Module 1

Matrise des risquesUV TS 01UV TS 01

Premire approcheLes grandes notions

(module n1)

Plan

1. Dfinitions

2. Caractrisation du risque

3. Lois de Murphy

4. Etude de cas : LAmoco Cadiz4. Etude de cas : LAmoco Cadiz

5. Le retour dexprience (REX)

6. Historique des mthodes

Conclusion

De quoi parle ton ?

DFINITIONS

De quoi parle ton ?

DANGER RISQUE

VULNERABLEALEA

Dfinitions

DANGER n.m. (du lat. dominas, seigneur). Ce qui constitue une menace, un risque, qui compromet l'existence de quelquun, qui compromet l'existence de quelquun, de quelque chose.

DfinitionsRISQUE n.m. (ital. risco). 1. Danger,

inconvnient plus ou moins probableauquel on est expos. Courir le risque dun chec. Un pilote qui prend trop de dun chec. Un pilote qui prend trop de risques, risque(s) : prdispos certains inconvnients ; expos un danger, une perte, un chec ; qui prsente un danger. Capitaux risques. Grossesse risque. Zone risques.

DfinitionsAu risque de : en s'exposant au danger de. Aux risques et prils de qqn : en assumant toute la responsabilit de ce qu'il entreprend, y compris les qu'il entreprend, y compris les consquences fcheuses ventuelles.

2. Prjudice, sinistre ventuel que les compagnies d'assurance garantissent moyennant le paiement d'une prime

DfinitionsALEA n.m. (lat. ala, coup de ds).

1.(Surtout pluriel) Risque d'incidents dfavorables, dinconvnients. Cette affaire prsente bien des alas affaire prsente bien des alas 2.Ala thrapeutique : risque deffets indsirables inhrent un traitement, mme en labsence de faute de la part du mdecin.

DfinitionsVULNRABLE adj. (du lat. vulnerare,

blesser). 1. Faible, qui donne prise une attaque. Sa situation personnelle le rend Sa situation personnelle le rend vulnrable.2. Susceptible d'tre bless, attaqu. Position vulnrable.

ET

ET

Danger oulment

dangereux

Evnementcausant lasituation

dangereuse

Situationdangereuse

Evnementcausant

laccident

Accident Consquences

Dfinitions : lment dangereux, situation dangereuse, accident

laccident

ET

ET

Produittoxique dans

un flacon

Manipulationdu flacon

Flacon de produit toxique

manipul

Maladressede loprateur

Le flaconchute et se

briseIntoxication de

loprateur

ET

ET

Danger oulment

dangereux


dangereuse

Situationdangereuse

Evnementcausant

laccident


Dfinition du Risque

laccident

Probabilit

Gravit

R = P x G

P

G

Risque = Ala x Enjeux

Enjeux

Ala

RISQUE = Proba x Gravit

RISQUE = Ala x Vulnrabilit

Rsistance Consquences (matrielleshumaines & financires)humaines & financires)

RISQUE = Ala x Enjeux

Lobjet (le centre dintrt) de ltude influe sur la dfinitionet le mode dapproche du risque

Contaminationmicrobienne

lors de la fabricationdun produit alimentaire

Intoxication alimentairede clients provocant

des dcs

Evnement redout Risque direct

Risques indirects :

rappel des produits rappel des produits

arrt de la production => chmage technique ( => grve)

perte dimage de marque =>

perte de clientle

drfrencement

interdiction dexportation

dstabilisation du personnel (dmission, difficult dembauche,)

cot de campagne publicitaire

perte financire => faillite ou rachat de lentreprise

impact sur lensemble du march (y compris les concurrents)

Des exemples ces dernires annes ?

Les lasagnes la viande de cheval1. Dcouverte du scandale (les protagonistes se

renvoient la balle)2. Dcouverte du circuit3. Dcouverte du minerai de viande 4. Dsignation du coupable (perte dagrment => 4. Dsignation du coupable (perte dagrment =>

chmage technique)5. Dcouverte daffaires similaires dans

dautres pays europens6. Sondage : 31% ne veulent plus acheter de

plats cuisins la viande7. Faillites de PME du secteur

Risque acceptable ou inacceptable ?

CARACTRISATION DU RISQUE

Risque acceptable ou inacceptable ?

