MYCOLOGIE GENERALITES · Atlas de Mycologie médicale, Delacretaz, Ed Hans Huber, 1974. Les...
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MYCOLOGIE
GENERALITES
Mycologie - généralités
Etude des champignons pathogènes pour l’Homme et de leurs maladies engendrées (=mycoses).
Champignons microscopiques: plus d’un million d’espèces, quelques centaines sont pathogènes pour l’Homme. Implication dans de nombreuses disciplines médicales.
( Champignons macroscopiques, éventuellement responsables d’intoxications [toxicologie])
Mycologie - généralités
Définitions
Eucaryotes (possèdent un noyau): différents des bactéries et virus
Paroi externe rigide, contenant de la chitine, de la cellulose: différents des protozoaires.
Végétaux ? Mais ne possèdent pas de pigment assimilateur leur permettant d’utiliser le CO2: différents des végétaux classiques
Reproduction habituellement asexuée mais possibilité de reproduction sexuée
Mycologie - généralités
Classification simplifiée, selon la morphologie :
- Levures (in vivo et in vitro)
- Champignons filamenteux (in vivo et in vitro)
- Champignons dimorphiques (levures in vivo et filamenteux in vitro)
Mycologie - généralités
Cette dénomination simplifiée en levures ou champignons filamenteux oriente vers une pathologie en fonction de l’origine du prélèvement.
Exemples: la présence de filaments dans un produit pathologique d’origine pulmonaire oriente vers la présence d’un Aspergillus sp; s’il s’agit d’un prélèvement de phanères vers un dermatophyte…. La présence de nombreuses levures dans un prélèvement buccal oriente vers une candidose…
Mycologie - généralités
Puis précision de l’identification avec classification en genres et espèces.
(Règle de nomenclature: 1ère lettre du genre en Majuscule, 1ère lettre de l’espèce en minuscule et le tout en italique)
Exemples: Candida albicansAspergillus fumigatus…
Mycologie - généralités
Classification simplifiée - 1 - Levures
Champignons unicellulaires se multipliant par bourgeonnement
Culture obtenue en 24-48 h
Aspect proche colonies bactériennes
In vivo: levures
Aspect micro de la culture
Mycologie - généralitésLevures
Classification en genres et espèces selon la morphologie mais aussi selon les caractères enzymatiques: galeries d’identification (id. bactériologie)
Techniques de B.M. peuvent aider
Milieux chromogènes
Mycologie - généralités
Classification simplifiée 2 - Champignons Filamenteux
In vivo: filamentsEn culture(exemple: Aspergillus sp)
Mycologie - généralitésChampignons Filamenteux, suite
Classification en genres et espèces selon la morphologie: aspect macroscopique des cultures (délai de développement, couleur…) et aspect microscopique ++
B.M. peut aider dans les cas difficiles
A. fumigatus Microsporum canis
Mycologie - généralités
Classification simplifiée 3 - Champignons dimorphiques(levure in vivo, filamenteux en culture)
Exemple: penicilliose à P. marneffei chez une patiente vietnamienne
In vivo: levuresIn vitro: champignon filamenteux
Macro: « moisissure »
Micro: filamenteux
Mycologie - généralités
Champignons dimorphiques
Classification en genre et espèces sur les caractères morphologiques du champignon (in vivoet in vitro).
+ contexte clinique et épidémiologique (connaissance de la répartition géographique)
Mycologie - généralités
Classification selon le type d’atteinte
- Agents de mycoses superficielles
- Agents de mycoses profondes, septicémiques
- Agents de mycoses superficielles et/ou de mycoses profondes
Mycologie - généralités
Habitat des champignonset mode de contamination
Beaucoup de champignons sont présents dans le milieu extérieur (moisissures) ou font partie de la flore fongique normale de la peau et des muqueuses.
Si l’organisme humain est affaibli, moyens de défenses diminués, ces champignons peuvent devenir pathogènes = agents opportunistes.
Mycologie - généralités
Habitat des champignonset mode de contamination
Contamination aérienne, traumatique… pour les champignons de l’environnement.
Contamination à partir de notre propre flore pour les champignons saprophytes ou commensaux de notre organisme.
Mycologie - généralités
Habitat des champignonset mode de contamination
Quelques champignons sont parasites obligatoires de l’Homme (et parfois animaux), ne font pas partie de la flore normale et entraînent des signes cliniques.
Contamination directe ou indirecte à partir d’un individu parasité (ou animal, éventuellement sol)
Ex.: les dermatophytes
Mycologie - généralités
Habitat des champignonset mode de contamination
Les champignons « dimorphiques » se rencontrent essentiellement dans les zones tropicales et sont souvent dits « pathogènes vrais ». Souvent présents dans l’environnement et contamination par voie aérienne ou traumatique.
