Brèvesdu CollègeAVRIL 2019 - N° 54

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

91 boulevard de Sébastopol - 75002 Pariswww.cngof.fr • cngof@cngof.fr

F ixer un seuil d’activité pour unematernité, quel qu’il soit, endeçà duquel rien ne serait bon

et au-delà duquel tout serait parfait est àl’évidence déraisonnable, malgré le mé-rite de la simplicité. Les données chiffréessur la morbidité induite par la distance derésidence d’une femme par rapport àune maternité convergent vers un seuil de45 minutes de déplacement quelle quesoit la saison. Sans quoi morbidité et mor-talité périnatales seraient doublées. La morbidité et la mortalité augmententaussi quand il n’y a pas de pédiatre sur place ou quand les obstétriciens doi-vent se déplacer de leur cabinet par manque de garde sur place.

Il y a donc un choix pour l’État de savoir s’il développe les transports (au be-soin héliportés pour les lieux les plus reculés notamment en hiver) ou s’il dé-cide, pour protéger la santé des femmes et des enfants, de déployer lesmoyens nécessaires à leur sécurité sur place. Il faut, de plus, au moins troistemps pleins pour faire tourner une maternité car on ne peut pas travailler aulendemain d’une garde même si on a dormi toute la nuit. Et si on le fait toutde même, c’est qu’on a le goût du risque. L’équation est en fait encore pluscomplexe car poster un obstétricien dans un endroit isolé, qui va y périr d’en-nui faute d’activité, y perdre son expertise et le faire manquer ailleurs, là oùon aurait besoin de lui, une décision impossible à prendre sauf à utiliser lacontrainte, peu de mise dans notre pays.

Il tombe sous le sens que les maternités qui ont moins d’un accouchementpar jour ne peuvent occuper ni un pédiatre, ni un obstétricien, pas même unanesthésiste (s’il n’a pas une autre activité chirurgicale dans l’établissement).Or une maternité qui n’aurait pas ces trois disciplines présentes en cas d’ur-gence n’aurait de « Maternité » que le nom. Et c’est pire de laisser imaginerà la population qu’un lieu est autorisé à fonctionner alors même qu’il ne com-porte pas tous les éléments de sécurité indispensables. Le ferait-on pour untéléphérique ou un avion ?

Il faudra donc bien se résoudre à transformer certaines maternités en centrespérinatals de proximité, où toutes les consultations durant la grossesse pour-ront être faites par des sages-femmes dont beaucoup sont aujourd’hui auchômage et qui pourraient avoir là un rôle essentiel dans l’occupation duterritoire et réserver l’accouchement à des lieux correctement équipés.

La démographie des obstétriciens est en berne et il faut 12 ans pour formerun gynécologue-obstétricien.

Conserver 500maternités en

France ?

éditorial

Israël NisandPrésident du CNGOF

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La 42e édition était la dernièredes Journées du Collège national des gynécologues

et obstétriciens français. Et pour-tant, pas de larmes ni de tristesse carces Journées ont donné naissance,quoi de mieux pour notre discipline,à Pari(s) Santé Femmes (www.paris-sante-femmes.fr).

Après un tour de France en province imposé par la fermeture(finalement définitive) du CNIT, le retour à Paris était envi-sagé et il a été choisi de le faire « Porte de Versailles », dansla nouvelle structure d’accueil des congrès. Le très difficileet concurrentiel choix des dates nous permettait de posi-tionner ces journées à la fin du mois de janvier, dès 2020.

La taille des espaces et l’évolution réglementaire des rela-tions avec l’industrie ont amené Israël Nisand, président duCNGOF, à proposer un projet ambitieux : regrouper au seind’une même rencontre les sociétés savantes intéressées parla santé des femmes. Grâce à un travail digne des accordsde Yalta, pour convaincre les uns et rassurer les autres, dix-huit sociétés ou associations ont accepté de tenter ce Parià Paris pour la Santé des Femmes - Pari(s) Santé Femmes.

