MTEV en Réanimation Neuhaus 1978 Décompensation respiratoire

EP autopsie 27 %

Hirsh 1995 Dec Resp, H digestive, Dec Cardiaque, Sepsis

écho-doppler veineux 2x/sem + 1sem après sortie réaTVP 33% TVP distale 12 %

TVP proximale 16 %

TVP mb sup 5 % (KT veineux central)

Malgré prophylaxie chez 61 %

Aucun F Risque individualisable prédictif survenue TVP en dehors séjour Réa

Holzapfel 1996Ventilation mécanique pour Dec BPCO avec écho-doppler initial

normal

TVP phlébo (J105) groupe placébo 28 %

TVP distales 20 %

TVP proximales 8 %

MTEV en Réanimation Neuhaus 1978 Décompensation respiratoire

EP autopsie 27 %

Hirsh 1995 Dec Resp, H digestive, Dec Cardiaque, Sepsis

écho-doppler veineux 2x/sem + 1sem après sortie réaTVP 33% TVP distale 12 %

TVP proximale 16 %

TVP mb sup 5 % (KT veineux central)

Malgré prophylaxie chez 61 %

Aucun F Risque individualisable prédictif survenue TVP en dehors séjour Réa

Holzapfel 1996Ventilation mécanique pour Dec BPCO avec écho-doppler initial

normal

TVP phlébo (J105) groupe placébo 28 %

TVP distales 20 %

TVP proximales 8 %

Prévention MTEV en réanimation médicaleNadroparine

Ventilation mécanique pour Dec resp aiguë BPCO

avec écho-doppler initial normal N = 223

Nadroparine 0,4 ml / j si < 70 kg Placebo

0,6 ml / j si > 70 kg

n = 109 n = 114

délai 24 h - durée 10 ± 5j

âge 69,4 ± 7,7 ans p=0,02 66,8 ± 8,2 ans

TVP phlébo 12/84 14% p=0,03 24/86 28%TVP distales 11% 20%

TVP proximales 3 % 8 %

Hémorragies 5 % 8 %

Holzapfel L Am J Respiratory Critical Care Med 1996;153:Abstract A96

Anticoagulants à la phase aiguë AVC ischémique

rec avc hémor ic décès ou évolution décès ou (N ) isch avc hémor avc non fatal favorable dépendance

IST 1997 délai 48h pour14J J14 J14 J14

sans héparine (9717) 3,8%** 0,4%**** 12,0%

héparine (9716) 2,9%** 1,2%**** 11,7%

TOAST 1998délai 24h pour7J J10 J10 3 mois 3 mois

placebo (634) 1,5% 0,8%* 12,4% 74% 55%* (117)

Danaparoïde (641) 1,7% 2,3%* 12,6% 75% 68%* (113) athérosclérose

carotidienne

FISS 1995délai 48h pour10J J10 J10 6 mois 6 mois

placebo (105) 4,8% 9,5% 19,1% 65%***

Nadroparine 4100U/j (101) 2,0% 6,9% 16,8% 52%

Nadroparine 8200U/j (102) 1,0% 4,9% 13,0% 45%***

FISS bis : échec

p 0,05*, p<0,01**, p<0,005***, p<0,00001**** del Zoppo G 1999

Prévention MTEV lors AVC ischémique

Essais TVP / N patients incidence TVP [IC 95%] RRR

Contrôles 4 161 / 257 63% [ 57 - 69 %]

HNF faible dose 2 47 / 202 23% [ 17 - 29 %] - 63%

HBPM 4 27 / 167 16% [ 10 - 22 %] - 75%

Clagett ACCP 1998

Prévention MTEV lors AVC ischémique

Essais TVP / N patients incidence TVP [IC 95%] RRR

Contrôles 4 161 / 257 63% [ 57 - 69 %]

HNF faible dose 2 47 / 202 23% [ 17 - 29 %] - 63%

HBPM 4 27 / 167 16% [ 10 - 22 %] - 75%

Clagett ACCP 1998

Prévention MTEV lors AVC ischémique

Essais TVP / N patients incidence TVP [IC 95%] RRR

Contrôles 4 161 / 257 63% [ 57 - 69 %]

