Pôle Santé / Sécurité

PLAN DE PREVENTION Modèle - Version 3 Créé le 31/10/02 Dernière mise à jour : 12/08/09 Nb de pages : 6

Ce document doit être établi pour chaque entreprise extérieure intervenante, y compris en cas de sous-traitance. Il doit être

complété en fonction de l’évolution des travaux et des risques, ainsi que de la présence de tout nouvel intervenant � Décret n°92-158 du 20/02/1992 intégré au code du travail dans les articles R4511-1 à R4514-10, arrêté du 19/03/1993

fixant la liste des travaux dangereux et circulaire DRT n°93-14 du 18/03/1993

OPERATION

Nature / objet des travaux : ………………………………………………………………………………………………………………………

Lieux d’intervention : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dates prévues de début et de fin des travaux : ……………………………………… au ………………………………………………

IDENTIFICATION DES PARTIES EN PRESENCE

Collectivité ou établissement public

Désignation : …………………………………………………………

Représentant légal : ……………………………………………… en sa qualité de ……………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Téléphone : ……………………………………………………………

Fax : ……………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………

Effectif présent sur le site : ……………………………………

Horaires : ……………………………………………………………

Médecin de prévention : …………………………………………

ACMO : …………………………………………………………………

Entreprise extérieure intervenante

Raison sociale : ……………………………………………………

Représentant légal : ……………………………………………… en sa qualité de ……………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Téléphone : ……………………………………………………………

Fax : ……………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………

Effectif présent sur le site : ……………………………………

Horaires : ……………………………………………………………

Travaux sous-traités : …………………………………………… à …………………………………………………………………………

Médecin du travail : ………………………………………………

INSPECTION COMMUNE PREALABLE Date de la visite (au moins 15 jours avant les travaux) : …………………………………………………… durée : ……………………

Personnes présentes : De la collectivité

NOM, prénom : …………………………………………… en sa qualité de ………………………………………… NOM, prénom : …………………………………………… en sa qualité de ………………………………………… NOM, prénom : …………………………………………… en sa qualité de …………………………………………

De l’entreprise

NOM, prénom : …………………………………………… en sa qualité de ………………………………………… NOM, prénom : …………………………………………… en sa qualité de ………………………………………… NOM, prénom : …………………………………………… en sa qualité de …………………………………………

CO-ACTIVITE

L’opération présente des risques d’interférences de : � Lieu � Personnel � Matériel � Réseau � Autre : ……………………………………

Modèle de PLAN DE PREVENTION

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QUESTIONS A SE POSER

L’opération représente-t-elle plus de 400 heures de travail sur une année ? � Oui � Non

L’opération fait-elle partie de la liste des travaux dangereux ?

� Travaux exposant à des rayonnements ionisants � Travaux exposant à des substances et préparations

explosives, comburantes, extrêmement ou facilement inflammables, très toxiques, toxiques, novices, cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques

� Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes � Travaux sur une installation classée faisant l’objet d’un

Plan d’Opération Interne (POI) � Maintenance sur les équipements de travail, autres que

les appareils et accessoires de levage, qui doivent faire l’objet des vérifications générales périodiques, ainsi que les équipements suivants :

- Véhicules à benne basculante ou cabine basculante - Machines à cylindre - Machines présentant des zones dangereuses entre

l’équipement de travail et son alimentation en énergie, machines avec un système de dissipation de l’énergie

� Transformation sur les ascenseurs, monte-charge, escaliers mécaniques, trottoirs roulants et installations de parcage automatique de voitures

� Maintenance sur installations à très haute ou très basse température

� Recours à des ponts roulants ou des grues ou transstockeurs

� Recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés temporairement au-dessus d’une zone de travail ou de circulation

� Travaux exposant au contact avec des pièces nues sous tension supérieure à la Très Basse Tension (TBT)

� Utilisation d’équipements de travail présentant des risques persistants malgré leurs obligations de sécurité intrinsèques

