Mthode de Rsolution de Problmes (MRP) un fichier peut tre ouvert chaque fois que la main se matrialisePrincipesTrois autres exemplesApplications

HAS

MRP

Principes (1/2)Dfinition de la MRP *

Un problme est dfini comme la diffrence entre la situation existante et la situation attendue.Cette mthode permet la transformation des dysfonctionnements en source de progrs.Elle repose sur une suite logique dtapes.Le champ dapplication Tous les processus pour lesquels un problme est identifi.Les points cls Ne travailler que sur un problme la fois Procder par tapes +++ Utiliser des outils de rsolution de problme(* Problem solving, dmarche de rsolution de problme par la qualit, Team Quality Improvement Sequence (TQIS))Sommaire

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MRP

Principes (2/2)1) Dterminer le problme en partant des faits.

2) Identifier les causes lorigine du problme.

3) Proposer des solutions traitant ces causes.

4) Mettre en uvre des actions damlioration efficaces.

5) Mesurer limpact des actions damlioration.

Recommandations :Respecter le cheminement par tapesObtenir le consensus chaque tapeLes tapesSommaire

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MRP

1) Dterminer le problme en partant des faitsIdentifier le problme (frquence gravit)

Constituer le groupe de travail Dcomposer le processus en utilisant un logigramme tablir la liste de problmes tablie en partant des faits remue mninges (identification de tous les dysfonctionnements)Hirarchiser les problmes poss (tablir des priorits, choisir un problme) vote simple

2) Dfinir le problme et le quantifier

Caractristiques, tendue, limites vote pondrIdentifier les consquences du problme (qui est concern, quand, comment ?)

3) Elaborer des indicateurs

Choisir un ou plusieurs indicateursSommaire

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MRP

2) Identifier les causes lorigine du problmeRechercher les causes

Soit par une enqute de terrain Soit par lexpression du groupe de travailoutils : remue mninges, diagramme causes-effets2) Classer les causes par

Catgories ou/et relations entre causes et effetsoutils : diagramme causes-effets, diagramme des relations3) Hirarchiser les causes

Selon leur importance ou leur frquence (loi de Pareto 80/20)Outils : enqute de terrain, vote pondr, diagramme de ParetoSommaire

HAS

MRP

3) Proposer des solutions traitant ces causesRechercher les solutions possibles

En partant des causes les plus importantesidentifier toutes les solutions possiblesOutil : remue mninges

2) Choisir la solution en tenant compte du contexte et de la lgislation

Obtenir un consensus sur les actions mettre en uvre Outil : diagramme multicritres

3) Elaborer un plan daction

Responsable(s) et calendrierOutils : QQOQCCP et Gantt thorie (Gantt actif )Sommaire

HAS

MRP

4) Mettre en uvre des actions damlioration efficacesMettre en place les outils ncessaires au pilotage du plan dactions

2) Rpartir les missions (chef de projet, quipe projet, responsable par action)

3) Allouer les moyens ncessairesSommaire

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MRP

5) Suivre les actions damliorationMesure de l impact des actions damlioration

mesure continue ou priodique,commence avant la mise en uvre du plan dactions,

2) Indicateurs

pertinents : doit tre signifiants par rapport au problme trait,faisables : la mesure doit tre simple et ralisable avec un investissement raisonnable.Sommaire

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MRP

ApplicationsPlusieurs approches possiblesEn fonction du contexte, plusieurs approches damlioration de la qualit peuvent tre identifies.Certains problmes sont simples de par leur nature et peuvent tre rsolus rapidement.

Dautres sont complexes, impliquant des processus fondamentaux. Ils ncessitent une collecte des donnes et une analyse exhaustive de celles-ci.

La dmarche mobilise davantage de temps, de ressources et de groupes de travail au fur et mesure que la complexit augmente.Sommaire

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MRP

La gamme des approches damlioration Chaque approche est dcline et illustre laide dun exemple IRsolution individuelle de problmes IIRsolution rapide de problmes IIIRsolution systmatique de problmes en quipe IVAmlioration des processus Sommaire

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I - La rsolution individuelle de problmeCest la stratgie damlioration de la qualit la + simple.La rponse est rapide.Tout membre dune organisation peut lutiliser.Cette mthode peut tre utilise pour des problmes qui ne dpendent pas dautres personnes.