Jamais autant de disciplines n’auront été réunies en unmême lieu, en même temps ! Gynécologues-obstétricienset médicaux, chirurgiens, sénologues, radiologues, biologistes,anatomopathologistes, sages-femmes, éthiciens, sexo-logues, médecins généralistes, urologues, kinésithéra-peutes, etc. pourront aller d’une salle à l’autre pendant 3 jours pour écouter les recommandations pour la pratiqueclinique et se former aux thématiques les plus pointues, pourtoujours mieux prendre en charge la femme à tous les âgesde la vie. Vous y retrouverez en outre des ateliers pour uneformation plus technique et plus pratique, des débats, deséchanges et aussi, ce.tte vieil.lle ami.e/collègue d’internatque vous n’aviez pas vu(e) depuis longtemps. Il y aura, c’estcertain, un peu la frustration car il sera impossible d’assis-ter à l’ensemble de ce programme qui s’annonce extrê-mement riche, ce qui vous obligera à revenir l’année sui-vante et les suivantes encore pour devenir un(e) des plusfidèles participants de Pari(s) Santé femmes.

Alors, à vos agendas et retrouvez-nous plus nombreux quejamais, les 29, 30 et 31 janvier au Paris Convention Center,Porte de Versailles pour Pari(s) Santé Femmes.

Philippe DeruelleSecrétaire général du CNGOF pour l’obstétrique

Et Vive Pari(s) Santé Femmes 2020 !

Brèvesdu CollègeAVRIL 2019 - N° 54

Éditorial, suite

Après 30 années où l’alpha et l’oméga de la « Caste de Bercy », qui décide de tout pournous, a réduit l’offre de soins en réduisant lenombre de spécialistes pour dépenser moins,oubliant chemin faisant la féminisation de laprofession, l’hyperspécialisation et le repos desécurité, les postes hospitaliers sont désormaisvacants sauf dans les grandes villes, et les col-lègues libéraux ne trouvent plus ni remplaçantni successeur. Les pays autour de nous ont tousdeux fois plus d’obstétriciens dans les materni-tés (deux fois mieux payés d’ailleurs). Pour éviter qu’on ne continue de diminuer les per-sonnels dans les maternités (seul critère de pro-motion des directeurs d’hôpitaux qui limitent lesdépenses pour atteindre l’inaccessible équili-bre), un groupe de travail du CNGOF vient derendre son rapport sous l’égide de Loïc Sentilhes sur les effectifs nécessaires dans lesmaternités (consultable sur le site du CNGOF).Il va, à l’évidence, devenir la nouvelle normeen la matière, une sorte d’obligation demoyens pour l’État ou le propriétaire d’une cli-nique qui a une maternité dans ses murs.

Trop de maternités en France sont en insécu-rité et cela ne dérange personne, sauf les per-sonnels qui tentent de faire contre mauvaisefortune bon cœur et taisent leur mal-être, étouf-fent leur « burn-out ». La mortalité maternelle enFrance est de 9/100 000, en Île-de-France de12/100 000 et en Seine-St-Denis de 22/100 000,compte non tenu des comorbidités. Nous nesommes plus bien placés en Europe en ce quiconcerne la mortalité périnatale car nos chif-fres ont stagné là où nos voisins se sont amé-liorés. Les maisons de naissance réclamées parles sages-femmes, sans obstétricien, ne sontpas opérantes ce d’autant qu’elles sont obli-gées de jouxter une vraie maternité que de fait

elles dérentabilisent au lieu de faire simple-ment appliquer la loi hospitalière qui disposeque chaque maternité devrait accueillir desprofessionnels extérieurs dans le cadre de l’ou-verture de son plateau technique.

On est passé de 1 375 maternités en 1975 à 489 à ce jour sans répercuter les personnels surles structures qui devaient assumer le surplusde patientes. Technique très efficace entermes d’économies, invisible pour les profes-sionnels car très progressive, détestable en cequi concerne la sécurité des femmes encouche. De plus, les équipes maltraitées de-viennent maltraitantes et en cas d’accident onrecherche bien sûr la responsabilité des mé-decins qui ont eu tort de ne pas signaler plustôt qu’ils étaient en manque d’effectifs. Les gynécologues-obstétriciens savent bien désor-mais que la maxime « S’il pleut l’après-midi, ledéfilé aura lieu le matin », s’appliquent bel etbien à eux, car ils sont précisément situés entrele marteau et l’enclume.