Cependant, signes cliniques varient selon le « terrain » (opportunistes)
Mycologie - généralités
Moyens de défense
- Non spécifiquesTempérature de l’organisme humainBarrière cutanée, muqueuses…
- SpécifiquesImmunité à médiation humorale (Ac)Immunité à médiation cellulaire
Mécanismes entrant en jeu varient d’un champignon à l’autre
Mycologie - généralités
Agents de mycoses superficielles
- Dermatophytes Filamenteux
- Malassezia sp Levures
- Candida sp Levures
Mycologie - généralités
Agents de mycoses profondes
- Candida sp Levures
- Aspergillus sp Filamenteux
- Cryptococcus sp Levures
Mycologie - généralités
Agents de mycoses tropicales
Ex: Histoplasma sp Dimorphique
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pneumocystis jiroveci
= Champignon atypique
Mycologie - généralités
Diagnostic des mycoses-1- Mycoses superficielles
- Aspect clinique +/- évocateur- Prélèvement- Examen direct (mise en évidence de l’agent:
filaments si dermatophytes, levures si candidose…)- Culture sur milieu mycologique: milieu de Sabouraud,
puis identification- Sérologie: aucun intérêt
Mycologie - généralités
Diagnostic des mycoses-2- Mycoses profondes
- Contexte clinique- Prélèvement: Examen direct (levures si candidose,
cryptococcose, filaments si aspergillose…)- Culture sur milieu de Sabouraud puis identification- Sérologie: recherche anticorps et/ou antigène selon
l’agent fongique
Mycoses superficielles
Les dermatophytes et les dermatophyties
Les dermatophytes et les dermatophyties
- Champignons filamenteux- Parasites: se développent aux dépens de la
kératine- Ne se développent pas à 37° C- Responsables de mycoses superficielles- Sensibles à la griséofulvine (+ azolés)
Les dermatophytes et les dermatophyties
- Cosmopolites pour la plupart
- Origine de la contamination humaine:
Homme +++ (anthropophiles)Animal + (zoophiles)(Sol) (géophiles)
Les dermatophytes et les dermatophyties
Les dermatophytes
- Epidermophyton(1 seule espèce: E. floccosum)
- Trichophyton sp.(nombreuses espèces). T. rubrum est le dermatophyte le plus fréquemment isolé.
- Microsporum sp.(nombreuses espèces)
Les dermatophytes et les dermatophyties
Dermatophyties de la peau glabre(« Herpes circiné »)
- Bordure érythémato-vésiculo-squameuse avec centre tendant à guérir, Prurit
- Lésions des plis (intertrigo)Grands plisPetits plis
Dermatophytie de la peau glabre, PhysiopathologieDermatophyties et dermatophytes, G. Badillet, Ed. Varia, 1991
Dermatophytie cutanée
de la peau glabre
Dermatophytie de la peau glabre
Bordure érythémato-vésiculo-squameuse
Dermatophytie cutanée inflammatoire
Dermatophytie petits plis (pied)Dermatologie clinique, T.B. Fitzpatrick, Ed. Medsi, 1986
Dermatophytie grands plis (Eczéma marginé de Hebra)Dermatologie clinique, T.B. Fitzpatrick, Ed. Medsi, 1986
Les dermatophytes et les dermatophyties
- Ongle des pieds +++ (plus rarement mains)
- Début:Bord distal ou latéralPlus rarement leuconychie superficielle ou
partie proximale
- Envahissement: Onychomycodystrophie totale
Schéma de l’envahissementUnguéal par un champignon
Localisation des onyxis fongiques
Pieds Mains
ProximaleSuperficielle
Distale
Différentes voies de pénétration du champignonDermatologie, A. Puissant, Ed Ellipses, 1987
Onyxis dermatophytique
Début distalDébut proximal
Leuconychie superficielle
Onychomycodystrophie totale
Psoriasis, quelques aspectsDiseases of the Nails, R. Baran, Blackwell Sc. Ed., 1984
Diagnostic différentiel des onyxis
dermatophytiques
Les dermatophytes et les dermatophyties
Lésions allergiques: dermatophytides
- Siègent à distance de la lésion dermatophytiqueExemple: dyshidrose (lésions bulleuses mains et pieds)
- Guérissent après traitement du foyer dermatophytique
Trichophytie plantaire avec
dyshidrose palmaire
Les dermatophytes et les dermatophyties
Atteinte des poils = Teigne du cuir chevelu
- Enfants et femme (homme: lésions de la barbe = sycosis)
- Pénétration peau cuir chevelu puis rencontre avec poil (autre source de kératine)
- Envahissement du cheveu, respecte le bulbe
- Cheveu se fragilise et se casse : alopécie
- Parfois fluorescence du cheveu sous UV (examen avec lampe de Wood)
