S : modification contrat CMU

067S : création contrat CMU

068S : annulation contrat CMU JJMMSSAA

069S : création CT CMU renouvellement MSA JJMMSSAA

Quand l’Organisme Complémentaire a choisi la référence 932, elle est enrichie de l’adresse et des données bancaires de l’assuré (entité 130). Les Organismes Complémentaires accusent réception des flux ; ils retournent à l'émetteur de l'information, et pour le bénéficiaire concerné un flux 408 [code mouvement (MVT-COD) "M" ou "C"] reprenant le numéro d'adhérent qu'ils associent au contrat. Quand l’Organisme Complémentaire a choisi la référence 933, elle est enrichie de l’adresse et des données bancaires de l’assuré (entité 131). Les Organismes Complémentaires accusent réception des flux ; ils retournent à l'émetteur de l'information, et pour le bénéficiaire concerné un flux 408 [code mouvement (MVT-COD) "M" ou "C"] reprenant le numéro d'adhérent qu'ils associent au contrat. Les dates début et fin de contrat du contrat CMU-C doivent être strictement identiques à celles fournies par les organismes gestionnaires du régime de base.


Dans la négative :

Rejet : 59R : Seulement autorisé à modifier n° d'adhérent.

Un contrat privé (CTA-TYP 85, 87, 88, 89, 91, 92 ou 93) ne peut chevaucher un contrat CMU-C, la date début de contrat privé doit être supérieure à la date de fin du contrat CMU-C. Dans la négative :

Rejet : 56R : « Contrat CMU déjà en cours. »


f) Contrats ACS (Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé)

La création des contrats ACS (type de contrat ‘’91’’, ‘’92’’ ou ‘’93’’) est à la charge de l’organisme complémentaire accrédité auprès duquel l’adhérent a souscrit ledit contrat.

Sinon pour tous les Régimes sauf MSA

Rejet : « 89R : OC non accrédité ACS »

Sinon pour la MSA

Rejet : « 848R : ACS : OC NON ACCREDITE ACS

En fonction du niveau de garanties choisi par son adhérent, l’OC utilisera l’un des trois types de contrats (Cf. Annexe 24 CTA-TYP) spécifiques :

Contrat 91, dit « Contrat A »,

Contrat 92, dit « Contrat B »,

Contrat 93, dit « Contrat C ».

Afin de stabiliser les informations présentes dans les fichiers assurés des AMO, ces types de contrats ne pourront plus être utilisés avant la mise en œuvre du dispositif au 1er juillet 2015.


Rejet : 91R : « Dispositif non encore en vigueur. » Ce rejet est effectif pour le Régime Général depuis le 1er mars 2015.

Sinon pour la MSA

Rejet : 850R : « ACS : DISPOSITIF NON ENCORE EN VIGUEUR. » Ce rejet est effectif pour la MSA, depuis le 1er juillet 2015.

Seuls les adhérents bénéficiaires de l’ACS (et donc du Tiers payant Social ACS) pourront souscrire ces contrats.


Rejet : 90R : « Absence TP Social ACS au fichier assuré. »

Sinon pour la MSA

Rejet : « 849R : « ACS : ABSENCE DE TPS ACS AU FICHIER ASSURE ».


Chevauchements de contrats

Un contrat privé (CTA-TYP 85, 87, 88, 89, 91, 92 ou 93) ne peut se chevaucher avec un contrat ACS (91, 92 ou 93)


Rejet : 86R : « Contrat ACS déjà en cours »

Sinon pour la MSA

Rejet : 846R : « ACS : CONTRAT ACS DEJA EN COURS »

Tableau récapitulatif des situations de chevauchement avec un contrat ACS :

Type de

contrat en

entrée

Situation initiale au

fichier assuré de l’AMO

Message des AMO (sauf MSA) vers l’AMC

via NOEMIE 929 ou 932 ou 933

(entité 290 - LRS-COD/LRS-LIB)

Message MSA vers l’AMC

via NOEMIE 929 ou 931 ou 932 ou 933


CMU-C par

l’AMO ACS

63S : « Création contrat CMU »

60S : « Création contrat CMU adhérent connu »

53S : « Chevauchement de contrat JJMMSSAA »

845S : « ACS : CREATION CONTRAT CMU »

844S : « ACS : CREATION CONTRAT CMU ADHERENT

CONNU »

842S : « ACS : CHEVAUCHEMENT DE CONTRAT

JJMMSSAA »

Privé ACS 86R : « Contrat ACS déjà en cours » 846R : « ACS : CONTRAT ACS DEJA EN COURS »

ACS ACS de même type et

de même OC

92R : « Incomp. début CT ACS transmis/Fichier» Sinon 33C : « Création info OC acquittée »

852R : « ACS : INCOMP DEBUT CT ACS TRANSMIS/FICHIER. » Sinon 841C : « CREATION INFO OC ACQUITTEE »

ACS ACS de type ou d’OC

différent 86R : « Contrat ACS déjà en cours »

846R : « ACS : CONTRAT ACS DEJA EN COURS »

ACS CMU 56R : « Contrat CMU déjà en cours » 843R : « ACS : CONTRAT CMU DEJA EN COURS »

ACS Privé 33C : « Création info OC acquittée »

53S : « Chevauchement de contrat JJMMSSAA »

841C : « CREATION INFO OC ACQUITTEE »

842S : « ACS : CHEVAUCHEMENT DE CONTRAT

JJMMSSAA »


Tableau synoptique des contrôles spécifiques réalisés par les régimes obligatoires dans le contexte ACS (en plus des contrôles existants) :

Type de contrôle Description du contrôle

Message des AMO (sauf MSA) en cas

d’anomalie



Message de la MSA vers l’AMC en cas

d’anomalie



Contrôle sur le flux 408

Entité 140 : Contrôle sur les dates de début et de fin du contrat transmis. Elles sont obligatoires et doivent être renseignées des dates réelles du contrat souscrit.

88R « Date de fin contrat ACS obligatoire » 91R « Dispositif TPI-ACS non encore en vigueur »

847R : « ACS : DATE FIN CONTRAT ACS OBLIGATOIRE » 850R : « ACS : DISPOSITIF NON ENCORE EN VIGUEUR. »

Contrôle de la situation de l’AMC dans le SI de l’AMO

Contrôle de la validité de son accréditation à l’ACS

89R « OC non accrédité ACS » 848R : « ACS : OC NON ACCREDITE ACS »

Contrôle sur le bénéficiaire dans le SI de l’AMO

Contrôle de la présence d’un droit au Tiers-Payant Social ACS dans les bases de l’AMO couvrant l’intégralité de la période du contrat transmis

90R « Absence TP Social ACS au fichier assuré»

849R : « ACS : ABSENCE DE TPS ACS AU FICHIER ASSURE »

Contrôle sur le bénéficiaire dans le SI de l’AMO

Contrôles en cas de présence au fichier assuré de l’AMO d’un contrat ACS en chevauchement : - si même OC et même type de contrat : les dates de début doivent être identiques - si OC ou type de contrat différent : situation interdite

92R : « Incomp. début CT ACS transmis/Fichier» 86R : « Contrat ACS déjà en cours »

852R : « INCOMP DEBUT CT ACS TRANSMIS/FICHIER » 846R : « ACS : CONTRAT ACS DEJA EN COURS »


h) Informations à traiter par les Organismes Complémentaires

Comme suite :

aux traitements RNIAM (Répertoire National Inter-Régimes Assurance Maladie)

aux mutations intra CTI (même Fichiers Assurés)

à l’autonomisation d’un Ayant Droit majeur

LES SIGNALEMENTS ORIGINE

Nouveau NIR

40S Changt idt. Matriculaire XXXXXXXXXXXXXXX RNIAM

Nouvelle date de naissance

41S Changt date de naissance Bénéf. XX/XX/XX RNIAM

42S Annulation famille mutualiste RNIAM

43S Annulation bénéficiaire mutualiste RNIAM

38S Changt. de caisse XXX vers YYY -avec conv Mutation Intra CTI

39S Changt. de caisse XXX vers YYY -sans conv Mutation Intra CTI

94S ou 090S pour la MSA

PUMA BASCULE AD/OD XXXXXXXXXXXXXXX

Bascule PUMA

sont adressés aux Organismes Complémentaires gestionnaires.

Nouveau NIR


À réception du signalement 39, l'Organisme Complémentaire doit se rapprocher de la nouvelle caisse gestionnaire de son adhérent afin de régulariser les termes de sa convention (la plateforme nationale OC de Digne pour le Régime Général).

Le signalement 42 est envoyé à l'Organisme Complémentaire pour information : la famille a été annulée par la CPAM.

Le signalement 43 est envoyé à l'Organisme Complémentaire pour information : le bénéficiaire a été annulé physiquement du fichier assuré de l'organisme gestionnaire.

Le signalement 94 ou 090S pour la MSA est envoyé à l'Organisme Complémentaire pour information : le bénéficiaire a demandé son autonomisation et il devient « Assuré à titre personnel ».

Ces informations doivent être prises en compte par les Organismes Complémentaires :

Les flux retour prestations constitués postérieurement aux modifications reprennent les nouvelles données,

Pour les bénéficiaires concernés, les flux 408 constitués postérieurement à la réception de ces signalements doivent reprendre les nouvelles coordonnées des bénéficiaires (numéro d'immatriculation, date de naissance) ou être adressés à la nouvelle caisse gestionnaire.

Dans la négative :

94S non traité – Nouveau flux NX 408 rejeté : 20R bénéficiaire inconnu au fichier (après épuration par l’AMO du rattachement à l’ancien ouvrant-droits)

40S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 18R : assuré inconnu au fichier

41S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 20R : bénéficiaire inconnu au fichier

38S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 21R : assuré géré par une autre caisse.

39S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 22R : période validité OC non en cours.


4.1.7 SERVICES AUX ORGANISMES COMPLEMENTAIRES

a) Restitution du fichier adhérents

Les Organismes Complémentaires peuvent demander aux régimes obligatoires une restitution de leur fichier Adhérents.

Les demandes, qui doivent conserver un caractère annuel, sont présentées aux habituels interlocuteurs des régimes obligatoires (un interlocuteur unique pour le Régime Général et ses partenaires : la plateforme Nationale de gestion des Organismes Complémentaires).

Tableau synoptique de la constitution du fichier de restitution par Régime Obligatoire

REGIME REFERENC

E

CODE « Application /

Type d’échange » ENTITE Service de restitution

Régime Général et ses organismes partenaires (régimes ou mutuelles)

929 ou 932 ou 933

RJ

Entité 140 : code mouvement (MVT-COD) = D

Entité 290 : Codification (LRS-COD) : MUX920 9 99 D FICHIER DES ADHERENTS DE

LA MUTUELLE XXXXXXXX DE LA CPAM YYY

(avec XXXXXXXX = Identifiant O.C. demandeur et YYY = Code organisme CPAM gestionnaire)

. Global par CTI

. concerne, pour un traitement donné, toutes les CPAM et autres organismes partenaires (Régimes ou mutuelles), rattachés à un même Centre Informatique.

MSA 929 ou 932

ou 933 RA

Entité 140 : Code mouvement (MVT-COD) = D

Entité 290 : 290990099 D RESTITUTION FICHIER ADHERENTS

. Bénéficiaires de la CMU-C seuls

SNCF 408 MU

Entité 000 : formatée du numéro du destinataire et du libellé POPTOT comme suit :

"0128000CF00000004111000 MU12345678901234 POPTOT270412408 3 128"

Entité 140 : Code mouvement (MVT-COD) = I

Envoi du portefeuille de l’OC demandeur, pour

le(s) type(s) de contrat(s) demandé(s),

pour une période de couverture déterminée


REGIME REFERENC

E

CODE « Application /

Type d’échange » ENTITE Service de restitution

Indépendants 929 ou 932

ou 933 RA

CIOC SIROCO : Entité 140 : Code mouvement (MVT-COD) = D

Entité 290 : codification (LRS-COD) : MUX920999D FICHIER DES ADHERENTS DE LA

MUTUELLE XXXXXXXX DE L'ORGANISME RO XX XXX XXX» (en remplaçant XXXXXXXX par la mutuelle et XX XXX XXX par le code régime, le code caisse et le code centre)

Les contrats des bénéficiaires de la CMU

et non CMU


ou 933 RA

CIOC CIMUT : Entité 140 : Code mouvement (MVT-COD) = D Entité 290 : FICHIER DES ADHERENTS DE LA MUTUELLE 99999999 (8k) de l’organisme RO

88888888 (8K) (L’organisme RO est défini au sens de l’annexe 3 de B2, par concaténation des codes « régime » (2K), codes « caisses » (3K) et codes « centres » (3K))

Tous les adhérents de la Mutuelle connus à

l'organisme RO concerné à une date

donnée


ou 933 RA

CIOC RAM : Entité 140 : Code mouvement (MVT-COD) = D

Entité 290 : codification (LRS-COD) « MUX920999D

Libellé (LRS-LIB) à « FICHIER DES ADHERENTS DE LA MUTUELLE XXXXXXXX DE

L’ORGANISME RO XX XXX XXX » en remplaçant XXXXXXXX par la mutuelle et XX XXX XXX par le code régime, code caisse et code centre l'organisme gestionnaire.

Restitution globale. Les contrats des

bénéficiaires de la CMU et non CMU


b) Transposition Totale

Pour des raisons diverses :

identification nationale hétérogène

fusions … Les Organismes Complémentaires peuvent demander aux Régimes Obligatoires de migrer l’ensemble d’une population d'adhérents déclarée sous un identifiant O.C. "X" vers un identifiant O.C. "Y", y compris pour les contrats CMU-C "89", et ACS "91", "92", "93".

Le résultat des transpositions est adressé aux Organismes Complémentaires demandeurs sous la forme d'un flux NOEMIE O.C. 929 ou 932 ou 933.

c) Transposition partielle

Les Organismes Complémentaires peuvent demander aux Régimes Obligatoires de transposer un identifiant AAAAAAA vers NNNNNNNN pour une partie de leur portefeuille d’adhérents y compris pour les contrats CMU-C "89", et ACS "91", "92", "93".

La transposition s’effectue par type de contrat.

d) Signalement et rejet

Pour chacun des contrats transposés, l'Organisme Complémentaire reçoit sous son nouvel identifiant NNNNNNNN le signalement :

75S : changt. identifiant O.C. AAAAAAAA NNNNNNNN

ancien identifiant nouvel identifiant


Dans certains contextes* la transposition ne peut s’effectuer :

Contexte Échec de la transposition/ Libellé du rejet OC Destinataire

- L’OC prenant NNNNNNNNN n’a pas de convention active à la date de début du contrat à transposer

22R : « Période validité OC non en cours » OC prenant NNNNNNNN

- L’OC prenant NNNNNNNNN et le cédant AAAAAAAA sont présents dans le fichier assuré de l’AMO avec deux mêmes types de contrat pour des périodes disjointes (sauf pour les contrats spécifiques ACS et CMU-C)

- L’accréditation ACS de l’OC prenant NNNNNNNN ne couvre pas ou partiellement la durée du contrat à transposer.

85R : « Transposition non effectuée – OC AAAAAAAA / NNNNNNNN »

OC cédant AAAAAAAA et OC prenant NNNNNNNNN

- L’OC prenant NNNNNNNN ne dispose pas d’un accord CMU-C à la date de début du contrat à transposer

76R : « Transpo.non faite/ abs top CMU base » OC cédant AAAAAAAA et OC prenant NNNNNNNNN

- Le contrat à transposer est échu depuis plus de 27 mois

- Le contrat à transposer porte une date de début valorisée à 00000000

- Le contrat à transposer est de type 00

Aucun retour n’est adressé à l’OC x

*Règles mise en place pour le Régime Général, régimes et mutuelles partenaires utilisant le SI du RG


e) Remplacement

Il s’agit de remplacer un type de contrat d’un identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire ‘‘XX’’ par un autre type de contrat ‘‘YY’’ pour ce même identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire. Les contrats CMU-C (89) ainsi que les contrats ACS (91, 92 et 93) sont exclus du champ de cette opération.

Tout remplacement effectif est signalé à l’Organisme Complémentaire demandeur via un flux NOEMIE OC référencé 929 ou 932 ou 933.

84S : changt. type de contrat XX en YY

Ancien type de contrat Nouveau type de contrat Le code ‘’Applications/Type d’échanges’’ (entités 000 et 999) a la valeur ‘’TP ‘’


4.2 LES REFERENCES DE RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT

Selon les conventions conclues entre l'Organisme d'Assurance Maladie et l'Organisme Complémentaire, les références de retour d'informations vers ce dernier permettent

soit de fournir les données relatives au seul paiement des prestations de l'Assurance Maladie pour que l'Organisme Complémentaire calcule la part qu'il couvre éventuellement

soit de transmettre les informations, toutes calculées de la part obligatoire de l'Assurance Maladie et de celle supportée par l'Organisme Complémentaire.

Les références à retenir vont couvrir l'ensemble de ce champ de possibilités. Elles vont retracer les diverses options envisageables.

Les points clés à privilégier sont le numéro de l'Organisme Complémentaire, le numéro d'adhérent de préférence aux identifiants classiques (numéro de matricule assuré et identifiant bénéficiaire). Pour ce type d'intervenant il est prévu un retour avec les adresses des acteurs en jeu. Tout type de prestations est envisagé a priori.

4.2.1 CONSTITUTION DES ENREGISTREMENTS DE RETOUR D'INFORMATIONS

Les enregistrements de paiement issus de la liquidation des prestations par l'Organisme d'Assurance Maladie sont confrontés aux informations figurant dans les enregistrements Adhérents et donnent lieu, selon la situation rencontrée, au traitement suivant :

Adhérent présent et date des soins comprise dans la période de validité du contrat

Constitution d'un fichier d'enregistrements de retour d'informations selon la référence de la Norme NOEMIE choisie.

Adhérent présent et date des soins hors période de validité du contrat

Pas d'enregistrement de retour NOEMIE vers l'Organisme Complémentaire.


Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de contrats hors CMU-C, hors ACS (aucun des contrats n'a les valeurs 89, 91, 92, 93)

La période de chevauchement est neutralisée : il n'y a pas d'enregistrement de retour d'informations vers l'un ou l'autre des Organismes Complémentaires en concurrence.

Les informations relatives aux soins dont la date se situe AVANT ou APRES cette période de chevauchement sont transmises à l'Organisme Complémentaire intéressé.

Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de contrat / un des contrats a la valeur "89" (adhérent CMUste)

Le type de contrat 89 prime sur tout autre type de contrat y compris ACS (91, 92 ou 93).

Les informations relatives aux soins dispensés durant la validité du contrat sont adressées à l'Organisme Complémentaire qui assure la garantie CMU.

Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de contrat / un des contrats a la valeur "91, 92 ou 93" (adhérent bénéficiaire du TPI ACS)

Le type de contrat ACS prime sur les contrats hors CMU-C.

Les informations relatives aux soins dispensés durant la validité du contrat sont adressées à l'Organisme Complémentaire qui assure la garantie ACS.

Adhérent inconnu

A l'évidence, il ne peut y avoir de retour d'informations vers un Organisme Complémentaire.

L'envoi de ce fichier vers l'Organisme Complémentaire s'effectue par télétransmission selon le protocole retenu.

La fréquence d'envoi est fonction de l'Organisme Complémentaire puisque c'est lui qui prend l'initiative de consulter, dans le cadre de télétransmission, si un fichier de retour d'informations est disponible.

Cette consultation reste possible, en règle générale, pendant un délai d'une semaine à compter de la création du fichier.

Une fois consulté le fichier est détruit après sauvegarde pendant une durée variable selon l'Organisme d'Assurance Maladie. Ce délai permet à l'Organisme Complémentaire d'obtenir, exceptionnellement, un duplicata du fichier mis initialement à sa disposition.


4.2.2 AVIS DE PAIEMENT AUX ASSURES

L'assuré est avisé de la transmission d'informations le concernant par des messages portés sur les avis de paiement qui lui sont destinés.

Ces messages varient selon le régime d’affiliation de l’assuré.

Ils sont mis à disposition dans l’Annexe 34 externalisée du présent cahier des charges et accessible sur AMELI.fr.

Cet avis comportera le calcul de la part complémentaire :

si la convention entre les parties le prévoit expressément (Noémie 3)

dès lors que l'Organisme Complémentaire adhère à la procédure A et pour les soins dispensés en tiers payant intégral aux bénéficiaires de la CMU C ou aux assurés (et bénéficiaires) ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent.

dès lors que l'Organisme Complémentaire est accrédité au dispositif ACS (procédure A) et pour les soins dispensés en tiers payant intégral coordonné aux bénéficiaires du Tiers Payant Intégral ACS.

4.2.3 AVIS DE REGLEMENT AUX PARTENAIRES DE SANTE (PHARMACIES, CLINIQUES, ETC.)

Suivant les moyens informatiques dont ils disposent, ceux-ci reçoivent

soit un bordereau récapitulatif des paiements

soit un fichier d'enregistrements de retour d'informations de paiement selon les références de la Norme NOEMIE propres à ces partenaires et décrits dans un cahier des charges spécifique.


4.3 PRESENTATION DES REFERENCES

4.3.1 CREATION D'ENREGISTREMENTS ADHERENTS

REFERENCE 408

Le contrat est rattaché à un bénéficiaire et un seul. Ces deux entités figurent au niveau détail. Un regroupement par assuré est réalisé.


000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 140 adhérent + contrat 120 malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence


01 01 010 02 01 110 99 00 140 99

00

120


4.3.2 RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT

Après un critère majeur sur l'assuré et le malade, on trouve les destinataires de paiement avec adresse comme niveaux importants ; le numéro d'adhérent, les références d'imputation et le critère d'archivage sont en report (niveau 99).

REFERENCE 686

Prestations en nature + frais hospitaliers + prestations en espèces (Indemnités Journalières)

Référence : 686


Cette référence transmet, depuis la mise en place du parcours de soins, les informations suivantes :

2 codes modificateurs CCAM (entité 255)

les indicateurs de suivi du parcours de soins déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255)

un indicateur permettant de suivre les actes ou prestations prescrits par le médecin traitant (entité 255)

un indicateur renseignant sur l'adhésion du praticien exécutant à l'option de coordination ou au Contrat d’Accès aux Soins (entité 255)

les qualificatifs de dépense déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle et/ou déduction par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255)

le montant de la majoration du reste à charge (correspondant au montant de la majoration de la participation de l’assuré pour les actes réalisés hors du parcours de soins) (entité 255)

un top prévention (précise si l’acte a été réalisé dans le cadre du dispositif de prévention) (entité 255)

le qualifiant du dispositif de prévention (entité 255)

le montant des éventuelles retenues sur prestations opérées par l'assurance maladie obligatoire (entité 258).

Présentation sous forme hiérarchique : Tableau de structure

000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 127/130 malade/adresse habituelle + RIB 025 mandataire avec adresse + RIB 045 destinataire avec adresse + RIB 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 255 actes professionnels 223 frais hospitaliers 238 indemnités journalières 258 ajustement 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier


01 01 010 02 01 070 03 01 110 04 01 127 04 02 130 05 01 025 06 01 045 99 00 140 99 00 155 99 00 080 99 00 100 99 00 160 99 00 255 99 00 223 99 00 238 99 00 258


REFERENCE 684

Prestations en nature + frais hospitaliers + prestations en espèces (Indemnités Journalières)

Référence : 684

Cette référence est dupliquée de la référence 686. Elle s’en différencie par la présence des entités 131, 026 et 046 (dupliquées des entités 130, 025 et 045) qui véhiculent les coordonnées bancaires au format IBAN.


000 début de fichier | 010 organisme complémentaire | | 070 date journée comptable | | | 110 assuré | | | | 127/131 malade/adresse habituelle + IBAN | | | | | 026 mandataire avec adresse + IBAN | | | | | | 046 destinataire avec adresse + IBAN | | | | | | | 140 adhérent + contrat | | | | | | | 155 sinistre - accident | | | | | | | 080 lot | | | | | | | 100 facture | | | | | | | 160 critère d'archivage | | | | | | | 255 actes professionnels médecin traitant | | | | | | | 223 frais hospitaliers | | | | | | | 238 indemnités journalières | | | | | | | 258 ajustement | | | | | | 990 fin destinataire | | | | | 990 fin mandataire | | | | 990 fin malade | | | 990 fin assuré | | 990 fin journée comptable | 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier


01 01 010 02 01 070 03 01 110 04 01 127 04 02 131 05 01 026 06 01 046 99 00 140 99 00 155 99 00 080 99 00 100 99 00 160 99 00 255 99 00 223 99 00 238 99 00 258


REFERENCE 687

Prestations en nature + frais hospitaliers

Référence : 687


Cette référence transmet, depuis la mise en place du parcours de soins, les informations suivantes:

2 codes modificateurs CCAM (entité 255)

les indicateurs de suivi du parcours de soins déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255)

un indicateur permettant de suivre les actes ou prestations prescrits par le médecin traitant (entité 255)

un indicateur renseignant sur l'adhésion du praticien exécutant à l'option de coordination ou au Contrat d’Accès aux Soins (entité 255)

les qualificatifs de dépense déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle et/ou déduction par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255)

le montant de la majoration du reste à charge (correspondant au montant de la majoration de la participation de l’assuré pour les actes réalisés hors du parcours de soins) (entité 255)

un top prévention (précise si l’acte a été réalisé dans le cadre du dispositif de prévention) (entité 255)

le qualifiant du dispositif de prévention (entité 255)

le montant des éventuelles retenues sur prestations opérées par l'assurance maladie obligatoire (entité 258).