ET

ET

Danger oulment

dangereux


dangereuse

Situationdangereuse

Evnementcausant

laccident


Dfinition du Risque

laccident

Probabilit

Gravit

R = P x G

P

G

Probabilit

P1 Risque inacceptable

Gravit

P2P3

G1 G2 G3

Risque acceptable

Probabilitpar mission

10-2 Risque inacceptable

Objectifs de scurit de la navettespatiale europenne Herms

Gravit

10-3

10-4

Risque acceptable

Probabilit

P1 Risque inacceptable

Gravit

P2P3

G1 G2 G3

Risque acceptable

Gravit

ProbabilitMineure Significative Critique Catastrophique

Frquent ouPeu frquent

C2 C3 C3 C3

Rare C1 C2 C3 C3

Grille de Criticit

Extrmement rare

C1 C1 C2 C3

Extrmement improbable

C1 C1 C1 C2

C1 : acceptable en ltat => aucune action ncessaireC2 : acceptable sous contrleC3 : inacceptable => empcher les scnarios

Probabilit

Protection

Prvention

E E

Gravit

Prvention

E

Probabilit

Protection

Prvention

E E

Gravit

Prvention

E Drogation ouassurance

Probabilit

E

Protection

E

Prvention & protection

Gravit

E

Protection

Prvention

E

E

Prvention ou protection ?

Remplacer un solvant inflammable par un

autre non inflammable

Installer un systme dextinction incendie

Dpend de lvnement envisag

Dbut dun incendie

Prvention Protection

Pour une entreprise

Sprinklers

Incendie grave


Pour lassureur

Franchise

Accident du travail

Blessure ou accident mortel


Protections individuellesou collectives


Eviter deux erreurs !

Prvention avant laccident, protection aprs laccident Mais tout se prpare bien avant laccident !

Prvenir (prvention) Alerter

LES LOIS DE MURPHY

Pause ??

Lois de MurphyTout ce qui peut aller mal, ira mal

Toute pice susceptible davoir une dfaillance, aura cette

dfaillance au moment le plus inopportun ou le plus prjudiciable.

Un raccourci pour entreprendre une opration dangereuse est le

chemin le plus rapide qui mne au dsastre.

Rien ne peut tre fait lpreuve des imbciles parce que les

imbciles sont trop ingnieux

Un nombre infini de gens apparatra d'un nombre infini d'endroits, dans un

intervalle infinitsimal, aprs un accident, pour dire ce qu'il aurait fallu faire

avant que l'accident n'arrive afin de le prvenir.

Aprs avoir fix un couvercle en place avec 36 boulons, on s'apercevra que l'on

a oubli le joint

Des units identiques, avec un fonctionnement identique sous des conditions

identiques fonctionneront diffremment dans leur utilisation oprationnelle.

LE NAUFRAGE DE LAMOCO CADIZ

Un cas exemplaire

ChronologieLe 16 mars 1978 8h, l'Amoco Cadiz, parti du Golfe Persique pour Rotterdam

passe au large de lle dOuessant. Il fait route la vitesse de 9,5 nuds.

Chronologie 19h45 : Avarie de gouvernail 7,5 milles d'Ouessant

Un premier message radio de scurit est envoy.

11h05 : L'Amoco Cadiz prend contact avec la station de radio du

Conquet.

L'armateur Chicago, dcalage horaire pas de contact.

38

L'armateur Chicago, dcalage horaire pas de contact.

11h20 : Avarie non rparable demande l'assistance d'un remorqueur

Le ptrolier est alors 10 milles au nord d'Ouessant.

Le Pacific, est 13 milles de l.

11h28 : Prise de contact directe entre l' Amoco Cadiz et le Pacific.

Chronologie 2 12h : Le Pacific est 6 milles du ptrolier.

Ngociations dlicates

Le ptrolier a dj driv se rapprochant des ctes

13h15 : Premire tentative de remorquage.

39

13h31 : La remorque est amarre l'Amoco Cadiz.

14h05 : Le remorqueur commence tirer lentement.

15h15 : L'Amoco Cadiz refuse une nouvelle fois la proposition de contrat.

16h : Le contrat est finalement accept.

Le Simson prvoit d'arriver vers 23h.

