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NOEMIE OC CAHIER D’EXEMPLES TARIFICATION POUR DES BENEFICIAIRES ACS
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NOEMIE OC
CAHIER D’EXEMPLES
TARIFICATION POUR DES BENEFICIAIRES ACS
Sommaire
I. OBJET DU DOCUMENT ................................................................................................................................................................................................. 2
II. REMARQUES GENERALES ............................................................................................................................................................................................. 2
III. PROCESSUS DE TRAITEMENT DES FACTURES EN TIERS PAYANT INTEGRAL ................................................................................................................. 3
A. Périmètre de couverture des contrats ACS ................................................................................................................................................................................... 3
B. Modalités d’application du Tiers Payant Intégral.......................................................................................................................................................................... 3
C. Modalités pratiques de gestion du Tiers Payant Intégral .............................................................................................................................................................. 4
D. Modalités de gestion des situations « Hors Parcours de soins » .................................................................................................................................................... 4
IV. REFERENCEMENT DES CAS ........................................................................................................................................................................................ 6
A. Consultation spécialiste dans le parcours de soins -Tiers Payant Intégral coordonné ..................................................................................................................... 8
B. Soins dentaires (CCAM) en Centre de Santé – Hors Tiers Payant ................................................................................................................................................. 10
C. Soins dentaires CCAM (Stomatologie) – Tiers Payant Intégral Coordonné - Garantie 225% du tarif de base ................................................................................. 12
D. Consultation (Médecine générale) dans le parcours de soins – Hors Tiers Payant ........................................................................................................................ 14
E. Prestation de Radiologie (CCAM) dans le parcours de soins avec participation forfaitaire 18 euros – Tiers Payant Intégral Coordonné ......................................... 16
F. Soins dentaires (CCAM) avec montant de dépense > tarif de base - Garantie 225% du tarif de base – Tiers Payant Intégral Coordonné ........................................ 18
G. Consultation spécialiste + majoration de coordination < au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat sélectionné - Contexte
hors parcours de soins ...................................................................................................................................................................................................................... 20
H. Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant Intégral coordonné - Bénéficiaire ACS ayant souscrit à un contrat sélectionné – Contexte hors
parcours de soins ............................................................................................................................................................................................................................. 22
I. Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul – Bénéficiaire ACS n’ayant pas souscrit de contrat sélectionné – Contexte hors
parcours de soins ............................................................................................................................................................................................................................. 24
J. Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat sélectionné – Contexte hors parcours de
soins ................................................................................................................................................................................................................................................ 26
K. Acte technique Médical (CCAM) ≥ au 01/07/2016 - Hors Tiers-Payant - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat sélectionné – Contexte hors parcours de soins 28
L. Consultation spécialiste avec majoration de coordination ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant Intégral coordonné - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat
sélectionné - Contexte hors parcours de soins ................................................................................................................................................................................... 30
2
I. OBJET DU DOCUMENT
Ce document est un cahier d'exemples qui accompagne la mise en œuvre du dispositif Tiers Payant Intégral ACS, effectif au 1er juillet 2015
(Décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014).
Il présente des exemples de références Retours Prestations NOEMIE O.C pour des soins dispensés à des bénéficiaires ayant souscrit ou non
à un contrat sélectionné ACS et dans des contextes différents (Hors Tiers payant, Tiers Payant Intégral coordonné ou Tiers Payant part RO
seule).
Son objectif est d’illustrer les modalités de valorisation de la norme NOEMIE OC dans le cadre de la mise en œuvre du dispositif Tiers Payant
Intégral ACS. A ce titre, des points d’attention sont portés sur les entités dont l’alimentation est impactée.
II. REMARQUES GENERALES
o L’ensemble des données utilisées dans les exemples portent des valeurs fictives.
Chaque cas d’exemple présente les informations caractéristiques de la tarification des parts obligatoire et complémentaire pour des soins dispensés à des bénéficiaires d’un droit à l’ACS (détenteurs d’une attestation valide de Tiers-Payant Social/Aide pour une Complémentaire Santé délivrée par l’AMO), ayant adhéré ou non à un contrat sélectionné ACS.
o L’article 29 bis de la LFSS 2015 prévoit l’exonération des participations forfaitaires et des franchises pour les bénéficiaires de l’ACS. Cette exonération s’applique que le bénéficiaire ait souscrit ou non à un contrat sélectionné. Cette disposition entre en vigueur au 01/07/2015.
o Aucun code prestation spécifique n’a été créé dans le cadre de la tarification des actes entrant dans le périmètre du dispositif Tiers Payant Intégral ACS.
o A compter du 01/07/2016, le Système d’Informations CNAMTS évolue pour prendre en compte les situations hors parcours de soins des
bénéficiaires ACS.
3
o La mécanique de gestion des flux en procédure A inhérente au dispositif Tiers Payant Intégral Coordonné ACS est intégrée au Cahier
des Charges NOEMIE OC version Novembre 2014.
III. PROCESSUS DE TRAITEMENT DES FACTURES EN TIERS PAYANT INTEGRAL
A. Périmètre de couverture des contrats ACS
Les trois contrats (typés 91, 92 ou 93) couvrent, avec des niveaux de garanties différents, l’intégralité des soins de ville (tarifs opposables), des soins en établissement ainsi que des compléments sur les prothèses dentaires, l’orthodontie, l’optique et les audioprothèses.
Le Tiers-Payant Intégral concerne l’intégralité de ce périmètre.