Teigne favique, Examen sous lampe de Wood Dermatophyties et dermatophytes, G. Badillet, Ed. Varia, 1991
Schéma de l’atteinte pilaireDermatophyties et dermatophytes, G. Badillet, Ed. Varia, 1991
Les dermatophytes et les dermatophyties
Teigne microsporique(due au genre Microsporum)
- Plaques alopéciques peu nombreuses et de grande taille (5 cm)
- Wood Pos.- Cheveu repousse après traitement
Les dermatophytes et les dermatophyties
Teigne trichophytique(due au genre Trichophyton)
- Plaques alopéciques nombreuses et de petite taille (< 5mm)
- Wood Neg.- Cheveu repousse
après traitement
Les dermatophytes et les dermatophyties
Teigne favique (due à T. schoenleinii)
- Exceptionnelle en France- Godet favique: filaments fongiques forment un bourrelet
autour du bulbe pilaire. Fusion des godets = croûte favique
- Wood Pos.- Expulsion du bulbe pilaire: alopécie résiduelle après
traitement
Teigne faviqueDermatologie clinique, T.B. Fitzpatrick, Ed. Medsi, 1986
Les dermatophytes et les dermatophyties
Teignes suppurées = kérions(dues à des dermatophytes zoophiles ou géophiles)
- Enfant et femme (homme: sycosis)- Aspect inflammatoire, surélevé, orifice pilaire dilaté et
purulent.- Wood Neg.
- Cheveu repousse après traitement. Teigne inflammatoire
Atlas de Mycologie médicale, Delacretaz, Ed Hans Huber, 1974
Les dermatophytes et les dermatophyties
Prélèvement: Matériel
- Doit être stérile- Curette (ou vaccinostyle)- Ciseaux forts (ongles), fins (peau)- Pinces (poils)
(Lampe de Wood: UV)- Récipients stériles- Prélever séparément chaque type de lésion
Les dermatophytes et les dermatophyties
Prélèvement – Méthode
- Technique différente des prélèvements bactériologiques: généralement effectué par le personnel du laboratoire ou le dermato. lui même. A faire avant le traitement.
- Lésions cutanées: recueillir squames par grattage en périphérie
- Ongles: couper et jeter partie distale, recueillir squames jonction ongle sain-ongle malade
- Cheveux (zone d’alopécie): gratter cuir chevelu, arracherquelques cheveux
Prélèvement mycologique: lésion cutanéeTraité de mycologie médicale, D. Grigoriu, Ed Doin, 1986
Prélèvement mycologique:
onyxis
Traité de mycologie médicale, D. Grigoriu, Ed. Doin, 1986
Les dermatophytes et les dermatophyties
Renseignements à demanderlors du prélèvement:
- Historique des lésions- Cas identiques dans la famille ou entourage?- Animal familier? Origine géographique?- Antécédents? Traitement? Efficacité?- Si traitement antifongique en cours, attendre 1 semaine
pour peau, 1 mois pour ongle. Si corticoïdes: prélèvement immédiat possible.
Les dermatophytes et les dermatophyties
Examen direct
Fragments de squames ou ongles à déposer entre lame et lamelle, dans produit éclaircissant puis examiné au microscope (Examen Direct = filaments)
Les dermatophytes et les dermatophyties
Identification d’un dermatophyte
Culture du prélèvement sur milieu de Sabouraud, puis identification d’après:
- Délai d’apparition de la colonie (parfois lente: une culture n’est rendue négative qu’après 4 semaines de conservation des milieux)
- Macroscopie: relief, aspect (duveteux, poudreux, plâtreux…), couleur recto et verso
- Microscopie: rechercher macro et microconidies, forme, groupement, ornementations (vrilles…)
Les dermatophytes et les dermatophyties
Identification des dermatophytes:Exemple: Microsporum canis
Les dermatophytes et les dermatophyties
Identification des dermatophytes:
Exemple: Trichophyton m. interdigitale
Les dermatophytes et les dermatophyties
Traitement des dermatophyties
Traitement local et/ou Traitement général
Modalités du traitement, le choix de l’antifongique, la durée dépendront du type d’atteinte, de la localisation…
MALASSEZIA SP
et Pityriasis versicolor
Malassezia sp
Pityriasis versicolor : mycose superficielle due à une levurelipophile du genre Malassezia, présente normalement sur la peau et se multipliant si peau grasse. Notion de terrain.
Pas de contamination inter-humaine.
Risque de colonisation de KT surtout si perfusion d’intralipides.
Malassezia sp et Pityriasis versicolor
- Lésions présentes sur le cou, thorax, avant-bras: macules de couleur chamois ayant tendance à confluer.