000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 127/130 malade/adresse habituelle + RIB 025 mandataire avec adresse + RIB 045 destinataire avec adresse + RIB 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 255 actes professionnels 223 frais hospitaliers 258 ajustement 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier


01 01 010 02 01 070 03 01 110 04 01 127 04 02 130 05 01 025 06 01 045 99 00 140 99 00 155 99 00 080 99 00 100 99 00 160 99 00 255 99 00 223 99 00 258


REFERENCE 683

Prestations en nature + frais hospitaliers

Référence : 683

Cette référence est dupliquée de la référence 687. Elle s’en différencie par la présence des entités 131, 026 et 046 (dupliquées des entités 130, 025 et 045) qui véhiculent les coordonnées bancaires au format IBAN.


000 début de fichier | 010 organisme complémentaire | | 070 date journée comptable | | | 110 assuré | | | | 127/131 malade/adresse habituelle + IBAN | | | | | 026 mandataire avec adresse + IBAN | | | | | | 046 destinataire avec adresse + IBAN | | | | | | | 140 adhérent + contrat | | | | | | | 155 sinistre - accident | | | | | | | 080 lot | | | | | | | 100 facture | | | | | | | 160 critère d'archivage | | | | | | | 255 actes professionnels médecin traitant | | | | | | | 223 frais hospitaliers | | | | | | | 258 ajustement | | | | | | 990 fin destinataire | | | | | 990 fin mandataire | | | | 990 fin malade | | | 990 fin assuré | | 990 fin journée comptable | 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier


01 01 010 02 01 070 03 01 110 04 01 127 04 02 131 05 01 026 06 01 046 99 00 140 99 00 155 99 00 080 99 00 100 99 00 160 99 00 255 99 00 223 99 00 258


4.3.3 LES RETOURS REJETS OU SIGNALEMENTS

Un Organisme Complémentaire choisit d'utiliser l'une ou l'autre des références suivantes :

REFERENCE 929 Rupture sur assuré ; malade, adhérent et ligne rejet signalement en report niveau 99.


000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 120 malade 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin de fichier

REFERENCE 932 Présentation sous forme hiérarchique : Tableau de structure

000 début de fichier 010 organisme complémentaire 110 assuré 121 malade 130 adresse+ RIB 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin organisme complémentaire 999 fin de fichier


01 01 010 02 01 110 99 00 120 99 00 140 99

00 290


01 01 010

02 01 110

99 00 121

99 00 130

99 00 140

99 00 290


REFERENCE 933


000 début de fichier 010 organisme complémentaire 110 assuré 121 malade 131 adresse + IBAN 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin organisme complémentaire 999 fin de fichier

Pour permettre aux Organismes Complémentaires de distinguer les enregistrements effectués pour leur compte par les organismes de base et de pouvoir y donner suite, la référence rejets/signalements/acquittements 932 a été mise en place.

Cette référence, copiée sur la référence rejets/signalements/acquittements 929, s'en distingue par :

son entité 121 qui reprend la qualité du bénéficiaire

son entité 130 qui reprend les données adresse et mode de règlement (RIB).

La référence 933 répond à la même problématique que la 932, elle s’en distingue par son entité 131 qui reprend les coordonnées bancaires au format IBAN.

Précisions : Ces références peuvent être utilisées par tout organisme complémentaire, qu'il participe ou non au dispositif CMU-C, elles n'ont cependant pas d'intérêt particulier pour les Organismes Complémentaires hors dispositif CMU-C puisque les entités 130 et 131 ne sont renseignées que dans le seul cas d'interventions des organismes de base sur les contrats CMU-C. Pour les contrats ACS, les retours d’informations contenus dans les références 929, 932 ou 933 suivent la dynamique affectée aux contrats privés. Ainsi, les coordonnées bancaires ne seront pas véhiculées dans les entités 130 et 131 des références 932 et 933.


01 01 010

02 01 110

99 00 121

99 00 131

99 00 140

99 00 290


5 - DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES


LISTE DES ENTITES PHYSIQUES (classées par numéro croissant)

NOP-ENT ................... 000 .................................. NOEMIE EN-TETE NOP-OCO .................. 010 .................................. ORGANISME COMPLEMENTAIRE NOP-MNA .................. 025 .................................. MANDATAIRE AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION RIB NOP-MNB .................. 026 .................................. MANDATAIRE AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION IBAN NOP-DRA ................... 045 .................................. DESTINATAIRE REGLEMENT AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION RIB NOP-DRI .................... 046 .................................. DESTINATAIRE REGLEMENT AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION IBAN NOP-DAT ................... 070 .................................. DATE COMPTABLE NOP-LOT ................... 080 .................................. LOT NOP-FAC ................... 100 .................................. NUMERO DE FACTURE NOP-ASS ................... 110 .................................. ASSURE NOP-MAL ................... 120 .................................. MALADE NOP-MAX .................. 121 .................................. MALADE AVEC QUALITE NOP-MAF ................... 127 .................................. MALADE AVEC QUALITE NOP-ADA ................... 130 .................................. ADRESSE ET DOMICILIATION HABITUELLES RIB NOP-ADB…………… 131……………………… ADRESSE ET DOMICILIATION HABITUELLES IBAN NOP-ADH ................... 140 .................................. ADHERENT NOP-SIN .................... 155 .................................. SINISTRE ACCIDENT NOP-ARC ................... 160 .................................. CRITERE D'ARCHIVAGE NOP-PHF ................... 223 .................................. FRAIS HOSPITALIERS NOP-PIX .................... 238 .................................. INDEMNITES JOURNALIERES NOP-PMT ................... 255 .................................. ACTES PROFESSIONNELS NOP-AJU ................... 258 .................................. AJUSTEMENT NOP-LRS ................... 290 .................................. LIGNE REJET SIGNALEMENT NOP-CTL ................... 990 .................................. CONTROLE NOP-FIN .................... 999 .................................. NOEMIE FIN


ENTITE EN-TETE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408-409--683-684 686- 687-929-931-932-93

000 NOP - ENT

ENTITE 000 NOP - ENT EN-TETE Cette entité est spécifique à tout échange qui respecte un processus NOEMIE. Elle est la borne début de tout échange.

Quelques grands aspects de son utilité sont à mettre en évidence :

Pour les flux aller :

- les diverses informations concernant l'émetteur : identifiant RC*, type, programme

- les diverses informations concernant le destinataire : identifiant RO**, type, programme

Pour les flux retour :

- les diverses informations concernant l'émetteur : identifiant RO**, type, programme

les diverses informations concernant le destinataire : identifiant RC*, type, programme Informations communes à ces types de flux

les informations propres à l'échange : type d'échange ou contenu, norme ou référence, version, mode de transport

l'information relative à la monnaie utilisée pour l'échange.

des éléments techniques indispensables pour faciliter ou vérifier l'échange et assurer son intégrité : mot de passe, indication de compactage, de cryptage, message complémentaire.


ENTITE EN-TETE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408-409--683-684 686- 687-929-931-932-933

000 NOP - ENT

* L’identifiant RC (sur 14 caractères) correspond :

- À l’identifiant NOEMIE Organismes Complémentaires (précédé de 6 zéros) lorsque les échanges ne transitent pas via un OCT (Cf. annexe 6)

- Au numéro de SIRET de l’OCT, lorsque ce dernier route les flux échangés (sauf exception dans quelques caisses du Régime Général où le

numéro de mandataire attribué lors des premiers échanges subsiste).

** L‘identifiant RO (sur 8 caractères) est défini dans l’annexe 4 NB : L’entité 000 véhicule uniquement les données concernant un Organisme Complémentaire ou un OCT. Si l’Organisme Complémentaire fait appel à une Société de Services ou tout autre intermédiaire, les informations de ces derniers ne figureront pas dans les échanges.

Le centre gestionnaire (NOE-CEN) n’est pas une donnée significative pour le Régime Général et ses régimes partenaires, la MSA et la SNCF. Il est toujours valorisé à 000. Concernant les échanges avec les Organismes Conventionnés des Indépendants ; la donnée (NOE-CEN) est significative : La règle de routage n’est pas liée au code centre gestionnaire mais au triplet régime/caisse/centre. En effet, un même Organisme Conventionné des Indépendants peut être identifié par un code centre différent d’une caisse IND à l’autre et un même code centre peut identifier différents Organismes Conventionnés IND d’une caisse IND à l’autre. Quant aux échanges avec les SLM, la donnée (NOE-CEN) permet d’identifier les Mutuelles gérées sous le NOE-GRM 99 et permet de distinguer la MAGE, MCVPAP et les Caisses étudiantes hors LMDE. Pour MGEN, la combinaison organisme gestionnaire (NOE-ORG) et centre gestionnaire (NOE-CEN), qui peut être renseigné à 501 ou 506, est significative.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ENT 000 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.

NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS

NOP-ENT .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENREGISTREMENT PHYSIQUE NOEMIE EN-TETE

NOE-TYPX ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-TYP............. 1 ..........3 ......... .. .. 03 . ............ 9(3) .............. TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-IDE ............... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... IDENT. EMETTEUR ET DESTINATAIRE POUR NOEMIE

NOE-TYE............. 4 ..........2 ......... .. .. 03 . ............ XX ................ TYPE D'EMETTEUR ................................................................................................................................ Annexe 2

NOE-NUE ............ 6 ........ 14 ......... .. .. 03 . ............ 9(14) ............ NUMERO D'EMETTEUR

NOE-NUER ........... ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... RED NOE-NUE - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO D'EMETTEUR

............................ 6 ..........6 ......... .. .. .. 04 ........... X(6)

NOE-GAPE ............ ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... CARACTERISTIQUES EMETTEUR

NOE-GRM ......... 12 ..........2 ......... .. .. .. .. 05 ........ 99 ................ GRAND REGIME ..................................................................................................................................... Annexe 3

NOE-ORG ......... 14 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. ORGANISME GESTIONNAIRE ................................................................................................................ Annexe 4

NOE-CEN .......... 17 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. CENTRE GESTIONNAIRE

NOE-PGE .......... 20 ..........6 ......... .. .. 03 . ............ X(6) .............. PROGRAMME EMETTEUR

NOE-TYD .......... 26 ..........2 ......... .. .. 03 . ............ XX ................ TYPE DE DESTINATAIRE ....................................................................................................................... Annexe 2

NOE-NUD .......... 28 ........ 14 ......... .. .. 03 . ............ 9(14) ............ NUMERO DE DESTINATAIRE

NOE-NUDR ........... ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... RED NOE-NUD - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO DE DESTINATAIRE

.......................... 28 ..........6 ......... .. .. .. 04 ........... X(6)

NOE-GAPD ........... ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... CARACTERISTIQUES DESTINATAIRE

NOE-GRM ......... 34 ..........2 ......... .. .. .. .. 05 ........ 99 ................ GRAND REGIME ..................................................................................................................................... Annexe 3

NOE-ORG ......... 36 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. ORGANISME GESTIONNAIRE ................................................................................................................ Annexe 4

NOE-CEN .......... 39 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. CENTRE GESTIONNAIRE

NOE-PGD .......... 42 ..........6 ......... .. .. 03 . ............ X(6) .............. PROGRAMME DESTINATAIRE

NOE-APP .......... 48 ..........2 ......... .. .. 03 . ............ XX ................ APPLICATION - TYPE D'ECHANGE ........................................................................................................ Annexe 26

NOE-FIC ............ 50 ..........6 ......... .. .. 03 . ............ X(6) .............. IDENTIFICATION DU FICHIER

NOE-DRIX ............. ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DATE DE CREATION DU FICHIER

NOE-DRI ........... 56 ..........6 ......... .. .. 03 . ............ 9(6) .............. DATE DE CREATION DU FICHIER

NOE-NRM ......... 62 ..........4 ......... .. 02 . .. ............ X(4) .............. NORME UTILISEE - REFERENCE DE L'ECHANGE

NOE-VRS .......... 66 ..........2 ......... .. 02 . .. ............ XX ................ VERSION UTILISEE

NOE-CPG .......... 68 ..........1 ......... .. 02 . .. ............ X .................. COMPACTAGE ........................................................................................................................................ Annexe 5

NOE-CRY .......... 69 ..........1 ......... .. 02 . .. ............ X .................. CRYPTAGE

MON-TYP .......... 70 ..........1 ......... .. 02 . .. ............ X .................. TYPE DE MONNAIE U = EURO

.......................... 71 ........ 12 ......... .. 02 . .. ............ X(12)

NOE-LONX ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... LONGUEUR D'ENREGISTREMENT

NOE-LON .......... 83 ..........3 ......... .. .. 03 . ............ 9(3) .............. LONGUEUR D'ENREGISTREMENT

NOE-MDP.......... 86 ..........6 ......... .. 02 . .. ............ X(6) .............. MOT DE PASSE

NOE-MES .......... 92 ........ 37 ......... .. 02 . .. ............ X(37) ............ ZONE MESSAGE


ENTITE ORGANISME COMPLEMENTAIRE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408-409-683-684-686-687-929-931-932-933

010 NOP - OCO

ENTITE 010 NOP - OCO ORGANISME COMPLEMENTAIRE Chacun des malades, bénéficiaire de l'assurance maladie, peut souscrire un contrat avec l'Organisme Complémentaire de son choix. Selon le type de contrat et les prestations concernées, il reçoit une indemnisation ou part complémentaire.

L'identifiant est un simple numéro d'organisme complémentaire.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - OCO 010 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-OCO ............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITES PHYSIQUE ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE

NOP-TCH .............. ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE


NOE-NIV ............. 4 ..........2 ......... .. .. 03 . ............ 99 ................ NIVEAU DE RUPTURE

NOP-MUTD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

MUT-NUC .............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE AVEC CLE

MUT-NRO............ 6 ..........7 ......... .. .. .. 04 ........... 9(7) .............. NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE NUMERIQUE ............................................................... Annexe 6

MUT-CLE............... ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE

MUT-CL9 ........... 13 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9 .................. CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE NUMERIQUE ................................................. Annexe 7

NOE-DLM .......... 14 ..........1 ......... .. 02 . .. ............ X .................. DELIMITEUR FIN D'ENTITE


ENTITE MANDATAIRE AVEC ADRESSE/DOMICILIATION RIB PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

686-687

025 NOP - MNA

ENTITE 025 NOP - MNA MANDATAIRE AVEC ADRESSE Le mandataire désigne un intervenant extérieur dans le processus de règlement des prestations. C'est lui qui perçoit les sommes à verser aux destinataires de règlement qui lui sont rattachés et selon les cas prévus. Il se charge ensuite de redistribuer à chacun ce qui lui revient.

En cas de trop perçu, de dette potentielle, c'est au destinataire final du règlement que les retenues sont affectées.

Il n'est ainsi qu'un intermédiaire, une sorte de boîte aux lettres, entre l'organisme payeur qu'est l'Organisme d'Assurance Maladie et les destinataires effectifs des règlements.

Son identifiant est véhiculé par l'information DRG-NUM.

Cette entité a pour objet de véhiculer les informations relatives à ce mandataire, accompagné de son adresse et de sa domiciliation (format RIB)

L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADA (130) peuvent être faites.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MNA 025 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-MNA.............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE MANDATAIRE AVEC ADRESSE POUR NOEMIE




NOP-MNAD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

DRG-NUME ........... ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT

DRG-NUM ........... 6 ........ 15 ......... .. .. .. 04 ........... 9(15) ............ NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT

ADR-ZON .............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... ZONE ADRESSE

CIV-COD ........... 21 ..........3 ......... .. .. .. 04 ........... X(3) .............. CODE CIVILITE ....................................................................................................................................... Annexe 8

NPR-ZON .............. ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE

NOM-USG ......... 24 ........ 25 ......... .. .. .. .. 05 ........ X(25) ............ NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT

PRM-USG.......... 49 ........ 15 ......... .. .. .. .. 05 ........ X(15) ............ PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT

VOI-NUM ........... 64 ..........4 ......... .. .. .. 04 ........... X(4) .............. NUMERO DANS LA VOIE

VOI-CNU ........... 68 ..........1 ......... .. .. .. 04 ........... X .................. COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC.) ...................................................................... Annexe 9

VOI-TYP ............ 69 ..........3 ......... .. .. .. 04 ........... X(3) .............. TYPE DE VOIE ........................................................................................................................................ Annexe 9

VOI-LIB .............. 72 ........ 25 ......... .. .. .. 04 ........... X(25) ............ LIBELLE DE LA VOIE

ADR-CPL ........... 97 ........ 25 ......... .. .. .. 04 ........... X(25) ............ COMPLEMENT D'ADRESSE

RSD-LIB .......... 122 ........ 25 ......... .. .. .. 04 ........... X(25) ............ LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE

BDI-CODX ............. ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... CODE POSTAL

BDI-COD ......... 147 ..........5 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(5) .............. CODE POSTAL

BDI-LIB ............ 152 ........ 25 ......... .. .. .. 04 ........... X(25) ............ LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR

DRG-MOD ....... 177 ..........3 ......... .. .. 03 . ............ X(3) .............. MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT ................................................................ Annexe 23

DOM-ZON ............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... ZONE DOMICILIATION

CIV-COD ......... 180 ..........3 ......... .. .. .. 04 ........... X(3) .............. CODE CIVILITE ....................................................................................................................................... Annexe 8

NOM-USG ....... 183 ........ 25 ......... .. .. .. 04 ........... X(25) ............ NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT

PRM-USG........ 208 ........ 15 ......... .. .. .. 04 ........... X(15) ............ PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT

BNQ-NUMX ........... ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER

BNQ-NUM ....... 223 ..........5 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(5) .............. NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER

GUI-NUMX ............ ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER

GUI-NUM ......... 228 ..........5 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(5) .............. NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER

CPT-NUM ........ 233 ........ 11 ......... .. .. .. 04 ........... X(11) ............ NUMERO DE COMPTE BANCAIRE

RIB-CLEX .............. ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... CLE DU RIB

RIB-CLE .......... 244 ..........2 ......... .. .. .. .. 05 ........ 99 ................ CLE DU RIB

NOE-DLM ........ 246 ..........1 ......... .. 02 . .. ............ X .................. DELIMITEUR FIN D'ENTITE


ENTITE MANDATAIRE AVEC ADRESSE/DOMICILIATION IBAN PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684

026 NOP-MNB

ENTITE 026 NOP - MNB MANDATAIRE AVEC ADRESSE/DOMICILIATION IBAN

Le mandataire désigne un intervenant extérieur dans le processus de règlement des prestations. C'est lui qui perçoit les sommes à verser aux destinataires de règlement qui lui sont rattachés et selon les cas prévus. Il se charge ensuite de redistribuer à chacun ce qui lui revient.

En cas de trop perçu, de dette potentielle, c'est au destinataire final du règlement que les retenues sont affectées.

Il n'est ainsi qu'un intermédiaire, une sorte de boîte aux lettres, entre l'organisme payeur qu'est l'Organisme d'Assurance Maladie et les destinataires effectifs des règlements.

Son identifiant est véhiculé par l'information DRG-NUM.

Cette entité a pour objet de véhiculer les informations relatives à ce mandataire, accompagné de son adresse et de sa domiciliation (format IBAN).

L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADB (131) peuvent être faites.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MNB 026 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-MNB …… …….. ……… 01…… ……… ENTITE PHYSIQUE MANDATAIRE AVEC ADRESSE + IBAN NOP-TCH …… …….. ……… 02…… ……… ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP …… …….1 ………3 03….. ……9(3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV …… …….4 …..…..2 03….. …….99 NIVEAU DE RUPTURE NOP-MNBD…… ……… ………. 02……. ………. DONNEES DE L'ENTITE DRG-NUME…… ……… ………. 03….. ………. NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT DRG-NUM…….. ……..6 ……..15 04…. …….9(15) NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT ADR-ZON……… ………. ……….. 03….. ………. ZONE ADRESSE CIV-COD ……… …….21 ……….3 04…. ……X(3) CODE CIVILITE…………………………………………………………………………………………………… Annexe 8 NPR-ZON ……… ………. ………… 04…. ………….. ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG……… ……24 ………25 05… ...…X(25) NOM D'USAGE PRM-USG …… …….49 ………15 05… …...X(15) PRENOM D'USAGE VOI-NUM………. …….64 ………..4 04…. …...X(4) NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU………. ……..68 ………...1 04…. ……X COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC.)………………………………………………….. Annexe 9 VOI-TYP……….. …… 69 …………3 04…. ….…X(3) TYPE DE VOIE……………………………………………………………………………………………………. Annexe 9 VOI-LIB ……….. …… 72 ……….25 04…. …….X(25) LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL………. ………97 ……….25 04…. …….X(25) COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB………… ……..122 ………25 04…. ……X(25) LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX……… ………… ………… 04…. ………….. CODE POSTAL BDI-COD……….. ……..147 ………..5 05… ………9(5) CODE POSTAL BDI-LIB…………. ……..152 ………25 04…. ……..X(25) LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD……… ……..177 ………..3 03…… ……….X(3) MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT…………………………………………….. Annexe 23 DOM-ZON……… …………. ………... 03…… ……… ZONE DOMICILIATION CIV-COD………. ……...180 ……….3 04…. ……….X(3) CODE CIVILITE…………………………………………………………………………………………………… Annexe 8 NOM-USG…….. ………183 ………25 04…. ………X(25) NOM D'USAGE PRM-USG…….. ………208 ………15 04…. ………X(15) PRENOM D'USAGE BNQ-IBAN…….. ………223 ………34 04…. ………X(34) COORDONNEES BANCAIRES (FORMAT IBAN) NOE-DLM……… ………257 ………..1 02……… ………X DELIMITEUR FIN D’ENTITE


ENTITE DESTINATAIRE DE REGLEMENT RIB AVEC ADRESSE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

686-687

045 NOP - DRA

ENTITE 045 NOP - DRA DESTINATAIRE DE REGLEMENT AVEC ADRESSE Le destinataire de règlement désigne l'intervenant à qui est destiné le paiement en final. Il est donc possible de retrouver :

un employeur

un praticien ou un auxiliaire (médecin, sage-femme, infirmière, laboratoire, dentiste, ambulancier, pharmacien ...)

un établissement ou une clinique

...

Le destinataire assuré n'est jamais véhiculé par ce concept. Un intermédiaire financier ne peut jamais être considéré comme un destinataire de règlement. Il devient un mandataire (voir NOP-MNA).

Par cette entité est donc véhiculée la notion de destinataire de règlement accompagné de l'adresse et de la domiciliation au format RIB qui servent au paiement.

L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADA (130) peuvent être faites.

Remarque :

Lorsque ce destinataire est un "tiers inconnu" (tiers occasionnel non référencé dans les fichiers permanents du Centre Informatique), le numéro de destinataire retourné par NOEMIE est forcé à 99999999999999.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - DRA 045 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-DRA .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE DESTIN. REGL. ET ADRESSE NOEMIE




NOP-DRAD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

DRG-NUME ........... ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT

DRG-NUM ........... 6 ........ 15 ......... .. .. .. 04 ........... 9(15) ............ NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT


CIV-COD ........... 21 ..........3 ......... .. .. .. 04 ........... X(3) .............. CODE CIVILITE ....................................................................................................................................... Annexe 8


NOM-USG ......... 24 ........ 25 ......... .. .. .. .. 05 ........ X(25) ............ NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT



VOI-CNU ........... 68 ..........1 ......... .. .. .. 04 ........... X .................. COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS,TER, ETC.) ....................................................................... Annexe 9



















RIB-CLE .......... 244 ..........2 ......... .. .. .. .. 05 ........ 99 ................ CLE DU RIB



ENTITE DESTINATAIRE DE REGLEMENT IBAN AVEC ADRESSE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684

046 NOP - DRI

ENTITE 046 NOP - DRI DESTINATAIRE DE REGLEMENT AVEC ADRESSE ET IBAN Le destinataire de règlement désigne l'intervenant à qui est destiné le paiement en final. Il est donc possible de retrouver :

un employeur

un praticien ou un auxiliaire (médecin, sage-femme, infirmière, laboratoire, dentiste, ambulancier, pharmacien ...)

un établissement ou une clinique

...

Le destinataire assuré n'est jamais véhiculé par ce concept. Un intermédiaire financier ne peut jamais être considéré comme un destinataire de règlement. Il devient un mandataire (voir NOP-MNA).

Par cette entité est donc véhiculée la notion de destinataire de règlement accompagné de l'adresse et de la domiciliation au format IBAN qui servent au paiement.

L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADB (131) peuvent être faites.