Néanmoins, certaines de ces prestations sont exclues du périmètre de gestion en Tiers-Payant Intégral « Coordonné » par l’organisme d’Assurance Maladie Obligatoire et doivent donc être gérées en gestion séparée lorsqu’elles sont réalisées :
► En Établissements ► Par des Fournisseurs pour optique et audioprothèses
B. Modalités d’application du Tiers Payant Intégral
Le Tiers-Payant Intégral peut être réalisé par les professionnels de santé, si les conditions suivantes sont respectées :
L’assuré a souscrit à un contrat ACS auprès d’un organisme d’Assurance Maladie Complémentaire accrédité au dispositif
Le bénéficiaire présente :
- une attestation valide « Contrat complémentaire ACS et Tiers-Payant Intégral » précisant que le bénéficiaire a déclaré un médecin traitant
4
- et/ou sa carte VITALE à jour - ainsi que la carte (ou attestation) de l’AMC
La prestation est réalisée dans le cadre du parcours de soins
C. Modalités pratiques de gestion du Tiers Payant Intégral
Le Professionnel de Santé, s’il est équipé, transmet la facture en mode « gestion séparée » (éclatement du flux).
L’AMO reçoit du Professionnel de santé une FSE (Feuille des Soins Electronique) et règle la part obligatoire directement au Professionnel
de santé.
L’AMC reçoit du Professionnel de Santé une DRE (Demande de Remboursement Electronique) et règle la part complémentaire
directement au Professionnel de Santé.
Le Professionnel de Santé transmet la facture en mode « gestion unique ».
L’AMO règle les parts obligatoire et complémentaire au Professionnel de Santé.
L’AMC reçoit alors de l’AMO un flux NOEMIE typé « TA » et règle à l’AMO la part complémentaire avancée pour son compte.
D. Modalités de gestion des situations « Hors Parcours de soins »
Réglementairement, le Tiers-Payant intégral pour un bénéficiaire de l’ACS est conditionné par le respect du parcours de soins.
Du 1er juillet 2015 au 30 juin 2016, l’exclusion du parcours de soins est appliquée sur les factures en Tiers-Payant Intégral des seuls bénéficiaires ACS ayant souscrit à un contrat sélectionné (contrat 91, 92 ou 93).
A partir du 1er juillet 2016, tous les bénéficiaires d’un droit à l’ACS, qu'ils aient ou non souscrit à un contrat sélectionné, sont soumis aux
règles du parcours de soins.
5
Dans les situations « hors parcours de soins », le traitement diffère en fonction du contexte de facturation :
o Pour les factures en Tiers Payant RO seul ou en Tiers-Payant Intégral : une participation de l’assuré sur le remboursement de la part AMO est introduite dans le SI CNAMTS. Elle est identifiable par la nature de prestation « TMT » dont le montant correspond au reste à charge de l’assuré. Cette prestation entre en vigueur au 01/07/2016 et a intégré l’annexe 14 du Cahier des Charges NOEMIE OC version juin 2016. Ce dispositif a été mis en place pour assurer le remboursement au professionnel de santé :
- le taux RO de l’acte n’est pas minoré, la majoration est portée par l’acte « TMT ». - La situation du bénéficiaire au regard du parcours de soin est traduite par les indicateurs dans les conditions habituelles (cf.
annexe 30).
o Pour les factures Hors Tiers-Payant : le reste à charge de l’assuré est appliqué directement sur le remboursement de l’AMO, dans les conditions habituelles.
Tableau synoptique des situations Hors Parcours de soins des bénéficiaires ACS - Paliers de mise en œuvre
Contexte de
facturation Du 01/07/2015 au 30/06/2016 A compter du 01/07/2016
Droit à l’ACS
Sans contrat
complémentaire
sélectionné
Hors Tiers-Payant Application de la modulation du TM Application de la modulation du TM
Tiers-Payant RO seul Application de la modulation du TM Participation assuré TMT
Tiers-Payant Intégral (RO+RC)
Application de la modulation du TM
Participation assuré TMT
Droit à l’ACS
+
contrat sélectionné
91, 92 ou 93
Hors Tiers-Payant Application de la modulation du TM
Application de la modulation du TM
Tiers-Payant RO seul Application de la modulation du TM
Participation assuré TMT
Tiers-Payant Intégral (RO+RC)
Exclusion du parcours de soins : Pas d’application de la modulation du TM
Participation assuré TMT
6
IV. REFERENCEMENT DES CAS
Cas Contexte Retours
RP/TA
A Consultation spécialiste dans le parcours de soins - Tiers Payant Intégral coordonné TA
B Soins dentaires (CCAM) en Centre de Santé – Hors Tiers Payant RP
C Soins dentaires CCAM (Stomatologie) – Garantie 225% du tarif de base Tiers Payant Intégral Coordonné TA
D Consultation (Médecine générale) dans le parcours de soins – Hors Tiers Payant RP
E Prestation de Radiologie (CCAM) dans le parcours de soins avec participation forfaitaire 18 euros – Tiers Payant Intégral Coordonné TA
