Naceur GHARBI

Président Directeur Général

CNAM

SEMINAIRE ORGANISE PAR LA DPM

Mercredi 27 juin 2007 – El Mechtel

Pourquoi faut il maîtriser ?

RESSOURCES

CO

TISA

TIO

NS

MA

ITR

ISE

Comment rétablir l ’équilibre ?

MA

ITR

ISE

RESSOURCES

FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE

Facteurs liés à la demande de soins

démographie : vieillissement – espérance de vie

changements épidémiologiques et définitions de nouvelles priorités en matière de santé ( HTA, Diabète,cardiopathies, cancers…)

besoin ressenti : information (média - Internet)

développement de la protection sociale (extension de la couverture maladie, amélioration des prestations…)

Facteurs liés à l’offre de soins

augmentation du nombre de professionnels et des établissements de soins

les innovations thérapeutiques et diagnostiques

FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE

LES OUTILS DE MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE

Demande de soins- Assuré

- bénéficiaire

Offre de soins

professionnels

de santé

Financeur- Etat - Caisses

- Assurances

AC

TIO

N AC

TIO

N

ACTIONS SUR LA DEMANDE DE SOINS

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins

Le ticket modérateur et le plafonnement

Le parcours coordonné des soins

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins

SOINS DISPONIBLESCOUVERTURE MALADIE

Définition : « notion de liste d ’actes et de soins de tous types, aussi bien préventifs que curatifs, pris en charge par la collectivité parce que jugés fondamentaux et prioritaires, alors même que le reste sera à la charge des individus ou des régimes complémentaires sur la base du volontariat. » (Jean-Pierre BADER)

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins

Paniers de soins

choix de société

Valeurs sociétales

éthique, solidarité,

équité...

Critères de définition

utilité,efficacité, efficience...

Ressources disponibles

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins

Maîtrise du panier de soins par :

L’exclusion de certaines prestations :

• prestations non prioritaires (confort, esthétique…)• efficacité scientifiquement non prouvée

L’accord préalable

But :

meilleur déploiement des ressources aux profit des besoins fondamentaux

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateur

Définition :

participation du patient à chaque prestation qu’il reçoit

variantes TM forfaitaire TM proportionnelFranchise

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateur

Mécanismes d’action:

rationalisation de la demande prestations utiles et nécessaires

contribution au coût des soins économie pour les organismes de financement des soins

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateuret le plafonnement des dépenses

Prestations concernées :

Médicaments + + + +

Autres soins ambulatoires pour les maladie intercurrentes « ordinaires »

Hospitalisation (pas de plafond)

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateuret plafonnement des remboursements

Freine et retarde l’accès aux soins

Exonération Médicale

Déplafonnement

Soins lourds et coûteux

RISQUES

Maladies chroniques APCI

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le parcours coordonné des soins Principe :

passage initial par le médecin de famille avant tout recours aux soins secondaires = condition de prise en charge des soins

Mécanisme d ’action : Evite la multiplication et la répétition des actes (nomadisme) Limite l’accès direct aux soins secondaires

Exemples : Italie, Espagne, Danemark, Royaume-Uni, Irlande, Suède… France USA, Suisse (HMO)

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

La Filière privée

La Filière de soinsDENTISTE

MEDECINGENERALISTE

URGENCE

MEDSPECIALISTE

MEDSPECIALISTE

HOPITAL

PHARMACIE

BIOLOGIE

RADIOLOGIE

PARAMED

ACTIONS SUR L’OFFRE DE SOINS

ACTIONS SUR L’OFFRE DE SOINS

Conventionnement

Les modes de rémunération des fournisseurs de soins

Les normes et références médicales

Le Contrôle et l ’évaluation des pratiques médicales

Le carnet de santé ...

ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS CONVENTIONNEMENT ET CONTRAT

limite la couverture maladie aux seules prestations fournies par des professionnels et des établissements conventionnés.

Entente bilatérale (payeur-fournisseur) sur les outils de qualité et de maîtrise : références médicalesmodes de rémunération tarifs opposables

ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

MODES DE REMUNERATION

DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS (publics ou privés)

La rémunération Forfaitaire de l’hospitalisation

La fixation des tarifs opposables des prestations

ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

NORMES DE PRATIQUES ET REFERENCES MEDICALES

Définition : « guides ou recommandations qui définissent une position consensuelle fondée sur des arguments scientifiques, à propos d ’une controverse portant sur une procédure médicale, dans le but d ’améliorer la Qualité des soins et d ’éviter les pratiques inappropriées et inutiles »

éviter des dépenses inutiles Maîtrise

Exemples : Recommandation de Pratiques Cliniques (RPC) Lignes directrices de pratiques cliniques Consensus thérapeutiques et diagnostiques…

ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS LES SYSTEMES D’INFORMATION

LE CONTRÔLE ET L ’EVALUATION DES PRATIQUES MEDICALES

Contrôle à priori et ententes préalables

Contrôle à posteriori

L ’évaluation des pratiques médicales + + + + (profils)

élaboration des références et des recommandations apporter les actions correctrices nécessaires

information, sensibilisation et formation

ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS LA FORMATION MEDICALE

La formation de base

La formation continue

Consensus et protocoles Médecine de famille Economie de la santé

ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

LE CARNET DE SANTE

Définition : support d ’information détenu par le patient

et contenant des données relatives à son état de santé

carnet papier, carte à puce, carte optique…

Québec, France, Danemark, Royaume-Uni

Outil de qualité et de maîtrise :

meilleure circulation de l ’information

meilleure coordination et prise en charge qualité

éviter les soins inutiles et la répétition des actes maîtrise

ACTIONS SUR LES MEDICAMENTS

ACTIONS SUR LE MEDICAMENT

Au niveau de la demande

listes limitatives des médicaments pris en charge (tous les pays d ’Europe)

participation aux frais (TM)

Taux de prise en charge modulés selon le service médical rendu : 4 catégories (VEIC)

prix de référence

ACTIONS SUR LE MEDICAMENT

Au niveau des prescripteurs

protocoles médicaux et consensus

l’information objective et la formation

l’incitation à la prescription des génériques

la prescription en DCI

ACTIONS SUR LE MEDICAMENT

Au niveau des fabricants et des pharmaciens

Développement et promotion des génériques

Droit de substitution (non encore autorisé)

Prix négociés et stabilisés

CONCLUSION

Même les pays « riches » emploient tous leurs efforts pour maîtriser leurs dépenses de santé

il n ’y a pas de « solution miracle » adapter les outils au contexte et à la réalité de chaque pays

la multiplicité des outils résulte de la complexité des systèmes de santé et de la difficulté de maîtriser les dépenses compte tenu de leur efficacité limitée : dans l ’espace dans le temps par les effets secondaires notamment sur la qualité des soins

Maîtrise Comptable Maîtrise Médicalisée