Méthode de Résolution de Problèmes Méthode de Résolution de Problèmes (MRP)(MRP)

un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise

Principes Trois autres exemplesApplications

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MRP

Principes (1/2)

Définition de la MRP *

Un problème est défini comme la différence entre la situation existante et la situation attendue.Cette méthode permet la transformation des dysfonctionnements en source de progrès.Elle repose sur une suite logique d’étapes.

Le champ d’application Tous les processus pour lesquels un problème est

identifié.Les points clés

Ne travailler que sur un problème à la fois Procéder par étapes +++ Utiliser des outils « de résolution de problème »

(* Problem solving, démarche de résolution de problème par la qualité, Team Quality Improvement Sequence (TQIS))

SommaireSommaire

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MRP

1) Déterminer le problème en partant des faits.

2) Identifier les causes à l’origine du problème.

3) Proposer des solutions traitant ces causes.

4) Mettre en œuvre des actions d’amélioration efficaces.

5) Mesurer l’impact des actions d’amélioration.

Recommandations :Recommandations :Respecter le cheminement par étapesRespecter le cheminement par étapesObtenir le consensus à chaque étapeObtenir le consensus à chaque étape

Principes (2/2)

Les étapes

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MRP

1) Déterminer le problème en partant des faits

1) Identifier le problème (fréquence – gravité)

Constituer le groupe de travail Décomposer le processus en utilisant un logigramme Établir la liste de problèmes établie en partant des faits remue méninges (identification de tous les

dysfonctionnements) Hiérarchiser les problèmes posés (établir des priorités, choisir un problème) vote simple

2) Définir le problème et le quantifier

Caractéristiques, étendue, limites vote pondéré Identifier les conséquences du problème

(qui est concerné, quand, comment ?)

3) Elaborer des indicateurs

Choisir un ou plusieurs indicateurs

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MRP

2) Identifier les causes à l’origine du problème

1) Rechercher les causes

Soit par une enquête de terrain Soit par l ’expression du groupe de travail

outils : remue méninges, diagramme causes-effets

2) Classer les causes par

Catégories ou/et relations entre causes et effetsoutils : diagramme causes-effets, diagramme des relations

3) Hiérarchiser les causes

Selon leur « importance » ou leur fréquence (loi de Pareto 80/20)Outils : enquête de terrain, vote pondéré,

diagramme de Pareto

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MRP

3) Proposer des solutions traitant ces causes

1) Rechercher les solutions possibles

En partant des causes les plus importantesidentifier toutes les solutions possiblesOutil : remue méninges

2) Choisir la solution en tenant compte du contexte et de la législation

Obtenir un consensus sur les actions à mettre en œuvre Outil : diagramme multicritères

3) Elaborer un plan d’action

Responsable(s) et calendrier

Outils : QQOQCCP et Gantt théorie (Gantt actif )

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MRP

4) Mettre en œuvre des actions d’amélioration efficaces

1) Mettre en place les outils nécessaires au pilotage du plan d’actions

2) Répartir les missions (chef de projet, équipe projet, responsable par action)

3) Allouer les moyens nécessaires

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MRP

5) Suivre les actions d’amélioration

1) Mesure de l’ impact des actions d’amélioration

mesure continue ou périodique, commencée avant la mise en œuvre du plan

d’actions,

2) Indicateurs

pertinents : doit être signifiants par rapport au problème traité,

faisables : la mesure doit être simple et réalisable avec un investissement raisonnable.

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MRP

ApplicationsPlusieurs approches possibles

En fonction du contexte, plusieurs approches d’amélioration de la qualité peuvent être identifiées.Certains problèmes sont simples de par leur nature et peuvent être résolus rapidement.

D’autres sont complexes, impliquant des processus fondamentaux. Ils nécessitent une collecte des données et une analyse exhaustive de celles-ci.

La démarche mobilise davantage de temps, de ressources et de groupes de travail au fur et à mesure que la complexité augmente.

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MRP

La gamme des approches d’amélioration

Chaque approche est déclinée et illustrée à l’aide d’un exemple

I

Résolution individuelle de problèmes

II

Résolution rapide de problèmes

III

Résolution systématique de problèmes en équipe

IV

Amélioration des processus

Degré croissant de complexité

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MRP

I - La résolution individuelle de problème

C’est la stratégie d’amélioration de la qualité la + simple.La réponse est rapide.Tout membre d’une organisation peut l’utiliser.Cette méthode peut être utilisée pour des problèmes qui ne dépendent pas d’autres personnes.

