méthodologie-épidémiologique

04/12/23 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU IPT

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METHODE EN PREVENTION

PCEM 1 THEME 7

Méthodologie épidémiologique


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Les objectifs pédagogiques

1. Définir l’épidémiologie

2. Définir les 4 types d’approches en épidémiologie.

5. Définir et calculer à partir de données fournies les mesures de fréquence en épidémiologie


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Épidémiologie: Définition

La première définition (Emile Littré):« Recherche sur les causes et les natures des épidémies »

Milos Jeniceket Robert Cléroux(1963) :« L’épidémiologie est un raisonnementet une méthode propresau travail objectifen médecine et dans d’autres sciences de la santé, appliqués à la description des phénomènes de santé, à l’explication de leur étiologie et à la recherche des méthodes d’intervention les plusefficaces»


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•DescriptionComment se distribue un phénomène de santé ?

•étiologieQuels sont les déterminants d’un phénomène de

santé ?(facteurs de risque, facteurs de protection)Pourquoi est-on atteint par cette maladie

•évaluationSur quels arguments choisir la méthode

d’intervention adéquate ?Ce qui a été mis en place a-t-il été

efficace/efficient ?

Triple dimension de l’épidémiologie


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Mesure de la prévalence


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Mesure de l’incidence


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Mesure de la« Prévalence de période»


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Mesure de la« Prévalence de période»


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Exemple 1: Complications infectieuses sur matériel orthopédique

Enquête «1 jour donné»87 infections,soit : 4,8 / 100 porteurs de matériel Selon la «spécialité» du service :


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«Incidence» vs «Prévalence»

•2 outils de mesure différents objectifs différents

•Prévalence = Incidence x durée de la maladie


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Lien entre «incidence» et «prévalence»


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Les indicateurs : proportion -taux

Proportion :rapport dont le numérateur fait partie du dénominateur x/(x+y)(*100)

Taux :mesure la probabilité de survenue d’un événement donné au cours du temps x/y (*k)


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Réseau de surveillance des Infections de Site Opératoire (ISO)


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Exemple: Étude d’incidence des IN en réanimation : «Hôpital Propre 1»

•18 services de réanimation volontaires

•Surveillance des 4 principales localisations d’IN (septicémies, infections respiratoires, infections post-opératoires, infections sur cathéters)

•1 an en continu

•Mesure de l’incidence


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Construction d’un taux


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Choix du dénominateur …

Incidence cumulée - nb de patients

Densité d’incidence - nb de jours d’hospitalisation

urdénominatenumérateurTaux

Dénominateur


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Choix du dénominateur : quantité d’exposition en journées d’hospitalisation

(JH)

2 IN pour 4 patients Hospitalisés

2 IN pour 282 JH

Dencité d’incidence = 7,09 pour 1000 JH

282j

41j


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Choix du dénominateur « à risque »

urdénominatenumérateurTaux


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Choix du dénominateur :

quantité d’exposition « à risque »

2 IN pour 282 JH

DI = 7,09 pour 1000 JH

2 IN pour 218 Journées exposé

Id = 9,17 pour 1000 Journées exposé

41j 41j

282j 218j


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Choix du meilleur indicateur …

•Dénominateur le plus proche de la réalité du risque–densité d’incidence ++–dénominateur censuré après la date de survenue de l’événement +++

•Adapté à la question à laquelle on veut répondre

•Accessible à un recueil simple et de qualité

Récapitulation L’incidence : - Nombre de nouveaux cas d’une maladie pendant une période de temps - On calcule en règle un taux d’incidence : nombre de nouveaux cas pendant une période de temps / population exposée. - Taux d’attaque : il s’agit d’un taux d’incidence qu’on utilise en règle à la suite d’une exposition de courte durée, par exemple lors d’une épidémie. Il est souvent utilisé pour une courte période. - On peut également calculer une densité d’incidence : nombre de nouveaux cas d’une maladie pendant une période de temps / nombre de personnes-années exposées au risque. Dans ce cas, le dénominateur est obtenu en prenant en compte pour chaque personne sa durée de suivi et d’exposition au risque. Par exemple, une personne qui a été suivie 3 ans compte pour 3. Le dénominateur est obtenu en faisant la somme de toutes les personnes années.


