MORTALITE MATERNELLE A LA MATERNITE DU …theses.univ-oran1.dz/document/1012012011t.pdf& A mon...

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE DORAN FACULTE DE MEDECINE

THESE POUR LOBTENTION DU DIPLOME DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

Soutenue le 13 septembre 2012 par le Docteur

MOULAY EL HADJ

Maitre Assistant en gyncologie obsttrique

Jury : Prsidente du jury : Professeur CHOUICHA Badra Facult de mdecine d'Oran Membres du jury : Professeur TADJEDDINE Abelaziz Facult de mdecine d'Oran Professeur BOUROUBEY Hadj Facult de mdecine d'Oran Docteur ABOU-BEKR Fad-Allah Facult de mdecine de Sidi Belabbes Directeur de thse : Professeur MERZOUK Tahar Facult de mdecine d'Oran

Anne 2012

MORTALITE MATERNELLE A LA MATERNITE DU C.H.U.ORAN.

QUELLE EVOLUTION ?

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Remerciements

A notre Prsidente du Jury de thse &

Madame le Professeur

CHOUICHA .B

Chef de Service de ranimation polyvalente A, CHU Oran

Cest un grand honneur pour nous que de vous voir prsider cette thse, nous avons apprci vos qualits humaines, votre rigueur intellectuelle, votre esprit scientifique et votre sens de la

recherche sont un exemple, votre comptence et votre grande exprience forcent ladmiration pour lenseignement de base..

Acceptez ce travail comme tmoignage de ma reconnaissance et de ma profonde gratitude.



& A mon matre et directeur de thse &

Monsieur le Professeur

MERZOUK .T

Prsident du Comit Pdagogique Rgional

Chef de Service de Gyncologie-Obsttrique, CHU Oran

Pour le trs grand honneur que vous nous faites en nous inspirant ce

travail et en acceptant de le diriger. Votre dextrit chirurgicale, ltendu de votre savoir et votre

polyvalence forcent ladmiration. La clart et llgance de votre enseignement la facult, au lit du malade comme au bloc opratoire restent toujours pour nous lobjet

dadmiration. Votre comptence, votre gentillesse et vos qualits humaines ont

toujours suscit notre admiration. Nous vous remercions pour tout le temps que vous nous avez consacr

malgr vos nombreuses charges. Vos directives, vos critiques et vos conseils nous ont t dun grand recours, que vous trouviez ici le tmoignage de notre respect et

notre vive reconnaissance.



A Monsieur le Professeur

TADJEDDINE .A

Professeur en pidmiologie

Chef de Service dpidmiologie,EHS Canastel

Nous tenons vous exprimer notre sincre gratitude de vous compter

parmi les membres de notre Jury. . Nous vous sommes sincrement reconnaissants pour votre bienveillance. Nous vous prions daccepter lexpression de notre profond respect.

Votre personnalit, votre science, votre clart, votre esprit de recherche et de progrs mont impressionn et resteront pour nous un modle.



A Monsieur le Professeur

BOURROUBEY .H

Professeur de Gyncologie-Obsttrique Universit dOran

Service de Gyncologie-Obsttrique CHU Oran

Votre talent et vos qualits pdagogiques ne sont plus vanter. Vous arrivez simplifier ce que dautres compliquent loisir.

Vous nous faites un trs grand honneur en acceptant dexaminer cette thse. Nous vous prions de trouver ici lexpression de notre profonde gratitude Nous tenons exprimer notre sincre reconnaissance pour vos conseils

et vos discussions enrichissantes et fructueuses.



A Monsieur le Docteur

ABOU-BEKR .F-A

Maitre de confrences A en Gyncologie-Obsttrique Universit de Sidi Belabbes

Chef de Service de Gyncologie-Obsttrique EHS Sidi Belabbes

Nous sommes heureux de vous compter parmi les membres de notre Jury. Vous nous faites un grand honneur en acceptant dexaminer cette thse. Nous vous sommes sincrement reconnaissants pour votre bienveillance.

Nous vous prions de trouver ici lexpression de notre profonde gratitude.



Ddicaces & Je ddie cette thse &

A mon pre avec toute mon affection et mon ternelle reconnaissance pour son amour et son soutien durant mes tudes, je narrive jamais lui rendre tout ce quil a endur pour mon ducation, grce son ducation il a sem en moi son honntet, sa persvrance et lamour dautrui. Quil trouve ici le tmoignage de ma reconnaissance et de mon affection, ce travail est le fruit de ses efforts, ses sacrifices et sa confiance en moi.

A ma mre pour son affection, ses encouragements, sa patience et ses sacrifices consentis pendant toutes ces annes, cest grce toi que jen suis l maintenant, je taime.

A ma petite famille qui sest arme de beaucoup de patience lors de la ralisation de cette thse, tu as su maccompagner pendant cette longue priode de labeur ; pour ton dvouement et votre comprhension. A mon pouse pour ses encouragements, sa patience et pour ses sacrifices consentis. A mes filles Rahma,Meriem,Friel

A mes frres Ali, Aziz,Rabeh. A mes surs Fadila, Dalila.Fouzia,Imene

& En tmoignage de mon affection et toute ma tendresse &



& Je tiens remercier &

Monsieur le Professeur Boucherit .H Professeur de Gyncologie-Obsttrique Universit dOran. Vos qualits unanimement reconnues forcent ladmiration. Veuillez accepter nos remerciements les plus distingus. En tmoignage de notre sincre amiti. Le pofesseur Belhateche .B, le professur Haiba.F Professeurs de Gyncologie-Obsttrique Universit dOran pour leur soutien. Veuillez accepter nos remerciements les plus sincres. En tmoignage de notre sincre amiti.

Mes amis Y.Terki hassaine R.Trerki hassaine,Beldjilali.M,Djebbari.A Benyettou.D, Sadok.M, Ouslim.A, Babahamed.A, Derdour.N, Rahim.Y, Moualek.S, Bouhedjera.O,Neddar.S,Guella.R,Chelha C,Eddrief.k,Hassam.N,Kebir,

En tmoignage de notre sincre et profonde affection. Docteur Ammour .F, Docteur Messid, Docteur Guetarni. Merci pour votre aide prcieuse que vous mavez apport. Docteur Bencharef .B, Docteur Rahim .Y. Merci pour votre prsence mes cts dans les moments difficiles, votre soutien, votre bonne humeur. Tout le personnel mdical, paramdical, et administratif du CHU Oran. Tous mes confrres rsidents de la maternit du CHU Oran, merci pour votre soutien, votre dvouement et votre abngation, je nai que de bons souvenirs de vous tous. Cest un rel bonheur de travailler avec vous. Monsieur Ammouri .S, merci pour ton soutien, trouve ici lexpression de ma profonde reconnaissance.

& soyez amicalement remercis &



TABLE DES MATIERES 1ere PARTIE: ETAT DE LA QUESTION ET CONNAISSANCES ACTUELLES CHAPITRE I : INTRODUCTION CHAPITRE II : CONSIDERATIONS GENERALES SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1. Dfinition et concepts de la mortalit maternelle 2. Mesure de la mortalit : Indicateurs:

2.1 Effectifs (ou nombre) dcs 2.2 Taux brut de mortalit 2.3 Taux spcifique de mortalit 2.4 La mortalit proportionnelle 2.5 La mortalit vitable

3. Tendances de la mortalit 4. Situation pidmiologique de la mortalit maternelle dans le monde 5. Situation pidmiologique de la mortalit maternelle en Algrie

5.1 Mortalit maternelle en Algrie 5.2 Complications obsttricales et non obsttricales en Algrie 5.3 Survenue des dcs maternels en Algrie 5.4 Suivi prnatal et accouchement des patientes en Algrie

6. Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (Objectif 5) CHAPITRE III : PROGRAMME NATIONNAL DE LUTTE CONTRE LA MORTALITE ET LA MORBIDITE MATERNELLLES 1. Introduction 2. Objectifs du programme 3. Activits du programme 4. Consultations prnatales :

4.1 La premire visite prnatale 4.2 La deuxime visite prnatale 4.3 La troisime visite prnatale 4.4 La quatrime visite prnatale

5. Accouchement 6. Surveillance du post-partum 7. Consultation post-natale 8. Information, ducation et Communication 9.valuation du programme

1 2 3 3 3 3 3 4 4 4 8 8 9 9 10 10 12 12 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15



CHAPITRE IV : CAUSES DES DECES MATERNELS A- Causes obsttricales

A.1 Causes directes 1 .Hypertension artrielle de la grossesse

1.1 Introduction 1.2 Bilan et recherche de complications

1.2.1 Examen clinique 1.2.2 Examens complmentaires 1.2.3 Critres de gravit lors d'une prclampsie 1.2.4 Complications de la prclampsie

1.3 Traitement 1.3.1 Hypertension artrielle chronique 1.3.2 Prclampsie pure ou surajoute :

1.3.2.1 Traitement curatif 1.3.2.2 Traitement prventif

2. Rupture utrine 2.1 Introduction 2.2 Formes anatomocliniques 2.3 Circonstances de survenue 2.4 Description clinique

2.4.1 Rupture complte ou intrapritonale 2.4.2 Rupture secondaire par dsunion de cicatrice segmentaire :

2.4.2.1 Forme complte ou incomplte 2.4.2.2 Forme incomplte sous-pritonale

2.5 Pronostic 2.6 Traitement

2.6.1 Traitement conservateur 2.6.2 Traitement radical

2.7 Prvention 3 .HRP ou dcollement prmatur du placenta normalement insr

3.1 Dfinition 3.2 Terrain 3.3 Clinique

3.3.1 Forme typique 3.3.2 Formes atypiques 3.3.3 Formes rcidivantes

3.4 Pronostic 3.5 Conduite pratique

4. Placenta prvia 4.1 Dfinition 4.2 Terrain 4.3 Classification anatomique et chographique 4.4 Clinique

17 17 17 17 17 17 17 18 18 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26