� Travaux du bâtiment et travaux publics exposant les travailleurs à des risques de chute de hauteur de plus de 3 mètres

� Niveau d’exposition sonore quotidienne supérieure à 90 dB(A) ou niveau de pression acoustique de crête supérieure à 140 dB

� Travaux exposant à des risques de noyade � Travaux exposant à un risque d’ensevelissement � Montage, démontage d’éléments préfabriqués lourds � Travaux de démolition � Travaux dans ou sur des cuves et accumulateurs de

matière ou en atmosphère confinée � Travaux en milieux hyperbare � Utilisation d’un appareil à laser d’une classe supérieure

à la classe 3A � Soudage oxy-acétylénique exigeant le recours à un

“permis de feu ”

Nota : Ce document ne s’applique pas aux chantiers du bâtiment et du génie civil qui sont couverts par un Plan de Prévention Sécurité et Protection de la Santé (PPSPS) établi par un coordonnateur SPS, ni aux chantiers clos et indépendants pour

lesquels l’employeur est seul responsable de la sécurité et de la santé des travailleurs

ORGANISATION DU TRAVAIL Détail des phases d’activité :

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organisation du commandement en cas de sous-traitance : NOM, Prénom : ……………………………………… de l’entreprise ………………………… coordonné par ……………………… NOM, Prénom : ……………………………………… de l’entreprise ………………………… coordonné par ……………………… NOM, Prénom : ……………………………………… de l’entreprise ………………………… coordonné par ………………………

INSTRUCTIONS AUX TRAVAILLEURS Documents transmis par la collectivité :

� Dossier Technique Amiante � Dossier d’Inter. Ultérieure sur l’Ouvrage (DIUO) � Livret d’accueil � Règlement intérieur � Plan du site � Plan de circulation � Permis de feu � Protocole de chargement / déchargement � Procédure d’évacuation des déchets � Arrêté de voirie � Autres : ………………………………………………………

Instructions spécifique de l’entreprise : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Nota : Le chef d'entreprise s’assure que son personnel ait pris connaissance des consignes de sécurité du site. La collectivité s’assure que ses agents sur site aient été informés des dates, de la nature des travaux et des dérangements éventuels

Modèle de PLAN DE PREVENTION

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ANALYSE DES RISQUES

Nota : Le donneur d'ordre de la collectivité assure la coordination des mesures de prévention qu'il prend et de celles que prend le chef d'entreprise extérieure sous sa propre responsabilité. Le donneur d’ordre de la collectivité a le pouvoir de suspendre ou

d’arrêter une opération si les mesures de prévention ne sont pas respectées

A la charge de : Risques et moyens de prévention

correspondants

Coll.

Entr.

Risque lié à l’amiante ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Masque à poussières FFP3 - Aspirateur à filtre absolu - Humidification - Bâchage des surfaces - Sacs à déchets spécifiques - Autres : ………………………………………………………

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Risque biologique ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Masque à particules FFP2 - Gants à usage unique - Produit désinfectant à disposition - Autres : ………………………………………………………

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Risque lié au bruit ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Faible niveau sonore de la machine - Parois antibruit - Port de casque antibruit - Port de serre-tête antibruit - Port de bouchons antibruit - Suivi médical adapté - Autres : ………………………………………………………

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Risque chimique ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Local de stockage spécifique :

• Signalisation • Aérations naturelles haute et basse • Ventilation mécanique • Bacs de rétention • Pas de contenant alimentaire • Etiquetage correct

- Fiches de Données de Sécurité (FDS) à dispo - Port de gants de protection chimique - Port de lunettes ou écran anti-projection - Port de vêtement de protection (blouse…) - Port de masques à cartouche (A2P3 pour phyto) - Formation sur le risque chimique - Pas de mélange - Prélèvements d’atmosphère - Suivi médical adapté - Point d’eau à proximité - Douche de sécurité - Rince-œil - Aspiration des émissions à la source (soudure) - Autres : ………………………………………………………

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A la

charge de : Risques et moyens de prévention

correspondants

Coll.