Exemple : La notion d’allergie ne figure que dans 30 % des dossiers médicauxCréation de la rubrique « allergie » dans le dossier informatisé avec obligation de la renseigner.

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MRP

II - La résolution rapide de problèmes en équipe

C’est une approche dans laquelle on applique une série de petits changements progressifs à l’intérieur du système pour améliorer la qualité. Elle s'applique lorsqu'une équipe est apte à générer les solutions.Elle exploite au maximum les données disponibles. Elle consomme moins de ressources que les approches suivantes.Une instance ou l'encadrement d'une équipe identifie l'opportunité d'amélioration.

Exemple :Taux d’infections urinaires trop important

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MRP

II - Application de la méthode

Le contexte : Le système de surveillance du CLIN de l'ES est doté d'un système d'alerte lors de la survenue d'un taux anormal d'infections dans une unité ou un service.

Le problème : Le CLIN communique à tous les secteurs d’activité les résultats de leurs taux d’infections des trois derniers mois. Ils montrent une augmentation du taux d'infections urinaires sur sonde dans le service de chirurgie.

L’objectif recherché : La réduction du taux d'infections urinaires sur sonde.

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MRP

II - Phase 1 : Définir le problème

a) Décrire la situation (QQOQCCP, remue-méninges)L'équipe clarifie le problème qu'elle souhaite résoudre.Les IDE posent les sondes et réalisent les soins d'entretien.Les AS ne manipulent que les poches de recueil.Les protocoles concernant la pose et l'entretien de sonde vésicale sont actualisés et à la disposition des soignants dans le service.Les patients ne présentent pas d'infection urinaire avant la pose de sonde.

b) Préciser l'objectifRéduction significative du taux d'infections urinaires sur sonde pour le prochain trimestre dans le service.

c) Définir la composition du groupe de résolution de problème- représentants des catégories professionnelles concernées

par le problème : IDE, AS, cadre de santé,- IDE ou médecin hygiéniste pour son avis d'expert,- pharmacien.

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MRP

II - Phase 2 : Rechercher les causes

a) Analyser le problème (remue-méninges, benchmarking)Utiliser au maximum les données existantes, l'intuition du groupe

ou les connaissances de l'expert - résultats d'un audit clinique réalisé précédemment,- observations réalisées par le cadre de santé,- constat par les professionnels de différences dans les pratiques.

Si les données sont insuffisantes, elles sont complétées par une enquête sur le terrain (collecte de données)

- Collecte de données sur un échantillon représentatif des soignants du service/niveau de connaissance des facteurs de risque d'infection sur SU

b) Lister les causes (remue-méninges, benchmarking)- méconnaissance du protocole- non-respect du protocole- absence de système clos- absence de lubrifiant en unidose

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MRP

II - Phase 3 : Elaborer des solutions

a) Générer des changements en interne ou susciter des interventions (remue-méninges, benchmarking)Le groupe envisage les changements qui pourraient améliorer la situation

- utiliser du savon doux pour les soins d'entretien de la SU,- soins d'entretien de la SU réalisés par les AS quotidiennement et après chaque

souillure,- fixer la SU afin d'éviter les phénomènes de traction, - maintenir la poche de recueil en position déclive,- faire participer le patient à la surveillance de la SU,- obtenir des systèmes clos et des lubrifiants en unidose (pharmacie)- respect du protocole de pose de SU.

b) Classer et hiérarchiser les changements en fonction de l'urgence ou de la faisabilité (matrice multicritères)Le groupe décide des interventions qui seront exécutées à l'intérieur du système.1) actions de formation des IDE et AS par l'infirmière ou le médecin hygiéniste,2) utilisation de lubrifiants en unidose,3) utilisation de systèmes clos.

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MRP

II - Phase 4 : Mettre en œuvre les actions d'amélioration

a) Elaboration du plan d’actions (QQOQCCP)Afin d'éviter les résistances, les actions sont mises en place progressivement, à petite échelle, puis étendues plus largement si elles ont fait preuve de leur efficacité.Pour l'exemple d'illustration, l'ensemble des actions a fait preuve de son efficacité (recommandations de bonnes pratiques) et peut être mis en œuvre d'emblée- formation des IDE et AS (responsable, contenu, délai, système d'évaluation),- achat de lubrifiants en unidose (pharmacien, délai),- achat de systèmes clos (pharmacien, délai)

b) Planification des actions (Diagramme de Gantt)La planification tient compte des impératifs de fonctionnement du service (plannings, disponibilités des professionnels) et des contraintes (budgétaires et réglementaires : appels d'offre…).

c) Mise en oeuvre des actionsSous la responsabilité des personnes déterminées dans le plan d'actions.