F Soins dentaires (CCAM) avec montant de dépense > tarif de base - Garantie 225% du tarif de base – Tiers Payant Intégral Coordonné TA
G Consultation spécialiste avec majoration de coordination < au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un
contrat sélectionné - Contexte hors parcours de soins RP
H Consultation (Médecine générale) ≥ au 01/07/2016 – Tiers-Payant Intégral coordonné –Bénéficiaire ACS ayant souscrit à un contrat
sélectionné – Contexte hors parcours de soins TA
I Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016– Tiers-Payant RO seul – Bénéficiaire ACS n’ayant pas souscrit à un contrat
sélectionné – Contexte hors parcours de soins RP
J Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul - Bénéficiaire ACS ayant souscrit à un contrat sélectionné
– Contexte hors parcours de soins RP
7
Cas Contexte Retours
RP/TA
K Acte technique Médical (CCAM) ≥ au 01/07/2016 - Hors Tiers-Payant - Bénéficiaire ACS ayant souscrit à un contrat sélectionné –
Contexte hors parcours de soins RP
L Consultation spécialiste avec majoration de coordination ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant Intégral coordonné - Bénéficiaire ACS ayant
souscrit à un contrat sélectionné - Contexte hors parcours de soins TA
8
A. Consultation spécialiste dans le parcours de soins -Tiers Payant Intégral coordonné
OC en convention NOEMIE 1
Entité 000
NOE-APP
Type
d'échange
TA
Entité 010
MUT-NRO +
MUT-CLE
Numéro OC
+Clé
63116166
Entité 140 Entité 140 Entité 140
CTA-TYP1 CTA-DSD1 CTA-DSF1
Type de
contrat
Date début
de contrat
Date fin
de contrat
91 20140101 20141231
Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité
255
Entité
255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
Entité
255
Entité
255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
PRN-DRI EXN-DRD PRI-UNI REM-BAS REM-TAU REM-MON ACT-SGN PRS-NAT PDS-QLE PDS-QLS PAI-MON MUT-TAU MUT-MON MUT-BAS MUT-BUT MUT-DES EXE-NUM EXE-SPE
170414 170414 23,00 23,00 70 16,10 P CS O - 30,00 30 6,90 23,00 6,90 1 631030731 05
170414 170414 3,00 3,00 70 2,10 P MCS O - 3,00 30 0,90 3,00 0,90 1 631030731 05
Nature de
prestation
Date
Prescription
Date Début
de soins
Prix
unitaire
Base de
Remboursement
Taux
Remboursement
RO
Montant
remboursé RO
Signe de
l'acte
Montant
butoir part
RC
Destinataire
part RCExécutant
Spécialité
Exécutant
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Montant de
la dépense
Taux part
RC
Montant
part RC
Base
rembt RC
9
000CP 01631000 MU00000063116166 TA 100115686 00 U 000 01001 63116166 07002 100115
11003 275126311300254USANTINI PSANTINI ANNE 12704 1112751A SANTINI ANNE 6241 13004 MLESANTINI ANNE 0015 RUEDU CHEVAL 63100CLERMONT FERRAND 0000000000 00 02505 000000000000000 00000 0000000000 00 04506 000000631030731M MICHEL FRANCOIS 0061 AV DE LA PREMIERE ARMEE 63300THIERS BQEDR MICHEL FRANCOIS 16806023003403117000002 14099 912014010120141231000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 311214503 10099 000461146 16099 15004625110000004 25599 0100000 17041417041400000000002300000000000000230007000001610PCS O 00100001000010 0003000DADN0000000000003000000690000023000000069016310307310530C6310307310500
25599 0200000 17041417041400000000000300000000000000030007000000210PMCS O 00100001000010
0000300 0000000000003000000090000003000000009016310307310530C6310307310500
99006 000000631030731 0000000800000002600P
99005 000000000000000 0000000100000002600P 99004 1112751 0000000100000002600P 99003 2751263113002 0000000100000002600P
10
B. Soins dentaires (CCAM) en Centre de Santé – Hors Tiers Payant
OC en convention NOEMIE
Entité 000
NOE-APP
Type
d'échange
RP
Entité 010
MUT-NRO +
MUT-CLE
Numéro OC
+Clé
63110801
Entité 140 Entité 140 Entité 140
CTA-TYP1 CTA-DSD1 CTA-DSF1
Type de
contrat
Date début
de contrat
Date fin de
contrat
93 20140101 20141231
Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
PRN-DRI EXN-DRD PRI-UNI REM-BAS REM-TAU REM-MON ACT-SGN PRS-NAT PDS-QLE PDS-QLS PAI-MON MUT-TAU MUT-MON MUT-BAS MUT-BUT MUT-DES EXE-NUM EXE-SPE
080714 080714 19,28 19,28 70 13,50 P SDE - - 19,28 000 0,00 0,00 0,00 0 630999456 19
Exécutant Nature de
prestation
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Montant de
la dépense
Spécialité
Exécutant
Taux part
RC
Montant
part RC
Base rembt
RC
Montant
butoir part
RC
Destinataire
part RC
Date
Prescription
Date Début
de soinsPrix unitaire
Base de
Rembourse
ment
Taux
Rembourse
ment RO
Montant
remboursé
RO
Signe de
l'acte
11
000CP 01631000 MU00000063110801 RP 110115687 00 U 000
01001 63110801
07002 110115
11003 242036311301064USEVILLAR PPONTIF MARIE
12704 1003421A SEVILLAR MARIE 6251
13004 MMESEVILLAR MARIE 0150 AV DES PAULINES
63000CLERMONT FERRAND BQEMMESEVILLAR
