Nicolas Girard Hôpital Louis Pradel, Lyon · - Réduction du risque différée et incomplète...

Cancers broncho-pulmonaires

Nicolas Girard

Hôpital Louis Pradel, Lyon

Plan

• Epidémiologie

• Classification

• Cancers bronchiques non à petites cellules

- Signes cliniques

- Diagnostic et bilan d’extension

- Traitement

• Cancers bronchiques à petites cellules

• Tumeurs secondaires du poumon

• Incidence: 30 000/an en France

• Par rapport aux autres cancers:

- 1ère cause de décès par cancer dans les pays développés (30% des décès)

- 3ème localisation de cancer la plus fréquente :

• Femme : après sein et colon-rectum

• Homme : après colon-rectum et prostate

• Evolution:

Epidémiologie (1)

• Disparités géographiques:

Epidémiologie (2)

• Disparités géographiques:

> 110

Incidence/100,000

110-90

90-70

70-50

< 50

• Age moyen de survenue :

- 60 à 65 ans

- Evolution vers un âge moyen plus bas

- Plus jeune chez les non fumeurs

• Sex ratio: 7/1

- Evolution vers une diminution du sex-ratio

- Plus de femmes chez les non fumeurs

• Etiologie = TABAC

- 90% des cancers bronchiques surviennent chez les fumeurs en Europe

- Risque relatif lié au tabac = 10-15

- Caractéristiques du tabagisme:

- Pas d’effet de seuil

- Quantité: nombre de paquets-année et surtout durée (x2 = RR x20)

- Réduction du risque différée et incomplète après arrêt: min 25 ans

Epidémiologie (3)

• Autres carcinogènes:

- Exogènes surtout mais mineurs..

- Expositions professionnelles (+)

- Amiante: RR = 8; tableau 30 bis

- Radiations

- Radon, uranium, arsenic, amiante, nickel, béryllium, chrome..

- Pollution atmosphérique (?)

- Huile de friture

• Facteurs génétiques

- Polymorphisme génétique

- Single Nucleotide Polymorphism dans les gènes impliqués dans le métabolisme des carcinogènes: myéloperoxidase, récepteur nicotinique, cytochrome P450

- Mutation germinale T790M de l’EGFR (rare+++)

Epidémiologie (4)

• Classification histologique

• Grade ?

• Stade TNM

Classifications (1)

• Classification histologique = OMS 2004

- Carcinomes « non à petites cellules » 85%

- Adénocarcinome 55%

- Carcinome épidermoïde 20%

- Carcinome à grandes cellules 10%

- Carcinomes neuro-endocrines

- Carcinomes à petites cellules 15%

- Carcinomes neuroendocrine à grande cellules

- Carcinoïdes

• Grade: pas de consensus

Classifications (2)

• Adénocarcinome = tumeur invasive

- sous-types morphologiques = composantes

- acinaire

- papillaire

- bronchiolo-alvéolaire

- solide

- mixte : 80% des cas

- immunohistochimie: TTF1 +, TG-, CK7/20 -

- Attention la classification va changer en 2010!!

- notamment individualisation des tumeurs à croissance lépidique pure = adénocarcinome in situ (= ancien carcinome bronchiolo-alvéolaire pur)

- contrairement aux carcinomes épidermoïdes: localisation périphérique, plus fréquent chez les femmes et les non fumeurs

Classifications (3)

ACINAIRE

SOLIDE

PAPILLAIRE

BRONCHIOLO-ALVEOLAIRE

• Stade

• Basé sur la survie de groupes homogènes de patients

• Attention la classification TNM a changé en aout 2009

Classifications (3)

Diagnostic et pronostic

• Stade

Classifications (3)

Cancers bronchiques non à petites cellules

• Signes cliniques (1)

- Maladie fréquente et grave de diagnostic souvent tardif.

- Cancer longtemps asymptomatique, signes d' appel peu spécifiques.