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MRP

II - Phase 5 : évaluer l'impact des actionsIndicateur : taux d'infection sur SU dans le service

Le programme de formation des IDE et AS a été réalisé sur une période de 6 semaines.Les recommandations de bonnes pratiques de pose sont respectées.Les IDE disposent et utilisent un lubrifiant en unidose pour la pose des sondes.Le taux d'infections sur sonde a diminué de 10% par rapport au trimestre précédent mais il reste encore trop élevé.Les tests d'utilisation de différents systèmes clos n'ont pas encore été satisfaisants. Des erreurs de manipulations subsistent. Les tests se poursuivent jusqu'à obtention du matériel souhaité.Le programme de formation sera étendu à tous les professionnels concernés de l‘établissement sur une période de 6 mois.Un audit clinique ciblé sur les manipulations au niveau des sondes vésicales est programmé dans 6 mois.

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MRP

III - Résolution systématique de problèmes en équipe (1)

Elle permet de rechercher et de mieux comprendre les causes fondamentales d'un problème.

Elle suppose une étude détaillée des causes du problème.

Elle nécessite beaucoup de temps et de ressources.

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MRP

III - Résolution systématique de problèmes en équipe (RSPE) (2)

La méthode de RSPE : permet aux membres d'une équipe centrée sur un processus

de travailler dans la durée s'applique à un problème complexe, chronique, récurrent induit souvent des changements majeurs dans un système ou

un processus.

La méthode de RSPE doit : tester les théories possibles apporter une solution qui n'était pas évidente. L'amélioration

doit être perçue par l'équipe et les patients.

La méthode de RSPE ne s'applique pas : à une urgence, à une question de sécurité.

Exemple : Les patients se plaignent d'attendre trop longtemps lors des consultations externes.

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MRP

III - Application de la méthode

Contexte : mise en place du système qualité aux consultations externes d’un établissement de santé

Les problèmes énoncés (fréquence / gravité) :

recherche des dossiers, plaintes des patients / accueil, délai d’attente pour un RDV, attente aux consultations … (Outil : remue méninges )

Choix du problème : Temps d’attente trop long pour les nouveaux patients lors de la 1ère consultation (Outil : vote simple)

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MRP

III - Phase 1 : identification du problème et des membres de l'équipe

a) Décrire la situationQuels sont les faits et les acteurs ?

Outil : logigramme

Qui fait quoi, où, quand, comment ( et pourquoi ) ?

b) Identifier les conséquences (les conséquences aident à élaborer l'indicateur)

Outil : remue-méninges

c) Quantifier le problème Outil : relevé de données – histogramme

Mesure pendant une semaineDélai d’attente moyen : 66 mn ( n= 32)

d) Choisir un indicateur :Délai d’attente des nouveaux consultants

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MRP

III - Phase 2 : analyser, comprendre le problème

a) Identifier les causes majeures

b) Décrire le processus

c) Formuler des hypothèses en relation avec les causes

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MRP

III - Phase 2 : analyser, comprendre le problème

a) Lister les causes

Question : Pourquoi les nouveaux patients attendent-ils lors de la 1ére consultation ?

Outils : remue-méninges, enquête sur le terrain

- dossiers médicaux incomplets - horaires de RDV mal choisis- manque salle de consultation - ambiance de travail tendue- appels téléphoniques répétés - absence de l ’interne- 3 types de consultations en même tps - retard des patients- absence de discipline individuelle - absence de matériel- trop grand nombre de nouveaux patients le même jour- absence de synchronisation infirmière - secrétaire- absences momentanées mais répétées des médecins