4.4.1 Forme typique 4.4.2 Autres formes cliniques

4.5 Pronostic 4.6 Conduite pratique

5. Hmorragies de la dlivrance 5.1 Introduction 5.2 Dfinition 5.3 tiologies

5.3.1 Atonie utrine 5.3.2 Rtention placentaire 5.3.3 Inversion utrine 5.3.4 Rupture utrine 5.3.5 Troubles de l'hmostase

5.4 Conduite tenir 5.5 Conclusion

6. Infections 6.1Rappel de physiopathologie 6.2 Principes de prise en charge du choc septique 6.3 Conclusion

7. Embolie amniotique 7.1 Introduction 7.2 Physiopathologie 7.3 Manifestations cliniques

7.3.1 Moment de survenue 7.3.2 Tableau clinique

7.4 Diagnostic positif et diffrentiel 7.5 Traitement 7.6 Conclusion

A.2 Causes indirectes

1. Cardiopathies et grossesse 1.1. Introduction 1.2. Retentissement cardio-vasculaire normal de la grossesse

1.2.1 Pendant la grossesse 1.2.2 Pendant le travail 1.2.3 Post-partum 1.2.4 Csarienne 1.2.5 Tolrance lexercice physique 1.2.6 Action des drogues

1.3. Physiologie des accidents gravido-cardiaques 1.3.1 Risque maternel 1.3.2 Risque ftal

1.4. CAT au cours de la grossesse 1.4.1 Bilan initial

26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 31 31 31 32 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 37 37 37 37 37 37 37 38 38 38 38 38 39 39 39



1.4.2 Deux situations : 1.4.2.1 Bonne tolrance fonctionnelle 1.4.2.2 Mauvaise tolrance fonctionnelle

1.5. Accouchement 1.5.1 Csarienne 1.5.2 Modalit de laccouchement

1.6. Suites de couche 1.6.1 Complications possibles 1.6.2 Allaitement maternel

1.7. Contraception chez les cardiaques 1.8. Conclusion

2. Anmie et grossesse 2.1 Introduction 2.2 Diagnostic tiologique dune anmie pendant la grossesse

2.2.1 Caractristiques de lanmie ferriprive 2.2.2 Quand faut-il faire dautres examens que la NFS, et lesquels ?

2.3 Prise en charge thrapeutique dune anmie 2.3.1 Justification du traitement 2.3.2 Modalits thrapeutiques

2.4 Conclusion 3. Diabte et grossesse

3.1 Physiologie 3.2. Diabte connu avant la grossesse

3.2.1 Gnralits 3.2.2 Influence du diabte sur la grossesse 3.2.3 Prise en charge de la patiente diabtique avant et pendant la grossesse 3.2.4 Accouchement et post partum

3.3 Diabte gestationnel 3.3.1 Dfinition 3.3.2 Risques 3.3.3 Dpistage du diabte pendant la grossesse 3.3.4 Traitement du diabte gestationnel

B- Causes lies au service de sant CHAPITRE V : CERTIFICATION DES DECES CHAPITRE VI : CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES DE LORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE 2me PARTIE : ETUDE PRATIQUE CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE 1. Contexte de ltude et choix du sujet :

40 40 40 40 40 41 41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 44 44 44 45 45 45 46 47 48 48 48 48 49 49 50 54 61



1.1 Contexte de ltude 1.2 Choix du sujet

2. Position du problme 3. Dfinition du problme et questions de recherche 4. Hypothses de recherche CHAPITRE II : BUT ET OBJECTIFS DE LETUDE 1. Objectif principal 2. Objectifs spcifiques CHAPITRE III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE 1. Cadre de ltude 2. Approches mthodologiques 3. Critres dinclusion 4. Critres dexclusion 5. Analyse des donnes 6. Source de donnes des dcs en milieu hospitalier 7. Limites de ltude et difficults rencontres CHAPITRE IV : RESULTATS 1. Caractristiques des dcs maternels

1.1 Evolution du taux de mortalit maternelle la maternit du C.H.U.Oran en fonction de lanne durant les annes 1999 2009.

1.2 Evolution de la frquence de la mortalit maternelle durant les annes 1999 2009 en fonction de la tranche dge.

1.3 ge des dcs maternels par rapport aux priodes (19992004 et 20052009). 1.4 ge des dcs maternels durant les annes 1999 2009 par rapport au moment

du dcs. 1.5 Moment de survenue des dcs maternels par rapport aux priodes (19992004

et 20052009). 1.6 Causes obsttricales des dcs maternels par rapport aux priodes (19992004 et

20052009). 1.7Frquence des dcs maternels enregistrs la maternit selon leurs causes par

rapport aux priodes (19992004 et 20052009). 1.8 Motifs de transfert des patientes dcdes durant les annes 1999 2009 en

ranimation. 1.9 Cause de dcs retenue des patientes transfres en ranimation par rapport aux

priodes (19992004 et 20052009). 2. Caractristiques spatio-temporelles

2.1 Caractristique spatiale : Lieu de survenue du dcs. 2.2 Notion d'vacuation durant les annes 1999-2009 :

61 61 61 62 63 64 64 65 65 67 67 67 67 68 69 69 71 72 74 75 76 78 80 82 84 84 85



2.2.1 Rpartition des femmes dcdes en fonction de leur lieu de rsidence (1999-2009).

2.2.2 Rpartition des femmes dcdes en fonction de la structure sanitaire vacuatrice par wilaya (1999-2009).

2.2.3 Rpartition des femmes dcdes en fonction de la structure sanitaire vacuatrice (1999-2009).

2.2.4 Rpartition des structures sanitaires vacuatrices dpourvues de blocs opratoires (1999-2009).

2.2.5 Rpartition des patientes vacues et dcds la maternit selon les causes des dcs par rapport aux priodes (19992004 et 20052009).

2.2.6 Rpartition des patientes vacues, transfres et dcdes la ranimation selon les causes des dcs par rapport aux priodes (19992004 et 20052009).

2.3 Caractristiques temporelles : 2.3.1 Heure de dcs 2.3.2Mois de dcs

3. Caractristiques socio-conomiques 3.1Situation matrimoniale 3.2 Profession des patientes 3.3 Niveau d'instruction 3.4 Profession du conjoint

4. Caractristiques des patientes avant la grossesse actuelle 4.1. Antcdents mdicaux 4.2 Antcdents obsttricaux

4.2.1. Parit et gestit 4.2.2 Antcdents davortement

4.3 Antcdents chirurgicaux 4.4 Contraception avant la grossesse actuelle

5. Histoire de la dernire grossesse 5.1 Age gestationnel ( s e m a i n e s d a m n o r r h e ) 5.2 Type de grossesse 5.3 S u iv i prnatal :

5.3.1 Nombre de consultations prnatales (1999-2009) 5.3.2 ge gestationnel par trimestre la premire visite prnatale (1999-2009) 5.3.3 Nombre de consultations prnatales par trimestre (1999-2009). 5.3.4 Orientation ou non vers une consultation de grossesse haut risque

(1999-2009). 5.3.5 Motif dorientation vers une consultation de grossesse haut risque

(1999-2009). 5.3.6 Qualification de la personne ayant orient vers une consultation de

grossesse haut risque (1999-2009). 5.3.7 Qualification de la personne ayant effectu le suivi prnatal(1999-2009).

5.4 Motifs dvacuation(1999-2009). 5.5 Motifs dhospitalisation (1999-2009).

85 87 89 91 93 95 97 97 98 99 99 100 101 102 103 103 104 104 106 107 108 109 109 110 111 111 112 113 114 115 116 117 118



6. Caractristiques des dcs selon le moment de survenue(1999-2009) 6.1 Moment de survenue du dcs(1999-2009) 6.2 Dcs survenus pendant la grossesse (1999-2009)

6.2.1 Antcdents mdicaux des vingt sixfemmes dcdes (1999-2009) 6.2.2 Antcdents chirurgicaux desvingt sixfemmes dcdes (1999-2009) 6.2.3 ge des vingt sixfemmes dcdes (1999-2009) 6.2.4 Parit des vingt six femmes dcdes (1999-2009). 6.2.5 Suivi prnatal des vingt sixfemmes dcdes (1999-2009). 6.2.6ge gestationnel par trimestre lors de la premire visite prnatale

des vingt six femmes dcdes (1999-2009) 6.2.7 Qualification de la personne ayant effectu le suivi prnatal des vingt

sixfemmes dcdes (1999-2009) 6.2.8 ge gestationnel (SA) lors du dcs des vingt six femmes (1999-2009) 6.2.9 Provenance des vingt six femmes dcdes(1999-2009). 6.2.10 Motifs dvacuation des vingt sixfemmes dcdes (1999-2009). 6.2.11 Indications de laccouchement par voie haute des vingt six femmes

dcdes (1999-2009). 6.2.12 Complications et motif de transfert en ranimation des vingt

sixfemmes dcdes (1999-2009). 6.2.13 Dlai de survenue de dcs des vingt six femmes dcdes pendant la

grossesse (1999-2009). 6.2.14 Mois de dcs et cause de dcs des vingt six femmes dcdes

pendant la grossesse (1999-2009). 6.3 Dcs survenus durant l'accouchement (1999-2009):

6.3.1 Antcdents mdicauxdes quarante quatre patientes(1999-2009). 6.3.2 Antcdents chirurgicaux des quarante quatre femmes

dcdes(1999-2009). 6.3.3 ge des quarante quatre femmes dcdes (1999-2009). 6.3.4 Parit des quarante quatre femmes dcdes (1999-2009). 6.3.5 Suivi prnatal desquarante quatre femmes dcdes(1999-2009). 6.3.6 ge gestationnel par trimestre lors de la premire visite prnataledes

quarante quatre femmes dcdes (1999-2009). 6.3.7 Qualification de la personne ayant effectu le suivi prnatal des

quarante quatre femmes dcdes (1999-2009). 6. 3.8 Provenance desquarante quatre femmes dcdes(1999-2009). 6.3.9 Motifs dvacuation des quarante quatre (44) femmes

dcdes (1999-2009). 6.3.10 Caractristiques de l'accouchement des quarante quatre

femmes dcdes pendant laccouchement (1999-2009) 6.4 Dcs survenus dans les quarante-deux jours suivant l'accouchement(1999-2009)

6.4.1 Antcdents mdicaux des quatre vingt femmes dcdes (1999-2009).

6.4.2 Antcdents chirurgicaux desquatre vingt femmes dcdes(1999-2009).

120 122 122 123 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 136 137 139 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 159 159



6.4.3 ge desquatre vingtfemmes dcdes (1999-2009). 6.4.4 Parit des quatre vingt femmes dcdes(1999-2009). 6.4.5 Suivi prnatal desquatre vingt femmes dcdesdans les quarante-deux

jours suivant l'accouchement(1999-2009). 6.4.6 ge gestationnel par trimestre lors de la premire visite prnatale des

quatre vingt femmes dcdes (1999-2009). 6.4.7 Qualification de la personne ayant effectu le suivi prnatal des quatre

vingt femmes dcdes (1999-2009). 6.4.8 Caractristiques de l'accouchement desquatre vingt femmes

dcdes (1999-2009) 6.4.9 Provenance des quatre vingt femmes dcdes(1999-2009). 6.4.10 Motifs dvacuation des quarante un femmes (1999-2009).

