Nephroprotection : place des anti hypertenseurs

Professeur Jamil HACHICHA Service de Nphrologie, CHU Hdi Chaker Sfax

NEPHROPROTECTION:PLACE DES ANTIHYPERTENSEURS

NEPHROPROTECTIONMaladie rnale Chronique

MicroalbuminurieProtinurieHmaturieHTAI.Rnale

OBJECTIFS1-Evaluat. de la fonction rnale:MRC

2-Recommandations 2013

Freiner et ralentir MRC

4-MRC avance:Traitement integr IRC5-Prvention

Evaluation de la fonction rnaleUre: A oublier

Creatininmie

Clairance de la Cratinine

MESURE DU DFGLA CREATININEMIE37% des IR sont classs normauxFroissart M Kidney Int. 1985, 28: 830)

ESTIMATION FG:Clairance creat

OBJECTIFS1-Evaluation de la fonction rnale2-Recommandations 2013

3-Surveiller, freiner et ralentir MRC

4-MRC avance:Traitement integr IRC

5-Prvention


3- Freiner et ralentir MRC


5-Prvention

*PREVENIR, RALENTIR LA PROGRESSIONHTAProt-urieLipidesNphro toxicitTabac, rotidesTemps (an)2468101214Ccr(ml/min)10050Dialyse1060Facteurs de progression :JOURNEE MONDIALE DU REIN

Annals of Intemal Medicine. I993;I18:129-138. Conclusion: Angiotensin-converting enzyme inhibitors can decrease proteinuria and preserve glomerular filtration rate in patients with diabetes. These effects occur independent of changes in systemic blood pressor sure.100 controlled and uncontrolled studies

NEPHROPROTECTIONIEC-ARAII

LES ESSAIS: INDICATIONS EN PROTECTION RNALEDiabtiqueDiabte Type 2ARA2 IDNT RENAAL

*IEC: NEPHROPROTECTION AUCOURS DE LA NP NON DIABETIQUE: REIN AASKP Ruggenenti et al. Lancet 1999

Pu (g/24h) Ramipril PlaceboN/tot (%) N/tot (%)< 1.5 4/22 (18) 5/23 (22)> 1.5 3/17 (18)12/23 (52)*Total7/39 (18)17/46 (37)

Lewis et al. NEJM 1993; 329, 1456-1462 Diabte I

Diabte IIBrenner et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860

HopitalisationsDure :jIEC ou ARAIIHyper Kalimie>5mm/l

*PRESCRIPTION IEC OU ARAIIKalimieCratininmie (7 15 jours) Elvation de crat de 30%: Arrt (Recherche stnose Artre rnale)

IRA:IEC ou ARAII et hypo volmie Diurtique,RSS,Diarrhe,Et,Ramadan

Observation2 Homme de 59 ans

HTAARAII+DiurtiqueAINS:Douleur articulaire

Anurie+dyspne

Observation2 Homme de 59 ans

HTAARAII+DiurtiqueAINS:Douleur articulaire

Anurie+dyspneCreaininmie:2100mc/l Cl.Creat:

Rgime > 240 mmol /J (14g/jour) # perte de leffet antiprotinurique des IEC# augmentation du risque dIRCTVegter, J.Am.Soc.Nephrol.(2012) 23:165Peu sal(122 mmol/d)Intermdiaire(185 mmol/d) Riche en sel(240 mmol/d) 500 patients Nx + protinurieSous ramipril(REIN-1 et REIN-2)(ajustement : ge, sexe, nphropathie, PA initiale)

100 mEq Na+HR IRCT 1.6 - (95%CI1.15-2.24)

Apports sods

Ekinci, Diabetes Care (2011) 34:703Mortalit des diabtiques de type 2 et rgime sod initial(observation, 10 ans) urinary Na+ at baseline(deciles)25%95%75%5%Apports sods




5-Prvention

Pop : 10 MH EV : 71- 75 PNB : 6810 Inc. IRC : 140/MH Prv.IRC:864/MH Centres:146 Nphrologue :140Med.Dialyseur:227

5%

Graph1

1444410060060

132429055055

1463211478078

1554511080080

1563112588088

1363210479079

1644511983386

1403610474478

1613113074680

1832615765671

15434120702898

14925124484492

158341246148136

150281224551108

Nouveaux Malades

Indigent

CNAM

Prives

Publics

Total des transfrs

Feuil1

Nouveaux MaladesIndigentCNAMPrivesPublicsTotal des transfrs

20001444410060060

2001132429055055

20021463211478078

20031554511080080

20041563112588088

20051363210479079

20061644511983386

20071403610474478

20081613113074680

20091832615765671

201015434120702898

201114925124484492

2012158341246148136

2013150281224551108

Pour redimensionner la plage de donnes du graphique, faites glisser le coin infrieur droit de la plage.

Evolution des causes de IRCt

Transplantation rnale en Tunisie selon donneur

Graph1

51

227

161

130

141

110

154

218

179

288

1610

294

2813

1516

2316

2017

1322

3210

2815

4913

637

7514

9928

9830

DV

DC

98

Sheet1

198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

DV52216131411152117281629281523201332284963759998

DC171010489810413161617221015137142830




5-Prvention

*Clinical Practice Guidelinesfor CKD AJKD 2002SIMULATION: Cas de la TUNISIE (/MH)Patients dialyss 850/M>140/an850/M

*Stade 5Stade 4Stade 3Stade 2Stade 1MRC70 000n= 25000n= 8 000n=3 000n=850SIMULATION: Cas de la TUNISIE (/ MH)Patients dialyss 850/M.140/M850/M

*SPHYGMOMANOMRTRES (HTA:250 000 pmh)SPHYGMOMANOMRTRE A MERCURESPHYGMOMANOMRTRES ARENOIDE

*RECHERHE DALBUMINURIE Examen mdical au cabinetA.Sensibilit:76%/Spcificit:79%Anomalies SU:150.000 pmhMRC:70 000 pmh

*Prvention:outilsOBESITE:250 000pmhSyndrome mtabolique160 000pmhDiabete:80 000pmh> 45 ans

*PREVENTION IRC Cratininmie:Une fois/an Cl creatinine(CG)DFG : (140 ge) Poids x K Cratininmie K = 1,23 (Homme) 1,04 (Femme)Calcul de Surface corporelMDRD:(Age)

.

OBJECTIFS1-Evaluation de la fonction rnale:CL.Creat

2-Recommandations 2013:IEC .ARAII

3-Surveiller, freiner et ralentir MRC: Savoir prescrire et suveiller

4-MRC avance:Traitement integr IRC:encore IEC et ARAII5-Prvention:PA,Albumine,IMC,TT,Cl Creat

*Creatinine still the best marker of renal dysfunction Proteinuria still the best marker of renal disease

********Lintervention nphrologique sur le cours evolutif naturel de la progression de liRC vise soit ralentir cette progression, soit dinduire la rmission et la stabilisation de la fonction rnale, soit dinduire la regression de linsuffisance rnale en agissant sur les diffrent lments de progression (HTA, Pu, lipides, tabac..) en plus du traitement de la nphropathie causale si possible.**Concernant la protection rnale, les IEC avaient dmontr leurs effets sur la rduction de la progression de la nphropathie diabtique chez les diabtiques de type 1 (captopril) et chez les patients non diabtiques (ramipril, benazepril) mais aucune donne valide ntait disponible pour les diabtiques de type 2 avant les rsultats des tudes IRMA 2 et IDNT.

*** alors nhsitons pas prendre soin de nos reins*

Nephroprotection : place des anti hypertenseurs

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