• Terrain : homme, âge > 50 ans, fumeur

• Signes locaux: - toux : chronicité, et modifications surtout chez le fumeur

- hémoptysie - dyspnée

- douleurs : très fréquentes, peuvent être présentes même en l'absence de tumeur pariétale - pneumopathie de résolution retardée sous-sténotique



• Signes locorégionaux - dysphonie : - par paralysie récurentielle G (adp médiastinales) - par paralysie récurentielle D (rare : adp susclaviculaires)

- wheezing - cas particulier : syndrome de Pancoast Tobias :

- cancer de l'apex, envahissant la région pulmonaire apicale, la plèvre apicale, le plexus brachial et les ganglions sympathiques cervicaux

- névralgie cervico-brachiale C8-T1, syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, énophtalmie) liée à ostéolyse du 1er arc costal - douleurs de déafférentation

- syndrome cave supérieur : - par compression de la VCS dans le médiastin par la tumeur/ adp

tumeur proximale - œdème des paupières, de la face, du cou, de la racines des

membres supérieurs voire de tout le membre supérieur: œdème en pèlerine; cyanose’; circulation collatérale; turgescence jugulaire

- acouphènes, céphalées, inconfort.

Syndrome de Pancoast-Tobias

• cancer du sommet du poumon

– Atteinte du plexus brachial

– Atteinte du 1er ganglion sympathique

Syndrome de Claude Bernard-Horner

myosis, ptose palpébrale énophtalmie



• Signes généraux:

- Anorexie, Amaigrissement, Asthénie, Hyperthermie au long cours

• Signes liés à une métastase:

- pleurale ou péricardique

- cérébrale: HTIC et signes focaux

- hépatique

- osseuse

• Absence de signes cliniques


• Examen clinique

- pas de signe spécifique - examen respiratoire - pleurésie? - recherche de signes locorégionaux - adénopathies périphériques - recherche de signes évocateurs de métastases - évaluation des co-morbidités - évaluation de l’état général: performance status

Tous ces signes doivent entraîner la réalisation d'une radiographie thoracique, d'un scanner thoracique, éventuellement complétés d'une fibroscopie bronchique.



• Diagnostic et bilan para-clinique

1. Imagerie diagnostique

2. Diagnostic anatomo-pathologique

3. Bilan d’extension

4. Bilan pré-thérapeutique




- Radiographie de thorax face et profil

- Signes directs

- Tumeurs proximales - opacité hilaire ou juxta-hilaire dense, homogène - adénopathies médiastinales - Tumeurs périphériques

- opacité parenchymateuse périphérique ronde

- non systématisée

- parfois excavée - Arguments de malignité: taille > 4cm, limites irrégulières, contour spiculé, pas

de calcifications, évolutivité - Normale, elle n'élimine pas le diagnostic !! (4 à 18% des cas)




- Radiographie de thorax face et profil

- Signes indirects

- trouble de ventilation systématisé (poumons, lobes, segments), condensant, rétractile (atélectasie)

- pneumopathie, abcès, pleurésie Lyse costale

- paralysie diaphragmatique

- pleurésie ou péricardite




- Tomodensitométrie thoracique, avec et sans injection, coupes sériées parenchymateuses et médiastinales

- permet le staging T et N - T: - anomalie typique : tissulaire, hétérogène, prenant le contraste, de contours

irréguliers - permet l'étude des rapports avec les structures voisines (paroi, médiastin,

vaisseaux) - interprétation plus difficile des atélectasies (car la masse tumorale s'en

différencie mal)

- taille

T1 du LSG

T1 LSD




- Tomodensitométrie thoracique, avec et sans injection, coupes sériées parenchymateuses et médiastinales

- permet le staging T et N - N: - adénopathie si diamètre 1 cm

- Se, sp de l’ordre de 80 %

- atteinte hilaire, médiastinale homo ou controlatérale




- T: - fibroscopie bronchique

- ponction trans-pariétale

- N: - médiastinoscopie

- EUS et EBUS

- M: - ponction

- preuve histologique nécessaire que si résection de métastase unique




- T: - fibroscopie bronchique

- malade à jeun, vérification du bilan de coagulation, sous anesthésie locale

- introduction nasale, passage des cordes vocales

- examen ORL, recherche d'un néoplasme ORL associé et paralysie des cordes

- aspect macroscopique : bourgeon endobronchique, sténose infiltrative, compression extrinsèque

- recherche de lésion associée (liée au tabagisme chronique)

- étudie très précisément le siège de la lésion

- prélèvements : multiples avec biopsies sur la tumeur pour examen histologique

brossage et aspiration dirigés sur la zone tumorale pour étude cytologique

- Examen de choix pour tumeurs proximales

Tumeur de la bronche souche G

Tumeur dans la segmentaire apicale du LID




- T: - ponction trans-pariétale

- à l'aiguille sous contrôle tomodensitométrique - réalisée par un radiologue, sous anesthésie locale - permet une analyse cytologique (examen extemporané) - rendement diagnostic > 90% - indiquée dans les lésions périphériques - pneumothorax iatrogène < 10% - non indispensable si tumeur bronchique périphérique, opérable d'emblée

(thoracotomie avec examen extemporané): ??




