Mises au point en Sexologie

L WAGNER, S DROUPY

CHU de Nîmes

Intérêt du pouls pénien ?

Rôle des altérations morphologiques et fonctionnelles de la

vascularisation du pénis dans la physiopathologie de la DE

Athérosclérose

Modif. morphologiquesHypertension

Dyslipidémie

DiabèteAltération relaxation

neurologique

Insuffisance artérielle

Diminution flux artériel

Retour veineux excessif

Dysfonction

Caverno-veineuse

Altération

vasodilatation

Artères

Tissu caverneux

Altération relaxationMuscle lisse

Sténose

artérielle

Artères

Tissu caverneux

Atrophie musculaire lisse- Fibrose

Modif. fonctionnelles

Dysfonction endothéliale

Adapted from Saenz de Tejada I et al.In: Erectile dysfunction. Eds. A Jardin et al. 2000; 65–102.

RELAXATION

L ‘ ENDOTHELIUM VASCULAIREElément fondamental de régulation du tonus vasculaire

Sécrétion de substances régulants relaxation et

contraction du muscle lisse sous-jacent.

CONTRACTION

Shimokawa et al., J Mol Cell Cardiol (1999)

LE POULS PENIEN PERMET, EVENTUELLEMENT, DE PALPER L’ARTERE DORSALE

L’ERECTION DEPEND DE L’ARTERE CAVERNEUSE

Le pouls pénien a t’il une valeur ?

• Absence de standardisation de l’examen:

– Flaccidité, érection, localisation ?

– Variabilité /examinateur-patient

• Absence de corrélation reconnue /

– Gravité des symptômes,

– Examens « objectifs » (écho-Doppler, artériographie),

– Lésions vasculaires ou tissulaires.

• Pas d’intérêt diagnostique ni thérapeutique.

Aucune étude sur le sujet

Quels sont les symptômes sexuels les plus spécifiques d’une atteinte neurologique ?

• Aucun symptôme sexuel pris isolément n’est spécifique

d’une atteinte neurologique ,

• Les symptômes sexuels d’origine neurologique associent

souvent troubles érectiles, éjaculatoires et orgasmiques.

• Evocateur d’une origine neurologique : association à des

troubles mictionnels, ano-rectaux voir des troubles

neurologiques sensitivo-moteurs (périnée, scrotum, vulve…)

• La dissociation érections réflexes et érections

psychogènes est spécifique des lésions médullaires.

Modes de transmission des réactions sexuelles de type réflexe et psychogène.

ERECTION REFLEXE :

- Stimulation OGE ;

- Nerf dorsal de la verge / clitoris

- Centres para Symp. Sacrés ;

- Nerfs paraSymp. et périnéaux

Charvier et al., 2005 ;

Giuliano et Rampin,2000, 2004

Rees et al., 2007 ;

Sipski et al., 1997, 2001.

ERECTION

PSYCHOGENE :

- Stimulation sexuelle

Corticale ;

- Nerfs hypogastriques

sympathiques ou

chaîne sympathique

paravertébrale ;

- Plexus pelvien chez

l’homme et plexus

utérovaginal chez la

femme ;

F. Courtois et al. Sexologies (2009) 18, 51—59

Le patient blessé médullaire

Centre

ortho-sympathique

Centre

para-sympathiqueLésion haute > T11 : - Érections réflexes +

- Mais pas d ’érection

psychogène

- Éjaculation réflexe possible

F. Courtois et al. Sexologies (2009) 18, 51—59

Le patient blessé médullaire

Centre

ortho-sympathique

Centre

para-sympathiqueLésion basse :

Pas d’érections réflexes

Erection psychogène +

Éjaculation psychogène

possible

F. Courtois et al. Sexologies (2009) 18, 51—59

Sensibilité du gland

Exploration, normalité

• Chez le volontaire sains jeune (20-35 ans)

– Seuils de sensation

• Chaleur > 32-34°C

• Froid < 29-31°C.

• Mesures / partie dorsale du pénis (fourreau)

Mesure au niveau de la partie moyenne dorsale du Gland, frein et partie dorsale du fourreau.– Sensibilité spatiale: différencier / tubes en aluminium de 12 à 40 mm de diamètre.

– Sensibilité vibratoire: seuil de sensation de vibration

– Sensibilité à la pression : monofilaments de Semmes Weinstein.

Détermination du seuil de « sensation légère » par application pendant 1,5 sec d’une force de 0,07 à 300gm.

– Sensibilité Thermique à partir d’une valeur de ref de 32°C.

• Sensibilité du gland corrélée à la DE

• Tests les plus sensibles : sensibilité à la chaleur, puis spatiale.