MARIE 30002022350000005546F32
02505 000000000000000
00000
0000000000 00
04506 000000000000000
00000
0000000000 00
14099 932014010120141231000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 080115224
10099 001942834
16099 15010623110000001
25599 0100000 08071408071400000000001928000000000000192807000001350PSDE 00100001000010
0001928 0000000000000000000000000000000000000006309994561920 630999456010013
99006 000000000000000 0000000600000001350P
99005 000000000000000 0000000100000001350P
99004 1003421 0000000100000001350P
99003 2420363113010 0000000100000001350P
99002 110115 0000000100000001350P
99001 63110801 0000000100000001350P
999CP 01631000 MU00000063110801 RP 00000003 00100000001350P00000000000
12
C. Soins dentaires CCAM (Stomatologie) – Tiers Payant Intégral Coordonné - Garantie 225% du tarif de base
OC en convention NOEMIE 1
Entité 000
NOE-APP
Type
d'échange
TA
Entité 010
MUT-NRO +
MUT-CLE
Numéro OC
+Clé
63115058
Entité 140 Entité 140 Entité 140
CTA-TYP1 CTA-DSD1 CTA-DSF1
Type de
contrat
Date début
de contrat
Date fin
de contrat
92 20140101 20141231
Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
PRN-DRI EXN-DRD PRI-UNI REM-BAS REM-TAU REM-MON ACT-SGN PRS-NAT PDS-QLE PDS-QLS PAI-MON DPN-QLF1 DPN-QLF2 MUT-TAU MUT-MON MUT-BAS MUT-BUT MUT-DES EXE-NUM EXE-SPE
Date
Prescription
Date Début
de soins
Prix
unitaire
Base de
Remboursem
ent
Taux
Rembourse
ment RO
Montant
remboursé
RO
Signe de
l'acte
Nature de
prestation
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Montant de
la dépense
Qualificatif
de la
dépense
Entrée
Qualificatif
de la
dépense
Sortie
Taux part
RC
Montant
part RC
Base rembt
RC
Montant
butoir part
RC
Destinataire
part RCExécutant
Spécialité
Exécutant
150714 150714 107,50 107,50 70 75,25 P IMP - - 320,00 - DN 155 166 ,63 107,50 241,88 1 631703980 45
13
000CP 01631000 SI37848932200016 TA 100115687 00 U 000
01001 63115058
07002 100115
11003 277060427100904UZENOUTE PZENOUTE ELZA
12704 1206771A ZENOUTE ELZA 6241
13004 MLEZENOUTE ELZA 0000 R DES COTES FLEURIES ALL DES FLEURS 63100CLERMONT
FERRAND
0000000000 00
02505 000000000000000
00000
0000000000 00
04506 000000631703980M TEITELBAUM JOEL 0005 R DU MATHARET
ETRIVY 63122CEYRAT BQESANSELARL DU DR JOEL TEITELBAUM 30056002650265008595168
14099 922014010120141231000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 311214506
10099 000027136
16099 15004625110000007
25599 0100000 15071415071400000000010750000000000001075007000007525PIMP 00100001000010
0032000 DN0000000000015500016663000107500002418816317039804534 631703980450013
99006 000000631703980 0000000700000024188P
99005 000000000000000 0000000100000024188P
99004 1206771 0000000100000024188P
99003 2770604271009 0000000100000024188P
14
D. Consultation (Médecine générale) dans le parcours de soins – Hors Tiers Payant
OC en convention NOEMIE 1
Entité 000
NOE-APP
Type
d'échange
RP
Entité 010
MUT-NRO +
MUT-CLE
Numéro OC
+Clé
63114610
Entité 140 Entité 140 Entité 140
CTA-TYP1 CTA-DSD1 CTA-DSF1
Type de
contrat
Date début
de contrat
Date fin de
contrat
91 20140101 20141231
Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
PRN-DRI EXN-DRD PRI-UNI REM-BAS REM-TAU REM-MON ACT-SGN PRS-NAT PDS-QLE PDS-QLS PAI-MON DPN-QLF1 DPN-QLF2 MUT-TAU MUT-MON MUT-BAS MUT-BUT MUT-DES EXE-NUM EXE-SPE
Date
Prescription
Date Début
de soinsPrix unitaire
Base de
Rembourse
ment
Taux
Rembourse
ment RO
Montant
remboursé
RO
Signe de
l'acte
Nature de
prestation
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Montant de
la dépense
Qualificatif
de la
dépense
Entrée
Qualificatif
de la
dépense
Sortie
Taux part
RC
Montant
part RC
Base rembt
RC
Montant
butoir part
RC
Destinataire
part RCExécutant
Spécialité
Exécutant
170714 170714 23,00 23,00 70 16,10 P C O O 23,00 - - 000 0,00 0,00 0,00 0 631025616 1
15
000CP 01631000 MU00000063114610 RP 100115687 00 U 000
01001 63114610
07002 100115
11003 258074003850967UDUCHETIN PDUCHETIN JOCELYNE
12704 0107581A DUCHETIN JOCELYNE 6251
13004 MMEDUCHETIN JOCELYNE 0005 RUENIEL
63100CLERMONT FERRAND BQEMMEDUCHETIN
JOCELYNE 16806064004433715900016
02505 000000000000000
00000
0000000000 00
04506 000000000000000
00000
0000000000 00
14099 912014010120141231000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 220914
10099
16099 14265624180501903
25599 0100000 17071417071400000000002300000000000000230007000001610PC OO 00100001000010
0002300 0000000000000000000000000000000000000006310256160124 6310256160100
99006 000000000000000 0000000700000001610P
99005 000000000000000 0000000100000001610P
99004 0107581 0000000100000001610P
99003 2580740038509 0000000100000001610P
16
E. Prestation de Radiologie (CCAM) dans le parcours de soins avec participation forfaitaire 18 euros – Tiers Payant Intégral Coordonné