Remarque :

Lorsque ce destinataire est un "tiers inconnu" (tiers occasionnel non référencé dans les fichiers permanents du Centre Informatique), le numéro de destinataire retourné par NOEMIE est forcé à 99999999999999.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DRI 046 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-DRI…. …….. ……… 01…….. ………… ENTITE PHYSIQUE DESTINATAIRE REGLEMENT + ADRESSE + IBAN NOP-TCH… …….. ……… 02…… ………… ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP… …….1 ……..3 03….. …….9(3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV…. …….4 ……..2 03….. ………99 NIVEAU DE RUPTURE NOP-DRID.. ……… ………. 02…… ………… DONNEES DE L'ENTITE DRG-NUME.. …….. ……… 03….. ………… NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT DRG-NUM….. ……6 …….15 04… …....9(15) NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT ADR-ZON…… ……. ………. 03….. …………. ZONE ADRESSE CIV-COD……. ….21 ……….3 04… ……..X(3) CODE CIVILITE……………………………………………………………………………………………………………Annexe 8 NPR-ZON…… …….. ………… 04… …………. ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG….. ….24 ………25 05 …….X(25) NOM D'USAGE PRM-USG….. ….49 ………15 05 ……..X(15) PRENOM D'USAGE VOI-NUM…… ….64 ………..4 04… ……….X(4) NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU……. ….68 ………. 1 04… ………….X COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC...)………………………………………………………….Annexe 9 VOI-TYP……. …..69 ………..3 04… ………X(3) TYPE DE VOIE……………………………………………………………………………………………………………..Annexe 9 VOI-LIB……… …..72 ………25 04… ……..X(25) LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL……. …..97 ………25 04… ……..X(25) COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB…….. ….122 ………25 04… ……..X(25) LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX….. ……… ………… 04… …………… CODE POSTAL BDI-COD……. ….147 ……….5 05 ………...9(5) CODE POSTAL BDI-LIB……… ….152 ………25 04… ………X(25) LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD….. ….177 ………..3 03….. ………..X(3) MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT……………… ……………………………………Annexe 23 DOM-ZON….. ……… ………. 03….. ……………. ZONE DOMICILIATION CIV-COD…… …..180 ……….3 04… ………..X(3) CODE CIVILITE…………………………………………………………………………………………………………….Annexe 8 NOM-USG….. …..183 ………25 04… ……….X(25) NOM D'USAGE PRM-USG….. ……208 ……...15 04… ……….X(15) PRENOM D'USAGE BNQ-IBAN….. …….223 ………34 04… ……….X(34) COORDONNEES BANCAIRES (FORMAT IBAN) NOE-DLM…… ……257 ………..1 02…… ……….X DELIMITEUR FIN D ENTITE


ENTITE DATE COMPTABLE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

070 NOP - DAT

ENTITE 070 NOP - DAT DATE COMPTABLE

Cette entité est réduite à l'information DATE COMPTABLE. La date indique le jour où le paiement ou virement est fait. C'est le seul indice datant l'opération effectuée par les services comptables de l'Organisme d'Assurance Maladie.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - DAT 070 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-DAT .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE DATE COMPTABLE POUR NOEMIE




NOP-DATD ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

JCO-DAT ............. 6 ..........6 ......... .. .. 03 . ............ 9(6) .............. DATE DE JOURNEE COMPTABLE (JJMMAA)



ENTITE LOT PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

080 NOP - LOT

ENTITE 080 NOP - LOT LOT

Pour travailler plus souplement, il est indispensable de pratiquer pour un échange, par regroupement de factures.

Ce désir est satisfait en introduisant la notion de LOT. Un lot est une "enveloppe" de factures regroupées selon des critères divers et variés. Il est caractérisé par une date de constitution et un numéro quelconque à compétence des seuls émetteurs qui sont à l'origine de la création des factures.

Il n'est en fait, pas toujours dépendant de factures et peut se généraliser sans problème, à tout échange structuré. Ce concept est reçu par le système qui le restitue à l'émetteur sans l'altérer.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LOT 080 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-LOT............... ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE LOT POUR NOEMIE




NOP-LOTD ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

JCO-DRIX.............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... DATE DE CONSTITUTION D'UN LOT

NOE-DRI ............. 6 ..........6 ......... .. .. .. 04 ........... 9(6) .............. DATE DE CONSTITUTION D'UN LOT

LOT-NUM .......... 12 ..........3 ......... .. .. 03 . ............ X(3) .............. NUMERO DE LOT



ENTITE NUMERO DE FACTURE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

100 NOP - FAC

ENTITE 100 NOP - FAC NUMERO DE FACTURE

Cette entité est basée sur la notion classique du concept FACTURE. Il est important de le définir comme suit :

Une facture est un ensemble de prestations remboursables pour un même malade, une même nature d'assurance, une même modulation du ticket modérateur. Elle peut concerner un ou plusieurs destinataires de règlement. Son numéro est unique pour un intervenant dans un lot donné.

Le numéro qui compose la présente entité est ainsi une partie de l'identifiant du concept facture.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - FAC 100 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-FAC .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE NUMERO DE FACTURE POUR NOEMIE




NOP-FACD ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

FAC-NUM ............ 6 ..........9 ......... .. .. 03 . ............ X(9) .............. NUMERO DE FACTURE



ENTITE ASSURE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408-409-683-684- 686-687-929-931-932-933

110 NOP - ASS

ENTITE 110 NOP - ASS ASSURE Cette entité va traduire les informations propres à tout assuré qui est alors, strictement considéré comme ouvreur de droits.

Les données présentes sont les classiques matricule et sa clé (calculée selon le principe modulo 97).

La possibilité est offerte de délivrer deux noms. Ce sont les habituels nom patronymique et nom marital. Cette ouverture se traduit par l'ajout de la nature du nom à chacun d'eux.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ASS 110 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-ASS .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE ASSURE POUR NOEMIE




NOE-ASSD ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

ASS-MAC .............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... MATRICULE DE L'ASSURE

ASS-SEX ............. 6 ..........1 ......... .. .. .. 04 ........... X .................. SEXE

ASS-ANN............. 7 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... XX ................ ANNEE

ASS-MOI ............. 9 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... XX ................ MOIS

ASS-RES ........... 11 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... X(8) .............. RESTE

ASS-CLEX ............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... CLE DU NUMERO D'ASSURE

ASS-CLE ........... 19 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... 99 ................ CLE DU NUMERO D'ASSURE

NOM-INF ............... ........... ......... .. .. 03 . ............ OCC 0002 .... INFORMATIONS NOM AVEC SA NATURE

NOM-NAT .......... 21 ..........1 ......... .. .. .. 04 ........... X .................. NATURE DU NOM ................................................................................................................................... Annexe 10

NOM-STD .......... 22 ........ 25 ......... .. .. .. 04 ........... X(25) ............ NOM DU BENEFICIAIRE

PRM-USG.......... 73 ........ 15 ......... .. .. 03 . ............ X(15) ............ PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE



ENTITE 120 NOP - MAL ASSURE Il s'agit du bénéficiaire des soins, ses droits sont fonction de la famille dont il fait partie, de l'assuré qui ouvre les droits de l'ensemble de la famille.

Il est alors indispensable d'indiquer l'identifiant de ce bénéficiaire. Cet identifiant est composé de la date de naissance complète et d'un rang de naissance pour le Régime Général. Ce dernier est attribué automatiquement à la création d'un bénéficiaire au sein d'une famille selon un algorithme qui est propre au système de gestion des assurés.

Il faut ajouter le centre administratif dont dépend le malade. En effet, ce centre dans des cas limites, peut être différent de celui de l'assuré. En complément, sont indiqués les habituels nom et prénom du malade.

Attention particulière : L’alimentation de la notion de centre administratif n’est pas souhaitée pour les échanges avec le Régime Général et la CNMSS.

ENTITE MALADE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408- 929- 951

120 NOP - MAL


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAL 120 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-MAL .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE MALADE POUR NOEMIE




NOP-MALD ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

BEN-IDF ................ ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE

NAI-DRIX ............... ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE

NAI-DRI ............... 6 ..........6 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6) .............. DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE

BEN-RNGX ............ ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... RANG DU BENEFICIAIRE

BEN-RNG .......... 12 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ X .................. RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE ............................................................................................ Régime Général

NOM-BEN.......... 13 ........ 25 ......... .. .. 03 . ............ X(25) ............ NOM DU BENEFICIAIRE

PRM-BEN .......... 38 ........ 15 ......... .. .. 03 . ............ X(15) ............ PRENOM DU BENEFICIAIRE

RTT-UGEX ............ ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT

RTT-UGE........... 53 ..........4 ......... .. .. .. 04 ........... 9(4) .............. UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT



ENTITE MALADE AVEC QUALITE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

932-933

121 NOP - MAX

ENTITE 121 NOP - MAX MALADE AVEC QUALITE Cette entité est proche de l'entité 120/NOP-MAL. Elle est simplement enrichie de la qualité de bénéficiaire.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAX 121 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-MAX .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE MALADE ENRICHIE POUR NOEMIE




NOP-MAXD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE





BEN-RNG .......... 12 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ X .................. RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE ............................................................................................ Régime Général

NOE-BQL .......... 13 ..........2 ......... .. .. 03 . ............ XX ................ QUALITE DE BENEFICIAIRE TRANSCODIFIEE POUR NOEMIE ........................................................... Annexe 11







ENTITE MALADE AVEC QUALITE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

127 NOP - MAF

ENTITE 127 NOP - MAF MALADE AVEC QUALITE

Cette entité est proche de l'entité NOP-MAX ; elle est enrichie d'un filler.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAF 127 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.

NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE MALADE OBSERVATIONS

NOP-MAF .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE MALADE ENRICHIE POUR NOEMIE




NOP-MAXD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE





BEN-RNG .......... 12 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ X .................. RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE ............................................................................................ Régime général

NOE-BQL .......... 13 ..........2 ......... .. .. 03 . ............ XX ................ QUALITE DE BENEFICIAIRE TRANSCODIFIEE POUR NOEMIE ........................................................... Annexe 11





.......................... 59 ........ 30 ......... .. 02 . .. ............ X(30) ............ FILLER

NOE-DLM……... 89………1……….02……….……X………….…DELIMITEUR FIN D'ENTITE


ENTITE ADRESSE ET DOMICILIATION RIB PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

409-686-687-931-932

130 NOP - ADA

ENTITE 130 NOP - ADA ADRESSE ET DOMICILIATION

Cette entité se découpe en 2 grandes parties.

a) ADRESSE Il s'agit de l'adresse à laquelle tout envoi concernant un malade doit être fait. b) MODE DE REGLEMENT et DOMICILIATION Le mode de règlement est la façon dont le paiement doit se pratiquer. Les possibilités s'étendent du virement bancaire, du virement sur

compte postal, des divers modes papier : colbert, mandats ..., au chèque émis par l'Agent Comptable de l'Organisme d'Assurance Maladie. La domiciliation est constituée des classiques informations d'un relevé d'identité bancaire (RIB). Cette série d'informations est relative, de manière habituelle, à l'assuré. Plus exceptionnellement, elle est renseignée par les données propres au bénéficiaire concerné. C'est le cas du conjoint séparé, divorcé, ou du bénéficiaire qui dispose d'une domiciliation propre.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ADA 130 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-ADA .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE ADRESSE ET DOM. HABITUEL. NOEMIE




NOP-ADAD ............ ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE


CIV-COD ............. 6 ..........3 ......... .. .. .. 04 ........... X(3) .............. CODE CIVILITE ....................................................................................................................................... Annexe 8


NOM-USG ........... 9 ........ 25 ......... .. .. .. .. 05 ........ X(25) ............ NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT



VOI-CNU ........... 53 ..........1 ......... .. .. .. 04 ........... X .................. COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC.) ...................................................................... Annexe 9



















RIB-CLE .......... 229 ..........2 ......... .. .. .. .. 05 ........ 99 ................ CLE DU RIB



ENTITE ADRESSE ET DOMICILIATION IBAN PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-933

131 NOP-ADB

ENTITE 131 NOP - ADB ADRESSE ET DOMICILIATION IBAN

Cette entité se découpe en 2 grandes parties.

a) ADRESSE Il s'agit de l'adresse à laquelle tout envoi concernant un malade doit être fait. b) MODE DE REGLEMENT et DOMICILIATION Le mode de règlement est la façon dont le paiement doit se pratiquer. Les possibilités s'étendent du virement bancaire, du virement sur

compte postal, des divers modes papier : colbert, mandats ..., au chèque émis par l'Agent Comptable de l'Organisme d'Assurance Maladie. La domiciliation est constituée des classiques informations d'un relevé d'identité bancaire au format IBAN. Cette série d'informations est relative, de manière habituelle, à l'assuré. Plus exceptionnellement, elle est renseignée par les données propres au bénéficiaire concerné. C'est le cas du conjoint séparé, divorcé, ou du bénéficiaire qui dispose d'une domiciliation propre.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ADB 131 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-ADB…. …….. ………. 01…… ………… ENTITE PHYSIQUE ADRESSE ET DOM HABITUELLE IBAN NOP-TCH…. …….. ………. 02…. .………… ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP…. …….1 ………3 03… ……..9(3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV….. …….4 ……….2 03… ……….99 NIVEAU DE RUPTURE NOP-ADBD.. ……… ………… 02…. ………….. DONNEES DE L'ENTITE ADR-ZON…. ……… ………… 03… ………….. ZONE ADRESSE CIV-COD….. ……..6 …………3 04. ………X(3) CODE CIVILITE……………………………………………………………………………………………………………Annexe 8 NPR-ZON…. ………. …………. 04. …………… ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG… ………9 ………..25 05 ……..X(25) NOM D'USAGE PRM-USG… …….34 ………..15 05 ……..X(15) PRENOM D'USAGE VOI-NUM…. …….49 ………….4 04. ……….X(4) NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU….. …….53 …………1 04. …………..X COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC...)………………………………………………………….Annexe 9 VOI-TYP…… …….54 …………3 04. ………..X(3) TYPE DE VOIE……………………………………………………………………………………………………………..Annexe 9 VOI-LIB……. …….57 ………..25 04. ……….X(25) LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL….. ……82 ………..25 04. ……….X(25) COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB…… ……107 ………..25 04. ……….X(25) LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX… ………. ………….. 04. …………….. CODE POSTAL BDI-COD…. ……..132 …………5 05 …………9(5) CODE POSTAL BDI-LIB…… ……..137 ……….25 04. ……….X(25) LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD.. ……..162 …………3 03… …………X(3) MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT………………………………………………………Annexe 23 DOM-ZON.. ………… …………. 03… …………… ZONE DOMICILIATION CIV-COD…. ……..165 …………3 04. ………….X(3) CODE CIVILITE……………………………………………………………………………………………………………..Annexe 8 NOM-USG.. ………168 ………..25 04. ………..X(25) NOM D'USAGE PRM-USG.. ………193 ………..15 04. ………..X(15) PRENOM D'USAGE BNQ-IBAN.. ……….208 ………..34 04. ………..X(34) COORDONNEES BANCAIRES (FORMAT IBAN) NOE-DLM… ……….242 ………….1 02…. ………..X DELIMITEUR FIN D ENTITE


ENTITE ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408-683-684-686- 687-929-932-933

140 NOP - ADH

ENTITE 140 NOP - ADH ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE

Cette entité va comporter les éléments relatifs à la gestion du fichier des individus adhérents à un Organisme Complémentaire.

Sont ainsi présents :

Le numéro d'adhérent qui est l'identifiant du malade qui a passé un contrat avec un Organisme Complémentaire. Il s'agit d'une information capitale.

L'historique (3 occurrences) est systématiquement prévu dans cette forme complète. Le type de contrat va exprimer les champs de couverture de l'Organisme Complémentaire pour le malade souscripteur (voir remarques annexe 24).


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ADH 140 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-ADH .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE




NOP-ADHD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

ADH-NUM............ 6 ..........8 ......... .. .. 03 . ............ X(8) .............. NUMERO D'ADHERENT A UN ORGANISME COMPLEMENTAIRE

MVT-COD .......... 14 ..........1 ......... .. .. 03 . ............ X .................. CODE MOUVEMENT ............................................................................................................................... Annexe 12

NOE-CTA .............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... INFORMATIONS CONTRAT ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE

CTA-TYP1 ......... 15 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... 99 ................ TYPE DE CONTRAT ADHERENT ........................................................................................................... Annexe 24

CTA-DSD1 ......... 17 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(8) .............. DATE DEBUT CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ)

CTA-DSF1 ......... 25 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(8) .............. DATE FIN CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ)* ................................................................................... Date butoir : 20241231

CTA-TYP2 ......... 33 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... 99 ................ TYPE DE CONTRAT ADHERENT


CTA-DSF2 ......... 43 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(8) .............. DATE FIN CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ)*

CTA-TYP3 ......... 51 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... 99 ................ TYPE DE CONTRAT ADHERENT


CTA-DSF3 ......... 61 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(8) .............. DATE FIN CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ)*


(Valeur " 00000000" acceptée, vaut contrat actif)

* - l’absence d’information (date de fin de contrat vide ou à blanc) est également acceptée, vaut contrat actif

- information obligatoire pour un contrat ACS 91, 92 ou 93


ENTITE SINISTRE ACCIDENT PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

155 NOP - SIN

ENTITE 155 NOP - SIN SINISTRE ACCIDENT Cette entité est prévue pour supporter l'ensemble des REFERENCES D'IMPUTATION d'un paiement de prestations. Il s'agit d'abord de la nature d'assurance concernée par le décompte. Si accident ou sinistre il y a, elle se complète de l'indication de date. Ceci permet de rapprocher toute prestation de l'accident ou sinistre d'origne.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - SIN 155 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-SIN ............... ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE SINISTRE ACCIDENT POUR NOEMIE




NOP-SIND ............. ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

ASU-NAT ............. 6 ..........2 ......... .. .. 03 . ............ XX ................ NATURE D'ASSURANCE ..... .................................................................................................................. Annexe 13

SIN-NUMX ............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... NUMERO DE SINISTRE

SIN-NUM ............. 8 ..........9 ......... .. .. .. 04 ........... 9(9) .............. NUMERO DE SINISTRE *

RCT-DRDX ............ ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (DATE D'ACCIDENT)

RCT-DRD .......... 17 ..........6 ......... .. .. .. 04 ........... 9(6) .............. DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (DATE DE L'ACCIDENT)


* N° de sinistre transmis dans la facture et non enrichi par le SI


ENTITE CRITERE D'ARCHIVAGE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

160 NOP - ARC

ENTITE 160 NOP - ARC CRITERE D'ARCHIVAGE

Il s'agit de l'identification d'un dossier archivé par l'Organisme d'Assurance Maladie. Grâce à ce seul moyen, on peut remonter aux pièces justificatives du dossier.

Elle est apte à recevoir toute identification d'archives existante avec une capacité limitée à 17 caractères.

Elle sert également à l'élaboration de la facturation du service rendu. Sont comptabilisées par fichier donné (pour un même Organisme Complémentaire, une même date comptable, une même caisse émettrice …) les entités 160 portant valeurs différentes.

Si dans un même fichier, plusieurs entités 160 comportent des valeurs strictement identiques, seule 1 entité 160 est retenue pour le comptage.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ARC 160 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-ARC .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE CRITERE ARCHIVAGE POUR NOEMIE




NOP-ARCD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

ARC-DET............. 6 ........ 17 ......... .. .. 03 . ............ X(17) ............ LIEN D'ARCHIVAGE ............................................................................................................................. Détail pour le Régime Général :

NOE-DLM .......... 23 ..........1 ......... .. 02 . .. ............ X .................. DELIMITEUR FIN D'ENTITE .

- 2 C pour le millésime de

l'année de liquidation

- 3 C pour le quantième du jour

de liquidation

- reste pour la référence du

décompte


ENTITE 223 NOP - PHF FRAIS HOSPITALIERS Sont principalement transmis par le biais de cette entité :

tous les séjours

les majorations éventuelles sur frais hospitaliers

le forfait hospitalier

le coefficient global (c'est le coefficient global qui permet de tarifer quelques prestations hospitalières indexées sur les coefficients des interventions pratiquées. Il est indispensable pour rendre compte du détail des calculs du remboursement.)

l'indicateur du forfait

PHF : dans tous les cas où un forfait hospitalier a pour conséquence un paiement ou une retenue au destinataire, une ligne PHF spécifique au forfait est transmise. Elle a le mode de construction habituel.

Dans le cadre du contrat de bon usage du médicament (TAA), le reste à charge de l’établissement ne doit pas être supporté par les Organismes Complémentaires. A cette fin, en plus des données actuelles, deux nouvelles données sont véhiculées dans l’entité 223 pour permettre aux Organismes Complémentaires de procéder aux calculs adéquats :

- le Taux de financement *

- le montant de remboursement RO sans application du taux **

* Valorisée à zéro ou à blanc, l’information sur le Taux de Financement n’est pas significative ce qui signifie : A blanc: l'évolution de norme n'est pas prise en compte par le RO. A zéro: on est hors du contexte où intervient le taux de financement

** En ce qui concerne le montant de remboursement RO sans application du taux Valorisé à blanc : l'évolution de norme n'est pas prise en compte par le RO. L’information est véhiculée dans tous les autres cas, y compris pour les prestations non concernées par le taux de financement (dans ce cas il est égal au montant remboursé RO).

ENTITE FRAIS HOSPITALIERS PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686- 687

223 NOP - PHF


Particularités liées à l'application du Taux de financement lorsque cette évolution est prise en compte dans la norme par le RO Cas où le taux de financement est différent de Zéro (FIN-TAU ≠ 0)

Montant remboursé REM_MON : Le calcul du montant remboursé est réalisé à partir du produit de la base de remboursement * Taux de remboursement * Taux de financement REM_MON = REM_BAS * REM_TAU * FIN_TAU Montant remboursé REM_MON2 : Le calcul du montant remboursé sans application du taux de financement est réalisé à partir du produit de la base de remboursement * taux de remboursement REM_MON2 = REM_BAS * REM_TAU

Cas où le taux de financement est valorisé à Zéro (FIN_TAU = 0)

Montant remboursé REM_MON : Le calcul du montant remboursé est réalisé à partir du produit de la base de remboursement * Taux de remboursement REM_MON = REM_BAS * REM_TAU Montant remboursé REM_MON2 : Le calcul du montant remboursé sans application du taux de financement est réalisé à partir du produit de la base de remboursement * taux de remboursement REM_MON2 = REM_BAS * REM_TAU


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHF 223 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.

NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE FRAIS HOSPITALIERS OBSERVATIONS

NOP-PHF .............. ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE FRAIS HOSPITALIERS




NOP-PHDD ........... ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

NOE-PHD .............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... ENTITE LIGNE FRAIS HOSPITALIERS

NOE-LIG .............. 6 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... 99 ................ NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE

COD-FON .............. ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... CODE FONCTION

PSH-MDTX ............ ........... ......... .. .. .. .. 05 ........ .................... MODE DE TRAITEMENT

PSH-MDT ............ 8 ..........2 ......... .. .. .. .. 06 ..... 99 ................ MODE DE TRAITEMENT ...... .................................................................................................................. Annexe 21

PSH-DMTX ............ ........... ......... .. .. .. .. 05 ........ .................... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE

PSH-DMT .......... 10 ..........3 ......... .. .. .. .. 06 ..... 9(3) .............. DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ........................................................................................................... Annexe 22

DCS-MCOX ........... ........... ............ .. .. .. 05 ........ .................... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA)

DCS-MCO ......... 13 ..........1 ............ .. .. .. 06 ..... X .................. DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) … .................................................................................................. …Annexe 33

EXN-DRD .......... 14 ..........6 ............ .. .. .. 04 ........ 9(6) .............. DATE DES SOINS OU DATE DEBUT

EXN-DRF........... 20 ..........6 ......... .. .. .. 04 ........... 9(6) .............. DATE DE FIN DES SOINS

NOE-REM.............. ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE

PRI-UNI ............. 26 ..........8 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ PRIX UNITAIRE D'UN ACTE

REM-BAS .......... 34 ..........8 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE

REM-TAU .......... 42 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. TAUX DE REMBOURSEMENT

REM-MON ......... 45 ..........8 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT REMBOURSE

ACT-SGN .......... 53 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ X .................. SIGNE DE L'ACTE ................................................................................................................ .................. N = négatif P = Positif

NOE-AED .............. ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE

PRS-NAT ........... 54 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ X(3) .............. NATURE DE PRESTATION ..................................................................................................................... Annexe 14

CPL-COD .......... 57 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ X .................. CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION ............................................................... Annexe 15

ACT-QTE ........... 58 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. QUANTITE D'ACTES

ACT-COF........... 61 ..........7 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(5)V99 ........ COEFFICIENT DE L'ACTE

ACT-DNB........... 68 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. DENOMBREMENT DES ACTES

PAI-MON ........... 71 ..........8 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT DE LA DEPENSE

DPN-QLF ........... 79 ..........2 ......... .. .. .. .. 05 ........ XX ................ QUALIFICATIF DE LA DEPENSE ............................................................................................................ Annexe 16

GLO-COF .......... 81 ..........7 ......... .. .. .. 04 ........... 9(5)V99 ........ COEFFICIENT GLOBAL POUR HOSPITALISATION

FJH-EXI ............. 88 ..........1 ......... .. .. .. 04 ........... 9 .................. CODE FORFAIT A GENERER (1 = OUI, O = NON)

NOE-ALM .............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHF 223 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.

NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE FRAIS HOSPITALIERS OBSERVATIONS

ALM-TAU ........... 89 ..........3 ......... .. .. .. 04 ........... 9(3) .............. TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE

ALM-MON.......... 92 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE

NOE-POC .............. ........... ......... .. ...03 . ............ .................... ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE

MUT-TAU ........ 100 ..........3 ......... .. .. .. 04 ......... 9(3) .............. TAUX PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION

MUT-MON ....... 103 ..........8 ......... .. .. .. 04 ......... 9(6)V99 ........ MONTANT PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION

MUT-BAS ........ 111 ..........8 ......... .. .. .. 04 ......... 9(6)V99 ........ BASE DE REMBOURSEMENT O.C.

MUT-BUT ........ 119 ..........8 ......... .. .. .. 04 ......... 9(6)V99 ........ MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C.

MUT-DES ........ 127 ..........1 ......... .. .. .. 04 ......... 9 .................. DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE................................................................ *

FIN-TAU………128…….. ..3………….. 03............9(3)………….TAUX DE FINANCEMENT

REM-MON2…..131……..8……………. 03...........9(6)V99……….MONTANT REMBOURSE RO SANS APPLICATION DU TAUX ........................ 139 ........ 29 ......... .. 02 . .. ............ X(29) ............ FILLER


*

0 = Assuré

1 = Tiers

3 = Médecin référent

4 = Filière MSA paiement assuré

5 = Filière MSA paiement professionnel de santé

Solution temporaire }


ENTITE INDEMNITES JOURNALIERES PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

684-686

238 NOP- PIX

ENTITE 238 NOP - PIX INDEMNITES JOURNALIERES

Toutes les prestations en espèces (PE) - Indemnités Journalières - sont véhiculées par cette entité. Il s'agit aussi bien des paiements des périodes à indemniser que des délais de carence etc.

Les données présentes s'intéressent à quelques grands axes :

informations portant sur les DROITS -

informations relatives au REMBOURSEMENT et à l'ACTE - Ce sont les dates, identifiant d'une période d'arrêt de travail, le qualificatif de la période (variation de l'IJ) le montant remboursé.

informations relatives au complément des Organismes Complémentaires - Il est prévu un complément pour une indemnisation de période d'arrêt de travail (même démarche que pour les prestations en nature).

REGLES DE GESTION SIMPLE

a) Le délai de carence

Il y a transmission systématiquement d'une entité PIJ pour indiquer la carence éventuelle. Ainsi, pour des IJ maladies normales et en début d'arrêt de travail, une première ligne existe. Elle indique les classiques 3 jours de carence avec un montant remboursé à zéro (IJP-COD = CAR).

b) Les périodes à indemniser

La deuxième entité donne les informations relatives aux jours qui suivent ce délai non indemnisable. Le montant est valorisé normalement (IJP-COD = NOR ou autres...).


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PIX 238 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-PIX ................ ........... ......... 01 . .. .. ............ .................... ENTITE PHYSIQUE INDEMNITES JOURN. POUR NOEMIE




NOP-PIXD ............. ........... ......... .. 02 . .. ............ .................... DONNEES DE L'ENTITE

NOE-PIX ................ ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... ENTITE LIGNE INDEMNITES JOURNALIERES POUR NOEMIE

NOE-LIG .............. 6 ..........2 ......... .. .. .. 04 ........... 99 ................ NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE

NOE-RIJ ................ ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... INFOS REMBOURSEMENT D'IJ POUR NOEMIE

PER-DRD ............ 8 ..........6 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6) .............. DATE DEBUT DE LA PERIODE D'IJ

PER-DRF........... 14 ..........6 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6) .............. DATE DE FIN DE LA PERIODE D'IJ

IJP-COD ............ 20 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ X(3) .............. CODE NATURE D'INDEMNITE JOURNALIERE ...................................................................................... Annexe 19

IJP-VAR ............. 23 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ X .................. CODE VARIATION DE L'IJ (- AVANT, + APRES)

IJP-NBR ............ 24 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. NOMBRE D'IJ PAYEES DE LA PERIODE

IJP-MON ............ 27 ..........8 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT DE L'IJ DE LA PERIODE

REM-MON ......... 35 ..........8 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT REMBOURSE

ACT-SGN .......... 43 ..........1 ......... .. .. .. .. 05 ........ X .................. SIGNE DE L'ACTE ................................................................................................................................... N = Négatif P = Positif

NOE-BIX ................ ........... ......... .. .. .. 04 ........... .................... INFOS DE BASE D'IJ POUR NOEMIE

PRN-DRD .......... 44 ..........6 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6) .............. DATE DEBUT DE LA PRESCRIPTION D'ARRET DE TRAVAIL

IJP-DNB ............ 50 ..........3 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. DENOMBREMENT D'INDEMNITES JOURNALIERES

IJB-MON ............ 53 ..........8 ......... .. .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT DE L'IJ DE BASE NORMALE

NOE-POC .............. ........... ......... .. .. 03 . ............ .................... ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C.

MUT-TAU .......... 61 ..........3 ......... .. .. .. 04 ........... 9(3) .............. TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C.

MUT-MON ......... 64 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C.

MUT-BAS .......... 72 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ BASE DE REMBOURSEMENT O.C.

MUT-BUT .......... 80 ..........8 ......... .. .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C.

MUT-DES .......... 88 ..........1 ......... .. .. .. 04 ........... 9 .................. DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE * ...................................................................... 0= Assuré


* zone valorisée à 0


ENTITE 255 NOP - PMT ACTES PROFESSIONNELS C'est une entité de base de transport des prestations remboursables.

Toutes les prestations en nature hormis les prestations hospitalières sont véhiculées par cette entité. Il s'agit principalement :

des actes professionnels

des majorations sur actes professionnels

des frais de déplacements

des prestations sanitaires diverses (pharmacie, fournitures, primes diverses en maternité ...).

La cohabitation entre les actes non codés relevant de la NGAP et les actes codés de la CCAM est possible, y compris dans une même facture. Les données présentes s'intéressent à quelques grands axes :

informations portant sur les DROITS - Elles sont liées à chaque acte et sont fonction de la date des soins

informations relatives au lieu et à la DATE - Il s'agit des dates de début et fin des soins, de la date à laquelle la prescription de l'acte a été faite

informations relatives au REMBOURSEMENT - C'est l'ensemble des informations qui expliquent comment le montant à rembourser est calculé en tenant compte des indicateurs du parcours de soins.

informations relatives à l'ACTE

informations relatives au complément Alsace-Moselle. Pour chaque acte qui donne lieu à un complément au titre du régime local, le taux complémentaire et le montant correspondant sont fournis. (le montant de base de l'acte n'inclut pas cette somme, si le montant global est recherché, il faut systématiquement ajouter les 2 montants remboursés : part régime général et part complémentaire pour l'obtenir).

informations relatives à la part complémentaire : c'est pour chaque acte, le taux, le montant et la base qui ont permis de tarifer et valoriser la part complémentaire si elle existe. Ceci a été fait en fonction du contrat de l'adhérent individuel. Pour certains actes, un forfait supplémentaire existe. C'est la base et le montant après cumul, qui traduisent ce remboursement au-delà de la base de responsabilité de la Caisse Primaire.

ENTITE ACTES PROFESSIONNELS PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

255 NOP - PMT


REFERENCES :

683-684-686-687

255 NOP - PMT


REGLES DE GESTION

a) Honoraires groupés

Chaque acte, chaque majoration, chaque déplacement, chaque prestation diverse donne naissance à une entité NOP-PMT. Si pour des besoins de regroupement de dépense, deux lignes de prestations sont indissociables, sur la première est indiquée le montant global de la dépense de l'assuré et sur les autres lignes, ce montant est à zéro, le qualificatif de la dépense précise alors la raison de son absence. Un exemple simple peut être cité : un acte et sa majoration sont toujours globalisés et le montant de la dépense représente le cumul de l'acte et de sa majoration. C'est cette somme que l'assuré a réglé au praticien. Sur la première ligne est indiqué ce montant, sur la ligne majoration la dépense est à zéro et la qualification indique suite (S).

b) Part complémentaire Alsace-Moselle

Sur la même ligne sont indiquées les parts régime général et régime local.

c) Part complémentaire Organisme Complémentaire.

Sur la même ligne sont indiquées la part régime général et la part complémentaire. Même si cette part se décompose en 2 parties, le regroupement est fait en une seule entité : simple cumul des remboursements.

d) Individualisation des lignes

Chaque entité PMT est indépendante de celles qui l'entourent, sauf l'exception citée précédemment relative au montant de la dépense et à la globalisation d'honoraires qui en découle. Toutes les informations communes aux diverses lignes (date des soins, lieu, quantité, …) sont recopiées sur chacune d'elles. Il n'est pas strictement garanti un ordre précis entre un acte, sa majoration, ses frais de déplacement, le complément au titre du Fonds National d'Action Sanitaire et Sociale.


REFERENCES :

683-684-686-687

255 NOP - PMT


Cette entité est également enrichie de :

2 codes modificateurs

d'indicateurs de suivi du parcours de soins "entrée"/"sortie"

de qualificatifs dépense "entrée/sortie"

d'un indicateur renseignant sur l'adhésion du praticien exécutant à l'option de coordination ou au Contrat d’Accès aux Soins

d’un indicateur permettant d’identifier les actes de prévention

d’une zone qui indique, le cas échéant, le montant retenu au titre de la majoration de la participation de l’assuré pour les actes réalisés hors du parcours de soins

d'un indicateur permettant de suivre l’Origine de la Prescription (définie en annexe 31).

Des contrôles de cohérence et de compatibilité sont appliqués aux indicateurs transmis par les partenaires de santé, les indicateurs "sortie" correspondent au résultat des traitements.

Particularités liées aux situations hors parcours de soins : Taux de remboursement REM-TAU : Afin d’assurer la cohérence d’information avec le décompte assuré, le taux véhiculé est le taux minoré, c’est à dire : Taux de remboursement habituel - Taux de la modulation du ticket modérateur Montant de la majoration du reste à charge RAC-MON : Le montant de la majoration du reste à charge correspond à la majoration de participation de l'assuré dans les situations « hors parcours de soins ». Le montant de la majoration (RAC-MON) est plafonné au produit de la consultation de cabinet des médecins spécialistes (CS + MPC) multiplié par le taux de la modulation du ticket modérateur. 2 cas de figure : -Cas où le taux est minoré sans application plafond : RAC-MON = Base de remboursement de l'acte * Taux de la modulation du ticket modérateur -Cas où le taux est minoré avec application du plafond : RAC-MON = Plafond Montant remboursé REM-MON : Le calcul du montant remboursable est réalisé à partir du taux minoré dans la limite du plafond. Le plafond correspond au montant (CS+MPC) x taux de majoration du ticket modérateur. Les formules suivantes s’appliquent selon le montant de la Base de Remboursement : - Si le montant Base de Remboursement > montant CS+MPC alors le montant RO = (BR x taux habituel) – plafond - Si le montant Base de Remboursement < ou = montant CS+MPC alors le montant RO = BR x taux minoré.


REFERENCES :

683-684-686-687

255 NOP - PMT


REFERENCES :

683-684-686-687

255 NOP - PMT


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PMT 255 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.

NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE ACTES PROFESSIONNELS OBSERVATIONS

NOP-PMT .................................... 01 ......................................... ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL

NOP-TCH ....................................... 02 ...................................... ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE

NOE-TYP............. 1 ..........3 ............ .. 03 . ............ 9(3) .............. TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-NIV ............. 4 ..........2 ............ .. 03 . ............ 99 ................ NIVEAU DE RUPTURE

NOP-PADD ..................................... 02 ...................................... DONNEES DE L'ENTITE

NOE-PAD .......................................... 03 ................................... ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL

NOE-LIG .............. 6 ..........2 ............ .. .. 04 ........... 99 ................ NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE

COD-FON ............................................. 04 ................................ CODE FONCTION

PSH-MDTX .............................................. 05 ............................. MODE DE TRAITEMENT

PSH-MDT ............ 8 ..........2 ............ .. .. .. 06 ..... 99 ................ MODE DE TRAITEMENT .................................................................................................................... Annexe 21

PSH-DMTX .............................................. 05 ............................. DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE

PSH-DMT .......... 10 ..........3 ............ .. .. .. 06 ..... 9(3) .............. DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ....................................................................................................... Annexe 22

DCS-MCOX ........... ........... ............ .. .. .. 05 ........ .................... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA)

DCS-MCO ......... 13 ..........1 ............ .. .. .. 06 ..... X .................. DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) ..................................................................................................... Annexe 33

PRN-DRI ........... 14 ..........6 ............ .. .. 04 ........... 9(6) .............. DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE

EXN-DRD .......... 20 ..........6 ............ .. .. 04 ........... 9(6) .............. DATE DES SOINS OU DATE DEBUT

EXN-DRF........... 26 ..........6 ............ .. .. 04 ........... 9(6) .............. DATE DE FIN DES SOINS

NOE-REM............................................. 04 ................................ INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE

PRI-UNI ............. 32 ..........8 ............ .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ PRIX UNITAIRE D'UN ACTE

RAC-MON ......... 40 ..........8 ............ .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT DE L A MAJORATION DU RESTE A CHARGE (Méd. Traitant)

REM-BAS .......... 48 ..........8 ............ .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE

REM-TAU .......... 56 ..........3 ............ .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. TAUX DE REMBOURSEMENT

REM-MON ......... 59 ..........8 ............ .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT REMBOURSE

ACT-SGN .......... 67 ..........1 ..................... 05 ........ X .................. SIGNE DE L'ACTE ................................................................................................................................ N = négatif P = positif

NOE-AED ............................................. 04 ................................ INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE

PRS-NAT ........... 68 ..........3 ............ .. .. .. 05 ........ X(3) .............. NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM) ........................................................ Annexe 14

CPL-COD .......... 71 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION ............................................................ Annexe 15

MOD-COD 1 ...... 72 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM) ....................................................................................................... Annexe 27



MOD-COD 4 ...... 75 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. CODE MODIFICATEUR 4 (CCAM) ...................................................................................................... Annexe 27

RMB-COD ......... 76 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM) ........................................................................ Annexe 28

PRS-TYP ........... 77 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. TYPE DE PRESTATION FOURNIE (LPP)............................................................................................. Annexe 29

PDS-QLE ........... 78 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS Entrée (Méd. traitant) ...................................................... Annexe 30

PDS-QLS ........... 79 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS Sortie (Méd. traitant) ........................................................ Annexe 30

PRE-MTT........... 80 ..........1 ............ .. .. .. 05 ........ X .................. ORIGINE DE LA PRESCRIPTION .............................................................................. Annexe 31


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PMT 255 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.

NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE ACTES PROFESSIONNELS (suite) OBSERVATIONS

ACT-QTE ........... 81 ..........3 ............ .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. QUANTITE D'ACTES

ACT-COF........... 84 ..........7 ............ .. .. .. 05 ........ 9(5)V99 ........ COEFFICIENT DE L'ACTE

ACT-DNB........... 91 ..........3 ............ .. .. .. 05 ........ 9(3) .............. DENOMBREMENT DES ACTES

PAI-MON ........... 94 ..........8 ............ .. .. .. 05 ........ 9(6)V99 ........ MONTANT DE LA DEPENSE

DPN-QLF 1 ...... 102 ..........2 ............ .. .. .. 05 ........ XX ................ QUALIFICATIF DE LA DEPENSE Entrée .............................................................................................. Annexe 16

DPN-QLF 2 ...... 104 ..........2 ............ .. .. .. 05 ........ XX ................ QUALIFICATIF DE LA DEPENSE Sortie ............................................................................................... Annexe 16

NOE-ALM .......................................... 03 . ................................. ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE

ALM-TAU ......... 106 ..........3 ............ .. .. 04 ........... 9(3) .............. TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE

ALM-MON........ 109 ..........8 ............ .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE

NOE-POC .............. ........... ............ .. 03 . ............ .................... ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE

MUT-TAU ........ 117 ..........3 ............ .. .. 04 ........... 9(3) .............. TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION

MUT-MON ....... 120 ..........8 ............ .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION

MUT-BAS ........ 128 ..........8 ............ .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ BASE DE REMBOURSEMENT O.C.

MUT-BUT ........ 136 ..........8 ............ .. .. 04 ........... 9(6)V99 ........ MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C.

MUT-DES ........ 144 ..........1 ............ .. .. 04 ........... 9 .................. DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE .........................................................*

NOE-EXE .............. ........... ............... 03 . ............ .................... ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE

EXE-NUM ........ 145 ..........9 ............ .. .. 04 ........... 9(9) .............. NUMERO D’EXECUTANT

EXE-SPE ......... 154 ..........2 ............ .. .. 04 ........... 99 ................ SPECIALITE DE L'EXECUTANT ...............................................................................................Annexe 17

EXE-ZTA ......... 156 ..........2 ............ .. .. 04 ........... 99 ................ ZONE TARIF DE L'EXECUTANT ..............................................................................................Annexe 18

CRD-OPT ........ 158 ..........1 04 ........... X .................. OPTION CONVENTION MEDICALE : Contrat d’Accès aux Soins ou OPTAM / OPTAM CO **

NOE-PRE .............. ........... ............ .. 03 . ............ .................... ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE

PRE-NUM ........ 159 ..........9 ............ .. .. 04 ........... 9(9) .............. NUMERO DE PRESCRIPTEUR

PRE-SPE ......... 168 ..........2 ............ .. .. 04 ......... 99 ................ SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR ...........................................................................................Annexe 17

PRE-ZTA ......... 170 ..........2 ............ .. .. 04 ........... 99 ................ ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR ..........................................................................................Annexe 18

LOC-DNTX ............ ........... ............ .. 03 . ............ OCC 0016 ... LOCALISATION DENTAIRE

LOC-DNT1 ....... 172 ..........2 ............ .. .. 04 ......... XX ................ LOCALISATION DENTAIRE 1 ..................................................................................................Annexe 25

LOC-DNT2 ....... 174 ..........2 ............ .. .. 04 ........... XX ................ LOCALISATION DENTAIRE . 2 .................................................................................................Annexe 25








LOC-DNT10 ..... 190 ..........2 ............ .. .. 04 ........... XX ................ LOCALISATION DENTAIRE . 10 ...............................................................................................Annexe 25








NOE-PRV .............. ........... ............ .. 03 . ............ .................... INFORMATIONS PREVENTION POUR NOEMIE

PRV-TOP......... 204 ..........1 04 ........... X .................. TOP PREVENTION ....................................................................................... ........................... O = Acte de prévention sinon blanc

PRV-QLF ......... 205 ..........2 ............ .. .. 04 ......... XX ................ QUALIFIANT DU DISPOSITIF DE PREVENTION .....................................................................Annexe 32

NOE-SCC ........ 207 ........... ............ .. 03 ......... .................... INFORMATION SUPPLEMENT DE CHARGE EN CABINET POUR NOEMIE .........................

CAB-SUP......... 207 ..........1 ............ .. .. 04 ......... X .................. SUPPLEMENT DE CHARGE EN CABINET (CCAM) ................................................................C = supplément de charge sinon blanc

........................ 208 ........ 36 ......... .. 02 . .. ............ X(36) ............ FILLER

NOE-DLM ........ 244 ..........1 ............ 02 . .. ............ X .................. DELIMITEUR FIN D'ENTITE

* 0 = Assuré / 1 = Tiers / 3 = Médecin référent / 4 = Filière MSA paiement assuré (solution temporaire) / 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé (solution temporaire)

** Convention médicale : fin du Contrat d’Accès aux Soins au 31/12/2016, remplacé par les contrats OPTAM et OPTAM-CO

Pour le Régime Général, les Indépendants et la MSA, alimenté à :

- "C" : adhésion au CAS à la date des soins - ‘’E’’ : adhésion à l’OPTAM à la date des soins - ‘’F’’ : adhésion à l’OPTAM-CO à la date des soins - Blanc sinon


ENTITE AJUSTEMENT PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

683-684-686-687

258 NOP - AJU

ENTITE 258 NOP - AJU AJUSTEMENT

On comptabilise dans cette entité la différence entre le montant du décompte et le montant des prestations effectivement transmises aux tiers. Cette différence correspond généralement à des mouvements financiers (dettes, reliquats …).


DESSIN DE ZONES ENTITE AJUSTEMENT 258 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-AJU ..................................... 01 ......................................... ENTITE AJUSTEMENT

NOP-TCH .......................... ............ 02 .... ................................. ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE

NOE-TYP............. 1 ..........3 ............... 03 . ............ 9(3) .............. TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-NIV ............. 4 ..........2 ............... 03 . ............ 99 ................ NIVEAU DE RUPTURE

NOP-AJUD ........................ ............ 02 .... ................................. DONNEES DE L'IDENTITE

NOE-AJU ........................... ............... 03 . ................................. ENTITE LIGNE MOUVEMENT FINANCIER POUR NOEMIE

MVT-MON ........... 6 ..........8 .................. 04 ........... 9(6)V99 ........ MONTANT DU MOUVEMENT FINANCIER

ACT-SGN .......... 14 ..........1 .................. 04 ........... X .................. SIGNE DE L'ACTE ................................................................................................................................... N = Négatif P = Positif

NOE-DLM .......... 15 ..........1 ............ 02 ................. X .................. DELIMITEUR FIN D'ENTITE


ENTITE REJET OU SIGNALEMENT PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

929-931-932-933

290 NOP - LRS

ENTITE 290 NOP - LRS REJET OU SIGNALEMENT

Cette entité est prévue pour supporter le compte-rendu de tout type de contrôle issu de flux 408 : rejet, signalement, bon fonctionnement.

Elle est également retournée lors de mises à jour effectuées par les Régimes Obligatoires (Contrats CMU-C…)


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LRS 290 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-LRS..................................... 01 ......................................... ENTITE PHYSIQUE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE

NOP-TCH ....................................... 02 ...................................... ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE

NOE-TYP............. 1 ..........3 ............... 03 .............. 9(3) .............. TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-NIV ............. 4 ..........2 ............... 03 .............. 99 ................ NIVEAU DE RUPTURE

NOP-LRSD ..................................... 02 ...................................... DONNEES DE L'ENTITE

NOE-LRS........................................... 03 ................................... ENTITE LIGNE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE

NOE-LIG .............. 6 ..........2 ............... .. 04 ........... 99 ................ NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE

LRS-COD ............ 8 ........ 10 ............... .. 04 ........... X(10) ............ CODIFICATION * …………………………………………………………………………………………………Annexe 20

LRS-LIB ............. 18 ........ 80 ............... .. 04 ........... X(80) ............ LIBELLE

NOE-DLM .......... 98 ..........1 ............ 02 ................. X .................. DELIMITEUR FIN D'ENTITE

* Séquençage de la zone en fonction des Régimes Obligatoires :

Pour le Régime Général et ses organismes partenaires, elle est découpée comme suit : - positions 1 à 6 ……….alpha-num .... Nom du programme - positions 7 à 9 ……….num ………… Code du rejet ou signalement - position 10 ……………alpha ………..Type

Pour la SNCF elle est découpée comme suit : - positions 1 à 2 ……….num ………… 02 - positions 3 à 5 ……….num ………… Code du rejet ou signalement - positions 6 à 9 ………alpha-num .... . Valorisé à blanc - position 10 ……………alpha ……….. Type

Pour la MSA, elle est découpée comme suit : - positions 1 à 2 ……….num ………… 02 - positions 3 à 5 ……….num ………… Code du rejet ou signalement - positions 6 à 9 ………alpha-num .... . Valorisé à blanc - position 10 ……………alpha ……….. Type

Pour les Indépendants : CI OC CIMUT :

· - positions 1 à 6 ………..alpha-num. ……zone libre (certains partenaires demandent de recevoir une valeur précise dans cette zone) · - positions 7 à 9 ……… num ……………code rejet · - position 10 …………… alpha…………..Type

CI OC SIROCO : Cette zone est entièrement paramétrable et est complétée pour les retours en fonction de l’anomalie. CI OC RAM : - positions 1 à 6 ……….alpha-num .... renseigné à 000000 - positions 7 à 9 ……….num ………… Code du rejet ou signalement - position 10 ……………alpha ………..Type


ENTITE CONTROLE PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408-409-683-684 686-687-929-931-932-933

990 NOP- CTL

ENTITE 990 NOP - CTL CONTROLE Il s'agit d'une entité purement technique. C'est elle qui va marquer les "fin-niveau" d'une REFERENCE. Elle comporte les 3 aspects suivants :

comptage - Le nombre affecté est le nombre de niveaux inférieurs dans la hiérarchie. Si on se situe à la fin d'un niveau 3 d'une référence ce compteur indique le nombre de niveaux 4 qui existent. On peut concrétiser ceci avec une référence qui cherche à respecter scrupuleusement la structure externe : un lot L1 est composé de X factures.

Le niveau 3 est alors assimilé au concept de lot L1. La fin du niveau 3 va indiquer le nombre de factures, soit X. La facture est assimilée au niveau 4.

montant - Dans les références où ce concept a un sens, c'est-à-dire pour des échanges véhiculant des prestations réglées ou à régler, on indique le montant des niveaux inférieurs. C'est une information complémentaire au comptage précédent et qui suit une logique tout à fait similaire. Ce montant est accompagné du signe indiquant le bilan du point de vue paiement ou retenue.

identification - La structuration en divers niveaux implique que pour chacun des lots, un identifiant soit retenu. Cet identifiant, par sécurité est transféré dans la marque de fin-niveau. Dans l'exemple envisagé précédemment, il s'agit du numéro de lot L1.