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Exemples :

1- Dans une population de 500 personnes on a relevé au cours de l’année 2002, 74 cas d’infarctus aigu du myocarde. Le taux d’incidence est donc de 148 pour 1000

2- La cantine d’une école recevant 250 enfants a été le siège d’une toxi-infection alimentaire collective. 52 enfants ont présenté l’affection. Le taux d’attaque est de 52/250 = 208 pour 1000.


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La prévalence

-Nombre total de cas (prend donc en compte les nouveaux cas et les cas déjà présents au moment où débute l’enquête):• Soit à un moment donné : prévalence instantanée• Soit pendant une période de temps : prévalence de période-On calcule en règle un taux de prévalence : Nombre total de cas / population exposée

Liaison incidence-prévalence :- On donne parfois une formule approchée qui n’est valable que lorsque l’incidence est faible et que la population est stationnaire (entrées et sorties équilibrées):


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Prévalence = densité d’incidence x durée ou ce qui équivaut à Incidence x Durée lorsque chaque sujet a le même suivi (Durée = durée moyenne de la maladie).

Exemple

Soit une population de 1290 malades présents hospitalisés un jour donné. La prévalence observée des infections nosocomiales est de 139/1290=10.8%. Une étude des malades infectés montre que la durée de l’infection nosocomiale était en moyenne de 8 jours. En admettant que la population observée était stationnaire, on peut estimer que la densité d’incidence de l’infection est de : prévalence/durée = 0.138/8 = 0.0135 soit 1.35 pour 100 jours d’hospitalisation.

Les principaux types d’enquêtesClassement selon le type d’enquêtes : • Les enquêtes exhaustives : elles peuvent concerner soit l’ensemble de la population, soit l’enregistrement exhaustif de tous les cas d’une affection, ce qu’on appelle un registre de morbidité. Exemples : 1. Pour estimer la fréquence de la surcharge pondérale, une enquête épidémiologique a était effectuée sur l’ensemble des salariés d’une entreprise…De quel type d’enquête s’agit il ? : Une enquête descriptive exhaustive pour la population cible. 2. Pour estimer le fréquence de la maladie de Crohn dans la région Nord Pas-de-Calais une enquête épidémiologique a été menée comportant un enregistrement systématique de tous les cas incidents de cette affection chez tous les gastro-entérologues de la région. De quel type d’enquête s’agit il ? : Un registre de morbidité.


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•Les enquêtes sur échantillon représentatif ou enquêtes par sondage.

- Cet échantillonnage peut être simple ou élémentaire. Dans ce cas l’échantillon est tiré au sort dans la population cible (base de sondage) en une seule opération.

- Le sondage peut être également stratifié : la population de base est divisée en sous groupes homogènes pour une caractéristique et l’échantillonnage est effectué au sein de chacun de ces sous groupes ou strates.

- Le sondage peut également être en grappes. Dans ce cas ce ne sont pas des individus mais des sous groupes (grappes) qui sont tirés au sort. Tous les individus du sous groupe tiré au sort participent à l’enquête.


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• Exemple :

on souhaite réaliser un échantillon d’étudiants en médecine pour une enquête épidémiologique descriptive. Quatre modalités d’enquête sont étudiées •L’enquête est effectuée chez tous les étudiants lors de leur inscription : enquête exhaustive pour le population cible • L’enquête est effectuée sur un échantillon en tirant au sort parmi la liste de tous les étudiants en médecine : enquête par sondage élémentaire. • L’enquête est effectuée en réalisant un échantillon dans chaque année d’étude. L’échantillon global est la somme de tous ces échantillons par année : sondage stratifié sur l’année d’étude • L’enquête est effectuée en tirant au sort des groupes de travaux pratiques ou d’enseignements dirigés. Tous les étudiants d’un groupe tiré au sort participent à l’enquête : sondage en grappes • NB : dans la réalité on couple souvent ces méthodes. Par exemple on peut tirer au sort des groupes dans chaque année d’étude


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Classement selon la chronologie de l’enquête : Pour leur classement il faut tenir compte des rapports chronologiques entre la date de l’enquête et le moment où s’est produit l’événement sur lequel porte l’enquête.