OC en convention NOEMIE 1
Entité 000 -
NOE-APP
Type
d'échange
TA
Entité 010
MUT-NRO +
MUT-CLE
Numéro OC
+Clé
63112413
Entité 140 -
CTA-TYP1
Entité 140 -
CTA-DSD1
Entité 140 -
CTA-DSF1
Type de
contrat
Date début
de contrat
Date fin de
contrat
91 20140101 20141231
Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité
255
Entité
255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
Entité
255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
Entité
255 Entité 255
PRN-DRI EXN-DRD PRI-UNI REM-BAS REM-TAU REM-MON ACT-SGN PRS-NAT PDS-QLE PDS-QLS PAI-MON DPN-QLF1 DPN-QLF2 MUT-TAU MUT-MON MUT-BAS MUT-BUT MUT-DES EXE-NUM EXE-SPE
Date
Prescription
Date Début
de soins
Prix
unitaire
Base de
Rembourse
ment
Taux
Rembourse
ment RO
Montant
remboursé
RO
Signe de
l'acte
Nature de
prestation
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Montant de
la dépense
Qualificatif
de la
dépense
Entrée
Qualificatif
de la
dépense
Sortie
Taux part
RC
Montant
part RC
Base rembt
RC
Montant
butoir part
RC
Destinataire
part RCExécutant
Spécialité
Exécutant
090714 090714 134,49 134,49 100 134,49 P ATM O - 134,49 - - 000 18,00 134,49 18,00 1 631030640 6
090714 090714 18,00 18,00 100 18,00 N PAP O - 0,00 - S 000 0,00 0,00 0,00 1 631030640 6
17
000CP 01631000 MU00000063112413 TA 100115687 00 U 000
01001 63112413
07002 100115
11003 182053365412316UPINS PPINS NORBERT 12704 1705821A PINS NORBERT 6251 13004 M PINS NORBERT 0001 RUENIEL 63100CLERMONT FERRAND 0000000000 00 02505 000000000000000 00000 0000000000 00 04506 000000631030640M GASPARD FRANCOIS 0000 CTRCOMMERCIAL CROIX NEYRAT 63100CLERMONT FERRAND BQESANMR GASPARD FRANCOIS 30056002650265036223290 14099 912014010120141231000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 311214514 10099 000065431 16099 15004625110000012 25599 0100000 09071409071400000000013449000000000001344910000013449PATM O 00100001000010 0013449 0000000000000000001800000134490000180016310306400624 6310306400600 25599 0100000 09071409071400000000001800000000000000180010000001800NPAP O 00100001000000 0000000 S 0000000000000000000000000000000000000016310306400624 6310306400600 99006 000000631030640 0000000800000013449P 99005 000000000000000 0000000100000013449P 99004 1705821 0000000100000013449P 99003 1820533654123 0000000100000013449P
18
F. Soins dentaires (CCAM) avec montant de dépense > tarif de base - Garantie 225% du tarif de base – Tiers Payant Intégral Coordonné
OC en convention NOEMIE 3 – Les garanties du contrat ACS s’appliquent
Entité 000
NOE-APP
Type
d'échange
TA
Entité 010
MUT-NRO +
MUT-CLE
Numéro OC
+Clé
75900084
Entité 140 Entité 140 Entité 140
CTA-TYP1 CTA-DSD1 CTA-DSF1
Type de
contrat
Date début
de contrat
Date fin de
contrat
92 20140101 20141231
Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
PRN-DRI EXN-DRD PRI-UNI REM-BAS REM-TAU REM-MON ACT-SGN PRS-NAT PDS-QLE PDS-QLS PAI-MON DPN-QLF1 DPN-QLF2 MUT-TAU MUT-MON MUT-BAS MUT-BUT MUT-DES EXE-NUM EXE-SPE
Date
Prescription
Date Début
de soinsPrix unitaire
Base de
Rembourse
ment
Taux
Rembourse
ment RO
Montant
remboursé
RO
Signe de
l'acte
Nature de
prestation
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Montant de
la dépense
Qualificatif
de la
dépense
Entrée
Qualificatif
de la
dépense
Sortie
Taux part
RC
Montant
part RC
Base rembt
RC
Montant
butoir part
RC
Destinataire
part RCExécutant
Spécialité
Exécutant
080714 080714 365,50 365,50 70 255,85 P PAR - - 1100,00 ED DN 155 566,53 365,50 822,38 1 631703980 45
19
000CP 01631000 MU00000075900084 TA 180115686 00 U 000
01001 75900084
07002 180115
11003 150106317051742UGERBONI PGERBONI CLAUDE MARCEL 12704 2510501A GERBONI CLAUDE MARCEL 6241 13004 M GERBONI CLAUDE MARCEL 0016 RUEGEORGES BRASSENS 63200RIOM 0000000000 00 02505 000000000000000 00000 0000000000 00 04506 000000631703980M TEITELBAUM JOEL 0005 R DU MATHARET ETRIVY 63122CEYRAT BQESANSELARL DU DR JOEL TEITELBAUM 30056002650265008595168 14099 412 922014010120141231000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 160115535 10099 004251763 16099 15017625110000011 25599 0100000 08071408071400000000036550000000000003655007000025585PPAR 00100001000010 0110000EDDN0000000000015500056653000365500008223816317039804534 63170398045008384 99006 000000631703980 0000000700000082238P 99005 000000000000000 0000000100000082238P 99004 2510501 0000000100000082238P 99003 1501063170517 0000000100000082238P
20
G. Consultation spécialiste + majoration de coordination < au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat
sélectionné - Contexte hors parcours de soins
Le comportement en tarification RO est identique pour une facture Hors Tiers-Payant ayant le même contexte bénéficiaire.