- Lésions ne se pigmentant pas au soleil.- Squames se détachant facilement au grattage.- Lésions fluorescentes à l’examen avec lampe
de Wood.
Malassezia sp et Pityriasis versicolor
Malassezia sp et autres lésions cutanées
Folliculite, dermite séborrhéique (plaques rouges, recouvertes de squames, plus ou moins prurigineuses, la topographie des lésions est évocatrice : sillon naso-génien, ailes du nez racine du cuir chevelu, sourcils, conduit auditif externe. Diagnostic différentiel parfois difficile avec le psoriasis.
Malassezia sp et Pityriasis versicolor
- Diagnostic: essentiellement clinique. Diagnostic Biologique par « Scotch-Test »: appliquer un morceau de « scotch » sur les lésions, le retirer immédiatement et le coller sur une lame. Au laboratoire, examen microscopique = aspect caractéristique (grappes de levures avec formes filamenteuses).
- Culture pas nécessaire: levures ne se développent pas sur milieu de Sabouraud classique. Nécessité d’un substrat lipidique au milieu.
Malassezia sp et Pityriasis versicolor
« Scotch-test »
CANDIDA SP
et CANDIDOSES
Candida et candidoses
Champignons levuriformes. Le genre Candidacomporte de nombreuses espèces.Habitat: muqueuses humaines pour C. albicanset C. glabrata.Autres espèces (C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei…) présentes sur la peau et dans l’environnement.
Candida et candidoses
Nous vivons tous en contact avec les levures du genre Candida et elle ne deviennent pathogènes que si apparaît une modification du terrain: levures opportunistes.
La candidose (superficielle ou profonde) apparaît lors d’une multiplication anormale de ces levures.
Candida et candidoses
Multiplicité des facteurs favorisants:
- Age- pH, macération- Facteurs endocriniens- Déficits immunitaires- Iatrogènes: cathéters, sondes, antibiotiques,
corticoïdes…
Candida et candidoses
Les candidoses septicémiques s’observent sur des terrains très « à risque »: chez des sujets hospitalisés, souvent nosocomiales mais très souvent développement de l’infection à partir des propres levures du patient.Des contaminations manuportéesentre patients ont cependant été décrites (C. parapsilosis en réanimation pédiatrique…, intérêt du typage moléculaire si plusieurs cas simultanés)
Candida et candidoses
- Responsables de lésions superficielles: peau (plis), ongles (mains surtout), génitales (candidoses vaginales ne sont pas des IST).
- Candidoses septicémiques chez des sujets fragilisés + dissémination dans d’autres organes
• Intertrigos (petits ou grands plis): érythème suintant, lisse, sensation de cuisson. Fond du pli parfois recouvert d’un enduit blanchâtre.
• Candidose anale: prurit intense avec sensation de brûlure et érythème suintant.
Candidoses cutanées
- Plus fréquentes aux mains.- Professions exposées (contacts prolongés avec eau: cuisiniers…, ports de gants…).- Débute par péri-onyxis: tuméfaction érythémateuse du pourtour de l’ongle de laquelle peut sourdre un peu de pus.- Atteinte secondaire de l’ongle.
Onychomycoses à Candida
Candida et candidoses
Candidoses digestives
- Oro-pharyngée (« muguet »)- Perlèche- Oesophagienne- Diarrhée à Candida- Anite
Candidoses buccales
• C. albicans est normalement isolé en faible quantité des muqueuses.
• Sa prolifération entraîne une candidose.• Facteurs favorisant sont nombreux: âge,
prothèses dentaires, AB, immunosuppresseurs, corticoïdes, neuroleptiques, VIH, hémopathies, diabète…
• Peut s’étendre à l’œsophage avec dysphagie et douleurs rétro-sternales
Candidose buccale « muguet »
Candidose
oesophagienne
(Sida …)
• Perlèche: atteinte des commissures labiales accompagne la candidose oropharyngée: fissure humide, érythémateuse, squameuse ou croûteuse, souvent bilatérale
Candidoses génitales
- Femme (ce n’est pas une IST): vulvo-vaginite, prurit, brûlure, érythème, leucorrhée blanchâtre (« lait caillé »), dyspareunie. F
- Nombreux facteurs favorisants (AB, grossesse, diabète, HIV …)
- Homme: prurit, érythème, enduit blanc
Candida et candidoses
Candida et candidoses
Diagnostic (Candidose superficielle et muqueuses)
- Prélèvement: écouvillonnage, grattage (ongle)- Au laboratoire:
- Mise en évidence de levures dans le produit pathologique.- Cultures (Milieu de Sabouraud) pour identification de
l’espèce en cause. Interpréter en fonction de l’abondance en culture.- Sérologie: inutile pour les candidoses superficielles.