• Enquêtes rétrospectives : Lorsque l’enquête est conduite, l’événement recherché s’est déjà produit. On recherche donc l’information dans le « passé » soit en interrogeant les sujets (anamnèse) soit à partir de document comme un dossier clinique.

• Enquêtes prospectives : Lorsqu’on met en place l’enquête l’événement ne s’est pas encore produit. C’est la surveillance de la population qui permet l’enregistrement des événements. On les appelle également des enquêtes de cohorte prospective ou des enquêtes longitudinales.


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• Enquêtes transversales : on enregistre à un moment donné la présence ou non de l’événement étudié.•Avantages et inconvénients des différents types d’enquêtes : o L’enquête rétrospective est souvent plus rapide (donc moins coûteuse) et plus facile à effectuer que l’enquête rétrospective mais elle se base sur l’anamnèse et peut être donc source de biais liés aux difficultés de retrouver un événement dans le passé (problèmes de remémoration, qualité des dossiers etc.).

o L’enquête prospective est considérée en règle comme plus rigoureuse car elle permet l’identification d’un problème de santé clairement défini pour l’étude ; elle expose donc peu aux biais de remémoration ou de définition erronée du problème étudié. Elle nécessite cependant un suivi parfois long des sujets. Elle est donc plus coûteuse et nécessite que peu de sujets soient perdus de vue.


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o L’enquête transversale n’explore la présence d’un problème de santé qu’à un moment donné. Elle n’est donc qu’une « coupe » qui ne permet pas de préjuger de la présence du même problème dans le passé ou l’avenir. Exemples :o Dans une enquête descriptive sur leur état de santé, des jeunes de 12 à 25 ans ont été interrogés pour savoir s’ils avaient déjà fait une tentative de suicide : enquête rétrospective.o Dans une enquête sur le même type de population ont été mesurés le poids et la taille de chaque jeune de l’échantillon pour estimer la fréquence de l’obésité et de la surcharge pondérale : enquête transversale.o Une cohorte de personnes âgées initialement indemnes de signes de maladie d’Alzheimer est suivie depuis plusieurs années en Aquitaine (étude PAQUID) pour estimer la fréquence de l’apparition de cette maladie : enquête prospective ou de cohorte.


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Épidémiologie analytiqueElle a pour objectif d’étudier les liaisons entre un problème de santé et un (ou des) facteur(s) susceptible(s) d’influencer la survenu de ce problème de santé. Le terme « influencer » est ici volontairement neutre. La nature de la liaison entre ce facteur et la maladie (relation causale ou non) sera discutée plus loin

Les principaux types d’enquêtes L’enquête cas-témoins : c’est une enquête rétrospective où on compare la fréquence d’un facteur dans les antécédents de deux groupes : un groupe de « cas » présentant l’affection étudiée et un groupe de témoins indemnes de cette affection.


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Dans ce cas on connaît initialement le nombre de malades (a+c) et de non malades (b+d)

L’enquête exposés-non exposés : souvent également appelée enquête de cohorte. Dans cette modalité d’enquête on part de deux groupes de sujets, un exposé au facteur l’autre non exposé. Dans les deux groupe on enregistre la fréquence d’apparition de la maladie étudiée : enquête de cohorte prospective.


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Dans ce cas le tableau de contingence est bâti à partir des groupes exposés-non exposés dont on connaît l’effectif initial.

On peut également utiliser une méthode d’enquête de cohorte rétrospective. Dans ce cas on reconstitue de façon rétrospective l’exposition. C’est par exemple le cas lors d’une exposition ancienne et prolongée. Dans les deux groupes ainsi constitués d’exposés et de non exposés on enregistre de façon prospective, transversale ou rétrospective (mais après l’exposition) la survenue de la maladie.


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On peut enfin partir, non pas de groupes d’exposés et de non exposés construits pour l’étude mais d’un échantillon de population représentatif qui « s’auto divise » en exposés et non exposés.