Au nom du CNGOF nous disons que le critèrede taille d’une maternité n’est pas suffisant etqu’il faut surtout regarder la qualité des soinsprodigués (bien sûr mesurable puisque nos voi-sins le font) qui est conditionnée, entre autres,par les effectifs disponibles, mais pas unique-ment. Une maternité, fût-elle petite, dont la tutelle déciderait de mettre les moyens nécessaires et qui de fait aurait de bons indi-cateurs, ne devrait pas fermer. À l’inverse, unematernité, fût-elle importante, qui aurait demauvais indicateurs devrait au minimum avoirdes comptes à rendre et se voir contrainted’améliorer ses pratiques. Mesurer la qualité dutravail effectué plutôt que de décider sur untrop simple paramètre de volume d’activité,voilà qui serait dans l’intérêt des patientes, sitant est qu’on s’y intéresse encore.

Il faudra encore fermer d’autres maternités parmanque d’obstétriciens et les intérimaires trèsonéreux ne suffiront plus désormais à éviterl’orage politique en vue dans notre secteur,faute de pilote dans les prévisions démogra-phiques nationales. Et ceux qui ont organisé cevéritable échec de santé publique dont on nefait que ressentir les prémices, ceux qui ont pro-voqué cette mise en danger des femmes dansnotre pays, rassurez-vous, ils coulent une retraitetranquille et ne seront jamais nommés, inquié-tés ou obligés de rendre des comptes. C’estl’histoire très actuelle de l’irresponsabilité deceux qui savent tout et n’ont donc jamais besoin de prendre un quelconque avis auprèsde la profession.

Israël Nisand, Président du CNGOF

Depuis les années 1970, trois fois moins de maternités pour autant de naissances

E n dehors des effets connus dudistilbène (œstrogène de syn-thèse) chez les filles de femmes

traitées pendant leur grossesse à typede malformations génitales et decancer du vagin, certaines études ontévoqué d’autres risques de cancer(col de l’utérus, sein) ou de malfor-mation uro-génitale (hypospadias)chez les fils et petits-fils de femmes trai-tées, évoquant un effet transgénéra-tionnel.

Une équipe française s’est intéresséeplus spécifiquement aux altérationsépigénétiques observées chez des en-fants exposés in uteroau distilbène. Ilsont comparé le profil génétique de 37 patients exposés in utero au distil-bène (âge moyen : 41 ans) à celui de32 patients non exposés, frères etsœurs du patient exposé. Ils n’ont pasobservé de différence significativeentre les altérations épigénétiquesdes exposés et des non-exposés. En re-vanche, il existait une anomalie d’ungène connu pour être impliqué dansle neuro-développement chez les 7 patients souffrant d’une schizo-phrénie ou d’un trouble schizo-affec-tif ayant été exposés in utero au distil-bène.

Ainsi, les auteurs font l’hypothèse quel’exposition in utero au distilbène au-rait entraîné des modifications épi-génétiques spécifiques chez certainspatients, modifications qui pourraientexpliquer des anomalies du neuro-développement. Après l’acide val-proïque, voici un autre médicamentqui semble favoriser les troubles neu-rologiques par le biais d’une modifi-cation épigénétique.

Annie-Pierre Jonville-Bera (CRPV de Tours) pour le réseau français des Centres régionaux depharmacovigilance

Exposition in uteroau distilbène :

une modification épigénétique

favoriserait les troubles psychiatriques ?

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Lauréats des bourses et prix 2018

Bourse JacquesLansac du CNGOFLucie Guilbaud

Philippe Deruelle et Grégoire Potelle (GE Healthcare) ont remis le prix General Electric à Anaïs Rabourdin.Les prix Sham ont été remis à Maela Le Lous (prix Dominique Mahieu Caputo), Élodie Gauroy, Mélanie Vankerckhove et Victor Gabriele.

Prix des 1 000 Jours(CNGOF)

Pierre Castel

Olivier Graesslin et Elisangela Arbo-Jouhaud (Gedeon Richter France) ont remis les bourses Gedeon Richter à

Anne-Laure Barbotin (bourse fertilité) et Geoffroy Canlorbe (bourse fibromes utérins).