Entr.

Risque de chute de hauteur ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Matériel télescopique pour travail depuis le sol - Garde-corps sur mezzanines, passerelles… - Garde-corps avec lisse, sous-lisse et plinthe - Plate-forme Elévatrice Mobile de Pers. (PEMP) :

• Autorisation de conduite • Agent en surveillance au sol • Vérification périodique tous les 6 mois • Port du harnais si point d’ancrage

- Echafaudage : • Conformité HD 1000 ou HD 1004 • Notice en possession des monteurs • Vérification tous les 3 mois

- Plate-forme Indiv. Roulante Légère (PIRL) : • Conformité NF P 93-352 ou NF P 93-353

- Harnais : • Système antichute • Formation à l’utilisation • Travail sur 2 cordes le cas échéant • Arrimage des outils • Vérification annuelle des harnais, cordes… • Vérif. annuelle des lignes de vie et ancrages

- Marchepied : • Conformité NF EN 14183

- Echelle ou escabeau : • Justification de leur utilisation • Mention « Conf. aux exigences de sécur. » • Conformité NF EN 131 • Bon état des barreaux • Bon état des patins

- Sur toiture : plan de circulation - Autres : ………………………………………………………

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Risque de chute de plain-pied ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Rangement des lieux encombrés - Dégagement des passages - Entretien des locaux - Signalisation des sols glissants - Signalisation des sols inégaux (dénivellations) - Signalisation des sols défectueux (trou) - Signalisation des obstacles (plafond bas) - Eclairage suffisant - Balisage des zones d’intervention - Information sur les risques d’interférence - Port de chaussures antidérapantes - Autres : ………………………………………………………

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Observations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Modèle de PLAN DE PREVENTION

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ANALYSE DES RISQUES (suite)

A la charge de : Risques et moyens de prévention

correspondants

Coll.

Entr.

Risque d’effondrement ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Signalisation des fosses - Etaiement et blindage des tranchées - Limitation des hauteurs de stockage - Filet si surplomb de voie de communication - Port du casque et des chaussures de sécurité - 2nde personne en surface si travaux souterrains - Etaiement si travaux souterrains - Autres : ………………………………………………………

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Risque électrique ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Décl. d’Intention de Commenc. de Trav. (DICT) - Vérification annuelle des installations électriques - Levée des observations - Habilitation électrique : ………………………………… - Compatibilité puissance demandée / disponible - Matériel de classe II ou III - Prises électriques non surchargées - Disjoncteurs différentiels - Plan des installations électriques - Consignation avt inter. par …………………………… - Respect distances : 3 m ≤ 50000 volts < 5 m - Détecteur de lignes électriques le cas échéant - Suivi médical adapté - Autres : …………………………………………………………

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Risque lié aux équipements ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Marquage CE - Déclaration CE de conformité - Dispositifs de protection (caches, carters) - Poignées de sécurité sur machines poussées - Siège de sécur. sur machines à conducteur porté - Arrêts d’urgence - Aspir. des émissions à la source (métal, bois) - Bon état des raccordements électriques - Interdiction d’intervenir sur machine en marche - Disjonctage avant toute inter. sur machine - Pas de vêtement flottant - Cheveux longs attachés - Port de lunettes ou écrans de protection - Port de masque à souder - Port de masque à poussières - Port de gants de protection mécanique - Port de tablier (soudure, débroussaillage) - Autres : ………………………………………………………

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Risque incendie / explosion ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Décl. d’Intention de Commenc. de Trav. (DICT) - Isolation des produits inflammables - Dégagement de l’aire de travail - Ventilation des locaux de charge des batteries - Point chaud interdit lors d’une charge de batterie - Vérif. flexibles et manomètres postes à souder - Permis de feu si point chaud - Extincteurs - Robinets d’Incendie Armés (RIA) - Alarme incendie - Formation à l’utilisation des extincteurs - Autres : ………………………………………………………

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A la

charge de : Risques et moyens de prévention

correspondants

Coll.