• Au niveau du Gland : Valeurs « Normales »– Chaud ressenti > 36°C

– Froid ressenti < 28°C

– La DE est associée à une variation de +/-4°C (diabète)

Lefaucheur et al Urology 2001

Lefaucheur et al Urology 2001

Ejaculation Prématurée et Sensibilité du Gland

Etude comparant 42 patients EP Iaire vs 41 contrôles

• Tests sensitifs : index droit, gland et fourreau.

• Chaleur : idem EP vs Contrôles

• Froid : seuils EP < Contrôles

• Vibrations : seuils EP > Contrôles

• Ccl : Plutôt hyposensibilité chez EPSalonia et al. J Sex Med. 2009

Circoncision

• Sensibilité du gland semble modifiée ,

• La partie la plus sensible du pénis serait la région intermédiaire entre la partie externe et interne du prépuce (colerette préputiale).

• Des différences en terme de température du pénis et de sensibilité du fourreau.

• Débat animé entre pro et anti circoncision sur fond de prévention du Sida et ITS.

Payne et al. J Sex Med 2007

Sorrells al. BJU Int 2007

Comment évaluer l’orgasme ?

Eléments reconnus pouvant caractériser l’orgasme

Orgasme :

• Phénomène contemporain de la phase d’expulsion de l’éjaculation chez l’homme

• Décrit comme : 1 pic de sensation passager et variable;

1 Plaisir intense avec état de conscience modifié

• S ’accompagne de Contractions musculaires périnéale et pelvienne rythmiques et involontaires.

• Est suivi d’une sensation de bien être.

SALONIA et Al J Sex Med 2010

Excitation

Plateau

Orgasme

Résolution

Unique chez l’homme

Excitation/ Erection

Tumescence

StimulationEjaculation et

orgasme

DétumescencePenetration

Phase réfractaire

Multiple chez la femme ?

Orgasme normal et pathologique• Pas de définition claire:

• anorgasmie, hypo-orgasmie

• Mais aussi, hyperorgasmie, dysorgasmie (douleurs: PT, RxT, Curiethérapie), orgasmurie (post PT)

• Pas de normalité, Orgasme de référence (avant/après)

• Pas de quantification (temps, échelle de valeur)

• Mesure de l’ Orgasme : diminution de l’activité du Cortex Fronto-Orbitaire (IRM)

• L’orgasme semble activer les même zones cérébrales chez l’homme et la femme.

Orgasme en IRM

Enregistrement EEG pendant un orgasme

• Fonction Érectile (6 items) • Fonction Orgasmique (2 items)• Désir Sexuel (2 items) • Satisfaction du rapport sexuel (3 items) • Satisfaction globale (2 items)

L’ IIEF (International Index of Erectile Function) évalue les domaines pertinents de la fonction sexuelle masculine . Ce questionnaire a été validé dans de nombreuses langues.

Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, & Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822-830

Orgasme :

Questionnaires d’évaluations

IIEF / Questions éjaculation - orgasme

• Question 9 : Lorsque vous étiez stimulé sexuellement ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous éjaculé ?

• Question 10 : Lorsque vous étiez stimulé sexuellement ou aviez des rapports

sexuels, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme avec ou sans éjaculation ?

1. Je n’ai pas été stimulé sexuellement ou n'ai pas eu de rapports sexuels

2. Presque jamais ou jamais

3. Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)

4. Quelquefois (environ la moitié du temps)

5. La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

6. Presque tout le temps ou tout le temps

1. Au cours des 4 dernières semaines, votre vie sexuelle a t-elle été perturbée par :

oui non• Fatigue excessive

• Choc psychologique

• Maladie

• Trouble gynécologique

• Manque de disponibilité

2. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois avez vous eu envie d’avoir une activité sexuelle ?• Aucune fois

• 1 à 2 fois

• 3 à 4 fois

• 5 à 6 fois

• 7 à 10 fois

• 11 fois et plus

3. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois votre partenaire et vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels (definis comme la pénétration vaginale) ?• Aucune fois

• 1 à 2 fois

• 3 à 4 fois

• 5 à 6 fois

• 7 à 10 fois

• 11 fois et plus

4.Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels (définis comme la pémétration vaginale), avec quelle fréquence en avez-vous été satisfaite ?• Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels

• Presque tout le temps ou tout le temps

• La plus part du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) • Quelque fois (environ la moitié du temps)

• Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)

• Presque jamais ou jamais

5.Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale) ?• Je n’ai pas eu de rapports sexuels