7. Causes des dcs maternels 7.1 Causes initiales des dcs maternels (1999 2009).

7.1.1 Causes initiales des dcds (1999 2009). 7.1.2 Causes initiales des dcs selon le moment du dcs (1999 2009).

7.2 Causes de dcs (1999 2009). 7.2.1 Causes des dcs (1999 2009). 7.2.2 Causes obsttricales du dcs (1999 2009). 7.2.3 Causes directes du dcs selon le moment de survenue (1999 2009).

7.3 Causes des dcs maternels selon le moment de survenu par rapport aux priodes (19992004 et 20052009).

7.3.1 Causes des dcs maternelspendant la grossesse par rapport aux priodes (19992004 et 20052009).

7.3.2 Causes des dcs maternels pendant laccouchement par rapport aux priodes (19992004 et 20052009).

7.3.3 Causes des dcs maternelsdans les quarante deux jours suivant laccouchement par rapport aux priodes (19992004 et 20052009). CHAPITRE V: DISCUSSION ET COMMENTAIRES CHAPITRE VI : RECOMMANDATIONS CHAPITRE VII : CONCLUSION CHAPITRE VIII : BIBLIOGRAPHIE CHAPITRE IX : ANNEXES LISTE DES ABREVIATIONS ET MOTS CLES ICONOGRAPHIE FICHE DENQUETE RESUMES (Franais, Anglais, Arabe)

160 161 162 163 164 165 166 167 169 183 183 183 185 189 189 190 192 197 197 198 200 202 217 221 224



Introduction

1

La mortalit maternelle dfinie par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) comme le dcs dune femme au cours de la grossesse, ou dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison, quelle quen soit la dure ou la localisation, pour une cause quelconque dtermine ou aggrave par la grossesse ou les soins quelle a motiv, mais ni accidentelle, ni fortuite . [214]

La mortalit maternelle est la consquence de complications obsttricales non dpistes prcocement dans le cadre des consultations prnatales, et non prises en charge temps dans les maternits suffisamment quipes.

Le taux de mortalit maternelle est en relation directe avec le taux daccouchements, li des problmes daccessibilit aux soins qualifis de facteurs de risque extrinsques de mortalit maternelle (vhicule, distance parcourir), mais il faut galement tenir compte des facteurs intrinsques en relation avec le statut personnel de chaque femme (ge, antcdents pathologiques, parit et antcdents obsttricaux).

La mortalit maternelle est un problme de sant publique, elle constitue un indicateur important de dveloppement sanitaire dun pays.

LOrganisation Mondiale de la Sant a estim que chaque anne dans le monde, au moins un demi million de femmes meurent cause de la grossesse, lavortement ou des suites de couches.

Dans le monde entier, travers les ges, le flau de la mortalit maternelle reste une ralit dont aucun peuple na t pargn.

Dans les pays en voie de dveloppement, le risque de mourir suite un accouchement ou des complications oscille entre 500 et 1000 dcs pour 100 000 naissances vivantes. La diffrence peut aller jusqu 200 fois entre les deux groupes de pays entre les pays dvelopps et les pays en voie de dveloppement.

La plus grande part des dcs maternels survient lors de laccouchement dans les pays forte mortalit maternelle, soit du fait de larrive tardive des patientes au niveau des structures sanitaires, soit du fait dun dficit en moyens humains et matriels, ou par retard dvacuation vers les structures spcialises en cas de complication de laccouchement.

Il sagit dune tude rtrospective mene entre janvier 1999 et dcembre 2009. Dans notre service, depuis 1999, les dcs maternels sont systmatiquement rpertoris dans un registre. Linformation sur le dcs a t recueillie soit sur le dossier daccouchement, soit sur le dossier dhospitalisation en ranimation, ou encore par le bureau des entres.

Lobjectif de notre tude est de dterminer et suivre lvolution du taux de MM de 1999 2009 la maternit du centre hospitalo-universitaire dOran et didentifier les principales causes.



Considrations gnrales sur la mortalit maternelle

2

1. Dfinitions et concepts de la mortalit La Classification internationale des maladies (CIM) de lOrganisation Mondiale de la

Sant nest pas immuable : elle est revue de faon priodique, de manire prendre en compte lavancement des connaissances dans le domaine de la mdecine et de lpidmiologie, et notamment lapparition de pathologies mergentes telles que linfection VIH. [153]

Lexemple des dcs maternels est particulirement instructif cet gard. Dans lavant- dernire version de la CIM (CIM-9 de 1975) [207] et de faon identique dans la dernire (CIM-10 de 1989) [214] , la mort maternelle se dfinit comme le dcs dune femme survenu au cours de la grossesse ou dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison, quelle quen soit la dure ou CIM-9 et CIM-10 la localisation, pour une cause quelconque dtermine ou aggrave par la grossesse ou les soins quelle a motiv, mais ni accidentelle ni fortuite . Dans ce cadre, les morts maternelles se rpartissent en deux groupes : Les dcs par causes obsttricales directes :

Ce sont ceux qui rsultent de complications obsttricales (grossesse, travail et suites de couches), dinterventions, domissions, dun traitement incorrect ou dun enchanement dvnements rsultant de lun des quelconques facteurs ci-dessus. Les dcs par causes obsttricales indirectes :

Ce sont ceux qui rsultent dune maladie prexistante ou dune affection apparue au cours de la grossesse sans quelle soit due des causes obsttricales directes mais qui a t aggrave par les effets physiologiques de la grossesse (paludisme, anmie, problmes cardiaques). Toutefois, les normes de notification de la mortalit maternelle ont volu dans la CIM-10, avec lapparition de deux nouveaux concepts : *La mortalit maternelle tardive late maternal death , qui se dfinit comme le dcs dune femme rsultant de causes obsttricales directes ou indirectes survenu plus de 42 jours, mais moins dun an, aprs la terminaison de la grossesse. *La mortalit lie la grossesse ( pregnancy-related death) qui se dfinit comme le dcs dune femme survenant au cours de la grossesse ou dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison, quelle que soit la cause de la mort.

Le taux de mortalit maternelle est le rapport des dcs maternels observs durant une anne, au nombre des naissances vivantes de la mme anne, gnralement exprim pour 100 000.

Cette volution de dfinition a contribu largir le champ de la mortalit maternelle, et a suscit dans la communaut scientifique un intrt grandissant pour lanalyse des causes de dcs des femmes en cours de grossesse ou du post-partum.

De tous les indicateurs de sant, la mortalit maternelle est, de loin, celle qui manifeste les disparits les plus extrmes lchelle mondiale. Globalement, environ un demi-million de femmes ges de 15 49 ans dcdent chaque anne dans le monde en cours de grossesse ou post-partum, et, daprs les estimations les plus rcentes [209] , le rapport de mortalit maternelle serait de plus de 20 fois plus lev dans les pays en dveloppement que dans les pays dvelopps (440 dcs contre 20 dcs pour 100 000 naissances vivantes).

Pendant longtemps, cet cart considrable tait interprt essentiellement comme le reflet de diffrences dans les conditions daccs aux soins et de prise en charge par les services de sant.




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Depuis la fin des annes 1980, l'amlioration de la sant maternelle et la rduction des dcs lis la maternit ont t au centre des proccupations de plusieurs sommets et confrences internationaux, notamment celui du Sommet du Millnaire qui s'est tenu en 2000. L'un des huit objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD) adopts lors de ce sommet concernait l'amlioration de la sant maternelle (OMD 5). [68] 2. Mesure de la mortalit (Indicateurs)

2.1 Effectifs (ou nombre) dcs : Les effectifs de dcs peuvent tre analyss toutes causes confondues ou rparties par

cause, pour une ou plusieurs annes, en fonction des variables enregistres selon des paramtres dmographiques et socioculturels (ge, tat matrimonial, catgorie socioprofessionnelle,.) ou selon des paramtres gographiques (zone dhabitat, origine gographique).

2.2 Taux brut de mortalit : Cest une mesure instantane de la mortalit par unit de temps, le plus souvent lanne.

Il est utilis pour dcrire la mortalit dans une population en tenant compte de leffectif de cette population. Il est particulirement adapt pour les statistiques descriptives. Il se calcul en rapportant lensemble des dcs enregistrs dans une population pendant une priode donne leffectif moyen de cette population. Le taux de mortalit est gnralement exprim pour cent mille. [158]

Le taux de mortalit maternelle est le nombre de dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes au cours dune priode donne.

2.3 Taux spcifique de mortalit : On peut galement tudier la mortalit en fonction dun certain nombre de paramtres.

Ainsi, les taux de mortalit par tranche dge, rsidence, par catgorie socioprofessionnelle ou pour une cause particulire peuvent tre calculs.

Le taux spcifique dun sous groupe de la population est calcul en rapportant leffectif des dcs observs pendant une priode donne dans ce groupe leffectif de sa population pendant la mme priode.

2.4 La mortalit proportionnelle : Cest un indice trs largement utilis, en absence de donnes concernant la population, on

peut apprcier la rpartition des dcs entre diffrentes causes principales codes. Il permet dvaluer la part que reprsente une cause ou un groupe de causes de mortalit dans la mortalit gnrale. Il se calcule en rapportant le nombre de dcs dus une cause donne, sur une priode donne, au nombre total de dcs pendant la mme priode.

De ce point de vue, la mortalit proportionnelle est un indicateur parlant pour les politiques et les gestionnaires surtout quand il sagit de faire des choix et de faire des priorits de sant. [153]




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2.5 La mortalit vitable : [169] Au sein de la mortalit, on peut isoler certaines causes de dcs dites vitables .

Le concept de mortalit vitable a t dvelopp pour mesurer lefficacit du systme sanitaire. Il a t utilis pour valuer des objectifs ou des actions de sant publique, et faire des comparaisons internationales. Mort vitable : La FIGO proposait une classification [85] :

* Mort attribuable un soin dfectueux au niveau de la salle daccouchement. * Mort attribuable un soin dfectueux dans une autre unit de la maternit. * Mort attribuable un environnement dficient (comme un transport inadquat). * Mort due un refus de traitement. * Mort due d'autres raisons.

Mort probablement non vitable. Mort non explique.