L'ensemble de ces 3 aspects est un garant d'intégrité des informations transmises. Il est le moyen de valider tout échange d'un point de vue structure et respect de la règle prévue.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - CTL 990 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-CTL ............... ........... ........ 01 ..... .. ........... ..................... ENTITE PHYSIQUE CONTROLE POUR NOEMIE

NOP-TCH ............... ........... ........ .. 02 .. .. ........... ..................... ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE

NOE-TYP ............. 1 ......... 3 ........ .. ...03 .. ........... 9(3) ............... TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-NIV .............. 4 ......... 2 ........ .. ...03 .. ........... 99 ................. NIVEAU DE RUPTURE

NOP-CTLD ............. ........... ........ .. 02 .. .. ........... ..................... DONNEES DE L'ENTITE

NOE-REF ............. 6 ....... 17 ........ .. ...03 .. ........... X(17) ............ IDENTIFICATION DU NIVEAU DE RUPTURE

NOE-CPTX ............ ........... ........ .. ...03 .. ........... ..................... COMPTEUR DU NIVEAU INFERIEUR DANS LA HIERARCHIE

NOE-CPT ........... 23 ......... 8 ........ .. ...... 04........... 9(8) ............... COMPTEUR DU NIVEAU INFERIEUR DANS LA HIERARCHIE

NOE-CUMX ........... ........... ........ .. ...03 .. ........... ..................... CUMUL DES MONTANTS DU NIVEAU INFERIEUR

NOE-CUM .......... 31 ....... 11 ........ .. ...... 04........... 9(9)V99 ........ CUMUL DES MONTANTS DE NIVEAU INFERIEUR

NOE-SIC ................ ........... ........ .. ...03 .. ........... ..................... SIGNE DU CUMUL

ACT-SGN ........... 42 ......... 1 ........ .. ...... 04........... X................... SIGNE DE L'ACTE ................................................................................................................................... N = Négatif P = Positif

NOE-DLM .......... 43 ......... 1 ........ .. 02 .. .. ........... X................... DELIMITEUR FIN D'ENTITE


ENTITE 1 02 X DELIMITEUR FIN D'ENTITEENTITE FIN PRESENCE DANS LES

REFERENCES :

408-409-683-684 686-687-929-931-932-933

999 NOP - FIN

ENTITE 999 NOP - FIN FIN

Cette entité mérite des commentaires semblables à ceux pour la borne début. Elle joue en effet un rôle tout à fait symétrique.

L'identifiant de l'émetteur et du destinataire des informations sont présents. Deux informations relatives au comptage s'y ajoutent. Il s'agit du nombre d'enregistrements échangés physiquement et du nombre de réalisations du niveau immédiatement inférieur dans la hiérarchie de la référence NOEMIE. Ce peut être le nombre de lots mais aussi selon la référence, le nombre de destinataires de règlement, de mandataires etc.


DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - FIN 999 CODIFICATIONS/

INTITULE ZONE

DEBUT POSIT.


NOP-FIN ..................................... 01 .......................................... ENREGISTREMENT PHYSIQUE NOEMIE FIN

NOE-TYPX ..................................... 02 ....................................... TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-TYP ............. 1 ......... 3 ...............03 .............. 9(3) ............... TYPE D'ENREGISTREMENT

NOE-IDE ........................................ 02 ....................................... IDENT. EMETTEUR ET DESTINATAIRE POUR NOEMIE

NOE-TYE ............. 4 ......... 2 ...............03 .............. (XX) .............. TYPE D'EMETTEUR ................................................................................................................................ Annexe 2

NOE-NUE ............ 6 ....... 14 ...............03 .............. 9(14) ............. NUMERO D'EMETTEUR

NOE-NUER ........................................03 .................................... RED NOE-NUE - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO D'EMETTEUR

............................. 6 ......... 6 .................. 04........... X(6)

NOE-GAPE ........................................... 04................................. CARACTERISTIQUES EMETTEUR

NOE-GRM .......... 12 ......... 2 ..................... 05 ....... 99 ................. GRAND REGIME ...................................................................................................................................... Annexe 3

NOE-ORG .......... 14 ......... 3 ..................... 05 ....... 9(3) ............... ORGANISME GESTIONNAIRE ................................................................................................................ Annexe 4

NOE-CEN .......... 17 ......... 3 ..................... 05 ....... 9(3) ............... CENTRE GESTIONNAIRE

NOE-PGE .......... 20 ......... 6 ...............03 .............. X(6) .............. PROGRAMME EMETTEUR

NOE-TYD ........... 26 ......... 2 ...............03 .............. XX ................ TYPE DE DESTINATAIRE ........................................................................................................................ Annexe 2

NOE-NUD .......... 28 ....... 14 ...............03 .............. 9(14) ............. NUMERO DE DESTINATAIRE

NOE-NUDR ........................................03 .................................... RED NOE-NUD - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO DE DESTINATAIRE

........................... 28 ......... 6 .................. 04........... X(6)

NOE-GAPD ........................................... 04................................. CARACTERISTIQUES DESTINATAIRE

NOE-GRM .......... 34 ......... 2 ..................... 05 ....... 99 ................. GRAND REGIME ...................................................................................................................................... Annexe 3

NOE-ORG .......... 36 ......... 3 ..................... 05 ....... 9(3) ............... ORGANISME GESTIONNAIRE ................................................................................................................ Annexe 4

NOE-CEN .......... 39 ......... 3 ..................... 05 ....... 9(3) ............... CENTRE GESTIONNAIRE

NOE-PGD .......... 42 ......... 6 ...............03 .............. X(6) .............. PROGRAMME DESTINATAIRE

NOE-APP ........... 48 ......... 2 ...............03 .............. XX ................ APPLICATION - TYPE D'ECHANGE ........................................................................................................ Annexe 26

NOE-FIC ............ 50 ......... 6 ...............03 .............. X(6) .............. IDENTIFICATION DU FICHIER

NOE-NBEX .................................... 02 ....................................... NOMBRE D'ENREGISTREMENTS

NOE-NBE ........... 56 ......... 8 ...............03 .............. 9(8) ............... NOMBRE D'ENREGISTREMENTS (BORNES COMPRISES)

........................... 64 ....... 19 ........... 02 ................. X(19)

NOE-NBLX ..................................... 02 ....................................... NOMBRE DE LOTS

NOE-NBL ........... 83 ......... 3 ...............03 .............. 9(3) ............... NOMBRE DE LOTS

NOE-CMFX .................................... 02 ....................................... CUMUL DES MONTANTS DU FICHIER

NOE-CMF .......... 86 ....... 11 ...............03 .............. 9(9)V99 ........ CUMUL DES MONTANTS DU FICHIER

NOE-SMF ...................................... 02 ....................................... SIGNE DU MONTANT DU FICHIER

ACT-SGN ........... 97 ......... 1 ...............03 .............. X................... SIGNE DE L'ACTE ................................................................................................................................... N = Négatif P = Positif

........................... 98 ............................................. X(31) ............ FILLER


TIERS PAYANT INTEGRAL COORDONNE PROCEDURE A GENERALITES


Afin de faire bénéficier du tiers payant intégral coordonné les personnes relevant des dispositifs CMU-C, ACS ou inscrites auprès d'un médecin référent et d'assurer un paiement unique aux professionnels de santé et aux établissements de santé, une procédure dite « Procédure A » a été définie.

La procédure B a été abrogée avec la parution du décret n°2015-770 le 29 juin 2015.

Après avoir reçu délégation de l'Organisme Complémentaire, l'organisme de base liquide les parts obligatoire et complémentaire et procède au paiement du professionnel de santé


PROCEDURE A


Les flux inhérents à la PROCEDURE A sont repris dans des fichiers NOEMIE distincts de référence 683, 684, 686 ou 687 conformément à la référence NOEMIE retenue par l'O.C. pour ses échanges NOEMIE habituels

Le code "type d'échange" présent dans les entités 000 et 999 permet de distinguer la nature du flux ; il prend la valeur :

RP : retour Prestations pour les flux NOEMIE classiques TA : taux complémentaire PROCEDURE A pour les flux spécifiques PROCEDURE A.

Ainsi l'O.C. "12345678" qui a choisi la référence NOEMIE 684 pour ses échanges NOEMIE 1 et qui adhère à la PROCEDURE A récupère le cas échéant * un fichier comprenant :

000CP 01595000 MU00000012345678 RPN14001190516684 000N 128 0100112345678@

07002190516@ . . 999…

000CP 01595000 MU00000012345678 TAN14001190516684 000N 128 0100112345678@

07002190516@ . . 999…

* L'O.C. réceptionne des flux NOEMIE PROCEDURE A à condition qu'il y ait eu pour une date comptable donnée, liquidation par l'organisme de base émetteur de soins dispensés en tiers payant intégral coordonné à ses adhérents.

.

ORDRE DE RECUPERATION

VARIABLE

REFERENCE

NOEMIE 684 Type d'échanges

des FLUX

NOEMIE 1

des FLUX

PROCEDURE A


a) Procédure A / CMU-C / ACS

Les images décomptes spécifiques procédure A / CMU-C / ACS reprennent les particularités suivantes :

Entité "acte professionnel" zone NOE-POC (part complémentaire) Taux part complémentaire MUT-TAU : taux du ticket modérateur pris en charge par l'Organisme Complémentaire Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON : montant pris en charge par l'Organisme Complémentaire Remarque : La majoration de participation est applicable aux bénéficiaires de la CMU-C et d’un contrat ACS qui ne respectent pas le parcours de soins (dispositif du médecin traitant). Cette majoration, prise en charge par la CMU-C, reste à la charge du bénéficiaire d’un contrat ACS.

Le montant part complémentaire d’une prestation (MUT-MON) intègre le montant de la majoration du reste à charge (RAC-MON)

Dans ce cas, son calcul correspond à : base de remboursement O.C (MUT-BAS) – montant remboursé (REM-MON)

Base de remboursement O.C. MUT-BAS : base de remboursement de la prestation Montant butoir part complémentaire O.C. MUT-BUT : cette zone n'est renseignée que dans le cas où le paiement fait suite au

traitement d'un flux télétransmis par un professionnel de santé (sinon zone à zéros)

Destinataire montant Part complémentaire MUT-DES : 1 (tiers)


Dans tous les cas, ces entités sont rattachées :

à une entité "025 /Mandataire de règlement RIB" ou "026 Mandataire de règlement IBAN" ou "045/Destinataire de règlement RIB" ou ‘’046/Destinataire de règlement IBAN" qui reprend :

le numéro d'identification du dispensateur des soins ainsi que ses adresse et domiciliation.

à une entité 140 dont la rubrique "type de contrat adhérent/CTA-TYP" prend la valeur "89" pour les bénéficiaires de la CMU-C et 91, 92 ou 93 pour les bénéficiaires de l’ACS. b) Procédure A / Médecin Référent Les images décomptes spécifiques procédure A / Médecin Référent reprennent les particularités suivantes :

Entité "acte professionnel" zone NOE-POC (part complémentaire) Taux part complémentaire MUT-TAU : taux du ticket modérateur pris en charge par l'Organisme Complémentaire Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON : montant pris en charge par l'Organisme Complémentaire Base de remboursement O.C. MUT-BAS : base de remboursement de la prestation Montant butoir part complémentaire O.C. MUT-BUT : cette zone n'est renseignée que dans le cas où le paiement fait suite au traitement

d'un flux télétransmis par un professionnel de santé (sinon zone à zéros) Destinataire montant Part complémentaire MUT-DES : 3 (médecin référent)

Dans tous les cas ces entités sont rattachées à une entité "045/Destinataire de règlement RIB" ou "046/Destinataire de règlement IBAN", qui

reprend :

Le numéro d'identification du dispensateur des soins ainsi que ses adresse et domiciliation.


6 - ANNEXES


LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE À L'ENVOI D'UN FICHIER

ANNEXE 1

ANNEXE 1 LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE L'ENVOI D'UN FICHIER A- Pour le Régime Général

REMARQUE : La détection d'une erreur autre qu'un signalement entraîne l'invalidation de l'ensemble de l'envoi.

CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS

100 ABSENCE BORNE DEBUT DE L'ENVOI

101 NUMERO D'EMETTEUR NON NUMERIQUE

102 NUMERO DE CAISSE NON NUMERIQUE

103 DATE DE L'ENVOI NON NUMERIQUE

104 LONGUEUR BORNE DEBUT NON NUMERIQUE

105 IDENTIFICATION ENVOI ABSENT EN TABLE

106 REFERENCE DE L'ENVOI NON NUMERIQUE Les 3 premières positions de NOE-NRM doivent être numériques

107 REFERENCE LUE REFERENCE EN TABLE réf. lue : réf. table :

Contrôle par rapport au poste de la table 492 accédé sur émetteur, caisse et application

108 REFERENCE ENTETE = ZERO

111 CAISSE HORS CETELIC caisse lue :

La Caisse est contrôlée par rapport à la table 425

112 CODE GRAND REGIME ERRONE Signalement : 01 = régime général

113 NUMERO DE CETELIC INEXISTANT

114 DATE D'ENVOI INVALIDE La date doit avoir la structure JJMMAA (jour, mois, an)


115 DATE D'ENVOI > DATE DE MANDATEMENT La date de l'envoi par le tiers est inférieure ou égale à la date de mandatement

116 CENTRE DIFFERENT DE ZERO Signalement

117 NOM DU FICHIER ABSENT Signalement : sert d'identifiant à la transmission

118 TYPE D'EMETTEUR LU TYPE EN TABLE type lu : type table :

Signalement : contrôle du même type que celui sur référence

128 COMPTEUR BORNE DEBUT 128

200 COMPTEUR PARTIE VARIABLE > 8128

201 ENTITE DE LONGUEUR > MAXIMUM RESERVE enreg no ind entité no

La zone de stockage banalisée a une longueur fixée à 300

202 ABSENCE DE DELIMITEUR EN FIN D'ENREGIS enreg no ind entité no

Un enregistrement physique est constitué d'un nombre entier d'entités, donc se termine par un délimiteur de fin d'entité

203 ZONE TECHNIQUE D'ENTITE NON NUMERIQUE

Par zone technique, on entend numéro d'entité et niveau

204 NIVEAU HORS PLAGE DE VALEUR (990) niv lu : plage : 1 entité no

L'indice de la table "contrôle" est hors des limites

221 COMPTEUR DE LOTS NON NUMERIQUE (990) niv ide entité no

Sur une entité de contrôle de fin de niveau


LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE À L'ENVOI D'UN FICHIER ANNEXE 1

REMARQUE : La détection d'une erreur autre qu'un signalement entraîne l'invalidation de l'ensemble de l'envoi.


222 MONTANT NON NUMERIQUE (990) niv ide entité no

223 SIGNE DU MONTANT INVALIDE niv ide entité no

224 FIN NIVEAU 990 A TORT niv lu niv réf. entité no

Divergence avec le niveau attendu en table de contrôle

225 COMPTEUR DE LOTS FAUX (990) niv lus cal entité no

Contrôle avec les cumuls des compteurs du niveau inférieur

226 MONTANT ERRONE (990) lu . cal . entité no

Contrôle avec les cumuls des compteurs du niveau inférieur

241 ENTITE INCONNUE (AU NIVEAU 99) type d'entité : entité no :

242 NIVEAU DETAIL HORS SEQUENCE niv réf. type entité no

Un niveau 99 doit suivre un autre niveau 99 ou le niveau hiérarchique le plus élevé

261 SEQUENCE D'ENTITES NON RESPECTEE lu réf entité no

Par rapport à la description de la table de contrôle

300 ABSENCE BORNE FIN D'ENVOI

303 NOMBRE D'ENREG. NON NUMERIQUE (999) Sur la borne fin de l'envoi

304 NOMBRE DE LOTS NON NUMERIQUE (999)

305 MONTANT NON NUMERIQUE (999)

306 SIGNE DU MONTANT INVALIDE (999)

321 IDENTIFIANT ENREG. FIN ENREG. DEBUT La zone NOE-IDE de la borne fin doit être identique à celle de la borne début

322 NOMBRE D'ENREGISTREMENTS FAUX (999) lu calculé

Contrôle avec le cumul des compteurs des niveaux 01


323 NOMBRE DE LOTS ERRONE (999) lu calculé

324 MONTANT ERRONE (999) lu . calculé .

325 SEQUENCE D'ENTITE NON FINIE niveau entité référence

Lorsqu'on traite la borne fin l'indice de parcours de la table de contrôle doit être revenu à sa valeur initiale

328 COMPTEUR BORNE FIN 128

400 NUMERO DE MUTUELLE NON NUMERIQUE Mutuelle : ____

410 DESTINATAIRE ENTETE # DEST MUT EN BASE Dest lu : _____ Dest en base : _________

Vérification cohérence numéro destinataire par rapport à la base mutuelle

420 IDENTIFICATION ENVOI ABSENT EN BASE Mutuelle : ____

Contrôle par rapport à la base mutuelle

421 REFERENCE BORNE DEBUT # REFERENCE EN BASE Réf lue : _____ Réf base : _________

Vérification de la cohérence entre référence lue et celle trouvée dans la base mutuelle

422 ENTITES DESTINATAIRES DETAIL INCOMPATIBLE

423 PAS DE LIAISONS CMU Vérification par rapport à la base mutuelle si le code PROCEDURE est saisi à "B".


LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE A L'ENVOI D'UN FICHIER ANNEXE 1 B- Pour la MSA


001 ENTITE 000 ABSENTE EN DEBUT DU FICHIER Il manque l’entité 000 dans le fichier transmis

002 ENTITE 010 ABSENTE EN DEBUT D'ORGANISME Il manque l’entité 010 dans le fichier transmis

003 ENTITE 110 ABSENTE EN DEBUT D'ASSURE Il manque une entité 110 dans le fichier transmis

004 ENTITE NON CONNUE POUR UN ASSURE Une entité inconnue a été transmise dans le fichier

006 ENTITE 990 ABSENTE EN FIN D'ORGANISME Il manque l’entité 990 dans le fichier transmis

007 ENTITE 999 ABSENTE EN FIN DE FICHIER Il manque l’entité 999 dans le fichier transmis

008 LONGUEUR ENTITE SUPERIEURE A LONGUEUR MAXIMUM (231) La longueur de l’entité est supérieure à celle autorisée

009 FICHIER INCOMPLET (FIN RENCONTREE AVANT DELIMITEUR) Le fichier est incomplet

011 ENTITE 000 : NUMERO EMETTEUR A ZERO Le numéro d’émetteur est incorrect

012 ENTITE 000 : CODE GRAND REGIME NON NUMERIQUE Le code Grand Régime est incorrect

014 ENTITE 000 : DATE DE CREATION NON NUMERIQUE La date de création n’est pas correcte

015 ENTITE 000 : DATE DE CREATION NON VALIDE La date de création n’est pas correcte

016 ENTITE 000 : NUMERO ORGANISME GESTIONNAIRE NON NUMERIQUE Le numéro d’organisme gestionnaire est incorrect

018 ENTITE 000 : CAISSE GESTIONNAIRE NON RATTACHEE AU CENTRE

- Soit la caisse gestionnaire est inconnue à la MSA

- soit la caisse gestionnaire transmise dans le flux est erronée

019 ENTITE 000 : REFERENCE DE LA NORME INCONNUE La référence de la norme est incorrecte

020 ENTITE 010 : NUMERO ORGANISME ABSENT DE LA BASE TIERS

- Soit le numéro d’organisme transmis dans le flux est erroné

- Soit le numéro d’ Organisme Complémentaire inconnu de la base Tiers MSA

021 ENTITE 010 : NUMERO ORGANISME INCONNU EN TANT QU'EMETTEUR DE CONTRAT

- Soit le numéro d’organisme transmis est erroné

- Soit le numéro d’émetteur (présent dans l’entité 000) est inconnu des fichiers de la MSA

022 ENTITE 010 : ORGANISME NON AUTORISE A EMETTRE

L’Organisme Complémentaire n’est pas connu auprès de la MSA comme autorisé à émettre

171 STRUCTURE NOEMIE ERRONEE : SEQUENCEMENT DES ENTITES NON RESPECTE L’ordre de présentation des entités n’est pas correct

584 NUMERO D'ORGANISME NON NUMERIQUE Le numéro d’organisme complémentaire est incorrect dans l’entité 010

585 NUMERO D'ORGANISME EGAL A ZERO Le numéro d’organisme complémentaire est incorrect dans l’entité 010


NOE-TYE ou NOE-TYD TYPE D'EMETTEUR OU DE DESTINATAIRE

ANNEXE 2

ANNEXE 2 NOE-TYE ou NOE-TYD TYPE D'EMETTEUR OU DE DESTINATAIRE

CODE LIBELLE

CC CE CF CM CP CT EN MA MU RM RP SI SL SM SR TE TP TR SE

CAISSE DES CULTES CAISSE DE RETRAITE ET DE PREVOYANCE DES CLERCS ET EMPLOYES DE NOTAIRES (CRPCEN) SNCF CNMSS CPAM CTI (Centre de Traitement Informatique des Caisses Primaires) ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM) MSA MUTUELLE SECURITE SOCIALE MINIERE RATP Organisme Concentrateur Technique (OCT) dans le cadre de la NOEMIE OC ORGANISMES CONVENTIONNES LOCAUX (Indépendants) SECTION DES MUTUELLES NATIONALES SERVICE INFORMATIQUE REGIONAL (Indépendants) TIERS ETABLISSEMENT TIERS - PARTENAIRES DE SANTE TIERS (AUTRES) CAISSES AUTONOMES DE SECURITE SOCIALE DU SENAT


NOE-GRM GRANDS REGIMES

ANNEXE 3

ANNEXE 3 NOE-GRM GRANDS REGIMES

Présence dans les entités : 000, 999

CODE LIBELLE

01 02 03 04 05 06

07 08 10 14 15

17 80 90

GRANDS REGIMES

REGIME GENERAL + Intégrés REGIME AGRICOLE SECURITE SOCIALE - INDEPENDANTS (IND) SNCF RATP ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM) MINEURS ET ASSIMILES CNMSS CLERCS ET EMPLOYES DE NOTAIRE ASSEMBLEE NATIONALE CAISSES AUTONOMES DE SECURITE SOCIALE DU SENAT CAISSE DES FRANCAIS DE L'ETRANGER MINISTERE DES ANCIENS COMBATTANTS CAISSE ASSURANCE MALADIE DES CULTES

CODE LIBELLE

91 93 94 95 96 99

MUTUELLES DECOMPTEUSES MUTUELLE GENERALE DE L'EDUCATION NATIONALE MUTUELLE GENERALE DE LA POLICE MFP Services - SOLSANTIS MUTUELLE NATIONALE DES HOSPITALIERS HARMONIE FONCTION PUBLIQUE (HFP) AUTRES MUTUELLES


NOE-ORG ORGANISMES GESTIONNAIRES des REGIMES OBLIGATOIRES

ANNEXE 4

ANNEXE 4 NOE - ORG ORGANISMES GESTIONNAIRES des REGIMES OBLIGATOIRES

Données accessibles sur le site du GIE SESAM VITALE : http://www.sesam-vitale.fr/

(Table des Organismes destinataires).

http://www.sesam-vitale.fr/


NOE-CPG COMPACTAGE

ANNEXE 5

ANNEXE 5 NOE - CPG COMPACTAGE

CODE LIBELLE

0 1 2 3

DONNEES NON COMPACTEES DONNEES COMPACTEES TYPE 1 OU 2 DONNEES CODEES EN BINAIRE DONNEES COMPACTEES TYPE 3


MUT-NRO NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE

ANNEXE 6

ANNEXE 6 MUT - NRO NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE

A- L’identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire

Le numéro NOEMIE Organisme Complémentaire est un identifiant numérique qui détermine les échanges entre un Organisme Complémentaire et les différents Régimes Obligatoires. Cet identifiant est national et inter-régimes. Sa constitution est fonction des quatre catégories de Porteurs de Risques ci-après :

MUTUELLES INSTITUTIONS relevant du Code de la Mutualité relevant du code rural

Positions :

1 2 3 4 5 6 7 8 INSTITUTIONS SOCIETES D'ASSURANCES relevant du Code de la Sécurité Sociale relevant du code des Assurances



ANNEXE 6

Les mutuelles relevant du Code de la Mutualité

Echange direct Echange avec délégation de gestion

L’identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire est attribué par la CNAM

Avant 2002 : Identifiant préfectoral

Pos. 1 et 2 Pos. 3 Pos. 4 Pos. 5 à 7 Pos. 8

2 derniers caractères du code PR attribué par la CNAM sur une plage décroissante à partir de 999 Code Catégorie - 0, 1 respectivement pour les Mutuelles locales ou régionales - 9 pour les Mutuelles nationales

1

er caractère du code PR

Code de l'organisme Délégataire de Gestion délivré en fonction de sa catégorie par : - Assurnet sur la plage allant de 101 à 549 pour les assurances, les courtiers français ou les IP ou sur la plage 550 à 599 pour les assureurs ou courtiers européens - la MSA sur la plage allant de 601 à 692 pour les caisses MSA - la CNAM sur la plage allant de 693 à 999 pour les mutuelles Clé de contrôle

Pos. 1 et 2 Pos. 3 Pos. 4 à 7 Pos. 8

Code Département Code Catégorie - 0, 1 respectivement pour les Mutuelles locales

ou régionales - 9 pour les Mutuelles nationales

N° d’ordre dans le département délivré par la DASS Clé de contrôle

A compter de 2002 (Refonte du code de la mutualité)

Pos. 1 à 8

8 premiers caractères du N° SIREN du Porteur de Risques (PR) Le 8

ème caractère n’est pas une clé calculée



ANNEXE 6

Les institutions relevant du Code rural

Echange direct

L’identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire est attribué par la MSA

Echange avec délégation de gestion

Pos. 1 et 2 Pos. 3 Pos. 4 à 7 Pos. 8

Code Département Code Catégorie 2

N° de l'organisme PR attribué par MSA (plage non définie à ce jour) Clé de contrôle

En l’absence d’échanges NOEMIE OC avec délégataire de gestion, la structure des

identifiants n’est pas définie à ce jour.