- N: - médiastinoscopie

- si fibroscopie négative

- en cas d'opacité médiastino-hilaire

- sous anesthésie générale

- permet également un staging ganglionnaire précis

- accès limité aux adénopathies inférieures gauches

- EUS et EBUS

- sous anesthésie locale

- accès à toutes les aires ganglionnaires médiastinales

aiguille

ganglion



3. Bilan d’extension (1)

- Le diagnostic est confirmé ou fortement probable

- Foie et surrénale

- échographie, tomodensitométrie avec injection, IRM (angiomes)

- Région ORL

- tomodensitométrie avec injection

- Cerveau

- systématique (adénocarcinome) ou sur signes d’appel selon contexte

- tomodensitométrie avec injection mais IRM de préférence




- Os - scintigraphie au technétium 99-métastable - et examen radiographiques, IRM médullaire selon résultats




- Tomographie par émission de positons au 18-fluorodéoxyglucose - Indications : - nodules pulmonaires solitaires : bénéfique si lésion isolée ≥ 10 mm - bilan d’extension initial N et M - récidives et métastases des CNPC - Avantages : meilleure sensibilité par rapport à l’imagerie radiologique - Limites :

- faux négatifs : taille < 1 cm, diabétiques, lésion quiescente, bien différenciée, à faible activité

- faux positifs : lésion inflammatoire notamment granulomateuse, radiothérapie ou chimiothérapie récentes

- cerveau

Diagnostic et pronostic



4. Bilan pré-thérapeutique

- Le bilan d’extension doit être adapté au patient - TEP et IRM cérébrale - …de même que le bilan pré-thérapeutique: - Chirurgie: ECG, EFR (Vems prédit >30% et 1L), VO2max, scintigraphie de

ventilation-perfusion, évaluation cardiaque, évaluation nutritionnelle - Chimiothérapie: NFS, BH, échographie cardiaque, fonction rénale, interactions, bilan stomatologique - Radiothérapie: EFR avec DLCO, NFS


• Traitement

• Généralités - arrêt du tabac - mesures sociales - prise en charge à 100% - arrêt de travail - déclaration de maladie professionnelle - plan cancer - dispositif d’annonce, personne de confiance - psychologue - essais cliniques - réunion de concertation pluridisciplinaire, réseau de soins - soins de confort - douleur nociceptives et neurogènes - traitement du sd cave (corticoïdes, anticoagulants, stent,

radiothérapie) • En fonction du stade

Syndrome cave supérieur


• Traitement des tumeurs de stade I, II et IIIA: survie médiane entre 24 et 72 mois

• Chirurgie : - Résection chirurgicale à visée carcinologique (lobectomie, bilobectomie,

pneumonectomie) avec curage ganglionnaire médiastinal, examen anatomo-pathologique extemporané, et repérage des marges de résection .

- Décès: 5% - Examen anatomo-pathologique:

- Type et sous-type histologique - Marges de résection - Adénopathies

- Segmentectomie (wedge résection)= non carcinologique = biopsie

• Chimiothérapie adjuvante pour les stades Ib?, IIA à IIIA (2 à 4 cycles) • Radiothérapie adjuvante pour les stades IIIA ou si résection incomplète • Chimiothérapie néo-adjuvante pour les stades IIIA (2 à 3 cycles) • Inopérables: radiothérapie exclusive (stéréotaxie)


• Traitement des tumeurs de stade I, II et IIIA: survie médiane entre 24 et 72 mois

• Complications : - maladie thromboembolique pulmonaire - surinfection bronchique - hémorragie postopératoire - fistule bronchique : post-pneumonectomie, pronostic redoutable

• Surveillance des patients opérés :

- examen clinique et radiographie thoracique face + profil tous les 3 à 6 mois complétés d'un scanner thoracique et fibroscopie bronchique et d’une échographie abdominale tous les 6 à 12 mois, pendant 5 ans ?