Candida et candidoses
Candida sur la peau (candidose superficielle ou non) peut être à l’origine d’une contamination de KT…
Importance des soins de cathéter, drains… hygiène des mains…
Candida sp. et Candidoses
Candidoses systémiquesPrincipales manifestations cliniques
- Septicémie- Localisations secondaires à une septicémie
Oculaire (choriorétinite)CutanéeHépatosplénique,Ostéo-articulaire,
Rénale…- Localisations profondes par contiguïté
Bilan ODL
Bilan ODL
Bilan ODL
Hémocultures positives à levures
------Hôpital St AntoineBilan 2003-2009
Bilan St AntoineHémocultures + à levures de 2003 à 2009
21
2924
2225
15
28
0
510
1520
2530
35
Années
Nb d
e ca
s
- Au total 164 patients.
- 131 pour lesquels le devenir est connu: 46 % décédés à J30
Bilan St Antoine
(Chir Dig = hospitalisation + Soins intensifs + Réa Chir)Médecine Int: 4 , ORL: 2, Pneumo: 3, Orthopédie: 2
Urgences, Gériatrie, Cardio: 1 cas
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TotalChir. Dig 7 5 6 4 2 2 6 32
Oncologie 2 6 5 8 7 0 5 33Réa. Med. 0 5 4 5 7 5 9 35Gastr.-Hep. 3 3 2 4 4 2 1 19
Hémato. 2 5 2 0 1 2 3 15Brûlés 3 2 2 1 1 1 0 10
Mal. Inf. 1 0 2 0 1 1 1 6
Candida sp. et Candidoses
Sérologie- Aucune utilité pour candidose superficielle
- Candidose profonde:- Anticorps: nombreuses méthodesIntérêt de la cinétiqueSouvent non contributifs si
immunodépression- Antigène (mannane)
(PCR: évaluation en cours)
Ag Mannane et Anticorps anti-mannane
Signes évoquant une candidose systém.:
- Contexte clinique (terrain)- Fièvre > 72 h Résistante aux AB- Hémocultures = 1/2- S. Oculaires = 1/10- S. Cutanés = 1/10- … Peu de signes spécifiques…
Ag Mannane et Anticorps anti-mannane
Mise en place d’un traitementantifongique systémique curatif
Découverte Hc +…ou
Fièvre > 72 h, Résistante aux AB = mycose?(mais laquelle?)Index de colonisation (sites +/sites prélevés)Positivité recherche Antigène
CRYPTOCOCCUS SPet
CRYPTOCOCCOSES
Cryptococcus sp etcryptococcoses
- Levure encapsulée +++- Genre Cryptococcus, plusieurs espèces- Cr. neoformans +++ (Cr. laurentii, Cr. albidus)
Cryptococcus sp et cryptococcoses
Habitat
- Cr. neof. var. neoformans: Cosmopolite: Sol, pigeons, chauve-souris
- Cr. neof. var. gattii:Régions tropicales: Sol,eucalyptus (Australie)
Cryptococcus sp et cryptococcoses
Contamination
- Mycose opportunistesida (T4 < 100/ mm3)corticothérapie, maladie de Hodgkin, sarcoïdose(parfois pas de terrain retrouvé)
- Voie pulmonaire- Voie cutanée (blessure)
Cryptococcus sp et cryptococcoses
Clinique
- Pneumopathie (non spécifique)- Septicémie- Localisations secondaires
Méningo-encéphalite +++PeauOeilProstate…
Cryptococcus sp et cryptococcoses
Prélèvements
- Ponction lombaire- Lavage bronchiolo-alvéolaire- Hémoculture- Grattage ou biopsie lésion cutanée- Uroculture…
Cryptococcus sp et cryptococcoses
Diagnostic -1-
Mise en évidence de la levure
- Levure encapsulée (Examen du prélèvement dans encre de Chine diluée)- Culture sur milieu de Sabouraud
Cryptococcus sp et cryptococcoses
Diagnostic -2-Détection des antigènes (polyosides capsulaires)
- Tests d’agglutination (latex) ou ELISA- Très bonnes sensibilité et spécificité- Possible sur sérum, LCR, LBA, urine- Permet un dépistage précoce- Suivi sous traitement
Cryptococcose
Recherche d’antigène permet:
- De diagnostiquer une cryptococcose si le test est demandé systématiquement devant le moindre signe clinique chez un patient sidéen avec CD4 < 100
- De suivre l’évolution sous traitement.
111
Aspergillus sp.et aspergilloses
112
Aspergillus sp. et aspergilloses
Aspergillus sp.