Entr.

Risque lié au levage ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Signalisation des zones de levage - Marquage CE - Charge Maximale d’Utilisation (CMU) indiquée - Elingues stockées suspendues - Vérification annuelle des palans, treuils, élingues - Vérification semestrielle des grues auxiliaires - Autres : ………………………………………………………

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Risque lié aux manutentions ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Charges légères - Procédés évitant ou diminuant les manutentions - Moy. de préhension sur les charges (poignées) - Chariot type diable - Chariot de service - Chariot de ménage - Tire / trans-palettes - Equipements sur roulettes - Consigne limitant le poids des charges - Formation gestes et postures - Ceinture lombaire (sur avis du médecin) - Autres : ………………………………………………………

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Risque lié au milieu confiné ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Détection préalable - Ventilation - Protection respiratoire - Autosauveteur - Harnais - Trépied - Surveillant - Autres : ………………………………………………………

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Risque routier ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Engins adaptés :

• Autorisation de conduite : ……………………… • Vérif. annuelle des engins de terrassement • Bon état des sols • Guidage par un agent au sol

- Signalisation du chantier (panneaux, cônes) - Gyrophares sur véhicules - Bandes rouges & blanches rétro-réfléchissantes - Panneau AK5 et tri-flash sur véhicules - Arrêté de voirie - Permis de conduire - Formation au balisage de chantier - Vêtement haute visibilité classe 2 ou 3 - Autres : ………………………………………………………

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Risque lié à la température ? Oui � Non � Mesures de prévention : - Diminution du travail aux intempéries - Pauses régulières - Boissons chaudes / froides à disposition - Chauffage des locaux en saison froide - Climatisation des locaux en saison chaude - Ventilateurs en saison chaude - Autres : ………………………………………………………

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Modèle de PLAN DE PREVENTION

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EQUIPEMENTS MIS A DISPOSITION PAR LA COLLECTIVITE Entretien

par : Entretien

par : Locaux Coll. Entr.

Matériel Coll. Entr.

- Installations sanitaires - Vestiaire collectif - Local de restauration / de repos - Lieu de stationnement - Lieu de stockage de produits - Autres : ………………………………………

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…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

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ORGANISATION DES SECOURS Secouristes présents sur site :

NOM, Prénom…………………………………………………… lieu : ……………………………téléphone : …………………………… NOM, Prénom…………………………………………………… lieu : ……………………………téléphone : …………………………… NOM, Prénom…………………………………………………… lieu : ……………………………téléphone : ……………………………

Matériel de premiers secours : � Trousses de secours � emplacement : ……………………………………………………………………………………………… � Défibrillateurs � emplacement : ……………………………………………………………………………………………………… � Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Moyens d’alerte en cas d’urgence : � Téléphone portable � Téléphone fixe � emplacement : ……………………………… � Radio � Dispositif d’Alerte du Travailleur Isolé (DATI) en cas de perte de verticalité � Autre dispositif : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Numéros de téléphone en cas d’urgence :

Numéro d’urgence européen

Sapeurs pompiers

SAMU

04 91 75 25 25 (Marseille)

Autre : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

REUNIONS PERIODIQUES DE COORDINATION

1ère visite Lieu : ……………………………………………………………… Date : ……………………………………… Durée : …………………… Personnes présentes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2ème visite Lieu : ……………………………………………………………… Date : ……………………………………… Durée : …………………… Personnes présentes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

3ème visite Lieu : ……………………………………………………………… Date : ……………………………………… Durée : …………………… Personnes présentes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Modèle de PLAN DE PREVENTION

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SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE (SMR)

Liste des postes susceptibles d’être concernés : Poste : ………………………… NOM, Prénom des travailleurs : ………………………………………………………………………… Poste : ………………………… NOM, Prénom des travailleurs : …………………………………………………………………………