Entité 000
NOE-APP
Type d'échange
RP
Entité 010
MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
75050195
Entité 140 Entité 140 Entité 140
CTA-TYP1 CTA-DSD1 CTA-DSF2
Type de contrat
Date début de contrat adhérent
Date fin de contrat
adhérent
92 20150801 20160731
Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255 Entité 255
EXN-DRD PRI-UNI RAC-MON REM-BAS REM-TAU REM-MON ACT-SGN PRS-NAT PDS-QLE PDS-QLS PAI-MON MUT-TAU MUT-MON MUT-BAS MUT-BUT MUT-DES
Date Début de soins
Prix unitaire
Montant majoration
reste à charge assuré
Base de Remboursement
Taux Remboursement
RO
Montant remboursé
RO
Signe de l'acte
Nature de prestation
Qualificatif Parcours de soins Entrée
Qualificatif Parcours de soins
Sortie
Montant de la dépense
Taux part RC
Montant part RC
Base remboursement
OC
Montant butoir part
complémentaire
Destinataire montant
RC
261115 23 9,20 23 30 6,90 P CS S S 23 0 0 0 0 0
261115 5 0,80 2 30 0,60 P MPC S S 2 0 0 0 0 0
261115 3 1,20 3 30 0,90 P MCS S S 3 0 0 0 0 0
21
000CP 01271000 SI32270568200043 RPAVTPRO091215687 000NU 000
01001 75050195
07002 091215
11003 155106311332847UESCURAT PESCURAT DANIEL
12704 1810551A ESCURAT DANIEL 6251
13004 M ESCURAT DANIEL 0012 ALLDES POMMIERS PRESTA
63100CLERMONT FERRAND
0000000000 00
02505 000000000000000
00000
0000000000 00
04506 000000271015166MMEPIGET SOPHIE 0013 R HENRY DUCY
LES ARCADES 27000EVREUX BQEDR THOMAS PIGET SOPHIE 30076021611068700020091
14099 00430748 922015080120160731000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 031215
10099
16099 15337008185801901
25599 0100000 25111526111500000000002300000009200000230003000000690PCS SS 00100001000010
0002300 0000000000000000000000000000000000000002710151660525 2710151660500
25599 0200000 25111525111500000000000500000000800000020003000000060PMPC SS 00100001000010
0000200 0000000000000000000000000000000000000002710151660525 2710151660500
25599 0300000 25111525111500000000000300000001200000030003000000090PMCS SS 00100001000010
0000300 0000000000000000000000000000000000000002710151660525 2710151660500
99006 000000271015166 0000000800000000840P
99005 000000000000000 0000000100000000840P
99004 1702531 0000000100000000840P
99003 1530227056074 0000000100000000840P
99002 091215 0000000100000000840P
99001 75050195 0000000100000000840P
2061
999CP 01271000 SI32270568200043 RPAVTPRO00000003 00100000000840P00000000000
22
H. Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant Intégral coordonné - Bénéficiaire ACS ayant souscrit à un contrat
sélectionné – Contexte hors parcours de soins
Entité 000 NOE-APP
Type d'échange
TA
Entité 010 MUT-NRO
+ MUT-CLE Numéro OC +Clé
63116166
Entité 140 CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140 CTA-DSD1 Date début de contrat adhérent
Entité 140 CTA-DSF2 Date fin de
contrat adhérent
91 20150101 20151231
Entité 255 EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255 PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255 RAC-MON Montant
majoration reste à charge assuré
Entité 255 REM-BAS Base de
Remboursement
Entité 255 REM-TAU
Taux Remboursement
RO
Entité 255 REM-MON Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN Signe de
l'acte
Entité 255 PRS-NAT Nature de prestation
Entité 255 PDS-QLE
Qualificatif Parcours de soins Entrée
Entité 255 PDS-QLS
Qualificatif Parcours de soins Sortie
Entité 255 PAI-MON Montant dépense
Entité 255 MUT-TAU Taux part
RC
Entité 255 MUT-MON Montant part RC
Entité 255 MUT-BAS
Base remboursement
OC
Entité 255 MUT-BUT
Montant butoir part
complémentaire
Entité 255 MUT-DES
Destinataire montant
RC
021015 23,00 00000000 23,00 70 16,10 P C - S 23,00 30 6,90 23,00 6,90 1
021015 9,20 00000000 9,20 100 9,20 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
23
000CP 01631000 MU00000063116166 TAN31901151115686 000NU 000
01001 63116166
07002 151115
11003 155106311332847UESCURAT PESCURAT DANIEL
12704 1810551A ESCURAT DANIEL 6251
13004 M ESCURAT DANIEL 0012 ALLDES POMMIERS PRESTA
63100CLERMONT FERRAND
0000000000 00
02505 000000000000000
00000
0000000000 00
04506 000000631026135M GOURBEYRE PATRICK 0000 AV JEAN JAURES
63510AULNAT BQEDR GOURBEYRE PATRICK 30003006450005041012665
14099 912015010120151231000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 121115842
10099 000310001
16099 15318625110000017
25599 0100000 02101502101500000000002300000000000000230007000001610PC S 00100001000010
0002300 0000000000003000000690000023000000069016310261350124 6310261350100
25599 0100000 02101502101500000000000920000000000000092010000000920NTMT S 00100001000010
0000000 0000000000000000000000000000000000000006310261350124 6310261350100
99006 000000631026135 0000000700000001380P
99005 000000000000000 0000000100000001380P
99004 1810551 0000000100000001380P
99003 1551063113328 0000000100000001380P
24
I. Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul – Bénéficiaire ACS n’ayant pas souscrit de contrat sélectionné –
Contexte hors parcours de soins
Entité 000 NOE-APP
Type d'échange
RP
Entité 010 MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
63100119