ANNEXE 6

Institutions relevant du Code de la Sécurité Sociale Pour cette catégorie, l’identifiant est basé sur la notion de « numéro d’agrément » ou « code ministériel » définie dans la Procédure d’adhésion à NOEMIE OC (disponible sur Ameli.fr) Si N° d’agrément sur 3 caractères (xxx), utiliser le code reconstitué qui est le n° d’agrément cadré à gauche par un zéro (0xxx), Si N° d’agrément sur 4 caractères (xxxx), utiliser le n° agrément en l’état

Echange direct


Pos. 1 et 2 Pos. 3 Pos. 4 Pos. 5 à 7 Pos. 8

2

ème et 3

ème caractère du code reconstitué ou du n°

d’agrément*

Code Catégorie - 3 si le n° agrément est sur 4 caractères (>999) - 8 si le n° agrément est sur 3 caractères (<= 999)

4

ème caractère du code reconstitué ou du n° d’agrément

Subdivision du PR attribuée par le PR lui-même sur la plage allant de 000-099 Clé de contrôle

Pos. 1 et 2 Pos. 3 Pos 4 Pos. 5 à 7 Pos. 8

2

ème et 3

ème caractère du code reconstitué ou du n° agrément

Code Catégorie - 3 si le n° agrément est sur 4 caractères (>999) - 8 si le n° agrément est sur 3 caractères (<= 999)

4

ème caractère du code reconstitué ou du n° d’agrément

Code de l'organisme Délégataire de Gestion délivré en fonction de sa catégorie par : - Assurnet sur la plage allant de 101 à 549 pour les assureurs et les courtiers en assurance français ou les IP ou sur la plage 550-599 pour les assureurs et courtiers européens, - la MSA sur la plage allant de 601 à 692 pour les caisses MSA - la CNAM sur la plage allant de 693 à 999 pour les mutuelles Clé de contrôle



ANNEXE 6

Les sociétés d’assurances relevant du Code des Assurances

Echange direct

L’identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire est attribué par ASSURNET


L’identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire est attribué par ASSURNET

Pos. 1, 2 et 4 Pos. 3 Pos. 5 à 7 Pos. 8

Code du Porteur de Risques (attribué par Assurnet sur les plages allant de 001 à 899 pour les assureurs français ou 900 à 999 pour les assureurs européens) Code Catégorie 4

Subdivision du PR attribuée par le PR lui-même sur la plage allant de 000-099 Clé de contrôle

Pos. 1,2 et 4 Pos. 3 Pos. 5 à 7 Pos. 8

Code du Porteur de Risques (attribué par Assurnet sur les plages allant de 001 à 899 pour les assureurs français ou 900 à 999 pour les assureurs et courtiers européens) Code Catégorie 4

Code de l'organisme Délégataire de Gestion délivré en fonction de sa catégorie par : - Assurnet sur la plage allant de 101 à 549 pour les assureurs et les courtiers en assurance français ou les IP ou sur la plage 550-599 pour les assureurs et courtiers européens, - la MSA sur la plage allant de 601 à 692 pour les caisses MSA - la CNAM sur la plage allant de 693 à 999 pour les mutuelles Clé de contrôle



ANNEXE 6

L’identifiant « Code Unique »

Le code unique s’applique uniquement aux échanges avec délégation de gestion. Seuls les délégataires de catégorie courtier en assurance utilisant les services d’un concentrateur technique (OCT) accrédité par la CNAM sont éligibles au Code Unique. - Principe :

Un identifiant NOEMIE Organisme Complémentaire unique s’applique au Délégataire de Gestion pour l’ensemble de ses échanges quels que soient ses Porteurs de Risques. Cet identifiant ne tient pas compte du code Porteur de Risques. L’identifiant code unique NOEMIE OC est délivré par le concentrateur technique à ses délégataires. -Constitution : L’identifiant est constitué comme suit : Pos. 1, 2 et 4 : 00 0 Pos. 3 : Code Catégorie 4

Pos. 5 à 7 : Code de l'organisme Délégataire de Gestion attribué par Assurnet sur la plage allant de 101 à 599 Pos. 8 : Clé de contrôle

X1, X2, X3 Code délégataire exclusif attribué par ASSURNET pour cet intermédiaire de gestion

Position 5, 6, 7

4 Code catégorie société d'assurance

Position 3

000 N° d'organisme porteur de risque banalisé

Position 1, 2, 4 C X3 X2 X1 0 4 0 0

Clé 7 6 5 4 3 2 1


MUT-CL9 CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE

ANNEXE 7

ANNEXE 7 MUT-CL9 CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE

• Pour les mutuelles échangeant en direct depuis 2002 le huitième caractère du numéro NOEMIE Organisme Complémentaire correspond au huitième caractère du N° SIREN

• Pour tous les autres cas, la clé est calculée sur une base modulo pair/impair

Mode de calcul de la clé de contrôle - numéroter les chiffres du numéro de la droite vers la gauche - multiplier par 1 les chiffres de rang pair - multiplier par 2 les chiffres de rang impair - additionner l'ensemble de ces résultats, chiffre par chiffre - soustraire le résultat obtenu du multiple de 10, immédiatement supérieur : il constitue la clé Exemple : n° 5 9 0 1 2 0 8 rang 7 6 5 4 3 2 1 5 9 0 1 2 0 8 pair x 1 9 1 0 impair x 2 10 0 4 16 Addition 1 + 0 + 9 + 0 + 1 + 4 + 0 + 1 + 6 = 22 CLE 30 - 22 = 8


CIV-COD CODE CIVILITE

ANNEXE 8

ANNEXE 8 CIV-COD CODE CIVILITE

CODE LIBELLE

DR

MLE MME

M MR SAN

DOCTEUR MADEMOISELLE MADAME MONSIEUR MONSIEUR PERSONNE MORALE, SANS CIVILITE


VOI-CNU COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE VOI-TYP TYPE DE VOIE

ANNEXE 9

ANNEXE 9 VOI-CNU/ VOI-TYP COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE/ TYPE DE VOIE

Complément au numéro de voie Type de voie

Code LIBELLE

ENC ENT ENV ESC ESP ETG FG

FON FOR FOS GAL GRI GPE GPT HAM HIP HLE HLG ILE IMM IMP JTE LD

LOT MAR MTE PAS PCH PKG PL

PLE PLN PLT

ENCLOS ENTREE ENCLAVE ESCALIER ESPLANADE ETAGE FAUBOURG FONTAINE FORET FOSSE GALERIE GRILLE GROUPE GROUPEMENT HAMEAU HIPPODROME HALLE HALAGE ILE IMMEUBLE IMPASSE JETEE LIEU-DIT LOTISSEMENT MARCHE MONTEE PASSAGE PORCHE PARKING PLACE PASSERELLE PLAINE PLATEAU

Code LIBELLE

PNT POT PRO PRV PTE QU

QUA RAC REM RES RLE ROC RPE RPT RTE RUE SEN SQ

TRA TRN TRT VAL VEN VGE VIL VLA ZA

ZAC

ZAD

ZI

POINTE POTERNE PROMENADE PARVIS PORTE QUAI QUARTIER RACCOURCI REMPART RESIDENCE RUELLE ROCADE RAMPE ROND-POINT ROUTE RUE SENTE SENTIER SQUARE TRAVERSE TERRAIN TERTRE VAL - VALLEE - VALLON VENELLE VILLAGE VILLE VILLA ZONE D'ACTIVITE ZONE D'AMENAGEMENT CONCERTE ZONE D'AMENAGEMENT DIFFERE ZONE INDUSTRIELLE

Code LIBELLE

AER ALL APP ARC AUT AV BD

BER BRE BRG CAN CAR CHA CHE CHS CLR COR CPG CRS CRX DIG DOM DSC ECA ECL EMP

AERODROME ALLEE APPARTEMENT ARCADE AUTOROUTE AVENUE BOULEVARD BERGE BARRIERE BOURG CANAL CARREFOUR CHASSE CHEMIN CHAUSSEE COULOIR CORNICHE CAMPING COURS CROIX DIGUE DOMAINE DESCENTE ECART ECLUSE EMPLACEMENT

Code LIBELLE

B T Q C

BIS TER QUATER QUINQUIES


NOM-NAT NATURE DU NOM

ANNEXE 10

ANNEXE 10 NOM-NAT NATURE DU NOM

CODE LIBELLE

M P U X

MARITAL PATRONYMIQUE USAGE EX...


NOE-BQL QUALITE DE BENEFICIAIRE

ANNEXE 11

ANNEXE 11 NOE-BQL QUALITE DE BENEFICIAIRE

CODE LIBELLE

A

AU

C

E

ASSURE ASCENDANTS, DESCENDANTS, COLLATERAUX ET ALLIES JUSQU’AU 3EME DEGRE (ARTICLE L 313-3 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE), AUTRES AYANTS DROIT (HORS ARTICLE L 313-3 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE) CONJOINT, CONJOINT SEPARE, CONJOINT DIVORCE, CONJOINT VEUF, CONCUBIN, CONCUBIN EN RUPTURE, PACSE, EX-PACSE ENFANTS


MVT-COD CODE MOUVEMENT

ANNEXE 12

ANNEXE 12 MVT-COD CODE MOUVEMENT

CODE LIBELLE

A

C

D I

M

Annulation Création Demande (restitution fichier adhérents) Interrogation Mise à jour


ASU-NAT NATURE ASSURANCE

ANNEXE 13

ANNEXE 13 ASU-NAT NATURE ASSURANCE

CODE LIBELLE

AS AT CN C6 MA PS

MALADIE ACCIDENT DE TRAVAIL

MALADIE EN COURS DE NAVIGATION INFERIEURE OU EGALE A 6 MOIS (ENIM) MALADIE EN COURS DE NAVIGATION DE PLUS DE 6 MOIS (ENIM) MATERNITE PRESTATION SUPPLEMENTAIRE


PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS

ANNEXE 14

ANNEXE 14 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS

L'annexe 14 est externalisée du présent cahier des charges, car son rythme de mise à jour n'est pas compatible avec la périodicité de diffusion de la présente norme. Cette annexe est disponible sur le site Internet de la CNAM à l'adresse suivante : www.ameli.fr Domaine : Connaître l'assurance Maladie Rubrique : Documentation technique


CPL-COD COMPLEMENT D'ACTES

ANNEXE 15

ANNEXE 15 CPL-COD COMPLEMENT D'ACTES

CODE LIBELLE

F N P S T U

FACULTATIF MAJORATION DE FERIE MAJORATION DE NUIT PRESENT SORTIE TRANSFERT URGENCE


DPN-QLF QUALIFICATIF DE DEPENSE

ANNEXE 16

ANNEXE 16 DPN-QLF QUALIFICATIF DE DEPENSE

CODE LIBELLE

FACULTATIF

AE AUTORISE/ENTENTE *

DA DEPASSEMENT AUTORISE *

DD DEPLACEMENT NON PRESCRIT

DE DEPASSEMENT EXIGENCE

DM DEPASSEMENT MAITRISE *

DN DEPASSEMENT NON JUSTIFIE *

ED ENTENTE DIRECTE

GR GRATUIT

ME MAITRISE/EXIGENCE *

NJ NON JUSTIFIE *

NR NON REMBOURSABLE

S HONOR. GLOBALISE

TM TICKET MODERATEUR SEUL

Dispositif "Médecin traitant" Les codes DA, DM, NJ, AE, ME, DN sont prévus dans les cas suivants : DA : Dépassement Autorisé Ce dépassement est autorisé, pour tous les actes des praticiens spécialistes conventionnés à tarifs opposables (secteur I sans DP) lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins DM : Dépassement Maîtrisé Ce dépassement est autorisé pour les actes techniques des praticiens de secteur II et de secteur I avec ou sans DP ayant adhéré à une option convention médicale (Contrat d’Accès aux Soins, OPTAM ou OPTAM-CO) AE : Autorisation Entente Ce dépassement correspond au cumul d'un Dépassement Autorisé (DA) et d'une Entente Directe (ED) ME : Maîtrisé Exigence Ce dépassement correspond au cumul d'un Dépassement Maîtrisé (DM) et d'un Dépassement pour Exigence (DE) DN : Dépassement non justifié Ce dépassement est utilisé par l'AMO lorsqu'un Dépassement Autorisé (DA) ou Dépassement Maîtrisé (DM) a été coté à tort par un praticien. NJ : Non Justifié Ce qualificatif de dépense n’est plus utilisé par l'AMO au seul Parcours de Soins, mais peut également être généré dans d’autres contextes.

Les qualificatifs de dépense inhérents au dispositif « médecin traitant » subissent des contrôles de cohérence et de compatibilité.


DPN-QLF1 DPN-QLF2

QUALIFICATIF DE DEPENSE lié au contexte du parcours de soins Règles de gestion des dépassements CMUC et ACS

ANNEXE 16

Situation du bénéficiaire dans le parcours de soins

Indicateur « entrée » DPN QLF 1

Type d’acte SECTEUR CONVENTIONNEL

(1, 1 DP ou 2 avec ou sans Option convention médicale 1)

Spécialistes Indicateur « sortie » DPN QLF2 Feuille de

soins papier Flux de

facturation

DANS LE PARCOURS

(sauf les cas d'urgence)

Pas de qualificatif de dépense en entrée mais dépassement avéré

Tech / Clin

DE

DA A Tech / Clin DN

DE E Tech / Clin DE

DM M Tech / Clin DN

ED D Tech / Clin DN

DM + DE ou ME

C Tech / Clin DE

DA + ED ou AE

B Tech / Clin DN

HORS PARCOURS

Aucun qualificatif de dépense mais dépassement avéré

SPE ≠ 01, 22, 23

TRAITEMENT HABITUEL 2

SPE = 01, 22, 23 TRAITEMENT HABITUEL 2

DA A SPE ≠ 01, 22, 23 DN

SPE = 01, 22, 23 DN

DE E SPE ≠ 01, 22, 23 DE

SPE = 01, 22, 23 DE

DM M DN

ED D SPE ≠ 01, 22, 23 DN

SPE = 01, 22, 23 DN

DM + DE ou ME

C DE

DA + ED ou AE

B SPE ≠ 01, 22, 23 DN

SPE = 01, 22, 23 DN

EXCLUSIONS

URGENCE



DA A DN

DE E DE

DM M DN

ED D DN

DM + DE ou ME

C DE

DA + ED ou AE

B DN

1 Option convention médicale : Secteur 1, 1/DP ou 2 ayant adhéré au CAS, à l’OPTAM ou OPTAM-CO 2 Traitement habituel : reprise du qualificatif de dépense en entrée

Dans les autres cas, il y a égalité entre les indicateurs "entrée" et "sortie".


DPN-QLF1 DPN-QLF2

QUALIFICATIF DE DEPENSE lié au contexte du parcours de soins Règles de gestion des dépassements hors CMUC et hors ACS ANNEXE 16

Situation du bénéficiaire dans le parcours de soins

Indicateur "entrée" DPN QLF1

Type d’acte SECTEUR CONVENTIONNEL Spécialités Indicateur "sortie" DPN QLF2 Feuille de soins

papier Flux de facturation

DANS LE PARCOURS (sauf les cas d'urgence)

Pas de qualificatif de dépense en entrée mais dépassement avéré

Technique 1, 1DP ou 2 avec Option conv. médicale DM

Sect1 ou pas d’option conv. médicale TRAITEMENT HABITUEL 2

Clinique TRAITEMENT HABITUEL 2

DA A Tech / Clin DN

DE E Technique

1, 1DP ou 2 avec Option conv. médicale ME

Sect1 ou pas d’option conv. médicale DE

Clinique DE

DM M Technique

1, 1DP ou 2 avec Option conv. médicale DM

Sect1 ou pas d’option conv. médicale DN

Clinique DN

ED D Tech / Clin SPE ≠ 18, 45, 69 TRAITEMENT HABITUEL 2

SPE = 18, 45, 69 ED

DM + DE ou ME C Technique

1, 1DP ou 2 avec Option conv. médicale ME

Sect1 ou pas d’option conv. médicale DE

Clinique DE

DA + ED ou AE B Tech / Clin SPE ≠ 18, 45, 69 TRAITEMENT HABITUEL 2

SPE = 18, 45, 69 ED

HORS PARCOURS


Secteur 1 SPE ≠ 01,22,23 DA

SPE = 01, 22,23 TRAITEMENT HABITUEL 2

Secteur 1 avec DP et 2 TRAITEMENT HABITUEL 2

DA A Secteur 1

SPE ≠ 01,22,23 DA

SPE = 01,22,23 DN

Secteur 1 avec DP et 2 DN

DE E DE

DM M DN

ED D

Secteur 1

SPE ≠ 01,22,23,18,45,69 DA

SPE = 18,45, 69 AE

SPE = 01,22,23 DN

Secteur 1 avec DP et 2 SPE = 18, 45, 69 ED

SPE ≠ 18, 45, 69 TRAITEMENT HABITUEL 2

DM + DE ou ME C DE

DA + ED ou AE B

Secteur 1

SPE ≠ 01,22,23,18,45,69 DA

SPE = 18, 45, 69 AE

SPE = 01,22,23 DN

Secteur 1 avec DP et 2

SPE ≠ 18, 45, 69 TRAITEMENT HABITUEL 2

SPE = 18, 45, 69 ED


DPN-QLF1 DPN-QLF2

QUALIFICATIF DE DEPENSE lié au contexte du parcours de soins Règles de gestion des dépassements hors CMUC et hors ACS ANNEXE 16

Situation du

bénéficiaire dans le parcours de soins

Indicateur "entrée" DPN QLF1

Type d’acte SECTEUR CONVENTIONNEL Spécialités Indicateur "sortie" DPN QLF2 Feuille de soins papier

Flux de facturation

EXCLUSIONS URGENCE



DA A DN

DE E DE

DM M DN

ED D SPE ≠ 18, 45, 69 TRAITEMENT HABITUEL 2

SPE = 18, 45, 69 ED

DM + DE ou ME C DE

DA + ED ou AE B SPE ≠ 18, 45, 69 TRAITEMENT HABITUEL 2

SPE = 18, 45, 69 ED

1 Option convention médicale : Secteur 1, 1/DP ou 2 ayant adhéré au CAS, à l’OPTAM ou OPTAM-CO 2 Traitement habituel : reprise du qualificatif de dépense en entrée

Dans les autres cas, il y a égalité entre les indicateurs "entrée" et "sortie".

Nota : si praticien non conventionné : traitement habituel


;;;; ;;; ;;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;; ;;;; ;;; ;;; ;;; ; ;; ;;

EXE-SPE SPECIALITE EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR

PRE-SPE ANNEXE 17

ANNEXE 17 EXE-SPE/ PRE-SPE SPECIALITE EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR

CODE LIBELLE

PRESCRIPTEURS ET/OU EXECUTANT

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

MEDECINE GENERALE ANESTHESIOLOGIE - REANIMATION CHIRURGICALE

PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE CHIRURGIE GENERALE DERMATO-VENEROLOGIE RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE MEDECINE INTERNE NEURO-CHIRURGIE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE PEDIATRIE PNEUMOLOGIE RHUMATOLOGIE OPHTALMOLOGIE CHIRURGIE UROLOGIQUE NEURO-PSYCHIATRIE STOMATOLOGIE CHIRURGIE DENTAIRE MEDECINE INTENSIVE REANIMATION MEDICALE SAGE-FEMME SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE AVEC DIPLOME SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE RECONNUE PAR L’ORDRE INFIRMIER MASSEUR-KINESITHERAPEUTE PEDICURE PODOLOGUE ORTHOPHONISTE ORTHOPTISTE LABORATOIRE D'ANALYSES MEDICALES MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION NEUROLOGIE PSYCHIATRIE GENERALE GERIATRIE NEPHROLOGIE

CODE LIBELLE

SUITE

36

37 38 39 40 41 42 43 44 45

46

47

48 49 50 51 53 54 55 56 57 60

61

62

63

64

65

CHIRURGIE DENTAIRE SPECIALITE EN ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ANATOMIE-CYTOLOGIE-PATHOLOGIQUES DIRECTEUR LABORATOIRE MEDECIN LABORATOIRE POLYVALENT LABORATOIRE ANATOMO-PATHOLOGISTE

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISMES CHIRURGIE INFANTILE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE CHIRURGIE VASCULAIRE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE PHARMACIEN PHARMACIE MUTUALISTE CHIRURGIE DENTAIRE (Spéc. Chir. Orale) CHIRURGIE DENTAIRE (Spéc Méd. Bucco Dent) AMBULANCIER TAXI AUTRES TRANSPORTEURS FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : SOCIETE FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : ARTISAN FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : ASSOCIATION FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 1, (ORTHESES) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 2, (OPTIQUE MEDICALE) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 3, (AUDIOPROTHESES)

CODE LIBELLE

SUITE

66

67

68

69 70 71 72 73 74 75

76 77 78 79

80 81

82 83 84 85

FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 5, (PROTHESES OCULAIRES ET FACIALES) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 6, (PODO-ORTHESES) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 7, (ORTHO-PROTHESES) CHIRURGIE ORALE GYNECOLOGIE MEDICALE HEMATOLOGIE MEDECINE NUCLEAIRE ONCOLOGIE MEDICALE ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE PSYCHIATRIE DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT RADIOTHERAPIE OBSTETRIQUE GENETIQUE MEDICALE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE MEDICALE SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE MEDECINE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES MEDECINE LEGALE ET EXPERTISES MEDICALES MEDECINE D’URGENCE MEDECINE VASCULAIRE ALLERGOLOGIE


EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR

ANNEXE 18

ANNEXE 18 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR

MEDECINS

ZT ZONE GEOGRAPHIQUE

CONVENTIONNE

10 Paris et RP

11 Paris et RP

20 Autres départements et localités

22 Lyon, Marseille

23 Agglomération + 300.000 hab



CONVENTIONNE HONORAIRES LIBRES


31 Paris

32 Lyon, Marseille




NON CONVENTIONNE

40 Paris et RP

50 Lyon, Marseille



RP : certaines communes en région parisienne


EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18

MEDECINS (suite)


CONVENTIONNE DEPASSEMENT PERMANENT


81 Paris

82 Lyon, Marseille




MEDECINS SALARIES d'établissement ou de centre de santé

10 Paris et RP

11 Paris et RP


22 Lyon, Marseille




CHIRURGIENS - DENTISTES


CONVENTIONNE

10 Paris et RP


NON CONVENTIONNE

40 Paris et RP

50 Lyon, Marseille


SALARIE D'UN CENTRE DE SANTE

10 Paris et RP


SAGES - FEMMES


CONVENTIONNE

10 Paris et RP


NON CONVENTIONNE

40 Paris et RP, Lyon et Marseille





SAGES - FEMMES (suite)


SALARIEE d'un établissement ou d'un centre de santé

10 Paris et RP


INFIRMIERES


CONVENTIONNE

10 Paris et RP


NON CONVENTIONNE




SALARIEE d'un établissement, d'un centre de santé ou d'un laboratoire

10 Paris et RP





AUXILIAIRES MEDICAUX

Masseurs-Kinésithérapeutes - Spécialité 26 Pédicures - Spécialité 27 Orthophonistes - Spécialité 28 Orthoptistes - Spécialité 29


CONVENTIONNE

10 Paris et RP

20 Lyon, Marseille


NON CONVENTIONNE




SALARIE d'un établissement ou d'un centre de santé

10 Paris et RP

20 Lyon, Marseille





LABORATOIRES

Laboratoires d'analyses médicales - Spécialité 30 Directeurs de laboratoire médecin - Spécialité 38 Laboratoires polyvalents - Spécialité 39 Laboratoires d'anatomo-cytho-pathologie - Spécialité 40


CONVENTIONNE pour spécialité 30, 39 et 40

11 Paris et RP


22 Lyon, Marseille




CONVENTIONNE pour spécialité 38

10 Paris et RP

11 Paris et RP


22 Lyon, Marseille







LABORATOIRES (suite)

Laboratoires d'analyses médicales - Spécialité 30 Directeurs de laboratoire médecin - Spécialité 38 Laboratoires polyvalents - Spécialité 39 Laboratoires d'anatomo-cytho-pathologie - Spécialité 40