Pictogramme grossesse

Depuis le 17 octobre 2017, les boîtesde médicaments doivent com-porter un pictogramme qui doit

permettre une meilleure visibilité de l’informa-tion relative aux risques tératogène et fœto-toxique. Ce pictogramme rappelle ainsi quedevant toute prescription médicamenteuse ouautomédication chez une femme en âge deprocréer ou enceinte, le risque médicamen-teux doit être discuté.

Il s’agit très certainement d’une améliorationde l’information, rendue plus visible. Pourtant,quelques points méritent une attention parti-culière :

• La décision d’apposer ou non un picto-gramme incombe au laboratoire titulaire del’AMM du médicament (décret du 14 avril2017). Cette décision est prise quel que soit leniveau de risque, qu’il soit potentiel ou avéré,à partir de données cliniques et/ou de don-nées obtenues chez l’animal, mais égale-ment en vertu du principe de précaution enl’absence de données. Dans ces conditions,l’informativité (« danger » ou « interdit ») despictogrammes ne sera parfois pas en relationavec la réalité du risque : certains médica-ments seront prescrits chez des patientes mal-gré l’apposition du pictogramme, après éva-luation argumentée du bénéfice/risque.

• Le pictogramme apposé peut donner uneinformation incomplète. Si on prend l’exem-ple des anti-inflammatoires non-stéroïdiens,

leur utilisation est contre-indiquée seulementà partir de la 24e semaine d’aménorrhée,soit au cours du 6e mois de grossesse, en rai-son d’une fœtotoxicité grave (1). Selon les la-boratoires, le pictogramme apposé men-tionne l’interdiction de l’utilisation pendanttoute la grossesse, ce qui peut inquiéter àtort certaines patientes exposées au coursdu 1er trimestre, ou l’interdiction à partir du 6e

mois de grossesse seulement. La coexistenced’informations différentes pour une mêmemolécule va certainement prêter à interro-gation et inquiétude.

• La présence de ces pictogrammes va êtreconséquente (à peu près 60 à 70 % des spé-cialités médicamenteuses sont concernées),ce qui va amener à de nombreuses interro-gations de la part des professionnels de santéet des patientes (dois-je arrêter le traitement,puis-je le continuer, sous quelles conditions ?),sans parler des médicaments qui n’aurontpas de pictogramme, ce qui pourra appa-raître faussement rassurant.

Outre la rubrique « grossesse » du RCP des mé-dicaments qui reste la référence détaillée entermes d’informations sur le risque tératogèneet fœtotoxique, il existe des structures spéciali-sées qui peuvent vous aider à répondre auxquestions que vont générer la lecture de cespictogrammes, en particulier le réseau des

Centres régionaux de pharmacovigilance(CRPV). N’hésitez surtout pas à nous contacter,afin qu’ensemble, nous puissions accompa-gner au mieux vos patientes.

Sophie Gauthier (CRPV de Lille) pour le réseau français des Centres régionaux de pharmacovigilance

PS : Le Centre de référence sur les agents té-ratogènes (CRAT) dispose par ailleurs d’un siteinternet sur lequel de nombreuses informationssont disponibles.

(1) https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Rappel-Jamais-d-AINS-a-partir-du-debut-du-6eme-mois-de-grossesse-Point-d-Information

Ne pas utiliser chez (mentionner lespersonnes concernées), sauf en

l’absence d’alternative thérapeutique

Ne pas utiliser chez (mentionnerles personnes concernées)

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Le CEROG renait de ses cendres…

Lors du conseil d’administration duCNGOF du 24 mars 2017, nous vousavions informés de la suspension de

l’activité du CEROG. En effet, la loi Jardé (16 novembre 2016) nouvel encadrementde la recherche médicale effaçant la loiHuriet, introduisait la notion de « rechercheimpliquant la personne humaine (RIPH) »de façon très large… Il semblait donc très dif-ficile d’échapper à la soumission à un CPP,tiré au sort parmi les 39 du territoire national,sachant que tous ne délivraient pas un IRB !Nous vous l’avions confirmé lors du congrèsannuel du CNGOF à Lille.

Après avoir pris de nombreux avis et de-vant la détermination des nouveaux secré-taires, Florent Fuchs pour l’obstétrique et Thibault Thubert pour la gynécologie, nousavons décidé, en mai 2018, de reprendrel’attribution de numéros IRB en s’entourantd’un maximum de précautions !