Entité 140 CTA-TYP1 Type de contrat
Entité 140 CTA-DSD1 Date début
contrat adhérent
Entité 140 CTA-DSF2
Date fin contrat
adhérent
01 20150701 20241231
Entité 255 EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255 PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255 RAC-MON Montant
majoration reste à charge assuré
Entité 255 REM-BAS Base de
Remboursement
Entité 255 REM-TAU
Taux Remboursement
RO
Entité 255 REM-MON Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN Signe
de l'acte
Entité 255 PRS-NAT Nature de prestation
Entité 255 PDS-QLE
Qualificatif Parcours de soins Entrée
Entité 255 PDS-QLS
Qualificatif Parcours de soins Sortie
Entité 255 PAI-MON Montant dépense
Entité 255 MUT-TAU Taux part
RC
Entité 255 MUT-MON Montant part RC
Entité 255 MUT-BAS
Base remboursement
OC
Entité 255 MUT-BUT
Montant butoir part
complémentaire
Entité 255 MUT-DES
Destinataire montant
RC
061015 23 00000000 23 70 16,10 P C - S 23 000 00000000 00000000 00000000 0
061015 9,20 00000000 9,20 100 9,20 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
25
000CP 01631000 MU00000063100119 RP 151115687 00 U 000 01001 63100119 07002 151115 11003 270011512345683UALLEGRE PALLEGRE SIDONIE 12704 0901701A ALLEGRE SIDONIE 6251 13004 MMEALLEGRE SIDONIE 0004 CHEGOY PRESTA C0 63000CLERMONT FERRAND 0000000000 00 02505 000000063100119SANMUTUELLE 0008 RUEPELISSIER CLERMONT FERRAND 63100CLERMONT FERRAND BQESANMUTUELLE 16806004000410171500025 04506 000000631025616M LESCHER LUC 0055 R DE L ORADOU 63000CLERMONT FERRAND 0000000000 00 14099 012015070120241231000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 121115854 10099 000310126 16099 15318625110000014 25599 0100000 06101506101500000000002300000000000000230007000001610PC S 00100001000010 0002300 0000000000000000000000000000000000000006310256160124 6310256160100 25599 0100000 06101506101500000000000920000000000000092010000000920NTMT S 00100001000010 0000000 0000000000000000000000000000000000000006310256160124 6310256160100 99006 000000631025616 0000000700000000690P 99005 000000063100119 0000000100000000690P 99004 0901701 0000000100000000690P 99003 2700115123456 0000000100000000690P
26
J. Consultation de médecine générale ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant RO seul - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat sélectionné – Contexte
hors parcours de soins
Entité 000 NOE-APP
Type d'échange
RP
Entité 010 MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
63115058
Entité 140 CTA-TYP1 Type de contrat
Entité 140 CTA-DSD1 Date début
contrat adhérent
Entité 140 CTA-DSF2
Date fin contrat
adhérent
91 20150101 20151231
Entité 255 EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255 PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255 RAC-MON Montant
majoration reste à charge assuré
Entité 255 REM-BAS Base de
Remboursement
Entité 255 REM-TAU
Taux Remboursement
RO
Entité 255 REM-MON Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN Signe
de l'acte
Entité 255 PRS-NAT Nature de prestation
Entité 255 PDS-QLE
Qualificatif Parcours de soins Entrée
Entité 255 PDS-QLS
Qualificatif Parcours de soins Sortie
Entité 255 PAI-MON Montant dépense
Entité 255 MUT-TAU Taux part
RC
Entité 255 MUT-MON Montant part RC
Entité 255 MUT-BAS
Base remboursement
OC
Entité 255 MUT-BUT
Montant butoir part
complémentaire
Entité 255 MUT-DES
Destinataire montant
RC
051015 23 00000000 23 70 16,10 P C - S 23 000 00000000 00000000 00000000 0
051015 9,20 00000000 9,20 100 9,20 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
27
000CP 01631000 SI37848932200016 RPXT05C0101215687 001NU 000
01001 63115058
07002 101215
11003 165086306053238UCHAUMIERE PCHAUMIERE BRUNO
12704 2708651A CHAUMIERE BRUNO 6231
13004 M CHAUMIERE BRUNO 0004 RUELUCIEN GACHON PRESTA
63730LES MARTRES DE VEYRE
0000000000 00
02505 000000000000000
00000
0000000000 00
04506 000000631019833M RAVEL PATRICE 0010 R D ANGLETERRE
63140CHATEL GUYON CCPSANMR OU MME RAVEL PATRICE 20041010030088264W02412
14099 912015010120151231000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 121115
10099 000010120
16099 15316625102502903
25599 0100000 05101505101500000000002300000000000000230007000001610PC S 00100001000010
0002300 0000000000000000000000000000000000000006310198330120 6310198330100
25599 0100000 05101505101500000000000920000000000000092010000000920NTMT S 00100001000010
0000000 0000000000000000000000000000000000000006310198330120 6310198330100
99006 000000631019833 0000000700000000690P
99005 000000000000000 0000000100000000690P
99004 2708651 0000000100000000690P
99003 1650863060532 0000000100000000690P
28
K. Acte technique Médical (CCAM) ≥ au 01/07/2016 - Hors Tiers-Payant - Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat sélectionné – Contexte hors
parcours de soins
Aucune participation assuré « TMT » n’est générée en situation de Hors tiers-payant.
L’entité 255 relative à l’acte de référence porte le montant restant à la charge de l’assuré.
Le comportement en tarification RO est identique si le bénéficiaire ACS n’a pas souscrit de contrat sélectionné.
