Niveaux de risques ettraitement des endoscopes : Evaluation du risque lié aux

ATNC

C. GautierCCLIN Sud-Ouest

Octobre 2009

Risque infectieux et dispositif médical : la théorie

Le niveau de risque infectieux lié à un acte invasif conditionne le choix d’un dispositif médical et son mode de traitement Haut risque = usage unique stérile ou procédé de

stérilisation adapté, à défaut désinfection de haut niveau,Risque médian = désinfection de niveau intermédiaire,Risque bas = désinfection de bas niveau.

La criticité d’un DM est estimée en fonction du site anatomique de destination de ce DM

Destination Classement du matériel

Niveau de risque infectieux potentiel

Niveau de traitement requis

Introduit directement dans le système vasculaire ou dans une

cavité stérile.

Par exemple :- Instruments chirurgicaux,Implants, pinces à biopsie, arthroscopes...

Critique Haut risque

UU stérile, Stérilisation

à défaut Désinfection de haut niveau

En contact avec muqueuse ou peau lésée.

Par exemple :- Endoscopes souples.

Semi-critique Risque médian

Désinfection de niveau intermédiaire

Ne touche pas le malade ou touche sa peau intacte.

Par exemple :- Tensiomètre, Tables, Lit.

Non critique Risque bas Désinfection de bas niveau

Classement du matériel et niveau de traitement requis

Risque infectieux et dispositif médical : la théorie

le niveau de traitement des DM tient également compte de l’émergence des ESSTAvant 2001 : prise en compte du risque lié aux

ATNC en cause dans les ESST « classiques »

Emergence de la forme variante de MCJ (vMCJ) liée à l’exposition par voie alimentaire à l’agent de l’ESB

Prévention de la transmission des ATNC: Mesures préconisées pour le traitement des DM (1)

Circulaire DGS/DHOS n°138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels et circulaire n°435 du 23 septembre 2005 relative aux recommandations pour le traitement des dispositifs médicaux utilisés chez les sujets ayant reçu des PSL provenant de donneurs rétrospectivement atteints de vMCJ

mise en œuvre du plus haut niveau de précaution compatible avec le DM utilisé en fonction des caractéristiques du patient, de l’acte et du tissu concerné

usage unique préconisé pour tout matériel en contact avec les tissus à risque, dès lors que la qualité et la sécurité des soins sont assurées

traçabilité

Prévention de la transmission des ATNC: Mesures préconisées pour le traitement des DM (2)

Etape d’inactivation des ATNC nécessaire lorsque le DM a été utilisé pour un acte à risque

Inactivation en même temps que stérilisation ou désinfection si le procédé d’inactivation utilisé est efficace sur les agents classiques.

S T E R IL IS A T IO N D E S IN F E C T IO N

IN A C T IV A T IO N

N E T T O Y A G E

Prévention de la transmission des ATNC: Mesures préconisées pour le traitement des DM (3)

Classement des procédés d’inactivation Groupe I :

fixant l’infectiosité (aldéhydes, chaleur sèche, éthanol...)

inefficaces (peroxyde d ’hydrogène, UV...)

Groupe II : efficacité partielle (acide péracétique, autoclavage 121°C 30 min, soude 0,5M 30 min ou eau de Javel 0,5% 15 min suboptimales...)

Groupe III : efficacité importante (eau de Javel à 2%, soude 1M, autoclavage à 134°C-18 minutes)

Groupe IV: efficacité maximale (inactivation combinée chimique et physique)

Destruction par incinération

Prévention de la transmission des ATNC: Mesures préconisées pour le traitement des DM (4)

Quel que soit le procédé d’inactivation : importance de l’étape de nettoyage

« le matériel est soigneusement nettoyé »

double nettoyage

le plus précocement après usage

détergent sans aldéhyde, pas nécessairement alcalin…

Problématique du nettoyage : évaluation de la détergence...

1. Patients sans caractéristique particulière (Catégorie 1)

2. Patients présentant des facteurs de risque individuels d’ESST classique (Catégorie 2) :

- traités par l'hormone de croissance extractive (avant 1988)

- antécédents familiaux de maladies à prions

- antécédent d'intervention neurochirurgicale avec ouverture de la dure mère ou d’exploration cérébrale invasive (sauf intervention

réalisée en France à partir du 01/01/95)

2bis. Patients receveurs de PSL issus du sang de donneurs atteints de vMCJ : facteur de risque de vMCJ (Circ. N°435 du 23/09/05)

- informés individuellement

Evaluation des niveaux de risque des patients

Inte

rrog

atoi

re

Information par le patient

ATNC : Niveaux de risque des patientsPatients receveurs de PSL issus du sang de

donneurs atteints de vMCJ

Avis d’expert (CTINILS, CSHPF) :sujets potentiellement à risque : catégorie 2 de la

circulaire n°138• risque comparable aux receveurs d’hormone de

croissance mais répartition tissulaire différente : les formations lymphoïdes sont considérées comme des tissus à risque au même titre que le SNC, l ’œil, le nerf optique

Rapport « Evaluation du risque de transmission de l’agentCreutzfeldt-Jakob par le sang et ses composants » (Afssaps, nov.2004)

ATNC : Niveaux de risque des patientsPatients receveurs de PSL issus du sang de

donneurs atteints de vMCJ

Contexte : publication d’un deuxième cas probable de transmission de l’agent du

vMCJ par transfusion chez un patient britannique notification des 8ème, 9ème et 12ème cas français de vMCJ : tous trois

ayant été donneurs de sang à plusieurs reprises

Information : personnes informées par courrier risque signalé dans le dossier médical

Procédure de traitement : procédure du groupe IV pour les DM en contact avec le SNC, l’œil le

nerf optique et les formations lymphoïdes organisées comportant des centres germinatifs

• Patients suspects ou atteints (Catégorie 3) :

– Apparition récente, progressive, sans rémission d’au moins :

- un signe neurologique*

- associé à des troubles intellectuels** ou psychiatriques***

après élimination de toute autre cause.