3. Tendances de la mortalit

A ce jour le problme de la couverture mondiale de la mortalit et de la morbidit est loin dtre complte car peu de pays en particulier les pays en voie de dveloppement disposent dinformations rgulires et de bonne qualit (causes, lieu dhabitat,...).

Dans le bulletin OMS de 2005 [155], Mathers et all ont fait le point sur ltat du recueil des donnes de mortalit au niveau mondial. Il a montr que sur les 192 pays, aucune information relative la mortalit ntait disponible dans 39 dentres eux (dont 25 pays de la rgion OMS Afrique). Sur les 106 pays ayant fourni lOMS leurs statistiques de mortalit au moins une fois depuis 1990, avec au moins 50% de couverture de leur population, seuls 23 pays ont t classs comme fournissant des donnes de haute qualit, et 28 sont de basse qualit.

Sur le plan quantitatif, la mortalit a baiss dans toutes les rgions du monde mais des rythmes diffrents depuis plusieurs dcennies. Malgr cela des ingalits considrables lies plusieurs facteurs existent entre les pays.

A des fins danalyse, lOMS a rparti les pays en trois grands groupes dfinis daprs la gographie, le stade du dveloppement conomique et dmographique, et la mortalit. Il sagit des pays dvelopps faible mortalit, des pays en voie de dveloppement forte mortalit, et faible mortalit. 4. Situation pidmiologique de la mortalit maternelle dans le monde

Au niveau mondial, la mortalit maternelle n'a pu tre value qu'au cours de ces dernires annes ; mais il existe toujours une sous estimation srieuse du taux de mortalit maternelle mme dans les pays dvelopps o il y a un enregistrement exhaustif des dcs et de leurs causes.

Daprs les estimations de lan 2000, 550 000 femmes (dont la plupart dans les pays en voie de dveloppement) meurent chaque anne de complications de grossesse ou de laccouchement d'aprs lOMS [150].

Dans les pays dvelopps, le taux de mortalit maternelle avoisine 21 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2000, il est en moyenne de 440 pour 100 000 dans les




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pays en dveloppement et pouvant atteindre 1000 dcs pour 100 000 naissances dans certains pays africains. Une jeune femme d'Afrique sub-saharienne a une probabilit de mourir un jour des suites d'une grossesse ou d'un accouchement gale 7,7 %.

Actuellement, 1 500 femmes meurent chaque jour de complications lies la grossesse ou laccouchement. En 2005, il y a eu 536 000 dcs maternels dans le monde, selon les estimations dont la plupart surviennent dans les pays en dveloppement et auraient pu tre vits [155].

On observe une rpartition inquitable de lincidence des dcs maternels dans le monde. Pour une femme des pays en dveloppement, le risque de dcs maternel est de 1 sur 75, contre 1 sur 7 300 dans les pays dvelopps. Au Niger, une femme sur sept meurt de complications lies la grossesse. loppos, le risque de dcs maternel est de 1 sur 48 000 en Irlande. [158] Figure 1 : Mortalit maternelle dans le monde en 2005.

On recense 99% des dcs maternels dans les pays en dveloppement. Plus de la moiti

dentre eux surviennent en Afrique subsaharienne, un tiers en Asie du Sud. Dans les rgions en dveloppement, le taux de mortalit maternelle est de 450 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes, contre 9 dans les rgions dveloppes.

Les femmes meurent pour un grand nombre, de causes directement ou indirectement lies la grossesse, laccouchement ou au post-partum et 80% de ces dcs sont dus aux causes directes, dont les quatre principales sont: les hmorragies svres (surtout les hmorragies du postpartum), les infections (septicmie), les troubles hypertensifs pendant la grossesse (majoritairement lclampsie) et les dystocies. Parmi les causes indirectes des dcs maternels (20%), il faut retenir les maladies qui compliquent la grossesse ou sont aggraves par la gestation comme le paludisme, l'anmie, le VIH/sida, ou les affections cardiovasculaires.




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Nous pouvons viter la plupart des dcs maternels, car les solutions mdicales pour prvenir ou prendre en charge les causes de mortalit sont bien codifies. La normalisation des soins laccouchement peut diminuer lincidence la mortalit maternelle. Par exemple, une hmorragie svre au troisime stade du travail peut causer le dcs dune femme en bonne sant en lespace de deux heures en labsence de soins appropries.

La septicmie, la deuxime cause la plus frquente de dcs maternel, peut tre limite en trs grande partie en instaurant une asepsie rigoureuse. En troisime position arrive, la pr-clampsie reprsentant un trouble hypertensif frquent pendant la grossesse ncessitant une surveillance efficace. Le travail dystocique est une autre cause frquente de dcs maternel pouvant vit ou pris en charge par des soignants qualifis.

En 2006, seulement 60% des accouchements dans les pays en dveloppement se font en prsence dun accoucheur qualifi. Cela signifie que 50 millions daccouchements ont eu lieu domicile, en labsence de soignants qualifis. La couverture mdicale et para mdicale de laccouchement vari de 34% en Afrique orientale 93% en Amrique du Sud [157] ;celle des soins prnatals varie galement , au Prou, 87% des femmes enceintes ont eu au moins quatre visites prnatales contre seulement 12% en thiopie.

La mortalit maternelle est trs leve, cela est inacceptable du fait que ces femmes viennent pour un heureux vnement. Environ 1000 femmes meurent chaque jour dans le monde du fait de complications lies la grossesse ou laccouchement.

En 2008, dans le monde, 358 000 femmes sont mortes pendant leur grossesse, lors de l'accouchement ou dans les jours qui ont suivi. Presque tous les dcs maternels (99 %) surviennent dans les pays du Sud. Alors que le taux de mortalit maternelle avoisine 14 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2008 dans les pays dvelopps, il est en moyenne de 290 pour 100.000 dans les pays en dveloppement et dpasse 1000 dcs pour 100 000 naissances dans certains pays africains. [152]

Figure 2 : Causes de mortalit maternelle (2005).




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10% et ces 90% des dcs dans certains pays africains rsultent en majorit d'hmorragies (25 %) ou d'infections qui suivent des accouchements ou des avortements pratiqus dans de mauvaises conditions (respectivement 15 % et 13 %). Dans 20 % des cas, le dcs est imputable des pathologies prexistantes aggraves par la grossesse ou augmentant les risques de complications. [152]

Dans les pays o les femmes ont beaucoup d'enfants, comme en Afrique, les risques sont en augmentation parallle avec la frquence des grossesses au point que prs 10% des femmes succombent un jour de dcs maternel dans certains pays (Tchad, Somalie).

Le manque de suivi des femmes pendant la grossesse et l'offre insuffisante de soins d'urgence lors de l'accouchement sont les raisons majeures de ces issues fatales (70 % dans certains pays africains). Dans 20 % des cas les femmes ne bnficient pas de visites prnatales, 37 % ne sont pas accompagnes par une personne qualifie lors de l'accouchement. Mais les obstacles sont aussi conomiques et sociaux (le manque d'instruction ajout au faible pouvoir de dcision des femmes) restreignent le recours aux soins en cas d'urgence. [159]

Lamlioration de la sant maternelle est lun des huit objectifs de Millnaire pour le dveloppement (OMD) adopts par la communaut internationale lors du Sommet du Millnaire des Nations Unies. Ainsi le cinquime objectif vise rduire le taux de mortalit maternelle de trois quarts entre 1990 et 2015. Pourtant, de 1990 2005, ce taux na baiss que de 5%, afin datteindre cet objectif, il faudra renforcer encore les dcisions dune meilleure prise en charge mdicale des gestations. [166]

Figure 3 : Taux de mortalit maternelle en 2008.




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5. Situation pidmiologique de la mortalit maternelle en Algrie LAlgrie, pays mergent, linstar de tous les pays du monde est depuis maintenant une

vingtaine dannes dans une transition o une amlioration sanitaire juge encore insuffisante. En Algrie, la mortalit maternelle enregistre chaque anne pse lourdement sur notre population. Le taux de mortalit soit la mortalit des femmes due la grossesse ou laccouchement, constitue toujours, un problme de sant publique, et cela malgr l'amlioration des conditions de suivi de la grossesse et de l'accouchement.

5.1 Mortalit maternelle en Algrie : La mortalit maternelle value 500 dcs pour 100 000 naissances vivantes en 1962

aurait chut 230 dcs pour 100 000 naissances vivantes en 1989 selon lenqute Mortalit et Morbidit Maternelle et Infantile, soit une rduction de plus de la moiti. [144]

Lenqute nationale (Papchild) de 1992 se rfrant lenqute sur la sant de la mre et de lenfant, et utilisant la mthode des surs pour la mesure de la mortalit maternelle indique un niveau de la mortalit maternelle de lordre de 215 pour 100.000 naissances vivantes.

Lenqute nationale sur la mortalit maternelle mene en 1999 [143], en collaboration avec lINSP qui a consist en un recensement exhaustif de lensemble des dcs des femmes en ge de reproduction enregistrs ltat civil a permis destimer le taux de mortalit maternelle 117 dcs pour 100.000 naissances vivantes.

Entre 1989 et 1999, soit en lespace dune dizaine dannes, la baisse du taux de mortalit maternelle au niveau national serait de 50%. [144]

En 2006, le taux de mortalit maternelle passe largement en dessous de la barre des 100 dcs. Il est estim 88 dcs pour 100000 naissances vivantes. Figure 4 : Evolution du TMM en Algrie.

1992 1996 1999 2001 2004 2005 2007 2015

Limportante rduction de lincidence de dcs maternel est lie la fois la rduction de la fcondit ( lindice synthtique de fcondit ou nombre moyen denfants par femme qui passe denviron 8 2 enfants entre 1970 et 2008), lamlioration gnrale de la prise en charge de la grossesse ,de laccouchement et laugmentation du taux daccouchement en milieu assist valu 91,2 % en 2002 contre 76 % en 1992). [47]

200

150

100

50

0

210 174

117 113,8 99,5 96,5 88,6

30

Annes

TMM (100000 NV)




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Le rapport de mortalit maternelle qui enregistre une diminution continue suite un meilleur dpistage des grossesses risques, une sensibilisation plus large sur les avantages, les bienfaits de lutilisation de la contraception et des consultations prnatales, ainsi quaux raisons nonces prcdemment, reste inacceptable et demeure un sujet de proccupation pour les professionnels de la sant et les pouvoirs publics qui considrent le taux de mortalit maternelle trs lev.