HNF faible dose 2 47 / 202 23% [ 17 - 29 %] - 63%

HBPM 4 27 / 167 16% [ 10 - 22 %] - 75%

Clagett ACCP 1998

IST 97, TOAST 98 : EP symptomatiques

IST 1997 EP symptomatique (fatale ou non) J14

héparine 9716 0,5% p<0,05

sans héparine 9717 0,8%

aspirine 9719 0,6% p=0,08 NS

sans aspirine 9714 0,8%

IST group Lancet 1997;349:1569-1581

TOAST 1998 TVP sympto 3 mois EP sympto 3 mois

Danaparoïde 638 0,3% p<0,05 0,3%

placebo 628 1,6% 0,6%

TOAST JAMA 1998;279:1265-1272

Anticoagulants à la phase aiguë AVC ischémique : IST 97

Évènements J14 Thrombo-Embolies Hémorragies Total

(N) EP sympto + réc AVC isch H maj + H intra-cran sympto

Aucun traitement 0,9% + 4,4% = 5,3% 0,3% + 0,3% = 0,6%

5,9%

(4859)

Aspirine 300 mg/j 0,7% + 3,2% = 3,9% 0,5% + 0,5% = 1,0% 4,9%

(4858)

HNF 10000 U/j 0,8% + 3,2% = 4,0% 0,4% + 0,7% = 1,1% 5,1%

(2429)

HNF 10000 U/j + 0,5% + 2,1% = 2,6% 0,8% + 0,8% = 1,6%

4,2%Asp 300mg/j (2431)

HNF 25000 U/j 0,5% + 3,5% = 4,0% 1,4% + 1,8% = 3,2%

7,2%

(2426)

HNF 25000 U/j + 0,3% + 2,8% = 3,1% 2,7% + 1,7% = 4,4% 7,5%

Asp 300mg/j (2430)

IST group Lancet 1997;349:1569-1581

Prévention MTEV lors AVC ischémique:Enoxaparine

AVC ischémique athérothrombotique avec parésie Mb Inf

sans infarctus hémorragique au scanner

Enoxaparine 40 mg / j HNF 5000 U 3x/j

8 -12 j, 10 ± 2 j

TEV 15 / 76 19,7% p = 0,044 25 / 72 34,7%

TVP (phlébo)

EP (scinti ou angio)

autopsie

Infarctus hémorragique

14 / 81 17,3% 20 / 86 23,3%

Critère combiné 31 / 80 38,8% 40 / 78 51,3%

TVP, EP, décès,

hémorragies intra-crâniennes, infarctus hémorragiques, hémorragies majeures

Hillbom ISTH, ASH 1999

MTEV en Neurochirurgie : Epidémiologie

TVP *Fg contrôles 19 à 50%

TVP phlébo contention veineuse 24 à 33%

EP autopsie 25 %

EP cause primaire de décès dans 50% des cas

TVP EP symptomatique 4%

Facteurs de risqueChirurgie intra-crânienne > rachis

Tumeur maligne > bénigne

sus-tentorielle

Gliome malin = Méningiome

Durée chirurgie

Parésie ou paralysie Mb Inf

Agnelli 1999

Prévention MTEV en neurochirurgie (1)

Compression pneumatique intermittente = Contention veineuseTEV 23% 6% RRR : - 74%

insuffisant chez sujet à haut risque : tumeur cérébrale ou médullaire

HNF dose fixeCerrato 1978 (n=100) HNF 5000U 3x/j versus contrôles

TVP *Fg 6% 34% RRR: -82%

Bostrom 1986 HNF 5000U 2x/j versus stim électrique + Dextran

TVP *Fg 10% 13%

Prévention MTEV en neurochirurgie (2)

TVP phlébo J7 J10 Hémorragies

n évaluables Ttt contrôle n Ttt Contrôles

Melon 1987Enoxaparine 20mg/j 18-24 h post-op versus placebo

122 15,6% 24,1% 130 0% 0%

Nurmohamed 1996

contention + Nadroparine 7500U/j 18-24h post-op versus contention

345 18,7% 26,3% 130 4,1% 1,2%

Agnelli 1998contention + Enoxaparine 40mg/j 24 h post-op versus contention

260 16,9% 33,1% 307 11,8% 7,1%

Total surtout hémorragies intra-crâniennes

727 17,5% 28,3% 922 6,1% 3%

RRR: -38% ARR: +100%Agnelli 1999