• J’ai éprouvé énormément de plaisir

• J’ai éprouvé beaucoup de plaisir

• J’ai éprouvé pas mal de plaisir

• Je n’ai pas éprouvé beaucoup de plaisir

• Je n’ai pas éprouvé de plaisir du tout

6. Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez vous eu un orgasme au cours d’une pénétration vaginale• Aucune fois

• 1 à 2 fois

• 3 à 4 fois

• 5 à 6 fois

• 7 à 10 fois

• 11 fois et plus

Index of Sexual Life (femme)

Chevret Measson et Al. J Sex Marital disease 2009

7. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez vous été satisfaite de vos relations sexuelles avec votre partenaire ?• Très satisfaite

• Moyennement satisfaite

• A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite

• Moyennement insatisfaite

• Très insatisfaite

8. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez vous été satisfaite de votre vie sexuelle en général ?• Très satisfaite

• Moyennement satisfaite

• A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite

• Moyennement insatisfaite

• Très insatisfaite

9. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point étiez-vous sûre de pouvoir provoquer une érection chez votre partenaire ? • Très sûre

• Sûre

• Moyennement sûre

• Pas très sûre

• Pas sûre du tout

10. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de l’humeur de votre partenaire dans la vie courante ?• Très satisfaite

• Moyennement satisfaite

• A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite

• Moyennement insatisfaite

• Très insatisfaite

11. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de votre vie en générale ?• Très satisfaite

• Moyennement satisfaite

• A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite

• Moyennement insatisfaite

• Très insatisfaite

“Sexual Drive” score (SD)= Q2 + Q3 (min : 0 / max : 10) “Satisfaction withSexual Life” score (SLS)= Q4 + Q5 + Q6 + Q7 + Q8 + Q9 (min : 3 / max : 30) “General Life Satisfaction” score (GLS)= Q10 + Q11 (min : 2 / max : 10)

Index of Sexual Life

Chevret Measson et Al. J Sex Marital disease 2009

SFQ (Sexual Function Questionnaire)

• Au cours des 4 dernières semaines, en général, avez-vous facilement atteint l'orgasme ?

• Je n'ai pas eu d’orgasmes• Très difficilement• Assez difficilement• Ni facilement ni difficilement• Assez facilement• Très facilement

Hayes RD, J Sex Med 2008

SFQ (Sexual function questionnaire)

• Au cours des 4 dernières semaines, en général, comment était votre plaisir lors de vos orgasmes ?

• Je n'ai pas eu d’orgasmes• Aucun plaisir• Plaisir léger• Plaisir modéré• Beaucoup de plaisir• Un très grand plaisir

Hayes RD, J Sex Med 2008

SFQ (Sexual function questionnaire)

• Au cours des 4 dernières semaines, combien de foisavez-vous eu un orgasme pendant une activité sexuelle (seule ou avec un partenaire) ?

• Je n'ai pas eu d'activité sexuelle• Jamais• Quelquefois• Souvent• Très souvent• A chaque fois

Hayes RD, J Sex Med 2008

3333

Les iPDE5 améliorent-ils la fonction orgasmique des hommes?

*NS = Non statistiquement significatif Groupe sildénafil n=85; groupe placebo, n=91.

Placebo

Sildenafil

0

20

40

60

80

100

Placebo SildénafilP

ou

rce

nta

ge(9

5%

CI)

31.0

66.0

Score EDITS

Amélioration IIEF Score

Domaines IIEF

Désirsexuel

Satisfactiondu rapport

Satisfactionglobale

Fonctionérectile

Fonctionorgasmique

0.8

3.4

0.9

0.1

1.3

2.1

8.9

1.5

0.4

3.8

0 2 4 6 8 10 12 14 16

P<.0001

NS*

NS*

P<.0001

P<.0003

N = 176 couples de ≥21 ans

P<.0001

Heiman JR et al. BJOG. 2007;114:437-447.

Sexual Function Questionnaire (SFQ) et Female Sexual Function Inventory (FSFI) Etude contre placebo, pendant 12 semaines (N = 180)

6

Ch

ange

Fro

m B

ase

line

1.4

2.3

3.9

2

3.3*

4.1*

5.4*

3.8*

0

1

2

3

4

5

SFQ Plaisir

FSFISatisfaction

FSFI Excitation

FSFI Orgasme

Placebo Sildenafil

Source : McCullough A et al. Présenté au 8 ème Congress of the European Society for Sexual Medicine; 4-7 décembre 2005 Copenhague, Danemark Poster MP-03-111.

*P<.05 vs placebo pour tous les critères

Les iPDE5 (pris par les hommes) améliorent la fonction orgasmique des femmes.