Exemple : La notion dallergie ne figure que dans 30 % des dossiers mdicauxCration de la rubrique allergie dans le dossier informatis avec obligation de la renseigner.Sommaire

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MRP

II - La rsolution rapide de problmes en quipeCest une approche dans laquelle on applique une srie de petits changements progressifs lintrieur du systme pour amliorer la qualit. Elle s'applique lorsqu'une quipe est apte gnrer les solutions.Elle exploite au maximum les donnes disponibles. Elle consomme moins de ressources que les approches suivantes.Une instance ou l'encadrement d'une quipe identifie l'opportunit d'amlioration.

Exemple :Taux dinfections urinaires trop importantSommaire

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MRP

II - Application de la mthodeLe contexte : Le systme de surveillance du CLIN de l'ES est dot d'un systme d'alerte lors de la survenue d'un taux anormal d'infections dans une unit ou un service.

Le problme : Le CLIN communique tous les secteurs dactivit les rsultats de leurs taux dinfections des trois derniers mois. Ils montrent une augmentation du taux d'infections urinaires sur sonde dans le service de chirurgie.

Lobjectif recherch : La rduction du taux d'infections urinaires sur sonde.Sommaire

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MRP

II - Phase 1 : Dfinir le problmeDcrire la situation (QQOQCCP, remue-mninges)L'quipe clarifie le problme qu'elle souhaite rsoudre.Les IDE posent les sondes et ralisent les soins d'entretien.Les AS ne manipulent que les poches de recueil.Les protocoles concernant la pose et l'entretien de sonde vsicale sont actualiss et la disposition des soignants dans le service.Les patients ne prsentent pas d'infection urinaire avant la pose de sonde.

b) Prciser l'objectifRduction significative du taux d'infections urinaires sur sonde pour le prochain trimestre dans le service.c) Dfinir la composition du groupe de rsolution de problmereprsentants des catgories professionnelles concernes par le problme : IDE, AS, cadre de sant,IDE ou mdecin hyginiste pour son avis d'expert,pharmacien.Sommaire

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MRP

II - Phase 2 : Rechercher les causesAnalyser le problme (remue-mninges, benchmarking)Utiliser au maximum les donnes existantes, l'intuition du groupe ou les connaissances de l'expert rsultats d'un audit clinique ralis prcdemment,observations ralises par le cadre de sant,constat par les professionnels de diffrences dans les pratiques. Si les donnes sont insuffisantes, elles sont compltes par une enqute sur le terrain (collecte de donnes)- Collecte de donnes sur un chantillon reprsentatif des soignants du service/niveau de connaissance des facteurs de risque d'infection sur SU

b) Lister les causes (remue-mninges, benchmarking)mconnaissance du protocolenon-respect du protocoleabsence de systme closabsence de lubrifiant en unidoseSommaire

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MRP

II - Phase 3 : Elaborer des solutionsGnrer des changements en interne ou susciter des interventions (remue-mninges, benchmarking)Le groupe envisage les changements qui pourraient amliorer la situationutiliser du savon doux pour les soins d'entretien de la SU,soins d'entretien de la SU raliss par les AS quotidiennement et aprs chaque souillure,fixer la SU afin d'viter les phnomnes de traction, maintenir la poche de recueil en position dclive,faire participer le patient la surveillance de la SU,obtenir des systmes clos et des lubrifiants en unidose (pharmacie)respect du protocole de pose de SU.

b) Classer et hirarchiser les changements en fonction de l'urgence ou de la faisabilit (matrice multicritres)Le groupe dcide des interventions qui seront excutes l'intrieur du systme.1) actions de formation des IDE et AS par l'infirmire ou le mdecin hyginiste,2) utilisation de lubrifiants en unidose,3) utilisation de systmes clos.Sommaire

HAS

MRP

II - Phase 4 : Mettre en uvre les actions d'amliorationElaboration du plan dactions (QQOQCCP)Afin d'viter les rsistances, les actions sont mises en place progressivement, petite chelle, puis tendues plus largement si elles ont fait preuve de leur efficacit.Pour l'exemple d'illustration, l'ensemble des actions a fait preuve de son efficacit (recommandations de bonnes pratiques) et peut tre mis en uvre d'emble- formation des IDE et AS (responsable, contenu, dlai, systme d'valuation),- achat de lubrifiants en unidose (pharmacien, dlai),- achat de systmes clos (pharmacien, dlai)

b) Planification des actions (Diagramme de Gantt)La planification tient compte des impratifs de fonctionnement du service (plannings, disponibilits des professionnels) et des contraintes (budgtaires et rglementaires : appels d'offre).