Chronologie 316h15 : La chane de remorque casse.

La mer est trs mauvaise

18h20 : Nouvelles tentatives de remorquage, les officiers des deux bateaux ne

sont pas d'accord sur la manuvre.

19h26 : Aprs 3 checs, le 4me lanc damarre sera fructueux mais celle-ci casse

40

19h26 : Aprs 3 checs, le 4me lanc damarre sera fructueux mais celle-ci casse

et la remorque retombe l'eau.

19h40 : Le courant est plus fort prsent et les deux bateaux continuent

driver.

20h00 : L'Amoco Cadiz jette lancre pour viter lchouement

Chronologie 4

21h04 : Le ptrolier touche pour la premire fois le fond. Ses machines sont

noyes.

21h10 : L'Amoco Cadiz est priv d'clairage et de radio.

21h39 : Le ptrolier touche une seconde fois le fond.

41

21h43 : La mare noire commence.

24h : L'quipage de l'Amoco Cadiz est hlitreuill.

1h45 : 42 personnes sur 44 ont t sauves. Le capitaine et un officier restent

bord, ils seront vacus 5h.

En rsum

Une dfaillance du gouvernail (il y avait eu des antcdents)

Des ngociations trop longues

Une mto dfavorableUne mto dfavorable

Des difficults de comprhension

Une trop grande proximit de la cte

Des checs dans les tentatives de remorquages

Des moyens non disponibles dans les temps

La dpollution

Les consquences

Tourisme 1 an aprsRetour aux quilibres antrieurs

aprs 6 7 ans

Les consquences

Des dcharges oublies (bilan tabli en 2008)

Les suites judiciaires14 ans de procs

La demande initiale: 1 milliard de francs (150 M )

Premier jugement 1988 : 340 MF soit 695 MF avecPremier jugement 1988 : 340 MF soit 695 MF avec

les intrts de retards

Deuxime jugement 1992 : revalorisation des dommages et des intrts

1,25 Milliards de francs (190 M) Non prise en compte des dommages cologiques

Les enseignements

Refonte du plan Polmar

Le rail dOuessantLe rail dOuessant

Les remorqueurs de haute mer (et lintervention non ngocie)

La surveillance 24 h/24 des CROSS

La cration du CEDRE

Les enseignements

En voyez vous dautres ?En voyez vous dautres ?

Les enseignements

Loi de Murphy :

Toute pice susceptibles davoir une dfaillance, aura cette

dfaillance au moment le plus inopportun ou le plus prjudiciable.

En rsum :En rsum :

Une dfaillance du gouvernail (il y avait eu des antcdents)

La ncessit du Retour dExprience

LE RETOUR DEXPRIENCEUne imprieuse ncessit

Le respect des rgles et rglements

Fin du XIXme

Souvent association dindustriels

Pour prvenir : - les accidents du travail

- ou les destructions de matriel


Rgles de lart

Retour dexprience(sinistres)

Rgles de lartExigences rglementaires

Rgles respecterObligation de moyens

Contrles rglementaires


Dmarches similaires chez les assureurs

Elle peut influer la tarification

Elle conditionne la couverture dassurance

La sret de fonctionnementAbsence de rgle pour de nouvelles

technologies :

Arbre de dfaillance pour les missiles

La certification de Concorde La certification de Concorde

Principe danalyse des risqueslaboration des scnarios

de risques

valuation de la probabilitdoccurrence

Analyse des risquesExprience mtiers

Retourdexprience

Quantificationde la gravit

Dtermination des niveaux de risque

Hirarchie des risques etdes recommandations

Expertise Technique

Modlisation desconsquences

Principe danalyse des risquesEvnementEvnement

redoutredout

CausesCausespotentiellespotentielles

ConsquencesConsquencesPrjudicesPrjudices

Retour dexprience

potentiellespotentielles PrjudicesPrjudices

Niveau deNiveau degravit et degravit et de

vraisemblancevraisemblance

ActionsActionscorrectivescorrectives

Modlisation & RexQuarrive t-il?

Caractristiques les plus

probables

Modlisation

Analyse des accidents

Modlisation

Mthode empirique

Mthode physique

Niveau de gravit

Niveau de probabilit

Niveau de risque

Modlisation & Rex

Modlisation & RexQuarrive t-il?