Les progrs sans cesse croissants en matire de sant maternelle et leurs rpercussions sur le niveau de mortalit des femmes pendant la grossesse, laccouchement ou aprs celui-ci nont pas bnfici toutes les rgions du pays.

Il existe peu d'informations sur les causes de dcs maternels, les facteurs favorisants ou sur les facteurs de risque du fait justement du manque de fiabilit et dexhaustivit du systme denregistrement des donnes relatives aux dcs maternels.

Les enqutes ponctuelles menes le plus souvent au niveau des structures hospitalires, ainsi que les statistiques avances par les responsables du secteur de la sant font ressortir que prs de la moiti des dcs maternels relvent de causes vitables, le plus souvent lis des mesures thrapeutiques inappropries.

De par son originalit et surtout son exhaustivit, lenqute nationale sur la mortalit maternelle ralise en 1999 [99] reprsente ce jour, la seule source fiable permettant de disposer dinformations sur les causes de dcs maternels.

5.2 Complications obsttricales et non obsttricales en Algrie : Les complications obsttricales constituent 62% des dcs maternels selon cette

enqute. Les complications en rapport avec une HTA, responsables de 18,4% des dcs reprsentent le premier risque de dcs, ce type de complications, bien plus facile prvenir est d fort probablement une ngligence ou un manque de surveillance de la grossesse et notamment de la tension artrielle, suivies des hmorragies gnitales lorigine de 16,6% des dcs ; des septicmies (14,1%) ou infections contractes durant laccouchement ou le post partum et qui sont imputables aux mauvaises conditions dhygine ou dasepsie, surtout quand laccouchement a lieu domicile et des dystocies (12,2%), [99] reste la dernire complication.

Les complications non obsttricales regroupant les maladies ou affections aggraves par la grossesse ou laccouchement, et susceptibles de mettre en danger la vie de la mre sont responsables de 38% des dcs. Les cardiopathies, les affections cardiovasculaires qui semblent tre lorigine de prs de 13% des dcs maternels constituent les causes les plus importantes.

5.3 Survenue des dcs maternels en Algrie : Les dcs surviennent dans 55% des cas l'hpital et dans 57.3% lors des vacuations,

La cause immdiate de ces dcs est en rapport avec la qualit de la prise en charge de la parturiente au lieu daccouchement [128]. Les causes sont similaires ceux recenses par lOMS [186] .




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5.4 Suivi prnatal et accouchement des patientes en Algrie : Le suivi prnatal n'est pas ralis chez 21,6% des parturientes en zones enclaves,

l'absence de ce suivi n'est que de 1,3% Alger. La majorit des consultations (76.4%) est ralise par un mdecin gnraliste dont les qualifications en obsttrique ne sont pas forcment optimales. [151]

Le taux d'accouchements sans assistance qualifie est de 14,7% au Sud du pays et de 0% Alger. La majorit des accouchements sont assists par une sage-femme ou une infirmire, les mdecins arrivent en seconde position (17,2%).

Le recours une consultation en post-partum est de 36.5% en milieu urbain contre 23.9% en zone rurale, il est noter que cette priode est trs dangereuse du fait d'un relchement de la vigilance.

La Banque mondial prdit qu l'exception de la mortalit maternelle, l'Algrie devrait atteindre tous les objectifs de dveloppement pour le millnaire(ODM). [166]

6. Objectifs du Millnaire pour le dveloppement : Amliorer la sant maternelle (Objectif 5). [189]

Pourquoi la mortalit maternelle fait toujours partie des OMD ? Chaque anne, 215 millions de femmes sont enceintes et toutes ont besoin de soins

dispenss par un personnel qualifi. Une grande partie dentre elles ne jouissent pas de ce droit fondamental. Dans beaucoup de pays en dveloppement, les complications obsttricales sont la principale cause de dcs chez les femmes en ge de procrer.

Chaque anne, plus de 500 000 femmes meurent au cours dune grossesse ou lors de laccouchement, dont 99 % dans des pays en dveloppement. En outre, des millions dautres femmes souffrent chaque anne de complications lies la maternit et pas moins de 300 millions de femmes cest--dire plus du quart de toutes les femmes adultes vivant dans les pays en dveloppement sont exposes des maladies et des traumatismes, court ou long terme, lis une mauvaise prise en charge de la grossesse et de laccouchement. Parmi les principaux indicateurs sanitaires, la mortalit maternelle est celui qui fait apparatre la diffrence la plus nette entre les pays et lintrieur des pays, expliquant que les femmes les plus dfavorises en sont les principales victimes.

Les dcs nonataux sont troitement lis la morbimortalit maternelle. Chaque anne, trois millions de nouveau-ns dcdent avant la fin de la premire semaine, et lon compte en outre trois millions de mort-ns. La mortalit maternelle est une tragdie affectant les enfants, les familles et les communauts. On estime quun million de jeunes enfants meurent chaque anne la suite du dcs de leur mre. Pour faire face cette catastrophe humaine, les Etats Membres ont adopt la Dclaration du Millnaire qui engage les signataires amliorer la sant maternelle, lobjectif fix tant de rduire la mortalit maternelle des trois quarts entre 1990 et 2015. Il est clair que cet objectif ne pourra tre atteint, surtout par les groupes faible revenu et marginaliss, si des efforts concerts ne sont pas dploys.

Les stratgies permettant de rduire la souffrance , la mortalit de la mre et du nouveau-n sont pourtant bien codifies : les services de sant de haute qualit pour la mre et le nouveau-n , y compris laccouchement en prsence dun agent de sant qualifi , la prvention , le traitement des complications de la grossesse, de laccouchement et du post




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partum, et les soins de base du nouveau-n et la planification familiale sont autant de solutions qui permettent de sauver des millions de vies.

Ces interventions fondes sur des bases factuelles sont fiables, rentables et applicables, mme l o les ressources font dfaut ; en fait, plusieurs pays peu dvelopps ont russi rduire la mortalit maternelle en instaurant ce qui peut tre ralis, indpendamment du dveloppement conomique.

La stratgie de lOMS pour une grossesse moindre risque, qui se fonde sur les donnes et les enseignements quon a pu tirer du pass, vise renforcer la capacit des systmes de sant, amliorer la sant de la mre et du nouveau-n. Cette stratgie tend amliorer laccs quitable des services de haute qualit, leur installation par une action concerte au niveau politique, communautaire et des centres de sant, en vouant une attention particulire aux groupes les plus dmunis donc les plus vulnrables.

Cette stratgie met laccent sur les soins prodigus par des agents qualifis pour chaque grossesse et accouchement. Pour y parvenir, on insiste sur limportance critique : de soignants qualifis pour une grossesse et une naissance plus sres ; dun milieu qui appuie et garantit une pratique sre et efficace ; dune collaboration troite avec dautres programmes cls de sant publique, concernant par exemple la lutte contre le VIH/SIDA et le paludisme.

Ces facteurs doivent reposer sur des partenariats troits comme le partenariat pour la mortalit sans risque et la sant du nouveau-n et sur des stratgies de promotion appropries. La recherche fondamentale et oprationnelle restera ncessaire pour gnrer les nouvelles donnes dont on a besoin pour amliorer les interventions. Lengagement politique, ainsi que son expression par un appui intersectoriel, est indispensable pour assurer durablement lapplication de services de sant maternelle et nonatale de qualit.



Programme national de lutte contre la mortalit et la morbidit maternelles

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1. Introduction Malgr les multiples efforts entrepris dans la lutte contre la mortalit maternelle, les taux

de mortalit maternelle et nonatale restent levs dans notre pays. Mortalit maternelle : la dfinition de dcs maternel sapplique une femme dcde

pendant la grossesse ou dans les 42 jours aprs linterruption de la grossesse, quels que soient la dure ou le site de la grossesse, et lorsque la cause est lie ou aggrave par la grossesse ou sa gestion, hormis toute cause accidentelle ou fortuite.

Le taux de mortalit maternelle = le nombre de dcs maternels rapport 100000 naissances vivantes.

Les 5 principales causes de dcs maternels sont: le syndrome vasculornal (HTA) ; les hmorragies gnitales ; les septicmies puerprales ; les cardiopathies et les dystocies. 2. Objectifs du programme [177]

- Rduire la mortalit maternelle: diminuer les dcs maternels par hmorragie, par syndrome vasculo-rnal, par infection puerprale, par cardiopathie et par dystocie.

- Rduire la mortalit nonatale prcoce 3. Activits du programme

- Prvoir les consultations prnatales dans le but de recenser les grossesses, de les prendre en charge afin de dpister un risque ventuel.

- Programmer les accouchements en milieu assist, en respectant les rgles dasepsie, dans le but de mettre au monde un bb sain , de dceler et traiter une complication chez la mre et le nouveau-n.

- Instaurer la surveillance du post-partum dans le but de dceler une ventuelle complication immdiate ou tardive, de promouvoir lallaitement maternel et lespacement des naissances.

- Codifier la prise en charge du nouveau-n en salle de travail, pendant son sjour la maternit et au cours des premiers jours de la vie, dans le but dapprcier ladaptation la vie extra-utrine, de dceler des malformations, de prvenir linfection, de lalimenter prcocement au lait maternel et de le vacciner.

- Faciliter la communication sociale, dans le but de capter les grossesses, de promouvoir la planification familiale et lallaitement maternel.

- Evaluer la prise en charge mdicale et para mdicale tous les niveaux daccueil, de lunit de base la structure la mieux qualifie. Ces activits ncessitent le renforcement des ressources humaines, matrielles et documentaires (tablissement de fiches techniques) tous les niveaux dinterventions : * units de base, o sont exerces les activits de protection maternelle et infantile. * maternits ou services de gyncologie-obsttrique, services de pdiatrie. 4. Consultations prnatales

Les consultations prnatales seront assures par des sages-femmes et/ou accoucheuses rurales, des mdecins gnralistes et des obsttriciens dans les structures de sant assurant les activits de PMI (units de soins de base, maternits et hpitaux).




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Les consultations prnatales doivent tre au nombre de quatre au minimum, ou plus en cas de grossesse risque.