c) Mise en oeuvre des actionsSous la responsabilit des personnes dtermines dans le plan d'actions.Sommaire

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MRP

II - Phase 5 : valuer l'impact des actionsIndicateur : taux d'infection sur SU dans le serviceLe programme de formation des IDE et AS a t ralis sur une priode de 6 semaines.Les recommandations de bonnes pratiques de pose sont respectes.Les IDE disposent et utilisent un lubrifiant en unidose pour la pose des sondes.Le taux d'infections sur sonde a diminu de 10% par rapport au trimestre prcdent mais il reste encore trop lev.Les tests d'utilisation de diffrents systmes clos n'ont pas encore t satisfaisants. Des erreurs de manipulations subsistent. Les tests se poursuivent jusqu' obtention du matriel souhait.Le programme de formation sera tendu tous les professionnels concerns de ltablissement sur une priode de 6 mois.Un audit clinique cibl sur les manipulations au niveau des sondes vsicales est programm dans 6 mois.Sommaire

HAS

MRP

III - Rsolution systmatique de problmes en quipe (1)Elle permet de rechercher et de mieux comprendre les causes fondamentales d'un problme.

Elle suppose une tude dtaille des causes du problme.

Elle ncessite beaucoup de temps et de ressources.Sommaire

HAS

MRP

III - Rsolution systmatique de problmes en quipe (RSPE) (2)La mthode de RSPE :permet aux membres d'une quipe centre sur un processus de travailler dans la dure s'applique un problme complexe, chronique, rcurrent induit souvent des changements majeurs dans un systme ou un processus.

La mthode de RSPE doit :tester les thories possiblesapporter une solution qui n'tait pas vidente. L'amlioration doit tre perue par l'quipe et les patients.

La mthode de RSPE ne s'applique pas : une urgence, une question de scurit.Exemple : Les patients se plaignent d'attendre trop longtemps lors des consultations externes.Sommaire

HAS

MRP

III - Application de la mthodeContexte : mise en place du systme qualit aux consultations externes dun tablissement de sant

Les problmes noncs (frquence / gravit) : recherche des dossiers, plaintes des patients / accueil, dlai dattente pour un RDV, attente aux consultations (Outil : remue mninges)

Choix du problme : Temps dattente trop long pour les nouveaux patients lors de la 1re consultation (Outil : vote simple)Sommaire

HAS

MRP

III - Phase 1 : identification du problme et des membres de l'quipea) Dcrire la situationQuels sont les faits et les acteurs ?Outil : logigrammeQui fait quoi, o, quand, comment ( et pourquoi ) ?

b) Identifier les consquences (les consquences aident laborer l'indicateur)Outil : remue-mninges

c) Quantifier le problme Outil : relev de donnes histogramme Mesure pendant une semaineDlai dattente moyen : 66 mn ( n= 32)

d) Choisir un indicateur :Dlai dattente des nouveaux consultantsSommaire

HAS

MRP

III - Phase 2 : analyser, comprendre le problme

Identifier les causes majeures

b) Dcrire le processus

c) Formuler des hypothses en relation avec les causesSommaire

HAS

MRP

III - Phase 2 : analyser, comprendre le problmea) Lister les causes Question : Pourquoi les nouveaux patients attendent-ils lors de la 1re consultation ?

Outils : remue-mninges, enqute sur le terrain

- dossiers mdicaux incomplets - horaires de RDV mal choisis- manque salle de consultation- ambiance de travail tendue- appels tlphoniques rpts- absence de linterne- 3 types de consultations en mme tps - retard des patients- absence de discipline individuelle - absence de matriel- trop grand nombre de nouveaux patients le mme jour- absence de synchronisation infirmire - secrtaire- absences momentanes mais rptes des mdecinsSommaire

HAS

MRP

III Phase 2 : b) Classer les causesSommaire

HAS

Unit de Qualitique et Evaluation Mdicales ; P. Franois

*

Diagramme causes-effets

MRP

III - c) Hirarchiser les causes selon leur importance

Outil : le vote pondr 7 membres, 10 points par membre rpartir sur les causesSommaire

HAS

Causes

M1

M2

M3

M4

M5

M6

M7

Total

Nombre de nouveaux patients

5

1

2

3

2

3

2

18

Visites inopportunes

2

4

1

1

2

2

1

13

Absence du mdecin

2

1

1

2

3

9

Nombre de patients en contrle

1

2

1

2

1

7

Horaires de rendez-vous inadapts

2

1

2

1

6

Nombre de patients en traitement

2

1

2

5

Accueil tlphonique

1

1

2

4

Dossier incomplet

1

2

1

4

Interne occup

1

1

2

Bilan prconsultation non regroup

1

1

2

10

10

10

10

10

10

10

70

MRP

III Phase 2 : d) Hirarchiser les causes selon leur frquenceOutil : le diagramme de ParetoSommaire