Lors de la journée annuelle de la rechercheclinique et des innovations de notre CHUde Clermont-Ferrand, le 22 juin 2018, nousavons reçu le Professeur Olivier Jardé, an-cien député et rapporteur de la propositionde loi éponyme, accompagné du Profes-seur François Lemaire, ancien chargé de

mission pour la recherche biomédicale, lar-gement impliqué dans ce texte de loi. Ilsont essayé de nous convaincre que cette loivisait à la simplification du processus de larecherche… Nous sommes restés scep-tiques ! En revanche, la description desaléas politiques de la soumission était au-dessus de ce que nous pouvions imaginer…J’en retiendrai que des amendements sontencore en réflexion pour être en accordavec le règlement européen sur les essaiscliniques, mais surtout que la confirmationque la démarche éthique reste « à part » etqu’il faut maintenir les comités d’éthique etde la recherche en vue de publicationsscientifiques.

Mais, que ce soit bien clair, la mission duCEROG se limite à statuer sur les étudessans intervention sur la personne humaine(RNIPH), dites aussi « hors Loi Jardé », afin defournir un numéro d’IRB, y compris pour lesthèses et mémoires où il est requis sur leplan éthique, mais aussi pour obtenir l’au-torisation de publier.

Vous pouvez trouver sur le site internet duCNGOF*, rubrique CNGOF, en cliquant surCEROG, 6 dossiers consultables et télé-chargeables :

1. Organisation et missions du CEROG 2018.

2. Comment faire une soumission au CEROG 2018.

3. Fiche de vérification de la conformité del’étude avec la compétence du CEROG2018.

4. Fiche de soumission protocole CEROG2018.

5. Fiche d’information (pour les patientes)CEROG 2018.

6. Annexe : fiche de vérification de laconformité de l’étude en MR 004… J’enprofite pour vous confirmer l’intérêt deprendre l’avis du référent CIL de votre éta-blissement car Monsieur Jardé nous a in-formés que la CNIL ferait des contrôles,avec des sanctions potentiellementlourdes en cas de non-respect de la loi in-formatique et libertés…

Aidez-nous en remplissant soigneusement ethonnêtement la fiche de vérification deconformité…

Bernard JacquetinPrésident du CEROG

* http://www.cngof.fr/

Membres d’honneur duCNGOF nommés en 2018

Professeur Petra De Sutter

(Gand, Belgique)

Professeur CN Purandare (Mumbai, Inde)

Professeur Diethelm Wallwiener (Tübingen, Allemagne)

Hommage à Guillaume Magnin

Après douze ansd’un long combat,qu’il a toujours

abordé avec force, courageet une très grande dignité,Guillaume Magnin nous aquittés le 13 mars 2019.

Riche des enseignements etexpériences de différentesécoles, au fil d’un parcourstrès complet passant parLyon, Paris, puis Tours, il s’estengagé dans la spécialité.Nommé à Poitiers, il y a trans-formé un service régional enune véritable école de gy-nécologie-obstétrique, dansun maintien homogène etharmonieux de la spécialité.

C’est avec une même ar-deur qu’il a accompli plei-nement d’autres tâchesaussi prenantes : rédacteur

en chef de la principale re-vue de gynécologie-obsté-trique française pendantplus de dix ans ; co-auteurtrès impliqué d’ouvrages di-dactiques qui ont accom-pagné nombre de gynéco-logues-obstétriciens dansleur formation ; vice-prési-dent très actif du CNGOF, en duo mémorable avecJacques Lansac, à une pé-riode qui a profondémentbouleversé le Collège.

Sa bienveillante exigence,son impatience légendairemais efficace, associée à sachaleureuse convivialité fontque nous perdons un maî-tre, un collègue remarqua-ble et un ami.

Fabrice Pierre

Directeur de publication :I. Nisand (Strasbourg)Rédacteur en chef : Ph. Descamps (Angers)Comité de rédaction : Ph. Deruelle (Strasbourg), O. Graesslin (Reims)Conception / réalisation : Accent AiguWebmaster :A. Abbara (www.cngof.fr)