Entité 000 NOE-APP
Type d'échange
RP
Entité 010 MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
63127113
Entité 140 CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140 CTA-DSD1 Date début de contrat adhérent
Entité 140 CTA-DSF2 Date fin de
contrat adhérent
92 20150101 20151231
Entité 255 EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255 PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255 RAC-MON Montant
majoration reste à charge assuré
Entité 255 REM-BAS Base de
Remboursement
Entité 255 REM-TAU
Taux Remboursement
RO
Entité 255 REM-MON Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN Signe
de l'acte
Entité 255 PRS-NAT Nature de prestation
Entité 255 PDS-QLE
Qualificatif Parcours de soins Entrée
Entité 255 PDS-QLS
Qualificatif Parcours de soins Sortie
Entité 255 PAI-MON
Montant dépense
Entité 255 MUT-TAU Taux part
RC
Entité 255 MUT-MON Montant part RC
Entité 255 MUT-BAS
Base remboursement
OC
Entité 255 MUT-BUT
Montant butoir part
complémentaire
Entité 255 MUT-DES
Destinataire montant
RC
051015 334,40 10 334,40 60 324,40 P ATM - S 334,40 000 00000000 00000000 00000000 0
29
000CP 01631000 SI37848932200016 RPXT05C0151115686 001NU 000
01001 63127113
07002 151115
11003 170016326018146UANANAS DONNEES PANANAS DONNEES ROBERT
12704 2401701A ANANAS DONNEES ROBERT 6291
13004 M ANANAS DONNEES ROBERT 0020 RUESAINT HEREM
63000CLERMONT FERRAND BQEM ANANAS DONNEES
ROBERT 16806041004150032600090
02505 000000000000000
00000
0000000000 00
04506 000000000000000
00000
0000000000 00
14099 922015010120151231000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 031115
10099 000310131
16099 15307625101503905
25599 0100000 05101505101500000000033440000010000003344006000032440PATM S 00100001000010
0033440 0000000000000000000000000000000000000006310234541034 6310234541000
25599 0100000 05101505101500000000001800000000000000180010000001800NPAP S 00100001000000
0000000 S 0000000000000000000000000000000000000006310234541034 6310234541000
99006 000000000000000 0000000700000030640P
99005 000000000000000 0000000100000030640P
99004 2401701 0000000100000030640P
99003 1700163260181 0000000100000030640P
99002 151115 0000000100000030640P
99001 63127113 0000000100000030640P
1817
999CP 01631000 SI37848932200016 RPXT05C000000003 00100000030640P00000000000
30
L. Consultation spécialiste avec majoration de coordination ≥ au 01/07/2016 - Tiers-Payant Intégral coordonné - Bénéficiaire ACS ayant souscrit
un contrat sélectionné - Contexte hors parcours de soins
Entité 000 NOE-APP
Type d'échange
TA
Entité 010 MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
63116166
Entité 140 CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140 CTA-DSD1 Date début de contrat adhérent
Entité 140 CTA-DSF2 Date fin de
contrat adhérent
91 20150101 20151231
Entité 255 EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255 PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255 RAC-MON Montant
majoration reste à charge
assuré
Entité 255 REM-BAS Base de
Remboursement
Entité 255 REM-TAU
Taux Remboursement
RO
Entité 255 REM-MON Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN Signe
de l'acte
Entité 255 PRS-NAT Nature de prestation
Entité 255 PDS-QLE
Qualificatif Parcours de soins Entrée
Entité 255 PDS-QLS
Qualificatif Parcours de soins Sortie
Entité 255 PAI-MON Montant
de la dépense
Entité 255
MUT-TAU Taux part RC
Entité 255 MUT-MON Montant part RC
Entité 255 MUT-BAS
Base remboursement
OC
Entité 255 MUT-BUT
Montant butoir part
complémentaire
Entité 255 MUT-DES
Destinataire montant
RC
021015 23 00000000 23 70 16,10 P CS - S 23 30 6,90 23 6,90 1
021015 9,20 00000000 9,20 100 9,20 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 1
021015 3 00000000 3 70 2,10 P MCS - S 3 30 0,90 3 00000000 1
021015 1,20 00000000 1,20 100 1,20 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 1
31
MU00000063116166 TAN31901151115686 000NU 000
01001 63116166
07002 151115
11003 258116328056353UPROVENCHE PMARTELAT CLAIRE MARIE
12704 2611581A PROVENCHE CLAIRE MARIE 6231
13004 MMEPROVENCHE CLAIRE MARIE 0000 RTEDU BRUGERON PRESTA 63880OLLIERGUES
0000000000 00
02505 000000000000000 00000 0000000000
00
04506 000000131062820M ORLANDO JEAN PIERRE 0033 BD DES FARIGOULES 13400AUBAGNE BQEDR ORLANDO JEAN
PIERRE 30002028320000079055X23
14099 912015060120160531000000000000000000000000000000000000
15599 AS000000000000000
08099 031115
000310079
16099 15307625101502901
25599 0100000 02101502101500000000002300000000000000230007000001610PCS S 00100001000010 0002300
0000000000003000000690000023000000000011310628201382C1310628201300
25599 0100000 02101502101500000000000920000000000000092010000000920NTMT S 00100001000010 0000000
0000000000000000000000000000000000000001310628201382C1310628201300
25599 0200000 02101502101500000000000300000000000000030007000000210PMCS S 00100001000010 0000300
0000000000003000000090000003000000000011310628201382C1310628201300
25599 0200000 02101502101500000000000120000000000000012010000000120NTMT S 00100001000010 0000000
0000000000000000000000000000000000000001310628201382C1310628201300
99006 000000131062820 0000000900000001560P
99005 000000000000000 0000000100000001560P
99004 2611581 0000000100000001560P
99003 2581163280563 0000000100000001560P
![Solveurs modaux et résolution du problème générali[]...2001/01/05 · Date : 05/05/2011 Page : 1/87 Responsable : Olivier BOITEAU Clé : R5.01.01 Révision : 6241 Solveurs modaux](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/5f8adbbc38a755229844e458/solveurs-modaux-et-rsolution-du-problme-gnrali-20010105-date.jpg)