- importance des seconds cancers : 10 à 15% des patients guéris d'un cancer bronchique feront un cancer de la sphère ORL


• Traitement des tumeurs de stade IIIB/IIIA inopérables: survie médiane 12-24 mois

• Radio-chimiothérapie - Radiothérapie:

- Conformationelle avec planification tridimensionnelle - Scanner dosimétrique, - Délinéation des volumes tumoraux et non tumoraux, reconstruction

virtuelle - Traitement - dose par fraction = fractionnement: 2Gy par séance = standard - dose totale - étalement = durée du traitement, nombre de séance/jour - Standard: - 66-74 Gy sur 6 semaines en traitement exclusif - 60-66 Gy en traitement adjuvant

- Optimisation de la technique - modulation d’intensité - Chimiothérapie concomitante si PS 0-1 - cisplatine et vinorelbine/4 semaines


• Traitement des tumeurs de stade IV: survie médiane 6-12 mois

• Poly-chimiothérapie de première ligne - à base de sels de platine: cisplatine, carboplatine; avec vinorelbine,

pemetrexed (ADK), docetaxel, paclitaxel, gemcitabine; et pour les non-squameux: anti-angiogénique - monochimiothérapie si PS 2 ou sujet âgé - total nombre de cures : 2 (si inefficace), 4 (stabilité), 6 (réponse)

• Soins de support: - chambre implantable sous cutanée - antiémétiques - facteurs de croissance hématopoïétiques , érythropoïétine et G-CSF

- prothèse capillaire - surveillance NFS, créat, … • Traitement de 2ème ligne, 3ème ligne : Docétaxel, Pemetrexed, Erlotinib…


• Traitement des tumeurs de stade IV: survie médiane 6-12 mois

• Traitement des métastases

- Métastases osseuses

- Radiothérapie antalgique

- Cimentoplastie de consolidation

- Chirurgie (laminectomie)

- Métastase cérébrale

- Chirurgie si unique

- Radiothérapie stéréotaxique <3

• Traitement locaux:

- Désobstruction bronchique

- Laser, cryothérapie, mise en place de prothèses…


• Thérapies ciblées

• Nouveau concept thérapeutique

• Les cibles biologiques découlent des altérations moléculaires des gènes décrites dans les cancers bronchiques.

• 100% d’efficacité pour 10% des patients sélectionnées

• Exemple : - inhibiteur spécifique des récepteurs protéines tyrosine kinases aux facteurs de croissance : anti-EGF-R : Gefitinib, Iressa*, Erlotinib, Tarceva*

- anticorps: anti-EGFR (cetuximab, erbitux), agents anti- angiogénèse (bevacuzimab, Avastin*)

• Nécessité de biomarqueurs prédictifs d’efficacité - Mutations du domaine tyrosine kinase de l’EGFR, plus fréquentes chez les

femmes, les asiatiques, les adénocarcinomes, les non fumeurs • Toxicités spécifiques

- Anti-angiogéniques: Hypertension artérielle et protéinurie, Saignements, thromboses, Perforations gastro-intestinales

- Anti-EGFR: rash, diarrhée, PID

• SURVEILLANCE - Examen clinique et radiographie thoracique face + profil tous les 3 à 6 mois

complétés d'un scanner thoracique ? tous les 6 à 12 mois, pendant 5 ans ?

• FACTEURS PRONOSTIQUES

- Age, sexe

- PS - Stade - Tabagisme - biomarqueurs?


• Bénéfice du dépistage du cancer du sein : 25 %, du cancer du côlon : 16 %

Épidémiologie et stadification

53 454 patients

55 à 74 ans,

> 30 PA

Radiographie des poumons

TDM 2002 2003 2004 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010

D1 D2 D3 Analyse

intermédiaire

National Lung Screening Trial

Bras Patient

/années

Décès par

cancer

bronchique

Mortalité par cancer

bronchique/100 000 PA

Réduction

mortalité par

cancer bronchique

Test

TDM 144 102,6 356 247 20,0 % -3,2

Radiographie des

poumons 143 367,5 443 309

TDM Radiographie des poumons

n Positif (n) Positif (%) n Positif (n) Positif (%)

Premier dépistage 26 314 7 193 27,3 26 049 2 387 9,2

Deuxième

dépistage 24 718 6 902 27,9 24 097 1 482 6,2

Troisième

dépistage 24 104 4 054 16,8 23 353 1 175 5,0

Total 75 136 18 149 24,2 73 499 5 044 6,9

D’après Berg C et al., abstr. M26.1 actualisé

8

La Lettre du Cancérologue

• Plus de 96 % des nodules dépistés sont bénins

• Prise en compte du risque de l’irradiation : 1 à 3 décès par cancer bronchique pour 10 000

patients dépistés et 0,3 cancer du sein pour 10 000 femmes

Épidémiologie et stadification

NLST NELSON DANISH ITALUNG

Nombre

(bras TDM)