- Champignons filamenteux- Cosmopolites- « Moisissures »- Saprophytes des matières organiques en
décomposition
113
114
Aspergillus sp. et aspergilloses
Aspect microscopique
- Filaments- Reproduction asexuée (tête aspergillaire)
115
Aspergillus sp. et aspergilloses
- Spores ( 3 à 4 µm) se détachent très facilement des têtes aspergillaires
- AéroportéesFont partie de la flore mycologique normale de l’air (2 à 8 % du total des spores fongiques)
- Spores se déposent, germent et donnent une nouvelle colonie
116
117
Aspergillus sp. et aspergilloses
- Barrières naturelles (peau…)empêchent l’installation
- Nous inhalons normalement des spores aspergillaires (environ 40/jour) mais elles sont éliminées par:
- Tapis muco-ciliaire…- Destruction par macrophages et polynucléaires si elles arrivent au niveau des alvéoles
118
Aspergillus sp. et aspergilloses
Spores aspergillaires s’implantent chez l’Homme si il existe des conditions favorisantes
Champignon opportuniste: aspergillose n’est pas une maladie contagieuse, c’est une maladie liée au « terrain », on observe:- Soit une multiplication limitée (si altération localisée)- Soit une dissémination (si diminution des moyens de défense généraux: certains types d’immunodépression)
119
Aspergillus sp. et aspergilloses
Atteinte aspergillaire localisée superficielle
- Oreille (surtout avec A. niger)
- Peau (chez les brûlés)
- Ongles (parfois agent d’onyxis)
- Oeil (parfois agent de kératite)
120
Aspergillus sp. et aspergilloses
Atteinte localisée respiratoire
- Sinusite aspergillaire
- Bronchite aspergillaire
- Aspergillome (colonisation d’une cavité cicatricielle d’une autre origine: anciens tuberculeux…risque hémorragique ++)
121
Aspergillus sp. et aspergilloses
Aspergillose Pulmonaire Invasive (A.P.I.)
Se voit essentiellement chez:- Sujets en aplasie prolongée (< 500 PN/mm3, >2
semaines): induction L.A.M., allogreffes +++, rechutes nécessitant corticothérapie et chimiothérapie
- Transplantation: cardiaque et pulmonaire++, toutes retransplantations
- Quelques cas en dehors de ces contextes- Pronostic sombre
122A.I.: Imagerie, Anapath.
123
Aspergillus sp. et aspergilloses
Autres atteintes aspergillaires
- Forme semi-invasive
- Atteintes profondes localisées (souillure au cours d’un geste chirurgical)
- Allergies: asthme, alvéolite, aspergillose broncho-pulmonaire allergique (= ABPA, colonisaton des voies respiratoires)
124
Aspergillus sp. et aspergilloses
Espèces en cause
- A. fumigatus +++ - A. versicolor
- A. flavus ++ - A. nidulans
- A. niger - A. terreus…
125
Aspergillus sp. et aspergillosesExamen mycologique
Parallèlement à la culture, il est indispensable d’effectuer un Examen Direct du produit pathologique: culot, apposition, frottis…
126
Aspergillus sp. et aspergillosesExamen mycologique
Culture sur milieu de Sabouraud.Délai de culture: développement possible en 24 heures après l’ensemencement. Identification: aspect macroscopique et microscopique.
127
Aspergillus sp. et aspergillosesRecherche d’anticorps
La détection d’anticorps produits par un organisme présentant une infection profonde ou chronique dépend de sa capacité à les fabriquer.
Par définition, les formes invasives se voient essentiellement lors d’une diminution des défenses (les Aspergillus sp sont des champignons opportunistes), la production d’anticorps est donc faible dans ce contexte.
128
Aspergillus sp. et aspergillosesRecherche d’anticorps
Dans les atteintes superficielles: oreille, peau, ongle, sinus, œil… peu de production d’Ac. Par ailleurs, la lésion est facilement accessible pour l’examen mycologique.Certaines atteintes profondes sont possibles chez le sujet immunocompétent: ABPA, aspergillome… la recherche d’anticorps constitue donc un des éléments du diagnostic.Par contre la quantité d’Ac produits est faible lors des formes invasives.
129
Aspergillus sp. et aspergillosesRecherche d’Antigène
Techniques classiques de recherche d’Anticorps souvent insuffisantes pour le diagnostic d’A.I. Commercialisation en 1996 d’une technique permettant de détecter un sucre (galacto-mannane) de la paroi d’ Aspergillus sp. Avec une bonne sensibilité et spécificité (possibilité de faux positifs: toujours contrôler les résultats)
130
131
Aspergillus sp. et aspergilloses
Prophylaxie +++
- Chez les sujets susceptibles de développer une API (aplasies : allogreffes+++)
- Empêcher inhalation spores:Hygiène généraleTraitement de l’air (flux laminaires)Protection et surveillance de l’environnement pendant travaux…
- Coordination des problèmes liés à l’aspergillose: «Cellule aspergillaire ».