* myoclonies, troubles visuels, cérébelleux, pyramidaux, extrapyramidaux, ataxie** ralentissement psychomoteur, démence*** dépression, anxiété, apathie, comportement de retrait, délire

Prévention de la transmission des ATNCNotion d’acte à risque (5)

CATEGORIE 2Patients avec facteurs de risque

d’ESST classique

CATEGORIE 3Patients suspects ou

atteints

CATEGORIE 1Patients sans facteur

de risque

Tissulymphoïde

SNC, Oeil Tissus infectieux ycompris faible

infectiosité

- groupe III

- à défaut, doublenettoyage +groupe II

- à défaut, doublenettoyage +groupe I (en évitantles aldéhydes)

idemcatégorie 1

- groupe IV

- si impossible

soude 2M

- à défautDESTRUCTIONsauf DMophtalmo encontact bref avecla cornée(groupe III ougroupe II aprèsdoublenettoyage)

SEQUESTRATION

- si confirmé : DESTRUCTION

- si non confirmé :idem catégorie 1

CHOIX DE LA PROCEDURE DE TRAITEMENT

CATEGORIE 2Patients ayant reçu desPSL de donneurs vMCJ

CATEGORIE 3Patients suspects ou

atteints

CATEGORIE 1Patients sans risque

SNC, Œil, et Tissulymphoïde

Tissus infectieux ycompris faible

infectiosité- groupe III

- à défaut, doublenettoyage +groupe II

- à défaut, doublenettoyage +groupe I (en évitantles aldéhydes)

- Procédure du gp IV

- à défaut : soude 2Mpendant 1 heure

- à défaut DESTRUCTION

SEQUESTRATION

- si confirmé :DESTRUCTION

- si non confirmé :idem catégorie 1

CHOIX DE LA PROCEDURE DE TRAITEMENT

Conclusion : quelles données recueillir avant de réaliser un acte d’endoscopie ? Rechercher les signes cliniques évocateurs

d’un patient suspect ou atteint (catégorie 3)Si doute : vis d’un neurologueRéfléchir au bénéfice/risque lié à la réalisation de

l’endoscopie

Les facteurs de risques ? (catégorie 2) La procédure d’entretien des endoscopes pour les

patients avec facteur de risque est identique à celle pour un patient sans facteur de risque… sauf si patient ayant reçu des PSL de donneur vMCJ

Conclusion : quelles données recueillir avant de réaliser un acte d’endoscopie ?

Tracer l’absence ou la présence des signes cliniques évocateurs d’un patient suspect ou atteint

Tracer facteurs de risques (catégorie 2) à discuter… patient ayant reçu des PSL d’un donneur vMCJ

Données nationales, InVS (01/09/09)

Suspicions MCJ MCJ iatrog Autre MCJ vMCJ vMCJ Total MCJ signalées sporadiq. hormone MCJ génétique certain ou probable

dcd croiss iatrogène dcd probable non dcd dcd dcd dcd

1992 71 38 7 2 4 0 0 511993 63 35 12 1 7 0 0 551994 93 46 5 3 7 0 0 611995 114 59 8 1 6 0 0 741996 201 68 10 0 10 1 0 891997 296 80 6 1 4 0 0 911998 459 81 8 1 13 0 0 1031999 590 92 8 0 5 0 0 1052000 823 86 9 0 8 1 0 1042001 1103 110 5 0 15 1 0 1312002 1062 108 2 2 13 3 0 1282003 1086 108 8 1 10 0 0 1272004 881 97 8 0 9 2 0 1162005 930 82 4 1 10 6 0 1032006 1314 124 5 0 8 6 0 1432007 1372 138 1 0 15 3 0 1572008 1476 104 5 0 12 0 0 1212009 939 39 2 0 7 1 1 50

Données nationales, InVS (01/09/09)

Evolution du nombre de suspicions de MCJ et des cas certains de MCJ

0

250

500

750

1000

1250

1500

SuspicionssignaléesTotal MCJ

Emergence de la forme variante de MCJ (vMCJ) liée à l’exposition par voie alimentaire à l’agent de l’ESB (Données InVS au 01/09/09)

3

10 10

18

15

28

20

17 18

9

5 5

0 1 0 0 0 1 13

02

6 6

3

0 1

0

5

10

15

20

25

30

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

vMCJ-GB

vMCJ-Fr

+ 7 en vie (GB) = 165 (jvr 2008)

+ 1 en vie (Fr) = 25(sept 2009)

Gaines de protection à usage unique pour dispositifs médicaux réutilisables :

recommandations d’utilisation

Haut Conseil de santé publiqueCommission spécialisée sécurité sanitaire

CTINILS

Rapport du 14 décembre 2007

Recommandations d’utilisation d’une gaine de protection : principes généraux

Recommandations d’utilisation : Mise en place d’une gaine de protection

Recommandations d’utilisation : Retrait d’une gaine de protection (1/2)

Recommandations d’utilisation : Retrait d’une gaine de protection (2/2)