26 312

TDM versus

RxP

7 557

TDM versus soins habituels

2 052

TDM versus soins

habituels

1 406

TDM versus soins

habituels

Population 55-74 ans

≥ 30 PA

50-75 ans

> 15 cigarettes/j pendant plus de 25

ans ou

10 cigarettes/j pendant 30 ans et plus

50-75 ans

≥ 20 PA

55-69 ans

≥ 20 PA

Seuil + ≥ 4 mm

Suspect : 500 mm3

ou > 9,8 mm

Intermédiaire :

de 4,6 à 9,8 mm

15 mm

Intermédiaire :

de 5 à 15 mm

Solide > 5 mm

GGO > 10 mm

Positif (%) 27,3 Suspect : 1,6

Intermédiaire : 19,2 8,6 30

Prévalence (%) 1,02 0,97 0,8 1,4

Incidence (%) TDM : 1060

(RxP : 941) TDM : 134 après 2 ans TDM : 69 2,7 % après 3 ans

Dépistage du cancer bronchique

D’après Lam S et al., abstr. M26.5 actualisé

9

La Lettre du Cancérologue

Cancers bronchiques à petites cellules

• 15 à 20 % des carcinomes broncho-pulmonaires primitifs

• Anatomo-pathologie: tumeur neuro-endocrine de haut grade de malignité

• Clinique: - tumeur la plus liée au tabagisme - identique aux CBNPC, mais

- signes locorégionaux plus fréquents: sd cave supérieur, dysphagie - syndromes paranéoplasiques - haut potentiel métastatique (70% au diagnostic)

Type Syndromes Syndromes endocriniens hypercalcémie, SIADH (SB) syndrome de Cushing , gynécomastie, galactorrhée, hypoglycémie Syndromes neurologiques pseudo-myasthénie (LE), neuropathie

(Denny-Brown) encéphalite limbique

syndrome cérébelleux Syndromes musculo-squelettiques hippocratisme digital, ostéo-arthropathie (PM),

dermatomyosite, ou polymyosite (CNPC), myopathie Syndromes muco-cutanés (CNPC) kératoses (B), érythème, prurit, sclérodermie, acanthosis Syndromes hématologiques anémie, leucocytose, éosinophilie,

monocytose, thrombocytose, SAM, CIVD

Divers cachexie, fièvre



• Syndromes paranéoplasiques - peu fréquent, non directement lié à la présence de cellules malignes - peut régresser après traitement de la tumeur primitive • Les plus fréquents:

- Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique (forme complète) ou hippocratisme digital isolé : syndrome ostéo-articulaire douleurs des os longs (périostose engainante)

- aspect radiographique : apposition périostée, - aspect scintigraphique : aspect en rail (hyperfixation des corticales) - Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) = syndrome de

Schwartz- Bartter : hyponatrémie, hypo-osmolarité sanguine, hyper- osmolarité urinaire, traitement : restriction hydrique, chimiothérapie antitumorale (CPC) - Syndromes neurologiques paranéoplasiques : origine auto-immune :

présence d'auto-anticorps circulants spécifiques, fréquemment révélateur d'un cancer (ex : anticorps anti-Hu : associés dans plus de 75% des cas à un CPC)

- Maladie veineuse thrombo-embolique


• Bilan para-clinique - Idem CBNPC

- si aucune métastase: bilan ostéo-médullaire, myélogramme - s’arrêter au premier site métastatique? • Classification des CPC : (Veterans Administration Lung Cancer Group) - CPC limité : la maladie atteint le poumon, les aires ganglionnaires ipsi- ou

controlatérales, ou sus-claviculaires homolatérales tumeur incluable dans 1 seul champ d’irradiation (maladie limitée à un

hémithorax et aux ganglions régionaux), exclusion des adp susclaviculaires controlatérales et de l’épanchement pleural

- CPC diffus : signifie l’extension à tout autre site que ceux précédemment

décrits (épanchement pleural homolatéral y compris)


• Traitement:

• Maladie de type systémique • Grande sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie • Contre-indication chirurgicale

• Grande chimio sensibilité initiale : • 30% de réponse objective en monochimiothérapie • 60% de réponse objective en polychimiothérapie

• L'échec du traitement est lié au développement d'une chimiorésistance


• Traitement: - Formes localisées: survie de 15 mois

- Radiochimiothérapie concomitante (60Gy) avec cisplatine-étoposide - Irradiation cérébrale prophylactique

- Formes diffuses: survie de 9 mois - Chimiothérapie par cisplatine et etoposide - Deuxième ligne: taxol, topotecan

Cancers bronchiques secondaires

• Tumeurs malignes développées au dépend du poumon à partir de cellules provenant d'un autre organe (cancer primitif) = métastases pulmonaires.

