Dérivation urétérale par SUB!NEWSLETTER

A RETENIR!- Fréquence des calculs rénaux/urétéraux diagnostiqués (2-4%) < calculs vésicaux - 98% Oxalates de calcium - Symptômes frustres: anorexie, baisse de l’état général, vomissements, constipation… - Créatinine augmentée dans 80% des cas = signe d’appel - Echographie = examen de choix mais demande de l’expérience. Localisation néphrolithes et

urétérolithes, évaluation de la dilatation pyélique et urétérale… Obstruction urétérale bilaté-rale dans plus de 20% des cas

- Gestion médicale ou chirurgicale = fonction de l’échographie et de la clinique - Médical: 2-3 jours maximum, augmentation de la diurèse afin de faire descendre le calcul

dans la vessie (en vue d’une éventuelle cystotomie). Suivi échographique tous les jours. Seulement 10% d’amélioration, mais stabilisation avant chirurgie++

- Chirurgie nécessaire en cas d’obstruction ou de sub-obstruction avec des conséquences sur la fonction rénale, ou si traitement médical inefficace

- Prise en charge chirurgicale par SUB: entre 1 et 3 jours après diagnostic d’obstruction - Techniques de lithotripsie, stent urétéraux, urétérotomie +/- abandonnés chez le chat - Néphrotomie/néphroscopie = peu d’indications

- Pronostic post-chirurgical: - 100% de levée d’obstruction - Normalisation des paramètres rénaux : dépend de la durée d’obstruction préalable à

la chirurgie => Nécessité d’opérer rapidement pour éviter les lésions rénales irréver-sibles (lors d’une obstruction urétérale de 14 jours, seulement 50% reviennent dans

les normes). -Philippe Buttin

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DR PHILIPPE BUTTIN! 27 MARS 2017

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Examens complémentaires : !- La prise de sang : reflète une insuffisance rénale: BUN 32 mmol/L (5,9-10,5), SCr 477 μmol/L (60-135)"Les autres paramètres sont dans les normes.!!- Examen urinaire (cystocentèse) : DU=1,038, bactériologie négative!!- Radiographie : pas de calcul visible!!- Echographie abdominale référée : "Dilatation pyélique gauche (coupe transverse et lon-gitudinale), dilatation urétérale modérée en amont d’un calcul urétéral (Flèche)!!Gestion médicale préopératoire 2 jours : !-Fluidothérapie à 4 mL/kg/h de Ringer Lactate, calculée sur les besoins présumés de MIMINE qui nous a été présentée un peu déshydratée (environ 6%).!- Amitriptyline (antidépresseur tricyclique) 10 mg/chat PO 2x/j!sous fluidothérapie.!- Minipress® (Prazosine) 0,25 mg/chat PO 2x/j!- Monitoring échographique journalier pour suivre la progression

du calcul et de la dilatation pyélique!!Bilan deuxième jour:"- Biochimie: discrète amélioration de l’insuffisance rénale: BUN 23 mmol/L, SCr 397 μmol/L!- Echographie abdominale: dilatation pyélique stable. Position du calcul stable.!!En raison de la faible amélioration, la décision chirurgicale de SUB est prise rapidement afin de mini-miser les lésions rénales chroniques irréversibles.

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Signalement : MIMINE est une chatte européenne de 4 ans. !Anamnèse : Abattement, ne joue plus, perte d’appétit, constipation légère, perte de poids!Examen clinique: déshydratation à 6%. Abattement. Abdomen souple. Examen général dans les normes. Le rein gauche semble légèrement plus gros que le droit à la palpation.

Diagnostic différentiel (asymétrie rénale): !- Rein gauche: Obstruction rénale +/- urétérale (calcul, caillot sanguin, bouchon muqueux, sténose, tumeur

urétérale ou vésicale), pyélonéphrite ou autre cause d ’hydronéphrose, tumeur rénale, hypertrophie compensa-trice"- Rein droit: Néphropathie chronique (atrophie), hypoplasie rénale

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Chirurgie : Mise en place d’un SUB (Subcutaneous Ureteral Bypass) !Les autres techniques chirurgicales ont maintenant été largement abandonnées (taux de complication élevé, récidives) en faveur de cette technique qui permet de court-circuiter entièrement l’uretère par un système de dérivation . Le sys-tème comporte un port sous-cutané permettant de réaliser une bactériologie ou de vérifier la perméabilité du système, éventuellement sans sédation.!J’ai eu la chance de poser les premiers SUB avec les Drs Chick Weisse et Ally-son Berent, inventeurs de la technique, il y a maintenant plus de 6 ans. Les ré-sultats sur le long terme ne cessent depuis de confirmer le succès de la tech-nique et d’affiner les pourcentages de complications.!!Technique chirurgicale :"Laparotomie. Dissection du rein gauche de sa loge rénale.!Ponction du bassinet. Injection de céphalexine 30mg/kg IV après prélèvement bactériologique pour culture!Mise en place du cathéter rénal. La vessie est exposée à son tour permettant la pose du cathéter vésical.!Un port sous-cutané est positionné en marge de la ligne blanche. Il est relié aux 2 cathéters puis stabilisé aux muscles abdominaux à l’aide de fils résor-bables.!!La perméabilité des deux cathéters est ensuite contrôlée en postopératoire sous échographie (ci-contre).!!Traitement postopératoire : La diurèse postopératoire est contrôlée pendant 48 h.!L’analgésie est assurée par la buprénorphine injectée en IV à intervalle de 6 heures pendant cette période.!L’urée et la créatinine sont revenus dans les normes, confirmant le caractère aigu de l’insuffisance rénale.!!MIMINE est rendue 2 jours après la chirurgie. Elle semble retrouver un certain confort.!!Les antibiotiques sont continués PO pendant 10 jours.!Des oméga 3 sont prescrit pendant 1 mois pour ces propriétés anti-inflammatoires et rénoprotectrices.!!La perméabilité des deux cathéters a été contrôlée tous les 6 mois sous échographie avec succès.!!Résultat : Aujourd’hui (2 ans postopératoires), MIMINE n’a pas eu de récidive et se porte au mieux. Les paramètres sanguins toujours dans les normes. Le SDMA, aujourd’hui disponible, est aussi dans les normes.!!Complications possibles : Infection (15%), fuite urinaire (<5%), obstruction sur le long terme du dispositif par de nouveaux calculs (5%), hémorragie (<5%), caillot sanguin, coude dans le dispositif.

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