4.1 La premire visite prnatale ( la fin du premier trimestre de la grossesse) : * Aprs confirmation de la grossesse, un dossier obsttrical sera tabli comportant : lidentification de la gestante, sa situation socio-conomique, professionnelle, ses antcdents physiologiques, mdicaux obsttricaux et hrditaires ; lexamen clinique et obsttrical ; les examens paracliniques. * Au cours de cette visite, on pratiquera : - Un examen clinique complet avec prise du poids, de la taille, de la tension artrielle, et recherche des anomalies du squelette. - Un examen obsttrical en noubliant pas limportance de lexamen au spculum (tat du col, infection gnitale, IST). - Des examens para cliniques notamment : le groupage sanguin, le test de Coombs indirect (recherche dagglutinines irrgulires) chez les femmes de Rhsus ngatif ,le labstix la recherche dune protinurie ou dune glycosurie , les examens srologiques (rubole, toxoplasmose et syphilis),lchographie prcoce entre 12-15 semaines damnorrhe (dtermine lge gestationnel 3 jour avant 12 SA par mesure de la longueur cranio- caudale, confirme le sige de la grossesse intra-utrin, donne le nombre dembryon, vrifie la vitalit ftale, diagnostic une pathologie associe :fibrome kyste de lovaire ,malformation utrine, recherche des signes dappel de malformations ftales : anencphalie, omphalocle, polykystose rnale et danomalies chromosomiques : augmentation de lpaisseur de la clart nucale > mm 12SA). * Cette premire visite sera mise profit pour les actions prventives priodiques, telles que : la vrification de la vaccination antittanique et antidiphtrique, la revaccination ventuelle avec dlivrance de la carte ; les conseils hygino-dittiques. * Elle se termine par la remise du carnet de sant destin au nouveau-n et le rappel du prochain rendez-vous. * En cas de grossesse risque oriente vers un service spcialis, on noubliera pas de remettre la fiche de liaison la gestante.

4.2 La deuxime visite prnatale (fin du 2me trimestre de la grossesse) * Elle comportera : lexamen clinique avec prise du poids, de la TA, lexamen obsttrical sans oublier la vitalit ftale (BCF, mouvements actifs),le labstix (protinurie, glycosurie) lchographie entre 22 et 24 semaines damnorrhe (tudie la morphologie ftale, la biomtrie ftale, la localisation placentaire, le volume du liquide amniotique, mesure de la longueur du col) et la poursuite de la vaccination antittanique.

4.3 La troisime visite prnatale ( 7 mois et demi) : * Elle comportera : lexamen clinique avec prise du poids, de la TA, lexamen obsttrical apprciant la vitalit ftale, le labstix (protinurie, glycosurie), la glycmie, lchographie 32 semaines damnorrhe(vrifie la croissance ftale par la mesure de la biomtrie ftale, cherche des malformations ftales, prcise la positon du placenta, le type de prsentation, les anomalies du cordon ombilical, le volume du liquide amniotique ,tudie le bien tre ftale) et la sensibilisation lallaitement maternel.




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* Au cours de cette visite, la femme sera supplmente en fer et foldine raison de 400 mg/j de fumarate ferreux durant 4 mois, 5 mg/j de foldine durant deux mois. Cette visite sera mise profit pour sensibiliser la femme laccouchement en milieu assist.

4.4 La quatrime visite prnatale ( 8 mois et demi) * Lquipe obsttricale prendra en charge les modalits daccouchement des gestantes afin dtablir un pronostic de laccouchement. - tat de la gestante : cardiorespiratoire essentiellement : peut-elle supporter laccouchement par voie basse ? - tat du bassin : cliniquement permable, limite, chirurgical ? - tat de ftus : chographie tablie un pronostic de laccouchement : biomtrie ftale, prsentation, bien tre ftale. - tat de lutrus : utrus sain, non opr, absence de grande multiparit (> 8 accouchements). * Toute anomalie dcouverte lun de ces lments nous fera adresser la gestante en milieu spcialis. * Cette visite sera galement mise profit pour sensibiliser la future mre laccouchement en milieu assist et limportance de lallaitement maternel. 5. Accouchement :

Cest la phase la plus critique, puisque la majorit des dcs surviennent ce moment. Aussi, tout accouchement doit tre pratiqu en milieu assist, lasepsie doit tre rigoureuse.

La surveillance du travail se fera sur un programme que toute sage-femme ou accoucheuse rurale doit savoir noter et exploiter, dautant quil constitue un document mdicolgal. 6. Surveillance du post-partum : * En salle de travail :

Durant les deux heures qui suivent la dlivrance, laccoucheuse ne quittera pas sa patiente et entreprendra les actions suivantes : surveillance de son tat de conscience, de la TA, de la temprature, du poids, surveillance du globe utrin et du volume des pertes, examen du prine pour faire un bilan des lsions prinales. * Pendant le sjour la maternit :

Quelques conseils hygino-dittiques seront donns laccouche, en particulier : hygine ; allaitement maternel et espacement des naissances. 7. Consultation post-natale :

Elles doivent tre pratiques dune manire systmatique entre le 8me jour aprs laccouchement et le 42me jour.

Le nombre de consultations post-natales dpend du droulement de laccouchement, des suites de couches et de lexistence ventuelle de complications.

Si une manuvre obsttricale a t pratique, sil y a eu pisiotomie ou suture, ou encore en cas dune quelconque anomalie au cours de laccouchement ou des suites de couches immdiates, un examen doit tre pratiqu le 8me jour. Celui-ci comportera :

Un examen clinique et gyncologique, la recherche :




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- Dune infection dtectable, si lon est en prsence de fivre, de douleurs pelviennes, de lochies nausabondes, ou dun utrus trop gros.

- De signes dhmorragie anormale. - Danomalies de la cicatrisation des plaies (pisiotomie, lsions prinales), lablation

des fils sera pratique si ncessaire cette occasion. Un examen des seins, la recherche dun engorgement mammaire, dune pathologie des

seins (crevasses, abcs). Un nouvel examen sera pratiqu de manire systmatique dans tous les cas (femmes

revues au 8me jour ou non) au 40me jour et comportera un examen clinique et gyncologique la recherche des signes cliniques danmie, dune infection dtectable, danomalies des seins telles que gerures, crevasses, rougeur, abcs, danomalies dans linvolution utrine. 8. Information, ducation et Communication :

Elle portera sur : - La captation, le suivi des grossesses et la sensibiliser les femmes en ge de procrer sur limportance du suivi des grossesses. - La sensibilisation sur la ncessit de laccouchement en milieu assist auprs des gestantes lors des visites prnatales. - La poursuite des mesures hygino-dittiques en post-natal, elles portent sur :

Lhygine corporelle : hygine des seins, du prine. Les conseils dittiques de la femme en priode de lactation, lalimentation doit

tre varie et quilibre. - Les conseils dittiques pour le nouveau-n axs sur la promotion de lallaitement maternel jusqu lge de 6 mois au moins. - Le rappel ou linformation sur le calendrier vaccinal de lenfant et de la mre. - Lespacement des naissances. 9.valuation du programme : - Le recensement des femmes enceintes consiste en lidentification par les services de sant de toutes les femmes enceintes dans le but de prendre en charge leur grossesse en leur assurant 4 visites prnatales (ou plus si ncessaire) durant leur grossesse. - Elle permet aux structures sanitaires (notamment les PMI) charges des visites prnatales de connatre de faon prcise les femmes enceintes (relevant de leur aire gographique) auxquelles elles devront assurer les 4 (ou plus) visites prnatales rglementaires. Cette population de femmes enceintes qui ncessitent 4 (ou plus) visites prnatales est appele population cible. Cest la connaissance de cette population cible qui permettra de savoir si toutes les femmes enceintes ont pu effectivement bnficier des visites prnatales ncessaires et par consquent de calculer: - Les diffrents taux de couverture prnatale cest--dire les taux de femmes enceintes ayant bnfici de 1, 2, 3, 4 ou plus visites prnatales durant leur grossesse.




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- Les diffrents taux de couverture vaccinale anti-ttanique cest--dire les taux de femmes enceintes correctement vaccines. - Lvaluation du recensement des femmes enceintes est une tape essentielle dans lvaluation du programme national de lutte contre la mortalit maternelle et prinatale. Les taux de couverture prnatale et de couverture vaccinale anti-ttanique des femmes enceintes sont des indicateurs essentiels de lvaluation de ce programme.

Cette valuation doit se faire aux diffrents niveaux habituels, savoir : A lunit sanitaire de base o sont assures les visites prnatales (PMI). Au secteur sanitaire (service dpidmiologie et de mdecine prventive). A la direction de la sant de la wilaya (service sant maternelle et infantile). Au ministre de la sant et de la population, direction de la prvention (SDSMI).



Causes des dcs maternels

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A -Causes obsttricales : A.1-Causes directes : 1. Hypertension artrielle de la grossesse

1.1 Introduction L'hypertension artrielle (HTA) est le dsordre mdical le plus frquent au cours de la

grossesse, puisqu'il vient compliquer 5 10 % de toutes les grossesses. Cette pathologie recouvre un spectre trs large de patientes allant de l'lvation modre de la tension artrielle (TA) des HTA svres pouvant impliquer des atteintes d'organes trs divers. [52]

L'hypertension artrielle est dfinie par une tension artrielle suprieure ou gale 140 mmHg pour la pression systolique et/ou une tension artrielle suprieure ou gale 90 mmHg pour la tension artrielle diastolique. On distingue deux sortes d'hypertension artrielle au cours de la grossesse. HTA < 20 SA HTA > 20 SA Pas de protinurie HTA chronique HTA transitoire Protinurie > 0.3 g/24 h Prclampsie surajoute Prclampsie

1.2 Bilan et recherche de complications

La dcouverte d'une hypertension artrielle en cours de grossesse impose un bilan, qui ne se conoit qu'au cours d'une hospitalisation.

1.2.1 Examen clinique *Recherche des signes de gravit : tension artrielle, signes fonctionnels, notion de prise de poids et dmes, rflexes ostotendineux, fonctions vitales (conscience, pouls, respiration, diurse quotidienne voire horaire dans les formes trs svres). *valuation du retentissement ftal : mouvements ftaux actifs, activit cardiaque, mesure de la hauteur utrine. *valuation des conditions obsttricales pour une terminaison rapide de la grossesse par csarienne ou dclenchement du travail : ge gestationnel, prsentation ftale, conditions locales (utrus cicatriciel ? contractions utrines ? modifications cervicales ?)