CONVENTIONNE HONORAIRES LIBRES pour spécialité 38

32 Paris, Lyon, Marseille




CONVENTIONNE DEPASSEMENT PERMANENT pour spécialité 38

81 Paris

82 Lyon, Marseille




NON CONVENTIONNE

40 Paris, RP, Lyon et Marseille





IJP-COD CODE NATURE D’INDEMNITE JOURNALIERE ANNEXE 19 ANNEXE 19 IJP-COD CODE NATURE D’INDEMNITE JOURNALIERE

CODE LIBELLE

AAM ADO AFE CAR CUM CUN CUR EME ENO IDN IPA IRA IRM IRN IRP ISM ISP MAJ MIJ MIN MIT NME NNO NOR PER POS PRE REN

I.J. MALADIE CONGE D’ADOPTION ALLOCATION FEMME ENCEINTE (spécifique ENIM) CARENCE I.J. CURE MAJOREES I.J. CURE NORMALES I.J. CURE REDUITES ALLOCATION MATERNITE ALLOCATION MATERNITE INDEMNITE DE NOURRITURE (spécifique ENIM) I.J. PATERNITE I.J. CONGE ADOPTION I.J. CONGE PRENATAL I.J. CONGE POSNATAL I.J. CONGE PATHOLOGIQUE CONGE MATERNITE I.J. CONGE SUPPLEMENTAIRE MATERNITE I.J. MAJOREES I.J. MINIMUM "MAJOREE" I.J. MINIMUM "NORMALE" I.J. MI-TEMPS ALLOCATION MATERNITE ALLOCATION MATERNITE I.J. NORMALES I.J. PATERNITE I.J. POSTNATALES I.J. PRENATALES I.J. REDUITES POUR RENTE

CODE LIBELLE

ADO CAR CUM

CONGE D’ADOPTION CARENCE I.J. CURE MAJOREES


LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION

ANNEXE 20

ANNEXE 20 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION A- Tous Régimes (sauf MSA et SNCF)

(1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement

Présence dans les entités : 290

CODE TYPE (1)

LIBELLE COMMENTAIRES

01 R Date naissance absente sur Mvt. Adhérent

Entité 120 La date de naissance, sous la forme JJMMAA doit comporter des valeurs significatives

02 R Numéro de matricule erroné

Entité 110 Hormis le cas des départements 2A et 2B, le NIR doit avoir une structure numérique significative

03 R Code Mouvement erroné

Entité 140 Le code Mouvement présenté est différent de A, C, I, M

04 R Numéro d'O.C. erroné

Entité 010 Le numéro doit être numérique et complété par des zéros ou la clé de contrôle est erronée

05

R

Type de contrat erroné

Entité 140 Information absente ou non numérique ou incorrecte, ou égale à 00

06

R

Date de début de contrat erronée

Entité 140 Information absente ou non numérique ou incomplète

07

R

Date de fin de contrat erronée Entité 140

Information non numérique (et différente de blanc ou vide) ou incomplète

début de contrat erronée

Entité 140 Information

CODE TYPE (1)


08

R

Incomp Date Début Date Fin de contrat

Entité 140 La date de Fin de contrat est inférieure à la date de début

09

R Date de naissance

bénéficiaire erronée

Entité 120 Information absente ou non numérique ou incomplète

10 R Rang de bénéficiaire erroné Entité 120 idem à 09

11 R RESERVE A LA CAISSE et RAM

13 S RESERVE A LA CAISSE

14 R Annul imposs : Rub O.C./CT non trouvée

Entité 140 La rubrique ou le contrat à annuler n'existe pas dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie

15 R Création bénéficiaire impossible > 19

Entité 140 La capacité maximale (19) a été atteinte pour le nombre de bénéficiaires ETUDE A FAIRE PAR LA CAISSE


LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION ANNEXE 20



CODE TYPE (1)


16 R Création O.C. impossible > 3

Entité 140 La capacité maximale (3) a été atteinte pour le nombre d'O.C. ETUDE A FAIRE PAR LA CAISSE

17 R O.C. inconnu au fichier

Entité 010 L'O.C. n'est pas identifié dans le fichier correspondant de l'Organisme d'Assurance Maladie

18 R Assuré inconnu au fichier

Entité 110 L'assuré n'est pas identifié dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie

19 R RESERVE A LA CAISSE

20 R Bénéficiaire inconnu au fichier

Entité 120 Le bénéficiaire n'est pas identifié dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie

21 R Assuré géré par une autre Caisse

Entité 110 L'assuré n'est pas géré par la Caisse identifiée par l'O.C.

22 R Période validité O.C. non en cours

Entité 140 La convention passée avec l'O.C. n'est pas ou plus valide

CODE TYPE (1)


23 R Assuré non mutualiste

Entité 140 Les informations de mise à jour (MVT M) ou d'annulation (MVT A) ne peuvent être prises en compte. L'assuré n'est pas identifié dans le fichier de la CAISSE, comme adhérent d'un O.C.

24 R Bénéficiaire non mutualiste Entité 140 Idem à 23

25 R Modif. impossible. : Rub. O.C./CT non trouvée

Entité 140 La rubrique ou le contrat à modifier n'existe pas dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie


27 S Divergence sur Etat Civil

Entité 120 Les informations d'Etat Civil du bénéficiaire présenté sont divergentes de celles enregistrées dans le fichier de l’Organisme d’Assurance Maladie






CODE TYPE (1)


30 R Clé Matriculaire erronée ou absente

Entité 110

31 R Jour de naissance Bénéf. divergent JJ Entité 120 transmissions du jour de

naissance (JJ) présent dans la base de l’assurance maladie.

32 C

Modification info. OC acquittée

Entité 140 La modification a bien été prise en compte dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie

33 C

Création info. OC acquittée Entité 140 La création a bien été prise en compte dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie

34

C

Annulation info. OC acquittée Entité 140 L'annulation a bien été prise en compte dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie

35

R

Refus de l'Adhérent aux échanges

Entité 140 Tout mouvement de MAJ (C, M, A) ou Interrogation (I) est refusé

36

i Situation mutualiste Adhérent Entité 140

Le résultat de l'interrogation est retourné à l'O.C. identifié

37 R

OC non trouvé Entité 140 L'O.C. ayant présenté un mouvement Interrogation n'est pas habilité à en recevoir le résultat

CODE TYPE (1)


38 S

Changt. de Caisse XXX vers YYY - avec conv

Entité 290 L'O.C. existant est avisé du changement de Caisse pour son adhérent, au sein d'un même CTI. Cette nouvelle Caisse a une convention en cours avec l'O.C. (codes caisse des caisses cédante et prenante restitués)

39 S

Changt. de Caisse XXX vers YYY - sans conv

Entité 290 L'O.C. est avisé du changement de Caisse pour son adhérent, au sein d'un même CTI. Cette nouvelle Caisse n’a pas de convention en cours avec l'O.C. (codes des caisses cédante et prenante restitués)

40 S

Changt Idt.Matriculaire XXXXXXXXXXXXXXX

Entité 290 L'O.C. est avisé du changement de NIR de l'assuré(e) (nouveau NIR restitué)

41 S

Changt Date de naissance Bénéf. XX/XX/XX

Entité 290 L'O.C. est avisé du changement de date de naissance de son adhérent (nouvelle date de naissance restituée)

42 S

Annulation Famille Mutualiste Entité 290 L'O.C. est avisé de l'annulation, par la caisse de l'enregistrement de la famille (annulation physique de la famille)

43 S

Annulation Bénéficiaire Mutualiste

Entité 290 L'O.C. est avisé de l'annulation, par la caisse de l'enregistrement d'un bénéficiaire (annulation physique bénéficiaire)




CODE TYPE (1)


44 à 48 R RESERVES A LA CAISSE

49 à 51 S RESERVES A LA CAISSE


53 S Chevauchement contrats JJMMSSAA/JJMMSSAA

Entité 290 L'O.C. est avisé que le bénéficiaire est couvert par deux contrats. Le service NOEMIE O.C. est interrompu pendant la période de chevauchement restituée sauf dans le cas d’un chevauchement avec un contrat CMU-C ou ACS.

54 S RESERVE A LA CAISSE

55 R Non autorisé à mettre à jour contrat CMU Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à créer ou à modifier un contrat 89 (à la charge de l'organisme de base)

56 R Contrat CMU déjà en cours

Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat CMU C même périmé. La date début du contrat privé doit être supérieure à la date fin du contrat CMU

57 à 58 R RESERVES A LA CAISSE

59 R Seul. autorisé à modifier N° adhérent Entité 140 Pour un contrat 89/CMU la seule donnée modifiable par l'O.C. est le numéro d'adhérent.

60 S Création contrat CMU adhérent connu

Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat de droit privé ou d’un contrat ACS pour le même O.C.





CODE TYPE (1)


61 S

Prolongation contrat CMU JJ/MM/SSAA

Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU périmé pour le même O.C.

62 S Modification contrat CMU Entité 140 Modification d'un contrat CMU

63 S Création contrat CMU Entité 140 Création d'un contrat CMU

64 S Annulation contrat CMU JJ/MM/SSAA Entité 140 Annulation d'un contrat CMU

65 S

Création CT CMU renouvlt CPAM JJ/MM/SSAA

Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un assuré disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU en gestion CAISSE périmé

66 S

Création CT CMU renouvlt OC JJ/MM/SSAA

Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un assuré disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU périmé géré par un O.C.

67 R Information refusée : 2 contrats déjà en cours Entité 140 Création ou modification de contrats privés entraînant plus de deux chevauchements

68 à 71

RESERVES A LA CAISSE

72 S Modification info OC. par CPAM Entité 140 Modification d'un contrat de droit privé par la CAISSE



Date de fin du

précédent contrat

Date de fin du

précédent contrat

Date de fin du

précédent contrat



CODE TYPE (1)


73 S Création info OC. par CPAM Entité 140 Création d'un contrat de droit privé par la CAISSE

74 S Annulation info OC. par CPAM Entité 140 Annulation d'un contrat de droit privé par la CAISSE

75 (spécifique transposition Identifiant NOEMIE O.C.)

S Changt. identifiant OC AAAAAAAA NNNNNNNN

Entité 140 Pour des raisons variées : - hétérogénéité d'identification - fusions … et sur demande expresse d'un O.C., une population d'adhérents déclarée sous un identifiant O.C. "X" peut être migrée vers un identifiant "Y". Ce signalement correspond au résultat du traitement, il est unique par bénéficiaire, l'ancien et le nouvel identifiant O.C. sont restitués.

76 R Transpo. non faite/abs top cmu base

Sur demande expresse d'un OC, une population d'adhérents peut être migrée d’un OC X vers un OC Y. Ce rejet correspond à l’échec du traitement, lorsque l’OC Y ne dispose pas d’un accord CMU-C à la date de début du contrat à transposer.


78 R Date fin contrat 85, 87, 88 obligatoire Entité 140 La date de fin des contrats 85, 87, 88 doit avoir une valeur significative.


80 R Incomp. type contrat/Historique rubrique

Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat 85 ou 87 (post CMUC) pour un bénéficiaire non déclaré ex CMUiste dans le fichier de l'organisme d'assurance maladie.





CODE TYPE (1)


81 R Chevauchement contrat 85/87/88 interdit

Entité 140 Chevauchement d'un contrat 85, 87 ou 88 interdit pour un bénéficiaire disposant déjà dans le fichier de l'organisme d'assurance maladie d'un contrat 85, 87 ou 88. La date début du contrat présenté doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou 88.

82 R Contrat 85, 87 ou 88 en cours

Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat 85, 87 ou 88 même périmé. La date début du contrat privé doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou 88.

84 S Changement type de contrat XX en YY

Sur demande expresse d'un Organisme Complémentaire, une population d'adhérents déclarée sous un type de contrat XX peut être migrée vers un type de contrat YY. Ce signalement correspond au résultat du traitement, il est unique par bénéficiaire.

85 R Transpo impossible OC AAAAAAAA / NNNNNNNN

Sur demande expresse d'un Organisme Complémentaire, une population d'adhérents peut être migrée d’un Organisme Complémentaire X vers un Organisme Complémentaire Y. Ce rejet correspond à l’échec du traitement, il est unique par bénéficiaire

86 (spécifique ACS)

R Contrat ACS déjà en cours

Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter :

- un contrat privé - un type de contrat ACS différent s’il s’agit du même OC - un type de contrat identique s’il s’agit d’un autre OC dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat ACS même périmé. La date début du contrat en entrée doit être supérieure à la date fin du contrat ACS





CODE TYPE (1)



S RESERVE A LA CAISSE


R Date de fin contrat ACS obligatoire Entité 140 Information date fin de contrat non numérique, à blanc, vide, ou incomplète


R OC non accrédité ACS L’accréditation ACS n'est pas ou plus valide dans les fichiers de l’AMO


R Absence TP Social ACS au fichier assuré

La période de contrat ACS transmise n’est pas (ou partiellement) incluse dans les historiques des périodes de Tiers Payant Social ACS connues dans le fichier Assuré de l’AMO


R Dispositif TPI-ACS non encore en vigueur Entité 140 La date de début de contrat doit être supérieure ou égale à la date de mise en œuvre du dispositif ACS (soit 01/07/2015)


R Incomp. début CT ACS transmis/Fichier

Entité 140 Pour un même OC, même type de contrat, la date de début de contrat ACS transmise (MVT-COD = C ou M) doit être strictement identique à la date de début dudit contrat présente dans les fichiers de l’AMO.


R RESERVE A LA CAISSE

94 S PUMA Bascule AD/OD XXXXXXXXXXXXXXX

Entité 290 L’OC est avisé que le bénéficiaire est un ayant droit majeur qui vient de basculer Ouvrant Droit à titre personnel. L’entité 110 porte les données de l’ancien NIR Ouvrant droit du bénéficiaire autonomisé. Le nouveau NIR est porté dans le libellé du signalement XXXXXXXXXXXXX.

99 D Restitution fichier adhérents





B- Pour la MSA

CODE TYPE (1)


013 R OC EXTERNE INCONNU DANS NOTRE BASE

Numéro NOEMIE Organisme Complémentaire figurant dans l’entité 010 inconnu de la base des contrats de la MSA

023 R NUMERO D'ASSURE NON RENSEIGNE L’identifiant de l’adhérent ou du chef CPL est absent de l’entité 110

026 R PREMIER NOM DE L'ASSURE NON RENSEIGNE Nom de l’assuré absent dans l’entité 110

027 R PRENOM DE L'ASSURE NON RENSEIGNE Prénom de l’assuré absent dans l’entité 110

030 R DATE DE NAISSANCE NON RENSEIGNEE Date de naissance du bénéficiaire absente dans l’entité 120

031 R DATE DE NAISSANCE NON VALIDE Format de la date de naissance du bénéficiaire incorrecte (format accepté : JJMMAA) dans l’entité 120

032 R DATE DE NAISSANCE NON RENSEIGNEE Date de naissance du bénéficiaire absente dans l’entité 129

033 R DATE DE NAISSANCE NON VALIDE Format de la date de naissance du bénéficiaire incorrecte (format accepté : JJMMAA) dans l’entité 129

034 R PREMIERE NATURE DE NOM NON RENSEIGNEE

Dans l’entité129 Nature du nom (*) absente dans la 1

ère occurrence

(*) Nature du nom :

M: marital / P: patronymique / U: nom d’usage / X : Ex

035 R NATURE DE NOM INCONNUE DANS TABLE DES VALEURS

Dans l’entité129 Nature du nom (*) inconnue dans le TPL TA42710 (*) Nature du nom :


036 R PREMIER NOM NON RENSEIGNE Nom du bénéficiaire absent dans la 1ère occurrence dans l’entité129

037 R PREMIER PRENOM NON RENSEIGNE Prénom du bénéficiaire absent dans la 1ère occurrence dans l’entité 129

038 R 2EME NOM ABSENT ET NATURE DU NOM PRESENTE

Dans l’entité 129 Nom du bénéficiaire absent dans la 2ème occurrence alors que la nature du nom (*) est présente dans la 2

ème occurrence

(*) Nature du nom :



CODE TYPE (1)


039 R 2EME PRENOM ABSENT ET NATURE DU NOM PRESENTE

Dans l’entité 129 Prénom du bénéficiaire absent dans la 2ème occurrence alors que la nature de nom (*) est présente dans la 2

ème occurrence

(*) Nature du nom :


040 R 2EME NOM PRESENT ET NATURE DU NOM ABSENTE

Dans l’entité129 Nature du nom (*) absente dans la 2ème occurrence alors qu’un nom est présent dans la 2

ème occurrence

(*) Nature du nom :


041 R 2EME PRENOM PRESENT ET NATURE DU NOM ABSENTE

Dans l’entité129 Nature du nom (*) absente dans la 2ème occurrence alors qu’un prénom est présent dans la 2

ème occurrence

(*) Nature du nom :


042 R CODE GRAND REGIME NON RENSEIGNE

Code Grand régime absent dans l’entité 129 Ce code permet de vérifier la concordance du régime de base connu entre les bases de l’organisme complémentaire et celles de la MSA.

043 R CODE GRAND REGIME INCONNU DANS TABLE DE VALEURS

Dans l’entité 129 Code Grand régime inconnu de la tables des valeurs des codes Grand régime de l’assurance maladie.

045 R CODE MOUVEMENT INCONNU Code mouvement différent de A (annulation), C (création) ou M (modification) dans l’entité 140

046 R NUMERO DE CONTRAT NON RENSEIGNE Numéro de produit (ou contrat) absent ou non numérique ou incomplet dans l’entité 140

047 R DATE DEBUT NON RENSEIGNEE Date de début de période de couverture absente dans l’entité 140

048 R DATE DEBUT INVALIDE Format de la date de début de période de couverture incorrect ou donnée non numérique dans l’entité 140 Le format accepté est SSAAMMJJ

049 R DATE DE FIN NON RENSEIGNEE Date de fin de période de couverture absente dans l’entité 140

050 R DATE DE FIN INVALIDE Format de la date de fin de période de couverture incorrect ou donnée non numérique dans l’entité 140 Le format accepté est SSAAMMJJ

051 R DATE FIN INFERIEURE A DATE DEBUT La date de fin de couverture est inférieure à la date de début dans l’entité 140

053 R IDENTIFIANT GARANTIE NON RENSEIGNE La référence de la garantie exclue est absente dans l’entité 148

054 R DATE DEBUT NON RENSEIGNEE La date de début de la période d’exclusion de garantie est absente dans l’entité 148


CODE TYPE (1)


055 R DATE DEBUT INVALIDE Le format de la date de début de la période d’exclusion de garantie est incorrect dans l’entité 148 Le format accepté est SSAAMMJJ

056 R DATE FIN NON RENSEIGNEE La date de fin de la période d’exclusion de garantie est absente dans l’entité 148

057 R DATE FIN INVALIDE Le format de la fin de fin de la période d’exclusion de garantie est incorrect dans l’entité 148 Le format accepté est SSAAMMJJ

058 R DATE FIN INFERIEURE A DATE DEBUT La date de fin de la période d’exclusion de garantie est inférieure à la date de début dans l’entité 148


061 S CHEF CPL CONNU EN BASE SOUS UN AUTRE NUMERO

L’individu est connu sous un autre identifiant dans les bases de la MSA. Cet autre identifiant est retourné dans l’entité 290 à l’Organisme Complémentaire pour information.

062 R IDENTIFIANT DU CHEF CPL INCONNU DANS NOTRE BASE

Matricule transmis dans l’entité 110 inconnu de la base Gestion des Individus de la MSA

063 S NOM DU CHEF CPL DIFFERENT DU NOM CONNU DANS NOTRE BASE

Le nom de l’adhérent est différent du nom connu en base Gestions des Individus de la MSA

064 R TYPE DE CONTRAT INCONNU DANS NOTRE BASE

Numéro de produit (ou contrat) absent de la base des contrats de la MSA

065 S PROLONGATION CONTRAT CMU

Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU périmé pour le même O.C dans l’entité 140

066 S MODIFICATION CONTRAT CMU Modification d'un contrat CMU dans l’entité 140

067 S

CREATION CONTRAT CMU Création d'un contrat CMU dans l’entité 140

068 S ANNULATION CONTRAT CMU JJMMSSAA Annulation d'un contrat CMU dans l’entité 140

069

S CREATION CT CMU RENOUVELLEMENT MSA JJMMSSAA

Création d'un contrat CMU au profit d'un assuré disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU en gestion CAISSE périmé dans l’entité 140

070 R IDENTIFIANT ASSURE OUVRANT DROIT ABSENT DE NOTRE BASE

Matricule transmis dans l’entité 110 inconnu dans la base Gestion des Individus MSA

071 R PAS DE BENEFICIAIRE A CETTE DATE DE NAISSANCE

Individu absent du groupe famille ETAT-CIVIL


CODE TYPE (1)


073 R DEUX BENEFICIAIRES A MEME DATE DE NAISSANCE (JUMEAUX) / échec de l’identification

IDENTIFICATION D’UN JUMEAU

L'identification du jumeau repose sur la confrontation des éléments état civil transmis par le flux NOEMIE : - identifiant assuré (ASS-MAC + ASS-CLE)-

nom/prénom bénéficiaire (NOM-BEN + PRM-BEN) - date naissance bénéficiaire (NAI-DRI) et les

mêmes éléments connus de GI. Dès que le traitement détecte une situation de jumeau, il procède à la recherche dans GI des éléments permettant d'identifier tous les jumeaux du groupe familial maladie. Principes : - Le jumeau est identifié si le nom/prénom connu de la base Gestion des Individus MSA est égal au nom/prénom du flux et si la date de naissance connu dans la base Gestion des Individus MSA est égale à la date de naissance du flux. Si le rapprochement de ces éléments n’est pas concluant, le jumeau ne peut pas faire l’objet d’une mise à jour dans B44 et le mouvement est rejeté

075 S NOM DU BENEFICIAIRE DIFFERENT DU NOM CONNU DANS NOTRE BASE

Le nom du bénéficiaire est différent du nom connu en base Gestion des Individus de la MSA

076 S PRESENCE D'UN AUTRE OUVRANT-DROIT POTENTIEL (COUVERTURE FAMILIALE)

En cas de couverture familiale, pour un mouvement d’annulation, si un autre chef est possible (conjoint, concubin) et que le même contrat existe pour le conjoint, un signalement est produit

077 R INDIVIDU DECEDE A LA DATE DE DEBUT DE CREATION

Le bénéficiaire est décédé à la date de début de couverture transmise

080 R DIVERGENCE CODE GRAND REGIME : ENTITE 129 = RA ET DIF RA EN BASE

Le code Grand régime transmis est égale à 02 (Régime agricole) alors que l’individu ne relève pas de la population agricole

081 R DIVERGENCE CODE GRAND REGIME : ENTITE 129 DIF RA ET RA EN BASE

Le code Grand régime transmis est différent de 02 (Régime agricole) alors que l’individu relève de la population agricole

082

R

TYPE DE POPULATION INTERDIT POUR CE CONTRAT

Code grand régime du flux = 02 (agricole) et population non agricole en base des contrats MSA : gestion pour compte du produit par la MSA de la population non agricole uniquement ou Code grand régime du flux # 02 (agricole) et


CODE TYPE (1)


population agricole en base des contrats MSA : gestion pour compte du produit par la MSA de la population agricole uniquement

083 S C-S PRESENT POUR ENFANT > 20 ANS Présence Certificat de scolarité et âge > 20 ans (contexte particulier)

084 S BENEFICIAIRE CONNU DANS UN GROUPE MALADIE DIFFERENT DE CELUI FOURNI

Individu trouvé en base Droits Maladie sous un ouvrant droit différent de l’ouvrant droit fourni : le bénéficiaire appartient à un autre groupe maladie que celui de l’ouvrant droit fourni

085 R BENEFICIAIRE RATTACHE A UN AUTRE GROUPE CPL (INCONNU MALADIE)

Individu trouvé dans un autre groupe CPL pour le même contrat

086 R ASSURE NON CONNU EN BASE COTISATION AS

Assuré non connu comme salarié en base Cotisations des Salariés de la MSA à la date de début d’affiliation

087 R BRANCHE/CONVENTION COTAS NON PREVUE POUR LE PRODUIT

Branche convention cotisations AS (salariés) non connue dans la base des contrats de la MSA pour le produit indiqué

090 S PUMA BASCULE AD/OD XXXXXXXXXXXXXXX

L’OC est avisé que le bénéficiaire est un ayant droit majeur qui vient de basculer Ouvrant Droit à titre personnel. L’entité 110 porte les données de l’ancien NIR Ouvrant droit du bénéficiaire autonomisé. Le nouveau NIR est porté dans le libellé du signalement XXXXXXXXXXXXXXX dans l’entité 290

092 R IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE NON CONNU DE NOTRE BASE

Date de naissance du bénéficiaire inconnu de la base Gestion des Individus de la MSA

093 R PERIODE A CREER EN CHEVAUCHEMENT AVEC PERIODE CONNUE EN BASE

La période transmise existe déjà en base Droits CPL ou chevauche une période existante en base Droits CPL de la MSA (aucun jour en commun possible)

094 R PERIODE DE GARANTIE HORS PERIODE DE RATTACHEMENT AU CONTRAT

La période d’exclusion de garantie exclue transmise dans l’entité 148 chevauche la période de rattachement transmise.