Caractristiques les plus

probables

Modlisation

Analyse des accidents

Modlisation

Mthode empirique

Mthode physique

Niveau de gravit

Niveau de probabilit

Niveau de risque

Modlisation & Rex

Mthode de lquivalent TNT

Bases de donnes de RexBdD vnementielles

BdD quantitatives (scurit, fiabilit & maintenabilit)BdD quantitatives (scurit, fiabilit & maintenabilit)

ESReDA OREDA Guideline for process equipment

Reliability Data

Autres usages du Rex Faire admettre la possibilit de certains

vnements,

tablir une liste dvnements tudier, Valider une tude en recherchant les oublis

ventuels,

Comprendre des systmes trop complexes (dissonances).

Pour aller plus loin que le simple Retour

HISTORIQUE DES MTHODESdexprience

Des mthodes rcentesDbut des annes 60 :

Analyse des risques inconnue

Fiabilit limite quelques secteurs autour de larospatial

Concernant la chimie (et plus gnralement lindustrie)

Rien avant 1966Rien avant 1966

Quelques rares publications avant 1970

Dissmination aprs 1970 motive par

Responsabilit

Environnement

Durcissement des exigences administratives

HistoriqueEntre deux guerres :

Industrie aronautique (plusieurs moteurs ?)

1940 :

Les fuses V1 : R = Ri

Aux USA fiabilit par la qualit (robustesse)Aux USA fiabilit par la qualit (robustesse)

1950 :

Apparition de la mthode AMDE (domaine militaire)

Taux de dfaillance, Esprance de vie,

Cot de la maintenance (Guerre de Core : 2$/an . $)

Fiabilit humaine (approche quantitative)

Historique (suite)1960 : De la fiabilit la Scurit des Systmes

Dbut de la gnralisation de lutilisation de lAMDE

Bloc diagrammes

Arbre de dfaillance

(1961 Waston du Bell Telephone Laboratories)

Accident Silos ICBM

1970 : Gnralisation

Rapport Rasmussen (WASH 1400) (1974)

La sret de fonctionnementGnralisation de la dmarche :

De larmement, laronautique et le nuclaire civile lensemble

des activits,

De la scurit la fiabilit et la disponibilit.

AMDEC HAZOP

Les accidents technologiques majeurs4 janvier 1966 : Feyzin

=> Loi relative aux Installations Classes (1976)

1 juin 1974 : Flixborough1 juin 1974 : Flixborough

=> Etude de Canvey Island (1978)

10 juillet 1976 : Seveso

=> Directive Europenne dite SEVESO (1982)

En Conclusion

Le risque est une construction

Evolution des perceptions des causes des accidents

Gravit

ProbabilitMineure Significative Critique Catastrophique

Frquent ouPeu frquent

C2 C3 C3 C3

Rare C1 C2 C3 C3

Extrmement rare

C1 C1 C2 C3

Extrmement improbable

C1 C1 C1 C2

C1 : acceptable en ltat => aucune action ncessaireC2 : acceptable sous contrleC3 : inacceptable => empcher les scnarios

Estimer les effets des recommandations

R= P x G (Risque brut ou Risque potentiel)

R = P x G x M Matrise (Risque rsiduel)

RobustesseTolrance aux fautes

Barrires (techniques, humaines ou organisationnelles)

Modification de la dfinition

R = P x G

R = P x I x VR = P x I x V

R = A x V (ou E)

Se dmarquer de lapproche technocentriste

Le risque est une construction Dfinir lobjet de ltude (et percevoir ce

sur quoi on pourra agir) Construire les outils de mesure du risque

(critres mesurs, acceptabilit)(critres mesurs, acceptabilit)

Conduire ltude

Vraisemblance

4 9

3 16 29 13 17

2 4 19 20 24 1 6 8 10 11 18 21 12 7 27

1 2 14 25 26 28 15 23 5 3 22

1 2 3 4 Gravit

ATTENTION !Pas de cours ni de TD le mardi 24 fvrier

(journe des soutenances de stages)

Pas de TD le mercredi 25 fvrierPas de TD le mercredi 25 fvrier

Reprise normale le 10 mars

Exemple de Retour dExprience (REX)

Module 1

Documents

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