1.2.2 Examens complmentaires Versant maternel :

Un bilan biologique prcisera les paramtres suivants:protinurie des 24 h (N < 300 mg/24 h), uricmie (N < 360 mmol/L) ; cratininmie (N = 40-60 mol/L), transaminases, LDH, NFS, plaquettes, bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogne), ionogramme sanguin et urinaire. De mme un fond d'il sera pratiqu. Versant ftal :

On pratiquera les examens suivants : - biomtrie : diamtre biparital, primtres cphalique et abdominal, longueur fmorale et valuation pondrale. - score de Manning: quantit de liquide amniotique, mouvements respiratoires ftaux, mouvements actifs du ftus, tonus ftal, aspect ractif du rythme cardiaque ftal. - tude morphologique complte du ftus. - examens doppler.




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1.2.3 Critres de gravit lors d'une prclampsie [105] Leur survenue doit faire craindre l'apparition de complications. Selon le terme, ils peuvent

constituer des critres d'extraction ou de transfert en maternit de niveau 2 ou 3 : troubles visuels (phosphnes), auditifs (bourdonnements = acouphnes), barre pigastrique, crise d'clampsie ; RCIU ; TA systolique > 160 mmHg ou TA diastolique > 110 mmHg ; protinurie > 2 g/24 h , lvation des transaminases , lvation des LDH , chute des plaquettes < 100 000mm , cratininmie > l,2 mg/dL. [91]

1.2.4 Complications de la prclampsie Complications maternelles :

- Pousse hypertensive svre [52] [93] [108] II peut s'agir d'une forme rvlatrice d'une prclampsie ou de l'aggravation de la classique

triade : hypertension, protinurie, dmes. Elle se dfinit par une hypertension grave : TA systolique suprieure ou gale l60mmHg et/ou TA diastolique suprieure ou gale 110 mmHg. La rsistance au traitement mdical impose l'interruption de la grossesse. -Hellp syndrome [52]

Le Hellp syndrome (Hmolyse, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes) est une complication pouvant tre isole ou associe la prclampsie. Il peut apparatre en post-partum (30% des cas) et en l'absence de tout signe de prclampsie (10 20 % des cas). Il est constitu de l'association de trois phnomnes biologiques : une hmolyse (prsence de schizocytes), chute de l'haptoglobine, LDH augmentes, une lvation des transaminases (TCO, TGP) (> 70 UI/L), une thrombopnie (< 100 000mm).

Sa prsence est associe une augmentation de la morbidit et de la mortalit matenoftales. La complication maternelle la plus redoute est lhmatome sous-capsulaire du foie avec son risque de rupture hpatique. Une chographie hpatique systmatique le recherchera.

Le traitement du Hellp syndrome est l'interruption de grossesse par csarienne ou par voie vaginale selon les cas. Un traitement par corticodes peut tre propos en cas de grande prmaturit (grossesse infrieure 32 SA) ou dans le post-partum. -clampsie

C'est une crise convulsive (ou un coma) associe des signes de prclampsie. Elle est parfois inaugurale. La prise en charge active de la prclampsie par la mise en route d'un traitement antihypertenseur et anticonvulsivant a permis de diminuer la frquence de cette complication (27 et 56/100 000 naissances dans les pays industrialiss). En France, l'clampsie est responsable de 2,2 % des morts maternelles, elle survient dans 30% des cas dans le post-partum et dans 50% des cas avant la 37e semaine d'amnorrhe. La crise d'clampsie est prcde de l'apparition de cphales, de troubles visuels (phosphnes, diplopie) ou auditifs (acouphnes) ou d'une douleur pigastrique (les nauses ou les vomissements ont la mme valeur smiologique). [122]

Les facteurs de risque cits le plus souvent sont un ge infrieur 20 ans, un mauvais suivi obsttrical, l'infection urinaire, la nulliparit, l'obsit et le diabte.

Les investigations complmentaires (TDM. IRM) sont utiles, surtout pour liminer dautres affections (hmorragies crbrales, thrombophlbites, etc.).




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Diagnostic diffrentiel : *Thrombophlbite crbrale :

Elle sera suspecte devant tout dme vasognique prdominance parasagittale et postrieure. L'angio-IRM veineuse en contraste de phase ou aprs injection de gadolinium est indispensable. *Autres causes d'encphalopathie postrieure rversible :

Des lsions ischmiques peuvent survenir dans les syndromes des anticorps antiphospholipides, les dficits en protine S, soit plus rarement avec une CIVD associe une embolie amniotique. [193] -Hmatome rtroplacentaire

Il correspond au dcollement prmatur d'un placenta normalement insr (Dcollement prmatur dun placenta normalement insr) et met en jeu le pronostic ftomaternel. Il complique 0,25 0,4% l'ensemble des grossesses et 4 % des prclampsies svres. C'est un accident de survenue brutale et le plus souvent imprvisible, dont la symptomatologie clinique est trompeuse : mtrorragies isoles, souffrance ftale et/ou hypertonie-hypercinsie utrine. [10]

Il s'agit donc d'une urgence ftale, la souffrance ftale est fonction de l'importance du dcollement placentaire- et d'une urgence maternelle, car la patiente saigne et ne coagule plus. Si la csarienne permet de diminuer la mortalit prinatale (20 50 %) dans les hmatomes rtro-placentaires avec enfant vivant, l'accouchement par voie basse est prconis dans les cas o lenfant est mort, aprs correction de l'tat de choc hmorragique, des anomalies de l'hmostase et de l'atonie utrine, il doit tre obtenu rapidement en surveillant rgulirement la coagulation. -Insuffisance rnale aigu

Elle est lie en gnral une ncrose corticale. C'est la complication craindre en cas de prclampsie svre, de crise d'clampsie ou d'hmatome rtroplacentaire vus tardivement avec oligoanurie prolonge. -Autres complications :

L'dme aigu du poumon, l'infarctus du myocarde et la rupture sous-capsulaire du foie sont heureusement exceptionnels. Complications ftales :

-Hypotrophie ftale (RCIU) Elle complique 7 20 % des grossesses avec hypertension artrielle. Son apparition est le

plus souvent tardive, au 3e trimestre de la grossesse, et sera dpiste prcocement par la stagnation de la biomtrie ftale l'chographie. Il s'agit en gnral d'hypotrophie dysharmonieuse, c'est--dire ne touchant que le primtre abdominal. Sassurer au pralable a de la validit du terme, un intervalle de 15 jours minimum est ncessaire entre deux mesures avant de parler de stagnation de croissance. Le diagnostic d'hypotrophie impose l'valuation du bien-tre ftal, qui repose sur le score de Manning, les examens doppler et l'enregistrement du rythme cardiaque ftal. -Mort ftale in utero (MIU)

Elle survient soit aprs une longue volution de la souffrance ftale chronique (rarement aujourd'hui en cas de surveillance correcte), soit brutalement au cours d'un hmatome




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rtroplacentaire ou d'une crise d'clampsie. -Prmaturit

Elle peut tre extrme (26-28 SA). Il s'agit en gnral de prmaturit provoque . En effet, l'extraction ftale peut tre dcide pour sauvetage maternel (Hellp syndrome, HTA svre incontrlable ou clampsie), et/ou pour sauvetage ftal (hypotrophie svre plus ou moins associe des anomalies du rythme cardiaque ftal). La morbidit ftale est lie la prmaturit et l'hypotrophie associes.

1.3 Traitement Le traitement antihypertenseur dpend du type d'hypertension artrielle. IL doit tre

instaur lorsque la pression artrielle systolique est suprieure ou gale l60 mmHg et/ou la pression artrielle diastolique suprieure ou gale 100 mmHg. La pression artrielle doit tre baisse progressivement sans aller en de de 140/85 mmHg.

1.3.1 Hypertension artrielle chronique Lors d'hypertension artrielle chronique, du fait de l'abaissement physiologique des

rsistances priphriques au cours des 1er et 2e trimestres de la grossesse, on peut recommander d'arrter tout traitement en dbut de grossesse et de ne traiter que si les chiffres d'hypertension artrielle le justifient. Les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion comme les diurtiques sont formellement contre-indiqus et doivent tre interrompus avant la conception.

1.3.2 Prclampsie pure ou surajoute Le traitement comprend deux volets.

1.3.2.1 Traitement curatif En cas de prclampsie, l'hospitalisation est systmatique, La dcision de terminaison de la

grossesse est fonction du terme, du poids ftal estim, du risque de souffrance ftale aigu et de la svrit du tableau maternel.

Un remplissage vasculaire est souvent ncessaire, en particulier en cas d'oligurie et pour prvenir les effets systmiques du traitement vasodilatateur. Le traitement antihypertenseur est parentral faisant appel au Loxen ou au Trandate.

1.3.2.2 Traitement prventif L'acide actylsalicylique ou aspirine des doses faibles (100 mg/j), antiagrgant

plaquettaire, peut tre prescrit de la 15e la 35e semaine d'amnorrhe chez les patientes ayant des antcdents de prclampsie svre et prcoce, de retard de croissance intra-utrin ou de mort ftale in utero dans un contexte vasculaire.

Un temps de saignement doit tre ralis avant de dbuter le traitement par l'aspirine et tre infrieur 8 minutes. Aprs 15 jours de traitement, un nouveau temps de saignement doit tre pratiqu pour un ventuel ajustement des doses. *clampsie

En cas d'clampsie, le traitement, outre celui de l'hypertension artrielle menaante, repose sur la lutte contre le vasospasme crbral et la neuroprotection. Le sulfate de magnsium est le traitement de rfrence en prvention de la rcidive de l'clampsie au dcours de la premire crise. *Avant 34 semaines d'amnorrhe

On n'omettra pas de prvenir les complications de la prmaturit en administrant la mre des corticodes vise ftale 24 heures avant l'extraction quel que soit le tableau. La cure - 3




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ampoules de 4 mg de btamthasone (Clestne) - est donne par voie intramusculaire et sera rpte au bout de 24 heures (donc 6 ampoules/cure). Si la premire cure a t administre avant 28 semaines d'amnorrhe, une deuxime cure pourra tre administre 14 jours plus tard si la grossesse est infrieure 32 semaines d'amnorrhe et s'il existe des signes d'accouchement imminent. * Mode d'accouchement

Si le travail se dclenche spontanment avec une prsentation cphalique et de bonnes conditions locales, la voie basse peut tre accepte sous rserve d'une surveillance trs active avec monitorage continu du RCF. Si le travail ne se dclenche pas, la voie basse est reste toujours envisageable si les conditions locales sont bonnes et que la grossesse est plus avance en ge. 2. Rupture utrine

2.1 Introduction Les ruptures utrines, vritables urgences obsttricales, sont des solutions de continuit

non chirurgicale compltes ou incompltes de la paroi de l'utrus gravide dues l'existence d'un facteur de fragilisation et/ou d'une tension excessive exerce sur cette paroi. Il s'agit d'une complication rare. Cette complication peut survenir pendant la grossesse (< 1 %) ou pendant le travail lors de la sollicitation de la cicatrice par les contractions utrines.