Cette variante permet donc également d’estimer la fréquence de l’exposition.


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Exemples :

•Dans une enquête qui a pour objectif d’étudier les liens entre consommation de tabac et cancer du poumon plusieurs modalités peuvent être proposés ;

• Une enquête cas témoins : on compare la fréquence des antécédents de tabagisme dans deux groupes : un groupe de cas, présentant un cancer du poumon, un groupe témoin indemne de cette affection.

• Une enquête exposés-non exposés : on suit deux groupes, l’un de fumeurs (exposés) l’autre de non fumeurs (non exposés) et on enregistre l’apparition du cancer dans les deux groupes

•Une enquête a pour objectif d’évaluer les liens entre une exposition professionnelle à un toxique et la mortalité générale. A partir des archives de l’entreprise ont été reconstitués deux groupes, un groupe exposé et un groupe non exposé. Dans chacun de ces groupes ont été recherchés les décès postérieurs à l’exposition au toxique : enquête de cohorte rétrospective


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Avantages et inconvénients des différents types d’enquêtes

Les enquêtes cas témoins sont en règle plus rapides, moins consommatrices de ressources. Elles reposent sur l’anamnèse et sont donc sources de biais de remémoration. Elles ne permettent pas d’estimer la fréquence de la maladie (puisque les groupes cas et témoins sont constitués à priori). Ce sont les seules enquêtes utilisables lorsque la maladie est rare.

Les enquêtes exposés non exposés prospectives sont en règle considérées comme plus rigoureuses. Elles sont plus consommatrices de ressources (en raison du suivi des groupes). Elles permettent d’estimer le fréquence de la survenue de la maladie mais pas de l’exposition (sauf lorsqu’elles sont conduites sur un échantillon représentatif). Ce sont les seules enquêtes utilisables lorsque l’exposition est rare.


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Analyse et interprétation des résultats1. On analyse d’abord si la différence observée entre

les groupes est statistiquement significative. NB : si la différence n’est pas significative, on ne peut pas cependant conclure à une absence définitive de liaison entre la maladie et l’exposition. Ce résultat peut être lié à un problème méthodologique et notamment un manque de puissance (effectifs insuffisants, trop grande variabilité des variables étudiées). La formulation çà utiliser est donc : « pas de différence significative » et non « absence de liaison entre le facteur et la maladie »

2. La mesure du risque : Les deux indicateurs principaux utilisés pour mesurer la force de l’association entre la maladie et le facteur sont l’Odds Ratio (OR) et le risque relatif (RR).


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Le risque relatif

- Risque chez les exposés : A/A+B

- Risque chez les non exposés : C/C+D)

- Risque relatif RR = (A/A+B)/(C/C+D)

-Si le risque est significativement supérieur à 1 l’exposition est facteur de risque de la maladie. Si ce risque est inférieur à 1 l’exposition est protectrice vis à vis de la maladie.

NB : Le risque relatif n’est utilisable que dans les enquêtes exposés-non exposés

L’odds ratio (appelé aussi parfois rapport des côtes) - OR = (A/B)/(C/D)=AD/BC - L’odds ratio est utilisable dans les enquêtes cas témoins


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3. L’interprétation des résultats : La mise en évidence d’un lien statistiquement significatif entre un facteur et un problème de santé n’implique pas qu’il y ait une relation de cause à effet. Ce lien peut, en effet, être lié à un tiers facteur comme, par exemple, le temps (deux phénomènes peuvent évoluer parallèlement, être corrélés, dans le temps sans aucun lien de cause à effet). L’affirmation d’une causalité repose sur de nombreux autres arguments : antériorité de la cause sur l’effet, force de l’association, plausibilité scientifique du lien, preuves expérimentales etc. En pratique donc lorsque vous avez à interpréter un lien il vous faut seulement relever la liaison statistique (l’association est significative) et dire qu’à partir de ce simple lien vous ne pouvez établir de relation de cause à effet. NB : certains utilisent le terme d’indicateurs de risque pour les facteurs pour lesquels un lien de causalité n’est pas établi.

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