Aspergillus sp. et aspergilloses
Les patients à risque élevé de développer une AI sont hospitalisés = maladie nosocomiale.
Les A.I. sont des maladies de terrain et non pas des maladies contagieuses
Exceptionnel qu’un patient élimine des spores: si plusieurs patients développent simultanément une A.I., rechercher une cause environnementale
Aspergillus sp. et aspergilloses
Une AI peut se développer:- Soit parce que le patient était colonisé avant l ’hospitalisation- Soit parce qu’il se contamine en milieu hospitalier
Il faut éviter que le patient se contamine au cours de l ’hospitalisation.
Aspergillus sp. et aspergilloses
Prévention: Traitement de l’airAir maîtrisé = surpression avec filtration
Exemple: Flux
laminaires
Aspergillus sp. et aspergilloses
Prévention: Hygiène +++ne pas introduire de spores fongiques
- Respect des protocoles- Habillement, soins- Comportement- Hygiène environnementale- Hygiène alimentaire…
Aspergillus sp. et aspergilloses
Prévention: Hygiène +++Stérilisation de tout ce qui est introduit sous
le flux laminaire, y compris alimentation
Plasmair®
Immunair®
200 air changes / hour
under Immunair
Room air sucked in
Purification by Plasmer™ Technology
Uniform clean air flow
141
« Cellule aspergillaire », sa composition
- Cadre hygiéniste- Technicien bio-hygiéniste- Responsable de l’unité de mycologie- Responsables des principaux services
concernés (hématologie, brûlés…)- Responsables des services techniques de
l’hôpital.- « Invités » en fonction de l’ordre du jour
142
« Cellule aspergillaire », réunions mensuelles
1 - Bilan des prélèvements systématiques de l’environnement
2 - Bilan des cas d’aspergillose diagnostiqués3 - Travaux prévus et mesures préventives
envisagées.4 - Divers…
Parfois réunions « extraordinaires» : travaux imprévus, résultats anormaux, cas groupés d’aspergillose…
143
Origine de la pollution, quelques exemples
144
Quelques exemples de mesures à prendre au niveau du chantier:
145
Quelques exemples de mesures à prendre au niveau du service:
146
Enquête environnementale
Les prélèvements d’air et de surfaces
sont complémentaires
147
050
100150200250300350400450
13/12
/2002
20/12
/2002
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chantiercouloirlabo
Exemple de l’intérêt des prélèvements systématiques: Travaux dans le laboratoire de médecine nucléaire.
Aéropollution fongique fluctuante, parfois importante dans la zone en travaux , sans répercussion dans le secteur en activité.
Efficacité des mesures mises en place.
148
0
50
100
150
200
250
300
350
janv-00
févr-00
mars-00
avr-00
mai-00
juin-00
juil-00
août-00
sept-00
oct-00
nov-00
Exemple de l’intérêt des prélèvements systématiques:
Service des brûlés (chambre 4): maintenance en août 2000, pollution fongique +++ en septembre, après bionettoyage et avant réouverture du service
Après enquête, origine de la pollution = interstice entre nouvelle plinthe et sol.
Nb UFC/m3
149
050
100150200250300350400
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05
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1/20
05
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05
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05
11/0
2/20
05
18/0
2/20
05
paliercouloirchambre
Exemple de l’intérêt des prélèvements systématiques:
Suivi de l’hôpital de jour, Service hématologie, secteur sans air maîtrisé
Pic +++ de pollution le 18-02-05
Origine: passage de câble avec ouverture faux plafonds dans le service adjacent, porte de communication restée ouverte
ANTIFONGIQUES
Antifongiques (ATF)
Sont aux champignons ce que les antibiotiques sont aux bactéries.
In vivo, ont surtout une activité fongistatique.
La guérison de la mycose dépend à la fois du traitement antifongique et de la prise en charge des raisons qui ont permis à la mycose de s’installer.
Taux de mortalité demeure souvent élevé si pas d’amélioration de la pathologie sous jacente.
Antifongiques (ATF)
- ATF « naturels »- produits par des actinomycètes: Amphotericine B,
Nystatine- produit par un champignon (Penicillium griseofulvum):
Griseofulvine
- ATF chimiques: - Flucytosine- Azolés- Allylamines, Morpholines- Echinocandines
Antifongiques (ATF)
- Amphotericine B : 1955- Griseofulvine :1958- Flucytosine: 1963- Premiers azolés (Miconazole, Ketoconazole):
années 70- Fluconazole, Itraconazole, Allylamines dans les
années 80- Nouveaux azolés: Voriconazole, Posaconazole…
et Echonocandines dans les années 90
Antifongiques (ATF)
• Les mycoses profondes concernent essentiellement des patients hospitalisés.