HAS

Graph1

Graph1

25.714285714325.7

18.571428571444.3

12.857142857157.1

1067.1

8.571428571474.2

7.142857142982.8

5.714285714388.5

5.714285714394.2

2.857142857197.1

2.8571428571100

0100

&A

Page &P

% points

% cumul

Pourcentage

Feuil1

% points% cumulpoints

Nombre de nouveaux patients2625.718

Visite inopportune1944.313

Absence du mdecin1357.19

Nombre de patients en contrle1067.17

Horaires de rendez-vous mal choisis974.26

Nombre de patients en cours de TTT782.85

Accueil tlphonique688.54

Dossier incomplet694.24

Interne occup ailleurs397.12

Bilan prconsultation non regroup31002

Absence dinfirmire01000

Total70

Feuil1

25.714285714325.7

18.571428571444.3

12.857142857157.1

1067.1

8.571428571474.2

7.142857142982.8

5.714285714388.5

5.714285714394.2

2.857142857197.1

2.8571428571100

0100

&A

Page &P

% points

% cumul

Pourcentage

Feuil2

Feuil3

MRP

III - Phase 3 : Elaborer des solutionsInventaire des solutions outil : remue-mninges partir des causes principales

Dterminer le nombre optimal de patients pour chaque type de consultation (nouveau, suivi de traitement, contrle) Equilibrer la planification des patientsOrganiser des consultations diffrencies par typeOrganiser la prise de rendez-vous auprs du secrtariatRdiger une procdure de prise de rendez-vousEtablir un filtre contre les drangements du mdecinEtablir un filtre pour les appels tlphoniquesAcqurir un logiciel de prise de rendez-vousSommaire

HAS

MRP

III Phase 3 - Elaboration de solutions ( suite)b) Choix des solutions : outil : matrice multicritresSommaire

HAS

Feuil1

CritresSolutionscotdlaiacceptationfaisabilitefficacitTOTAL

Solution 1

Solution 2

Solution 3

Solution 4

Solution 5

Feuil2

Feuil3

MRP

III Phase 3 - Elaboration de solutions (suite)Rvision de lorganisation de la consultation :analyse de processus

Deux actions prioritaires- organisation de la prise de RDV des nouveaux- viter les interruptions pendant la consultation

Rdaction de procduresSommaire

HAS

MRP

III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvre

Dresser la liste de toutes les solutions possibles en fonction des actions prioritaires

b) Examiner chaque solution

c) Tester chaque solutionSommaire

HAS

MRP

III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvrea) Elaboration du plan dactionsOutil : QQOQCCP

b) Planification des actions (calendrier)Outil : Diagramme de Gantt

c) Mise en oeuvre des actions(modifications du processus) Outil : logigrammeSommaire

HAS

MRP

III - Phase 5 : valuer Mesure dimpact des actionsAvant (Mars 1999)N = 32Aprs (Septembre 1999)N = 32Dlai moyen = 66 minutes mdiane = 60 minutesDlai moyen = 57 minutes mdiane = 55 minutesDiffrence non significative (test t de Student, p = 0,17)Indicateur : dlai dattente des nouveaux consultantsSommaire

HAS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Attente (minutes)

N

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Attente (minutes)

N

MRP

III Phase 5 actions (suite)Constat de linsuffisance du plan daction

Lorganisation de la consultation est revueDes modifications sont proposesRegroupement des nouveaux consultants en fin de matineNe plus intercaler des consultations de suivi de patients en cours de traitementSupprimer ltape prise dobservation par lexterne en cas de retard.

Nouvelle valuation Lindicateur dlai dattente est nouveau mesur quelques mois aprs mise en uvre des modifications.Sommaire

HAS

MRP

Nouvelle valuationAvant (Mars 1999)N = 32Aprs (Juin 2000)N = 47Dlai moyen = 66 minutes mdiane = 60 minutesDlai moyen = 43 minutes mdiane = 40 minutesDiffrence significative (test t de Student, p < 0,0001)Sommaire

HAS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Attente (minutes)

N

0

2

4

6

8

10

12

14

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Attente (minutes)

N

MRP

IV - Lamlioration des processusIl sagit de lapproche la plus complexe. Elle exige des comptences dans la gestion de projets.