Les taux rapports dans la littrature varient de 0,3 2,3 % pour les ruptures utrines vraies et de 0,4 4,6 % pour les dhiscences de cicatrices. Les sries les plus importantes dcrivent un taux de rupture utrine vraie infrieur 1 %.[116]

2.2 Formes anatomocliniques On distingue : la rupture complte intrapritonale , la rupture incomplte sous-pritonale,

la dhiscence de cicatrice utrine, la rupture complique avec atteinte de la vessie et/ou de la paroi vaginale.

On distinguera galement : la rupture sur utrus sain ou porteur d'une cicatrice corporale , la rupture sur utrus cicatriciel, en gnral moins grave.

2.3 Circonstances de survenue La rupture peut survenir : spontanment pendant le travail (disproportion ftopelvienne

nglige, antcdent de cicatrice utrine, etc.) ou suite une version par manuvre externe et l'application de forceps, etc.

2.4. Description clinique 2.4.1 Rupture complte ou intrapritonale[116]

Les ruptures compltes correspondent une dchirure de toute l'paisseur de la paroi utrine (myomtre et pritoine) et des membranes. Les consquences ftales et maternelles sont trs graves. La direction de la rupture est le plus souvent du ct gauche. Explosive, elle ne doit plus se voir. Elle survient aprs une phase de pr rupture lors d'un travail prolong sur une disproportion foeto pelvienne nglige ou suite une cicatrice corporale .Il existe toujours une dystocie dynamique consquence d'une anomalie mcanique avec apparition d'une hypercinsie de frquence et d'intensit. L'utrus se relche mal et la parturiente prsente des douleurs intenses mme en dehors des contractions utrines.




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L'lvation du tonus tend rejoindre le niveau du sommet des ondes contractiles, donnant un aspect de contracture permanente. La prsentation reste leve, le col va s'dmatier et s'paissir. La rtraction de l'utrus s'accentue particulirement aprs la rupture des membranes.

Le corps utrin se relche de moins en moins facilement et devient en permanence contractur et rtract sur son contenu qu'il moule troitement. cette phase prodromique de rtraction utrine, succde la phase d'imminence de rupture utrine. Le segment infrieur est tir l'extrme, allong, aminci et ascensionn. A la jonction se dessine un anneau de striction (anneau de Bandl) donnant un aspect en sablier l'utrus. La rupture avre se manifeste par une douleur pelvienne aigu en coup de poignard suit rapidement par un arrt des douleurs, puis survient un tat de choc avec syncope. Le relchement utrin signe la prsence du ftus en position intra-abdominale. La prsentation nest plus perue. Les saignements sont dimportance variable, classiquement noirtres.

2.4.2 Rupture secondaire par dsunion de cicatrice segmentaire 2.4.2.1 Forme complte intra pritonale

Elle peut tre complte ou incomplte et sige dans plus de 80 % des cas sur le segment infrieur en gnral, sa symptomatologie est discrte. Elle est le plus souvent dcouverte lors d'une csarienne prophylactique ou lors d'une rvision utrine. Elle peut n'tre retrouve que durant le post-partum. Toute une cohorte de petits signes peut faire voquer la rupture utrine ;il peut s'agir de douleurs au niveau de l'ancienne cicatrice, distinctes des contractions , d'un liquide amniotique ros trs frquent en cours de travail , dune stagnation de la dilatation , de la survenue d'une hypercinsie ou d'une hypocinsie , surtout de l'apparition dune altration du rythme cardiaque ftal, qui serait le signe le plus constant.

La baisse de la pression utrine la tocographie interne est un signe controvers, parfois cest l'apparition progressive d'un tableau de choc (ces dsunions de cicatrice saignent peu).Ces diffrents signes peuvent survenir n'importe quel moment du travail.

2.4.2.2 Forme incomplte sous-pritonale II existe aussi des formes incompltes sous-pritonales,o seul le myomtre est dchir et

le pritoine reste intact. Elles sont le plus souvent sans consquences maternelles et ftales. Le plus souvent asymptomatiques, elles peuvent passer inaperues en l'absence de rvision

utrine et tre de mauvaises surprises aux accouchements ultrieurs. Parfois, ce seront des dcouvertes opratoires lors de csarienne programme, ou des ruptures incompltes peuvant se manifester par un tat de choc d'intensit plus ou moins variable. Il se forme un hmatome unilatral dans le petit bassin, hmatome qui occupe tout le paramtre pour occuper la fosse iliaque, puis lombaire.

Au total, on retiendra que le choc et la douleur dominent les ruptures d'utrus sains et que la symptomatologie est extrmement discrte pouvant se rvler qu' la dlivrance dans les ruptures d'utrus cicatriciels.

2.5 Pronostic Dans les pays occidentaux, la mortalit maternelle est proche de zro. La morbidit

maternelle est domine par les consquences du choc hmorragique Les consquences maternelles sont plus graves s'il s'agit d'une rupture complte sur utrus sain ou survenant aprs une cicatrice corpo-rale On doit galement distinguer les consquences ftales




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gravissimes suite une rupture d'emble intra pritonale, de celles de la rupture segmentaire basse souvent sans consquence pour le ftus. On retiendra une mortalit ftale de 0,05% dans les pays mdicaliss, taux qui sera augment en cas de rupture spontane complte.

2.6 Traitement Le traitement est chirurgical, la voie d'abord pouvant varier selon le degr d'urgence, On

effectue dans un premier temps l'extraction du ftus et du placenta, puis on ralise un bilan des lsions avec extriorisation de l'utrus vide : localisation et aspect de la dchirure, extension au col, au vagin, la vessie, vrification de l'intgrit des pdicules utrins, inspection de l'tat des tissus (oedmatis, infects, ncrotiques). On peut alors opter pour un traitement conservateur ou radical.

2.6.1 Traitement conservateur : suture utrine Celle-ci est possible uniquement pour des lsions peu tendues. On pratique une excision

des berges sclreuses ou contuses, la suture se fera en deux plans au fil rsorbable en prenant largement les tissus oedmatis et fragiles. Du fait d'un risque majeur de rcidive de rupture lors d'une grossesse ultrieure (qui en gnral n'est pas conseille avant deux ans), une contraception efficace est proposer.

2.6.2 Traitement radical : hystrectomie Elle se pratique sur des lsions svres ou septiques et en cas d'hmorragie non

contrlable. En gnral, on conserve les annexes, sauf en cas d'hmatome du ligament large, tmoignant de la lsion du pdicule utrin. On peut parfois se limiter une hystrectomie subtotale, si les dsordres hmodynamiques ne permettent pas une chirurgie plus longue.

Quelle que soit la mthode utilise, il faut faire un traitement des lsions associes: suture vsicale avec maintien de la sonde vsicale durant 10jours, suture des lsions vaginales et cervicales.

2.7 Prvention Elle passe par le respect des contre-indications de la voie basse sur utrus cicatriciel :

*Contre-indications absolues : antcdent de rupture utrine, prsence de plus de deux cicatrices, cicatrice segmentaire avec trait de refend. *Contre-indications relatives: antcdents d'endomtrite dans les suites opratoires d'une csarienne, absence d'information sur la cicatrice, antcdent de csarienne et prsentation non cphalique, antcdent de csarienne, surdistensions utrines (hydramnios. grossesses gmellaires, macrosomies).

En cas de tentative de voie basse sur utrus cicatriciel, il faut rejeter les gestes suivants : ladministration prudente docytocine, la tocographie interne recommande, 1utilisation des prostaglandines et du misoprostol en particulier, du fait de l'hypercinsie qu'elles entranent. Le dclenchement du travail, si ncessaire, se fera par syntocinon si le col est favorable.

Une csarienne d'emble est pratique dans le cas contraire ou si l'extraction ftale est urgente. Au cours de la surveillance du travail, les signes d'appels suivants devront faire voquer une rupture utrine et indiquer ventuellement une csarienne itrative : mtrorragies, anomalie du rythme cardiaque ftal, douleur au niveau de la cicatrice (qui peut tre attnue par une analgsie pridurale), prsentation remonte par rapport aux touchers antrieurs, hypocinsie de frquence d'apparition subite.

Aprs un accouchement par voie basse, la rvision de cicatrice n'est pas systmatique.




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La prvention des ruptures sur utrus sain passe par le dpistage des causes de dystocie (disproportions, prsentations anormales, obstacles prvia), un usage contrl des ocytociques et des prostaglandines, le respect des protocoles opratoires en cas d'extraction instrumentale. La csarienne sera prfre aux manuvres obsttricales rputes dangereuses.

La suture en deux plans des hystrotomies lors de csarienne semble galement prvenir la rupture sur utrus cicatriciel. Prdiction du risque de rupture utrine :

Le risque peut tre valu par chographie chez les patientes ayant un antcdent de csarienne segmentaire en mesurait l'paisseur du segment infrieur par voie abdominale (vessie pleine), environ 37 semaines d'amnorrhe. Une valeur infrieure 3,5 mm multiplie par 20 le risque de rupture utrine, contre-indiquant alors la voie basse.

Ce test a une sensibilit de 88% et une spcificit de 73,2%. La valeur prdictive ngative s'lve 95,3% (dans une population comptant 2,5 % de ruptures utrines et l,5% de dhiscences). [40] 3. HRP ou dcollement prmatur du placenta normalement insr (DPPNI)

3.1 Dfinition Il s'agit d'un dcollement prmatur d'un placenta normalement insr, caractris par un

hmatome dcidual basal. Il reprsente 30 % des causes d'hmorragies du 3e trimestre, sa frquence varie entre 0,3% et 2,7 % selon les dfinitions utilises. [119]

3.2 Terrain Une hypertension artrielle est retrouve dans 20 50 % des cas. Un DPPNI complique

2,5% des prclampsies et 10 % des hypertensions artrielles chroniques. L'exposition aux toxiques (tabac, cocane) favorise le DPPNI. On retrouve parfois une cause traumatique obsttricale (version, amniocentse, etc.) ou un accident de la circulation.

3.3 Clinique 3.3.1 Forme typique (30 %)

L'interrogatoire rvle l'existence d'un terrain vasculornal avec une prise pondrale rcente. L'tat gnral est altr avec un tat d

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