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MRP

III – Phase 2 : b) Classer les causes

Unité de Qualitique et Evaluation Médicales ; P. François

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Diagramme causes-effets

Effet :Allongementdu tempsd’attente enconsultation

Méthodeorganisation

Main d’œuvreP ersonnes,compétences,comportem ents

Matière Matériel Locaux,équipem ents, outil lage

Dossiers non reçus

Horaire de rendez-vous

Trop de patients

Patients non bilantésavant la consultation

Manque de matériel

Numéro de patientnon attribué

Nombre important de nouveaux patients

Absence infirmièreou médecin

Consultations non planifiées

Synchronisationinfirmière/secrétaire

Accueil téléphonique

Indiscipline

Effectif réduit

Dossiers incomplets

Manque de matériel

Disparité des consultations

Nombre de nouveaux patients

Autre type de consultation

Trop de patients

Attente des nouveaux patients

Milieu ambi ance,atmosphère

Manque de salle deconsultation

Manque de matérielde consultation

Appels médicaux

Appel pour autre patient

Retard des patients

Impératifs liés à l ’hygiène

Problème informatique

Panne photocopieur

Appel pour autre patient

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MRP

III - c) Hiérarchiser les causes selon leur importance

Causes M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Total

Nombre de nouveaux patients 5 1 2 3 2 3 2 18

Visites inopportunes 2 4 1 1 2 2 1 13

Absence du médecin 2 1 1 2 3 9

Nombre de patients en contrôle 1 2 1 2 1 7

Horaires de rendez-vous inadaptés 2 1 2 1 6

Nombre de patients en traitement 2 1 2 5

Accueil téléphonique 1 1 2 4

Dossier incomplet 1 2 1 4 Interne occupé 1 1 2 Bilan préconsultation non regroupé 1 1 2

10 10 10 10 10 10 10 70

Outil : le vote pondéré7 membres, 10 points par membre à répartir sur les causes

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MRP

III – Phase 2 : d) Hiérarchiser les causes selon leur fréquence

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nombre

de

nouv

eaux p

atient

s

Visite

inopp

ortune

Horaire

s de

rendez

-vous m

al cho

isis

Nombre

de

patie

nts en

cour

s de

TTT

Dossie

r inc

omplet

Po

urc

enta

ge

% points

% cumulé

Outil : le diagramme de Pareto

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MRP

III - Phase 3 : Elaborer des solutions

a) Inventaire des solutions

outil : remue-méninges à partir des causes principales

Déterminer le nombre optimal de patients pour chaque type de consultation (nouveau, suivi de traitement, contrôle)

Equilibrer la planification des patients Organiser des consultations différenciées par type Organiser la prise de rendez-vous auprès du secrétariat Rédiger une procédure de prise de rendez-vous Etablir un filtre contre les dérangements du médecin Etablir un filtre pour les appels téléphoniques Acquérir un logiciel de prise de rendez-vous

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MRP

III – Phase 3 - Elaboration de solutions ( suite)

b) Choix des solutions : outil : matrice multicritères

Critères

Solutionscoût délai acceptation faisabilité effi cacité TOTAL

Solution 1

Solution 2

Solution 3

Solution 4

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MRP

III – Phase 3 - Elaboration de solutions (suite)

Révision de l’organisation de la consultation :analyse de processus

Deux actions prioritaires- organisation de la prise de RDV des nouveaux- éviter les interruptions pendant la consultation

Rédaction de procédures

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MRP

III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvre

a) Dresser la liste de toutes les solutions possibles en fonction des actions prioritaires

b) Examiner chaque solution

c) Tester chaque solution

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MRP

III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvre

a) Elaboration du plan d’actionsOutil : QQOQCCP

b) Planification des actions (calendrier)Outil : Diagramme de Gantt

c) Mise en oeuvre des actions(modifications du processus)

Outil : logigramme

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MRP

III - Phase 5 : évaluer Mesure d’impact des actions

Avant (Mars 1999)N = 32

Après (Septembre 1999)N = 32

Délai moyen = 66 minutes médiane = 60 minutes

Délai moyen = 57 minutes médiane = 55 minutes

Différence non significative (test t de Student, p = 0,17)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Attente (minutes)

N

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Attente (minutes)

N

Indicateur : délai d’attente des nouveaux consultants

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MRP

III – Phase 5 – actions (suite…)

Constat de l’insuffisance du plan d’action

L’organisation de la consultation est revueDes modifications sont proposées

– Regroupement des nouveaux consultants en fin de matinée

– Ne plus intercaler des consultations de suivi de patients en cours de traitement

– Supprimer l’étape « prise d’observation par l’externe » en cas de retard.

Nouvelle évaluation

L’indicateur « délai d’attente » est à nouveau mesuré quelques mois après mise en œuvre des modifications.

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MRP

Nouvelle évaluation

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Attente (minutes)

N

Avant (Mars 1999)N = 32

Après (Juin 2000)N = 47

0

2

4

6

8

10

12

14

0 20 40 60 80 100 120 140 160Attente (minutes)

N

Délai moyen = 66 minutes médiane = 60 minutes

Délai moyen = 43 minutes médiane = 40 minutes

Différence significative (test t de Student, p < 0,0001)

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MRP

IV - L’amélioration des processus

Il s’agit de l’approche la plus complexe. Elle exige des compétences dans la gestion de projets.