Travaux soumis à SMR : � Application des peintures et vernis par pulvérisation � Travaux effectués dans l’air comprimé � Emploi d’outils pneumatiques à main, transmettant des

vibrations � Travaux dans les égouts � Travaux dans les abattoirs, travaux d’équarrissage � Manipulation, chargement, déchargement, transport

soit de peaux brutes, poils, crins, soies de porcs, laine, os ou autres dépouilles animales, soit de sacs, enveloppes ou récipients contenant ou ayant contenu de telles dépouilles, à l’exclusion des os dégélatinés ou dégraissés et des déchets de tannerie chaulés

� Collecte et traitement des ordures � Travaux exposant à de hautes températures, à des

poussières ou émanations toxiques et concernant le traitement des minerais, la production des métaux et les verreries

� Travaux dans les chambres frigorifiques � Travaux exposant aux émanations d’oxyde de carbone

dans les usines à gaz, la conduite des gazogènes, la fabrication synthétique de l’essence ou du méthanol

� Travaux exposant aux poussières de silice, d’amiante et d’ardoise (à l’exclusion des mines, minières et carrières)

� Polymérisation du chlorure de vinyle � Travaux exposant au cadmium et composés � Travaux exposant aux poussières de fer � Travaux exposant aux substances hormonales � Travaux exposant aux poussières de métaux durs

(tantale, titane, tungstène et vanadium) � Travaux exposant aux poussières d’antimoine � Travaux exposant aux poussières de bois � Travaux en équipes alternantes de nuit � Opérateur sur standard téléphonique, sur machines

mécanographiques, sur perforatrices, sur terminal à écran ou visionneuse en montage électronique

� Préparation, conditionnement, conservation et distribution de denrées alimentaires

� Travaux exposant à un niveau de bruit > 85 dB

Préparation, emploi, manipulation ou exposition au : � Fluor et ses composés � Chlore � Brome � Iode � Phosphore et composés, notamment les esters

phosphoriques, pyrophosphoriques, thiophosphoriques � Arsenic et ses composés � Sulfure de carbone � Oxychlorure de carbone � Acide chromique, chromates, bichromates alcalins, à

l’exception de leurs solutions aqueuses diluées � Bioxyde de manganèse � Plomb et ses composés � Mercure et ses composés � Glucine et ses sels � Benzène et homologues � Phénols et naphtols � Dérivés halogénés, nitrés et aminés des hydrocarbures � Brais, goudrons et huiles minérales � Rayons X et substances radioactives

Catégories de travailleurs : � Travailleurs handicapés � Femmes enceintes

Catégories spécifiques de salariés : � Salariés qui viennent de changer de type d'activité ou

d'entrer en France, pendant une période de dix-huit mois à compter de leur nouvelle affectation

� Mères dans les six mois qui suivent leur accouchement et pendant la durée de leur allaitement

� Travailleurs âgés de moins de dix-huit ans Catégories spécifiques de fonctionnaires : � Agents réintégrés après un congé de longue maladie ou

de longue durée � Agents occupant des postes dans des services

comportant des risques spéciaux � Agents souffrant de pathologies particulières

VALIDATION DU PLAN DE PREVENTION Le représentant de la collectivité sur site : NOM, Prénom : ……………………………………………………… en sa qualité de : …………………………………………………… Date : …………………………………………………………………… Signature :

Le représentant de l’entreprise sur site : NOM, Prénom : ……………………………………………………… en sa qualité de : …………………………………………………… Date : …………………………………………………………………… Signature :

Le représentant légal de la collectivité : [Maire / Président, Adjoint / Vice-président ou DGS / DGST] NOM, Prénom : ……………………………………………………… en sa qualité de : …………………………………………………… Date : …………………………………………………………………… Signature :

Le représentant légal de l’entreprise : [Chef d’entreprise ou délégataire] NOM, Prénom : ……………………………………………………… en sa qualité de : …………………………………………………… Date : …………………………………………………………………… Signature :

Avis des représentants du personnel au CHSCT / CHS / CTP (s’ils le souhaitent) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………