• Coût des ATF dans le cadre des mycoses profondes: > 500 € / jour / patient.
• < 1% des patients hospitalisés ont un traitement ATF pour infection ou suspicion d’infection profonde et dépenses ATF > dépenses ATB
• Mortalité demeure importante malgré les traitements: importance de la prévention +++
ATF - Mode d’action- Au niveau de la membrane fongique:
- Azolés, Allylamines, Morpholines (inhibition de la synthèse d’ergostérol)
- Amphotericine (altération de structure)- Au niveau de la paroi:
- Echinocandines (inhibition synthèse β Glucane)- Griseofulvine (inhibition synthèse chitine)
- Au niveau du noyau de la cellule:- Flucytosine (modifications ADN, ARN, et
secondairement dans la synthèse des Protéines)
ATF- Résistances
• Possibilité de résistance innée:- Certaines espèces sont résistantes car ne possèdent pas le site d’action.
• Possibilité de résistance acquise:- Altération génétique: résistance stable- Réversible si pas d’altération génétique.
ATF- Résistances
Par rapport aux résistances bactériennes, la résistance aux ATF est plus à l’échelle d’un individuque d’une collectivité: les mycoses systémiques ne sont pas à transmission inter-humaine.
Une mycose se développe le plus souvent soit:
- à partir de la flore du sujet et non à partir de la flore d’un autre patient.
- à partir de la flore environnementale (non soumise à une pression antifongique).
ATF- Résistances
• Les résistances innées de certaines espèces vis-à-vis de certains ATF sont connues.
• Lors d’un isolement d’un champignon agent d’une mycose profonde: – En fonction de l’espèce isolée, on sait quel ATF devrait
être efficace– Parallèlement on effectue un antifongigramme: pour
apprécier l’efficacité des ATF vis-à-vis des souches inconstamment sensibles et pour dépister une résistance acquise en cas d ’exposition préalable à un ATF.
Rôle du laboratoire dans l’évaluation des antifongiques
Zone de croissance des levures
Ellipse d’inhibition
Concentration minimale inhibitrice
Lecture
Rôle du laboratoire dans l’évaluation des antifongiques
ATF- Résistances
La guérison d’une mycose profonde dépend de la précocité du traitement, de l’adaptation de l’ATF à l’espèce isolée mais aussi d’autres facteurs:
- Niveau de défaillance de l’état immunitaire du patient +++
- Interaction avec une autre substance- Problème de pharmacocinétique, de dosage- Persistance d’une colonisation (matériel étranger,
cathéter…)
Principaux antifongiques
Amphotericine B (Fungizone®)et dérivés (Ambisome®, Abelcet®…)
Utilisables par voie locale ou en IV (pas d’absorption digestive si donnés per os)
Demeure l’ATF de référence pour de nombreuses mycoses systémiques.
Principaux antifongiques
• Kétoconazole (Nizoral®: per os, Ketoderm®…: local) essentiellement mycoses superficielles
• Griseofulvine (Griséfuline®), utilisable per os et par voie locale. Uniquement dans le cadre des mycoses superficielles (teignes de l’enfant en particulier).
• Allylamines (Lamisil® per os et local): dermatophyties et en particulier onyxis.
Principaux antifongiques
Flucytosine (Ancotil®)
Utilisable uniquement pour mycoses profondesRésistances acquises fréquentes: toujours
utiliser en association avec un autre antifongique:
Principaux antifongiques• Fluconazole (Triflucan®)
Per os, bonne diffusion par voie digestiveLevures +++ (sauf Candida krusei, efficacité variable pour C. glabrata). Pas d’action sur les filamenteux (Aspergillus sp.)
• Itraconazole (Sporanox®)Per os (mais parfois pb d’absorption digestive). Levures et Aspergillus, dermatophytes, certains agentsde mycoses tropicales. Moins utilisé actuellement
Principaux antifongiques
• Voriconazole (Vfend®), Per os et IVLevures et Filamenteux (traitement de première intention des aspergilloses invasives)
• Posaconazole (Noxafil®), Per osLevures et filamenteux (Aspergillus, en 2ème ligne), mycoses tropicalesPrévention des infections fongiques chez les patients neutropéniques
Principaux antifongiques
Echinocandines(Cancidas® , Mycamine®, Ecalta®)
Cancidas utilisable pour les candidoses, aspergilloses réfractaires, traitement empirique (patients neutropéniques fébriles malgré traitement antibiotique et sans agent fongique isolé)
Principaux antifongiques
Autres antifongiques:
- Morpholines (Locéryl®), utilisé essentiellement pour la prise en charge des onyxis dermatophytiques, sous forme de vernis
- Cyclopiroxolamine (Mycoster®): idem- Nb autres azolés utilisables par voie locale…