Elle nécessite un recueil, un suivi par indicateurs et une analyse en continu des données pour améliorer le processus.

Les équipes d'amélioration restent en place pour assurer le suivi de l'amélioration. Elles gèrent d'autres équipes d'amélioration à l'intérieur du processus (Ex : équipe de résolution systémique de problème ou de résolution rapide de problème).

Les équipes d'amélioration (5–7 personnes) sont représentatives des personnes qui travaillent sur les divers aspects du processus).

SommaireSommaire

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MRP

IV - Qu'apporte la méthode d'amélioration des processus ?

L'amélioration des processus peut :concerner les changements apportés au processus existant ouaboutir à une modification du processus.

L'amélioration des processus doitremédier aux problèmes au fur et à mesure qu'ils apparaissent

mais surtoutprévenir les problèmes avant leur survenue.

L'amélioration des processus ne s'applique pas aux problèmes exigeant une attention rapide,à une urgence,à un problème de sécurité.

Exemple : Prise en charge de l'Accident Vasculaire Cérébral

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MRP

IV - Critères d'utilisation de la méthode

La prise en charge des AVC est essentielle à la prestation de soins (3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap acquis chez l'adulte).

La problématique de l'AVC concerne un grand nombre de personnes (100 000 à 145 000 par an).

Les conséquences d'une mauvaise prise en charge des AVC engendrent des risques élevés pour les patients et la société (30% de réduction des décès et dépendances avec une prise en charge en unité spécialisée en neurologie).

La prise en charge des AVC est sujet à problèmes (allongement des délais de prise en charge, attente de lits d'aval….).

Le problème est apparent aux consommateurs et aux responsables.

Des indicateurs sont disponibles à partir de données existantes (sinon mise en place d'un système de collecte de données).

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MRP

IV - Phase 1 : identifier le problème à l'intérieur d'un processus

Le groupe de résolution de problème identifie

la phase du processus concernée par le problème

Logigramme du processus de prise en charge de l'AVC

les objectifs inhérents pour répondre aux besoins des bénéficiaires Le patient reçoit un traitement antiplaquettaire par aspirine après un infarctus cérébral sauf si un traitement thrombolytique est envisagé dans les 24 heures qui suivent l'hospitalisation

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MRP

IV - Phase 2 : analyser l'élément ou phase du processus

Les écarts entre les objectifs fixés et les résultats obtenus sont analysés.Le taux de patients (non thrombolysé) mis sous aspirine dans les 24 heures a chuté de 10%.

Les causes potentielles sont recherchéesDiagnostic d'infarctus cérébral tardifMauvaise orientation du patient après son passage aux urgences

Le choix de la cause principale peut nécessiter des mesures sur le terrain pour quantifier son importance réelleAudit clinique appliqué à la prise en charge médicale de l'AVC en service d'hospitalisation ciblé sur l'objectif répondant au problème.

SommaireSommaire

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MRP

IV - Phase 3 : élaborer des solutions

Modification du processus actuel Supprimer le passage par les urgences lorsqu'il existe une

UNV

Amélioration du processus Accès prioritaire à l'imagerie

Modifications dans un élément du processus (détailler le nouveau logigramme de l'élément) passage direct en imagerie avant passage aux urgences, standardisation de l'accueil et orientation de l'AVC.

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MRP

IV - Phase 4 : mettre en œuvre et évaluer

Les interventions peuvent être mises en œuvre séparément ou ensemble

Suivre les indicateurs pour documenter les modifications apportées Délai de mise sous aspirine

Comparer les données de référence et de suivi pour mesure l'impact de l'intervention Respect des bonnes pratiques (audit clinique ciblé avant et

après)

SommaireSommaire

43

MRP

Conclusions

1. Difficultés à modifier une organisation multiples paramètres, multiples acteurs lourdeur des habitudes, inertie du système.

2. Nécessité d’évaluer les actions correctrices les acteurs ont eu l’impression que le problème

s’était amélioré.

3. Intérêt de la méthode permet de structurer la réflexion, participation active des acteurs en charge du

processus.

SommaireSommaire

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MRP

Trois autres exemplesTrois autres exemples

1. Chutes des patients

2. 2. Déshydratation de la personne âgée

3.3. Chimiothérapie

SommaireSommaire

45

MRP

Fin du diaporamaFin du diaporama

Vous pouvez revenir en arrière Vous pouvez revenir en arrière

OUOU

Cliquez sur la porte de sortie Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… pour fermer le diaporama…

SommaireSommaire