Elle ncessite un recueil, un suivi par indicateurs et une analyse en continu des donnes pour amliorer le processus.

Les quipes d'amlioration restent en place pour assurer le suivi de l'amlioration. Elles grent d'autres quipes d'amlioration l'intrieur du processus (Ex : quipe de rsolution systmique de problme ou de rsolution rapide de problme).

Les quipes d'amlioration (57 personnes) sont reprsentatives des personnes qui travaillent sur les divers aspects du processus).Sommaire

HAS

MRP

IV - Qu'apporte la mthode d'amlioration des processus ? L'amlioration des processus peut :concerner les changements apports au processus existant ouaboutir une modification du processus.

L'amlioration des processus doitremdier aux problmes au fur et mesure qu'ils apparaissent mais surtoutprvenir les problmes avant leur survenue.

L'amlioration des processus ne s'applique pas aux problmes exigeant une attention rapide, une urgence, un problme de scurit.

Exemple : Prise en charge de l'Accident Vasculaire CrbralSommaire

HAS

MRP

IV - Critres d'utilisation de la mthodeLa prise en charge des AVC est essentielle la prestation de soins (3me cause de mortalit, 1re cause de handicap acquis chez l'adulte).

La problmatique de l'AVC concerne un grand nombre de personnes (100 000 145 000 par an).

Les consquences d'une mauvaise prise en charge des AVC engendrent des risques levs pour les patients et la socit (30% de rduction des dcs et dpendances avec une prise en charge en unit spcialise en neurologie).

La prise en charge des AVC est sujet problmes (allongement des dlais de prise en charge, attente de lits d'aval.).

Le problme est apparent aux consommateurs et aux responsables.

Des indicateurs sont disponibles partir de donnes existantes (sinon mise en place d'un systme de collecte de donnes).Sommaire

HAS

MRP

IV - Phase 1 : identifier le problme l'intrieur d'un processusLe groupe de rsolution de problme identifie

la phase du processus concerne par le problmeLogigramme du processus de prise en charge de l'AVC

les objectifs inhrents pour rpondre aux besoins des bnficiaires Le patient reoit un traitement antiplaquettaire par aspirine aprs un infarctus crbral sauf si un traitement thrombolytique est envisag dans les 24 heures qui suivent l'hospitalisationSommaire

HAS

MRP

IV - Phase 2 : analyser l'lment ou phase du processusLes carts entre les objectifs fixs et les rsultats obtenus sont analyss.Le taux de patients (non thrombolys) mis sous aspirine dans les 24 heures a chut de 10%.

Les causes potentielles sont recherchesDiagnostic d'infarctus crbral tardifMauvaise orientation du patient aprs son passage aux urgences

Le choix de la cause principale peut ncessiter des mesures sur le terrain pour quantifier son importance relleAudit clinique appliqu la prise en charge mdicale de l'AVC en service d'hospitalisation cibl sur l'objectif rpondant au problme.Sommaire

HAS

MRP

IV - Phase 3 : laborer des solutionsModification du processus actuel Supprimer le passage par les urgences lorsqu'il existe une UNV

Amlioration du processus Accs prioritaire l'imagerie

Modifications dans un lment du processus (dtailler le nouveau logigramme de l'lment)passage direct en imagerie avant passage aux urgences,standardisation de l'accueil et orientation de l'AVC.Sommaire

HAS

MRP

IV - Phase 4 : mettre en uvre et valuerLes interventions peuvent tre mises en uvre sparment ou ensemble

Suivre les indicateurs pour documenter les modifications apportesDlai de mise sous aspirine

Comparer les donnes de rfrence et de suivi pour mesure l'impact de l'intervention Respect des bonnes pratiques (audit clinique cibl avant et aprs)Sommaire

HAS

MRP

ConclusionsDifficults modifier une organisationmultiples paramtres, multiples acteurslourdeur des habitudes,inertie du systme.

Ncessit dvaluer les actions correctricesles acteurs ont eu limpression que le problme stait amlior.

Intrt de la mthodepermet de structurer la rflexion, participation active des acteurs en charge du processus.Sommaire

HAS

MRP

Trois autres exemplesChutes des patients

2. Dshydratation de la personne ge

3.ChimiothrapieSommaire

HAS

MRP

Fin du diaporama Vous pouvez revenir en arrire OU Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama Sommaire

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