• Le poumon est le deuxième site de métastases (après le foie) • Site métastatique unique dans 20% des cas.

• La diffusion métastatique peut se faire par deux voies - voie d'invasion hématogène avec localisation au niveau du parenchyme

pulmonaire - voie d'invasion lymphatique rétrograde (à partir des ganglions

médiastinaux ou de la plèvre viscérale envahie) : lymphangite carcinomateuse qui s'étend dans le chorion de la muqueuse bronchique jusqu'aux parois alvéolaires.

• Le plus fréquemment: poumon, sein, colon, rectum, prostate, thyroïde, mélanome

• Aspects radio-cliniques

• Nodules pulmonaires multiples « lâcher de ballon » - nodules diffus en général de même taille disséminés dans les deux

champs pulmonaires - TDM thorax : confirme les données radiographiques (à partir de 5

nodules, on parle de lâcher de ballons) - traitement : chimiothérapie - pronostic sombre (exception : si la tumeur primitive est un cancer

testiculaire).

• Lymphangite néoplasique (ou carcinomateuse) - atteinte de type interstitiel - tableau clinique souvent bruyant : dyspnée +++ (hypoxie majeure) - RP : normale ou syndrome interstitiel +/- marqué - TDM thorax: syndrome interstitiel périvasculaire et péribronchique,

très évocateur ++ - fibroscopie : rigidification de l'arbre bronchique, muqueuse rouge,

inflammatoire,


• Aspects radio-cliniques

• Miliaire néoplasique - petits nodules en tête d'épingle - fréquemment associée à un syndrome interstitiel - miliaire froide (pas de T°) • Métastase endobronchique - assez rare - simule un néoplasme bronchique primitif - peut entraîner une atélectasie - surtout : cancer du rein, sarcome des parties molles - traitement chirurgical envisageable. • Signes associés : pleurésie, adénopathie médiastinale, lyse osseuse


• ATCD connu de néoplasme :

- Interrogatoire +++ : date du début du cancer, modalités du traitement anti-cancéreux, modalités de la surveillance ultérieure

- But des examens complémentaires : confirmer la nature maligne, mettre en évidence une nature histologique identique ou compatible (= affirmer le diagnostic de métastase)

• Absence de néoplasme primitif connu pousser l'interrogatoire ! examen clinique (cicatrice de chirurgie, radiothérapie ancienne) arguments en faveur de la nature métastatique d'une image

pulmonaire d'allure maligne : - absence de tabagisme +++ - sexe féminin - lésions multiples - lésions associées - il faut une preuve histologique


• Absence de néoplasme primitif connu - Il faut chercher le primitif par des examens complémentaires : attention : pas d'acharnement diagnostique orienter le bilan se limitant à la recherche de cancer primitif

relevant d'un traitement hormonal spécifique (sein, prostate, thyroïde) ou chimiosensible (ovaire, testicule)

orienter le bilan en s'aidant du type histologique de la métastase - adénocarcinome (le plus fréquent)

- sein (examen clinique, mammographie) - thyroïde (examen clinique, échographie, scintigraphie,

bilan thyroïdien) - prostate (toucher rectal, PSA, échographie) - ovaire (TV, TR, échographie) - épidermoïde : sphère ORL, œsophage, poumon controlatéral

- embryonnaire : cancer du testicule +++ (marqueurs : alpha FP, HCG) - conjonctive (sarcome des parties molles)

orienter le bilan en s'aidant des marqueurs tumoraux?

- alpha FP, HCG, CA 125, CA 15.3, thyroglobuline, PSA, NSE...


• Epidémiologie

• Classification

• Cancers bronchiques non à petites cellules

- Signes cliniques

- Diagnostic et bilan d’extension

- Traitement

• Cancers bronchiques à petites cellules

• Tumeurs secondaires du poumon


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