095 R GARANTIE INCONNUE POUR LE CONTRAT La garantie transmise dans l’entité 148 n’est pas trouvée dans la base des contrats de la MSA

097 R PERIODE DE RATTACHEMENT A ANNULER/MODIFIER NON TROUVEE EN BASE

La période à annuler ou à modifier n’est pas connue en base Droits CPL MSA ou La période à annuler n’englobe pas totalement ou partiellement la période existant en base Droits CPL.

098 S DIVERGENCE CODE GRAND REGIME : ENTITE 129 = RA ET DIF RA EN BASE

Le code Grand régime transmis est égale à 02 (Régime agricole) alors que l’individu ne relève de la population agricole.

100 R LE MOUVEMENT CORRESPOND A 2 PERIODES DE SOUSCRIPTION

La période transmise chevauche deux périodes de souscription du contrat présentes en base Droits CPL de la MSA.


CODE TYPE (1)


101 R SITUATION ERRONEE DANS LES FICHIERS MSA POUR CET INDIVIDU

Erreur de traitement détectée par le programme (situation dans les bases de la MSA erronée ou incohérente au moment d’une mise à jour)

102 R LE GROUPE A CONSTITUER (CPCEA) NE COMPORTE AUCUN MEMBRE

En cas de couverture familiale, le groupe à constituer doit comporter au moins un membre

103 R CODE MOUVEMENT INCOMPATIBLE AVEC LE CONTRAT (TOP GESTION POPULATION PAR LA MSA)

Lorsque les contrats CMU-C sont gérés par la MSA, seul le mouvement M est accepté pour permettre à l’ Organisme Complémentaire d’indiquer le numéro de « référence OC ». Les codes mouvement A et C sont interdits.

104 C MODIFICATION RUBRIQUE O.C. ACQUITTEE Le mouvement de modification a été pris en compte correctement.

105 C CREATION RUBRIQUE O.C. ACQUITTEE Le mouvement de création a été pris en compte correctement

106 C ANNULATION RUBRIQUE O.C. ACQUITTEE Le mouvement d’annulation a été pris en compte correctement

161 R IDENTIFIANT CONTRAT NON RENSEIGNE Numéro de produit (ou contrat) absent ou non numérique ou incomplet dans l’entité 149


163 R DATE DEBUT INVALIDE Format de la date de début de période de couverture incorrect ou donnée non numérique dans l’entité 149 Le format accepté est SSAAMMJJ

164 R DATE FIN NON RENSEIGNEE Date de fin de période de couverture absente dans l’entité 149

165 R DATE FIN INVALIDE Format de la date de fin de période de couverture incorrect ou donnée non numérique dans l’entité 149 Le format accepté est SSAAMMJJ

166 R DATE FIN INFERIEURE A DATE DEBUT La date de fin de couverture est inférieure à la date de début dans l’entité 149

167 R DUREE D’AFFILIATION SUPERIEURE A LA DATE DE DUREE DU CDD

La date de fin d’affiliation est supérieure à la date de fin du contrat CDD

800 R NORME REÇUE INCOMPATIBLE AVEC NORME ATTENDUE

Le fichier reçu ne correspond pas au fichier norme prévu par le paramétrage en base des contrats de la MSA. Ce cas comprend les 2 situations : - norme agricole référence 409 prévue et norme IR

référence 408 reçue,

- norme IR référence 408 prévue et norme agricole référence 409 reçue


CODE TYPE (1)


801 R/S PLUSIEURS OCCURRENCES REÇUE : SEULE LA PREMIERE A ETE TRAITEE

Le fichier reçu est une norme référence 408 et le paramétrage en base des contrats de la MSA interdit la multi- occurrences. Si l’entité 140 comporte plus d’une période de droits valorisée, le mouvement est pris en compte pour la 1ère période uniquement ; les autres périodes sont rejetées.

802 R ENTITE REÇUE INCOMPATIBLE AVEC ENTITE ATTENDUE

Entité 143 reçue alors que le paramétrage en base des contrats de la MSA ne prévoit pas la multi occurrence Ou Entité 149 reçue alors que le paramétrage en base des contrats de la MSA prévoit la multi occurrences

803 R ANOMALIE SUR INFOS CONTRAT

Les périodes peuvent être valorisées comme suit :

OCC 1 OCC 2 OCC 3

oui non non

oui oui non

oui oui oui

Toutes les autres combinaisons sont en anomalie

804 R CODES CONTRATS DIVERGENTS Le mouvement M porte à tort sur des contrats différents.

805 R PERIODES EN CHEVAUCHEMENT

Les périodes transmises par le mouvement M ne sont pas disjointes. Les périodes transmises par le mouvement A ou C ne sont pas disjointes pour un même produit. exemple : entité 140 mouvement C occ(*).1 : produit 01 du 01012006 au 31122006

occ(*).2 : produit 02 du 01072006 au 31122007

occ(*).3 : produit 02 du 01012007 au 31122007

Le chevauchement entre occ.1 (produit 01) et occ.2 (produit 02) est toléré, en revanche le chevauchement entre occ.2 (produit 02) et occ.3 (produit 02) est interdit. (*) occ : occurrence

808 R INDIVIDU DECEDE A LA DATE DE DEBUT DE COUVERTURE A INSTALLER

L’individu est décédé à la date de début de couverture à réinstaller par le mouvement M


CODE TYPE (1)


809 S INDIVIDU DECEDE A LA DATE DE FIN DE COUVERTURE A INSTALLER

Le bénéficiaire est décédé pendant la période de couverture transmise (CTA-DSD< date de décès < CTA-DSF). La création est autorisée mais la période transmise est limitée à la date du décès ex : décès le 02/08/2005, période transmise : 05/06/2005-31/12/2006 période enregistrée en base : 05/06/2005-02/08/2005

810 R AUCUNE COUVERTURE ACTIVE TROUVEE EN BASE

Absence de paramétrage pour la réception des flux dans la base des contrats de la MSA

811 R LA CREATION D'UN BENEFICIAIRE EST INTERDITE VIA UN MVT M

Le mouvement de modification ne peut porter que sur un bénéficiaire connu de la base Droits CPL de la MSA. L’ajout d’un bénéficiaire (entités 140/120 si norme 408 et 143/129 ou 149/129 si norme 409) dans un groupe complémentaire se fait au travers d’un mouvement « C ». Il n’est pas possible d’utiliser un mouvement « M » pour déclencher la création d’un bénéficiaire dans la base Droits CPL de la MSA.

812 R LE CODE MOUVEMENT DOIT ETRE C Le code mouvement d’exclusion de garantie (Entité 148) est différent de C


814 R NUMERO DE CONTRAT NON RENSEIGNE Numéro de produit (ou contrat) absent ou non numérique ou incomplet dans l’entité 143


816 R DATE DEBUT INVALIDE Le format de la date de début de la période d’exclusion de garantie est incorrect dans l’entité 143 Le format accepté est SSAAMMJJ

817 R DATE DE FIN NON RENSEIGNE Date de fin de période de couverture absente dans l’entité 143

818 R DATE DE FIN INVALIDE Format de la date de fin de période de couverture incorrect ou donnée non numérique dans l’entité 143 Le format accepté est SSAAMMJJ

819 R DATE DE FIN INFERIEURE A DATE DEBUT La date de fin de couverture est inférieure à la date de début dans l’entité 143

820 S LE BENEFICIAIRE N’EST PAS LE CHEF DE GROUPE

Dans un contexte de reprise, si le bénéficiaire n’est pas le chef de groupe, on considère que le groupe est normalement constitué, le signalement « 820 » ‘le bénéficiaire n’est pas le chef de groupe’ est émis

822 R MOUVEMENT REÇU INCOMPATIBLE AVEC MOUVEMENT ATTENDU (MVT M INTERDIT)

Le paramétrage en base des contrats de la MSA interdit l’utilisation du mouvement M, et réception d’un mouvement M

823 R CODE MOUVT INCONNU Code mouvement différent de A, C, M dans l’entité 143


CODE TYPE (1)


ou 149 PE

824 R PE /DATE DEBUT INVALIDE Format de la date de début de période de couverture incorrect ou donnée non numérique dans l’entité 143 ou 149

825 R PE / DATE FIN INVALIDE Format de la date de fin de période de couverture incorrect ou donnée non numérique dans l’entité 143 ou 149

830 R POPEXT : CODE MVT DIFFERENT DE C Code mouvement différent de C (création) dans une norme typée POPEXT

831 R POPEXT : REF.NOEMIE DIFFERENTE DE 408/409

Référence Noémie différente de 408/409 pour une norme typée POPEXT

841 C ACS : CREATION INFO OC ACQUITTEE La création a bien été prise en compte dans le fichier de l'Organisme d'Assurance Maladie dans l’entité 140.

842 S ACS : CHEVAUCHEMENT DE CONTRAT JJMMSSAA

L'O.C. est avisé que le bénéficiaire est couvert par deux contrats. Le service NOEMIE O.C. est interrompu pendant la période de chevauchement restituée sauf dans le cas d’un chevauchement avec un contrat CMU-C ou ACS dans l’entité 290

843 R ACS : CONTRAT CMU DEJA EN COURS

L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat CMU C même périmé. La date début du contrat privé doit être supérieure à la date fin du contrat CMU dans l’entité 140

844 S ACS : CREATION CONTRAT CMU ADHERENT CONNU

Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat de droit privé ou d’un contrat ACS pour le même O.C dans l’entité 140.

845 S ACS : CREATION CONTRAT CMU

Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire dont le groupe dispose au fichier Assurés d'un contrat de droit privé ou d’un contrat ACS pour le même O.C dans l’entité 140.

846 R ACS : CONTRAT ACS DEJA EN COURS

L'O.C. n'est pas autorisé à présenter : - un contrat privé - un type de contrat ACS différent s’il s’agit du même OC - un type de contrat identique s’il s’agit d’un autre OC dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat ACS même périmé. La date début du contrat en entrée doit être supérieure à la date fin du contrat ACS dans l’entité 140

847 R

ACS : DATE FIN CONTRAT ACS OBLIGATOIRE Information date fin de contrat non numérique, à blanc, vide, ou incomplète dans l’entité 140


CODE TYPE (1)


848 R

ACS : OC NON ACCREDITE ACS L’accréditation ACS n'est pas ou plus valide dans les fichiers de l’AMO

849

R ACS : ABSENCE DE TPS ACS AU FICHIER

ASSURE

La période de contrat ACS transmise n’est pas (ou partiellement) incluse dans les historiques des périodes de Tiers Payant Social ACS connues dans le fichier Assuré de l’AMO

850

R ACS : DISPOSITIF NON ENCORE EN VIGUEUR La date de début de contrat doit être supérieure ou égale à la date de mise en œuvre du dispositif ACS (soit 01/07/2015) dans l’entité 140

852 R ACS : INCOMP. DEBUT CT ACS TRANSMIS/FICHIER

La date d’affiliation à créer dépasse de 6 mois la date de début de droits ACS du référentiel MSA

853 S ACS : BENEFICAIRE NON MSA Le bénéficiaire est inconnu du référentiel MSA dans l’entité 120.

855 R ACS : MOUVEMENT M INTERDIT Seuls les mouvements de création « C » ou d’annulation « A » sont autorisés pour l’ACS dans l’entité 140.

(1) Certification, Interrogation, Rejet, Signalement


B- Pour la SNCF

CODE TYPE (1)


003 R CODE MOUVEMENT ERRONE Le paramétrage en base des contrats de la SNCF interdit l’utilisation du mouvement M, et réception d’un mouvement M

010 R RANG DE BENEFICIAIRE ERRONE

ECHEC IDENTIFICATION D’UN JUMEAU

L'identification du jumeau repose sur la confrontation des éléments état civil transmis par le flux NOEMIE : - identifiant assuré (ASS-MAC + ASS-CLE)-

nom/prénom bénéficiaire (NOM-BEN + PRM-BEN)

- date naissance bénéficiaire (NAI-DRI) et les mêmes éléments connus de GI (Gestion Individus).

Dès que le traitement détecte une situation de jumeau, il procède à la recherche dans GI des éléments permettant d'identifier tous les jumeaux du groupe familial maladie. Principes : - Le jumeau est identifié si le nom/prénom connu de la base GI_CPR est égal au caractère prés au nom/prénom du flux et si la date de naissance connue dans la base GI_CPR est égale à la date de naissance du flux, et si le jumeau est bien rattaché au NIR ouvrant-droit. Si le rapprochement de ces éléments n’est pas

concluant, le jumeau ne peut pas faire l’objet d’une mise à jour, le mouvement est rejeté.

011 R BENEFICIAIRE RATTACHE A UN AUTRE GROUPE COMPLEMENTAIRE

Individu trouvé dans un autre groupe CPL pour le même contrat

013 R PERIODE A CREER EN CHEVAUCHEMENT AVEC PERIODE DEJA ENREGISTREE

La période transmise existe déjà en base Droits-CPL ou chevauche une période existante en base Droits-CPL_CPR (aucun jour en commun possible)

014 R ANNULATION IMPOSSIBLE RUBRIQUE OC/CONTRAT INCONNUE

La période à annuler n’est pas connue en base Droits-CPL_CPR ou La période à annuler n’englobe pas totalement ou partiellement la période existant en base Droits CPL.


CODE TYPE (1)


018 R ASSURE INCONNU AU FICHIER NIR transmis dans l’entité 110 inconnu de la base GI_CPR

020 R BENEFICIAIRE INCONNU AU FICHIER Individu absent du groupe famille ETAT-CIVIL

023 R ASSURE NON MUTUALISTE Date de naissance du bénéficiaire inconnue de la base GI_CPR

025 R MODIFICATION IMPOSSIBLE RUBRIQUE OC/CONTRAT NON TROUVE

Le mouvement de modification ne peut porter que sur un bénéficiaire connu de la base Droits-CPL_CPR. L’ajout d’un bénéficiaire (entités 140/120 norme 408) dans un groupe complémentaire se fait au travers d’un mouvement « C ». Il n’est pas possible d’utiliser un mouvement « M » pour déclencher la création d’un bénéficiaire dans la base Droits-CPL_CPR.

027 S DIVERGENCE SUR ETAT CIVIL Le nom du bénéficiaire est différent du nom connu en base GI_CPR

032 C MODIFICATION RUBRIQUE O.C. ACQUITTEE Le mouvement de modification a été pris en compte correctement.

033 C CREATION RUBRIQUE O.C. ACQUITTEE Le mouvement de création a été pris en compte correctement

034 C ANNULATION RUBRIQUE O.C. ACQUITTEE Le mouvement d’annulation a été pris en compte correctement

040 S CHANGEMENT IDENTITE MATRICULAIRE

L’individu est connu sous un autre identifiant dans les bases de la SNCF. Cet autre identifiant est retourné dans l’entité 290 à l’Organisme Complémentaire pour information.

(1) Certification, Interrogation, Rejet, Signalement


PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT ANNEXE 21 ANNEXE 21 PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT

CODE LIBELLE

03 04 05 06 07 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 35 37 38 39

HOSPITALISATION COMPLETE (NON COMPRISE L’HOSPITALISATION DE SEMAINE) HOSPITALISATION DE JOUR HOSPITALISATION DE NUIT HOSPITALISATION A DOMICILE CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES URGENCE HEBERGEMENT COMPLET OU INTERNAT (NON COMPRIS L’INTERNAT DE SEMAINE) HEBERGEMENT DE NUIT (STRUCTURE REGROUPEE OU ECLATEE) SEMI-INTERNAT EXTERNAT PLACEMENT EN FAMILLE D’ACCUEIL PRESTATIONS A DOMICILE OU EN MILIEU OUVERT INTERNAT DE SEMAINE TRAITEMENTS ET CURES AMBULATOIRES HOSPITALISATION DE SEMAINE ACCUEIL DE JOUR HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL CHIRURGIE OU ANESTHESIE AMBULATOIRE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN SERVICE FAMILIAL THERAPEUTIQUE CURES THERMALES ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN APPARTEMENT THERAP. PSYCHIATRIQUE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE CRISE PSYCHIATRIQUE


PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 ANNEXE 22 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE

L'annexe 22 est externalisée du présent cahier des charges, car son rythme de mise à jour n'est pas compatible avec la périodicité de diffusion de la présente norme. Cette annexe est disponible sur le site Internet de la CNAM à l'adresse suivante : www.ameli.fr Domaine : Connaître l'assurance Maladie Rubrique : Documentation technique


DRG - MOD MODE DE REGLEMENT ANNEXE 23 ANNEXE 23 DRG - MOD MODE DE REGLEMENT

MODE DE REGLEMENT

LIBELLE

BQE

CAI

CCP

LCH

MDI

MDT

MSS

SAN

SEV

VIN

VIREMENT BANCAIRE

CAISSE

VIREMENT POSTAL

LETTRE CHEQUE

MANDAT INTERNATIONAL

MANDAT D'ASSIGNATION

MANDAT SECURITE SOCIALE

SANS REGLEMENT

LETTRE CHEQUE SEVIGNE

VIREMENT INTERNE (AG CPT)


CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT ANNEXE 24 ANNEXE 24 CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT

Information numérique libre et différente de 00.

La série 80 à 89 est réservée aux organismes d'assurance maladie obligatoire :

Le type de contrat 89 est réservé aux bénéficiaires de la CMU et ne doit pas être utilisé en dehors de ce dispositif.

Les types de contrat 85, 87, 88 sont réservés aux sortants de la CMU-C et aux primo demandeurs et ne doivent pas être utilisés en dehors de ces dispositifs. (Néanmoins, il est à noter que les dispositifs liés à ces types de contrats ne sont plus opérationnels.)

Les types de contrat 91, 92 et 93 sont réservés aux bénéficiaires de l’ACS ayant souscrit un contrat ACS auprès d’un OC accrédité, et ne doivent pas être utilisés en dehors de ce dispositif.


LOC-DNTX LOCALISATION DENTAIRE ANNEXE 25 ANNEXE 25 LOC-DNTX LOCALISATION DENTAIRE

Table de numérotation des arcades, quadrants, sextants et dents

INTITULES NUMEROS

Arcades Maxillaire supérieur 01 Mandibule 02

Quadrants Quadrant supérieur droit Quadrant supérieur gauche Quadrant inférieur gauche Quadrant inférieur droit

10 20 30 40

Sextants Sextant supérieur droit 03 Sextant antéro supérieur 04 Sextant supérieur gauche 05 Sextant inférieur gauche 06 Sextant antéro inférieur 07 Sextant inférieur droit 08

Dents Dents définitives de 11 à 18 de 21 à 28 de 31 à 38 de 41 à 48

Dents temporaires de 51 à 55 de 61 à 65 de 71 à 75 de 81 à 85


NOE-APP TYPE D'ECHANGES ANNEXE 26 ANNEXE 26 NOE-APP TYPE D'ECHANGES

CODE LIBELLE

MU

RA

RJ

RP

TA

TP

Mise à jour mutualiste Restitution fichier Assurés Rejet / Certification / Signalement / Interrogation / Services aux OC Retour prestations Taux complémentaire / PROCEDURE A Transposition identifiants NOEMIE O.C.


MOD - COD CODE MODIFICATEUR ANNEXE 27 ANNEXE 27 MOD - COD CODE MODIFICATEUR La liste des codes modificateurs est accessible sur le site CCAM en ligne : http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/telechargement/index.php

http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/telechargement/index.php


RMB-COD CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL ANNEXE 28 ANNEXE 28 RMB-COD CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL

toujours remboursable Un acte peut être jamais remboursable

remboursable sous conditions Ce code peut en conséquence avoir les valeurs : O = OUI (acte remboursable sous conditions avec demande de remboursement exceptionnel) N = NON (acte remboursable sous conditions, remboursement exceptionnel non demandé) Blanc = acte toujours remboursable ou acte jamais remboursable Cette donnée impacte la rubrique "Qualificatif de la dépense" (annexe 16)

TABLE DE CONCORDANCE

RMB-COD DPN-QLF

Blanc (toujours remboursable) Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 16 sauf "NR"

Blanc (jamais remboursable) "NR"

"O" Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 16 sauf "NR"

"N" "NR"


PRS-TYP TYPE DE PRESTATION FOURNIE ANNEXE 29 ANNEXE 29 PRS-TYP TYPE DE PRESTATION FOURNIE

Réservé LPP, précise le type de prestation fournie au malade :

A : achat

E : entretien

L : location

P : frais de port

R : réparation

S : service (exemple : assistance respiratoire)

V : livraison


PDS-QLE QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS

PDS-QLS ANNEXE 30

ANNEXE 30 PDS-QLE/ PDS-QLS QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS

Indicateur Libellé Situation au regard du parcours de soins

Aucun Exclu du dispositif Parcours de Soins

D Actes en accès direct spécifique avec médecin traitant déclaré Parcours de Soins

H Hors résidence habituelle Parcours de Soins

J Généraliste primo installé depuis moins de 5 ans Parcours de Soins

N Nouveau médecin traitant déclaré Parcours de Soins

O Patient orienté Parcours de Soins

R Médecin traitant remplacé avec médecin traitant déclaré Parcours de Soins

S Hors coordination des soins avec ou sans médecin traitant déclaré Hors Parcours de Soins

Application de la Modulation du TM

T Médecin traitant déclaré Parcours de Soins

U Soins en Urgence avec médecin traitant déclaré Parcours de Soins

C Actes hors accès direct spécifique avec MT déclaré Hors Parcours de Soins

Sans application de la Modulation du TM

B Généraliste installé depuis moins de 5 ans dans une zone déficitaire Parcours de Soins


PDS-QLE QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS

PDS-QLS

ANNEXE 30

Les indicateurs de parcours de soins transmis par les partenaires de santé subissent des contrôles de cohérence et de compatibilité.

Règles de gestion

INDICATEUR « ENTREE »

PDS-QLE

INDICATEUR « SORTIE »

PDS-QLS

INDICATEUR « ENTREE »

PDS-QLE

INDICATEUR « SORTIE »

PDS-QLS

AUCUN

AUCUN H

H

B T

C N

N

D T

J

O

O

S S

T T

B

B

R

R

C S

D T

J

S

C

S J

T S

D

C T

D

T

B

S C

T D

J

B J

C S

D T

J U U

S

T


ORIGINE DE LA PRESCRIPTION ANNEXE 31

ANNEXE 31 ORIGINE DE LA PRESCRIPTIONRESCRIPTION Précédemment appelée "prescription médecin traitant" cette zone devient "origine de la prescription" Ces indicateurs renseignent sur : - l'origine de la prescription dans le dispositif « médecin traitant », et permettent de savoir si l’acte ou la prestation ont été prescrits dans le cadre du parcours de soins. - l'origine de la prescription dans le cadre du renouvellement de la prescription par les lunetiers/opticiens

PRESCRIPTION DISPOSITIF « MEDECIN TRAITANT »

PRESCRIPTION DISPOSITIF RENOUVELLEMENT

LUNETIERS OPTICIENS

VALEUR LIBELLE

VALEUR LIBELLE

BLANC Situations d’exclusion

I Renouvellement à

l’identique

O Prescription établie par un

médecin correspondant

A Renouvellement adapté

P Prescription établie dans le cadre du parcours de soins

S Prescription non établie

dans le cadre du parcours de soins

T Prescription établie par

le médecin traitant


QUALIFIANT DU DISPOSITIF DE PREVENTION ANNEXE 32

ANNEXE 32 QUALIFIANT DU DISPOSITIF DE PREVENTION Les valeurs seront définies ultérieurement


DCS-MCO DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) ANNEXE 33

ANNEXE 33 DCS-MCO DOMAINE COURT SEJOUR (TAA)

DCS-MCO LIBELLE

M

C

O

D

N

P

S

Médecine Chirurgie Obstétrique Domicile Odontologie Psychiatrie Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)


AVIS DE PAIEMENTS AUX ASSURES ANNEXE 34 ANNEXE 34 AVIS DE PAIEMENTS AUX ASSURES

L'annexe 34 est externalisée du présent cahier des charges. Cette annexe pose les différents messages des Régimes Obligatoires portés sur les avis de paiements aux assurés. Cette annexe est disponible sur le site Internet de la CNAM à l'adresse suivante : www.ameli.fr Domaine : Connaître l'Assurance Maladie Rubrique : Documentation technique / Norme NOEMIE / Norme NOEMIE OC


DIAGRAMMES DE GESTION DES FLUX DE PRESTATIONS ANNEXE 35

L'annexe 35 est externalisée du présent Cahier des Charges. Cette annexe présente différents diagrammes de gestion des flux de prestations selon les situations suivantes : - Hors Tiers Payant - Tiers Payant Part RO - Tiers Payant Intégral avec Éclatement - Tiers Payant Intégral Coordonné - Tiers Payant Intégral hors Éclatement et hors Tiers Payant Coordonné Cette annexe présente les échanges dans un contexte de convention Noémie 1, les échanges relatifs aux conventions spécifiques entre AMO et AMC de type Noémie 3 ne sont pas décrits dans cette annexe. Cette annexe est disponible sur le site Internet de la CNAM à l'adresse suivante : www.ameli.fr

Domaine : Connaître l'Assurance Maladie Rubrique : Documentation technique / Norme NOEMIE / Norme NOEMIE OC

NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES - ameli.fr€¦ · - Actualisation de certaines entités : valorisation...

Documents

Transcript of NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES - ameli.fr€¦ · - Actualisation de certaines entités : valorisation...