MESURE DE LA FONCTION

RENALE:

NOUVEAUTES?

Dr Belén Ponte, PD

Cheffe de Clinique scientifique

Département des Spécialités de Médecine

Service de Néphrologie

1

PLAN

1. Epidémiologie Insuffisance rénale chronique (IRC)

2. Définition fonction rénale et IRC

3. Mesure de la fonction rénale

A. Filtration glomérulaire: mesure et estimations

B. Baisse de fonction liée à l’âge?

C. Autres marqueurs?

D. Imagerie : à la place de la biopsie?

4. Take home messages

1. PREVALENCE IRC

Webster AC. Lancet 2016

MORTALITÉ LIEE A IRC

14e cause de mortalité 12.2 morts/100’000p-a Webster AC. Lancet 2016

MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE ET GLOBALE:

LIÉE A GFR ET ALBUMINURIE

ACR <30mg/g ACR 30-299mg/g ACR>300mg/g

ACR: albumine urinaire /creatinine urinaire. GFR: glomerular filtration rate

Matsushita K et al. Lancet 2010

COMPLICATIONS IRC

Stevens. NEJM 2006; 354:23

2. DÉFINITION DE LA FONCTION RENALE

Filtration glomérulaire

Excrétion / absorption : produits nitrogénés, Na, K, Ca, Ph, Mg, eau libre

Régulation homéostasie

Contrôle pression artérielle

Equilibre acido-basique

Sécrétion érythropoïetine

Hydroxylation vitamine D

Traynor J. BMJ 2006

Glassock. KI 2009

DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE

(DFG ou GFR) DÉFINIT ATTEINTE RÉNALE

DFG (GFR) = volume de plasma filtré par le rein par

unité de temps

DÉFINITION IRC

GFR ET ALBUMINURIE DÉFINISSENT IRC

Levey et al. Lancet 2010

KDIGO 2012.

Traynor J. BMJ 2006

Glassock. KI 2009

3A. MESURE DU GFR?

Le marqueur « idéal » se retrouve totalement dans l’urine:

Librement filtré par le glomérule

Non sécrété, non réabsorbé par tubules

Pas d’élimination extra-rénale

Production constante si marqueur endogène

Il n’existe pas de marqueur idéal endogène

Clearance à l’inuline = gold standard mesure GFR

Inuline (polymer de fructose) = marqueur exogène

Mais: - perfusion continue + collection urinaire pendant env 4h

- sondage vésical +- nécessaire

- coût et temps!

Traynor J. BMJ 2006

Glassock. KI 2009

Soveri. AJKD 2014

MESURE GFR:

MÉDECINE NUCLÉAIRE

Injection de traceurs marqués (radio-isotope) :

Iothalamate, 51Cr-EDTA, 51Tc-DPTA

Iohexol (pas radio-isotope)

Calcul GFR par disparition substance du plasma

1 seule injection + pas de collection d’urine

Test de confirmation

Variations biologiques (5-12%)

Age - sexe - ethnie

« Réserve fonctionnelle »

Steady state !

Métabolisme hépatique

Star. KI 1998

1. Facteurs extra-rénaux

2. Facteurs rénaux

MARQUEURS ENDOGENE: CRÉATININE

PLUSIEURS ÉQUATIONS CALCULENT eGFR

Bourquin. Nephroblog

Incluent: creatinine + age, sexe, ethnie, surface corporelle Bourquin. Nephroblog.

MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE

= MDRD

Dérivée de population adulte caucasienne non diabétique (n=1628) avec

IRC et âge moyen 51 ans

6 variables: créatinine, âge, urée, albumine, sexe, ethnie 170 x (sCr/88.4)-0.999 x âge -0.176 x (sU/0.357)-0.170 x (sAlb x 10)0.318 x (0.762 si femme) x (1.180 si africain)

4 variables: créatinine, âge, sexe, ethnie 186.3 x (sCr/88.4)-1.154 x âge -0.0.203 x (0.742 si femme) x (1.121 si africain )

Autres formules avec créatinine standardisée (IDMS)

Cockroft DW. Nephron 1976

Levey AS. Ann Int Med 1999

Levey AS. Ann Int Med 2009

Limitations:

Pas population avec GFR ≥ 60ml/min , jeunes

Non validé dans certaines ethnies

Pas greffés rénaux

Insuffisance rénale aiguë

Obèses: tentative de corriger par BSA inadéquate

Limitations liées à créatinine dans populations extrêmes

CKD-EPI

Développée à partir de 10 études poolées

N=8254 pour développement et n=3896 pour validation

Meilleure que MDRD pour GFR ≥ 60ml/min

Moins de biais selon: âge, sexe, race, diabète, transplantation

Biais moins important chez obèse

Diminue prévalence CKD par rapport à MDRD

Caveat: développée avec creatinine standardisée par IDMS

eGFR= 141 * min(Scr/k, 1)α * max(Scr/k, 1)-1.209 * 0.003Age

* 1.018 (si femme) * 1.159 (si africain) K: 0.7 si femme ; 0.9 si homme α: -0.329 si femme ; -0.411 si homme

Stevens. AJKD2010

Levey AS. AJKD 2010

DISTRIBUTION DU eGFR VARIE SELON ÉQUATION

Population générale Lausannoise (étude CoLaus )

N= 5921 Ponte et al. NDT 2013

MDRD CKD-EPI

PRÉVALENCE IRC VARIE SELON ÉQUATION

Matsushita K et al. JAMA 2012

eGFR< 60ml/min/1.73m2:

MDRD 8.7%

CKD-EPI 6.3%

CKD-EPI VS MDRD:

MEILLEURE PREDICTION DU RISQUE

CKD-EPI prédit mieux mortalité globale et CV + Insuffisance rénale terminale

Matsushita K. JAMA 2012

CYSTATINE C

Protéine 13kD produite à taux constant dans c. nuclées

Inhibiteur extracellulaire de cystéine protéase

Filtrée librement par glomérule, non sécrétée

Réabsorbée complètement et métabolisée dans tubules

Concentration sanguine estime fonction glomérulaire

Utile dans populations spécifiques où créat limitée?

ex: cirrhose, enfants-nouveaux nés, anorexie, greffe,

médicaments inhibant a sécrétion de créat

Utile pour confirmer IRC ?

Caveat: hyperthyroidie, corticosteroides, tabac… Herget-Rosenthal. Kint 2004

Knight E. Kint 2004

Eriksen BO. KI 2010

CYSTATINE C - EQUATIONS

CYSTATINE C - EQUATIONS

Meilleure prédiction de la mortalité Peralta C. JAMA 2011

CYSTATINE C - EQUATIONS

Meilleure prédiction de la survenue d’IRT Peralta C. JAMA 2011

Inker L. NEJM 2012

Développement 3 équations:

N=5352 de 13 études poolées

Validation:

N=1119 de 5 études

Biais similaires entre 3 équations

MAIS combinaison créat/cyst

Meilleure performance

Meilleure précision

EQUATIONS CYSTATINE C + CREATININE

DONC…

population Cockroft MDRD CKD-Epi Cyst C Creat

+ cyst C

GFR ml/min/1.73m2

< 30

30-59

60-89

≥ 90

NO↑ +++

NO↑ +++

OK +++

OK +++

NO +++

OK +++

OK +++

OK↓ +++

NO +++

OK +++

OK +++

OK +++

NO ++

OK ++

OK ++

OK ++

OK ++

OK ++

OK ++

OK ++

AGE

< 40

40-79

≥ 80

-

-

-

OK +++

OK +++

NO↑ ++

OK ++

OK ++

OK ++

OK ++

OK ++

-

OK ++

OK ++

-

BMI kg/m2

< 20

20-39

≥ 40

-

-

-

NO↑ ++

OK ++

-

NO↑ ++

OK ++

-

-

-

-

-

-

-

https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

3B. PROBLEME: BAISSE GFR LIÉE A L’ÂGE

Augmentation de l’IRC avec l’âge (stade 3!)

Declin du GFR lié à l’âge Etude CoLaus, n= 6148

Population générale

Age 35-75 ans

Ponte et al. Nephrol Dial Transpl 2013

BAISSE GFR TARDIVE OU LIÉE A L’ÂGE:

PHYSIOLOGIQUE OU PATHOLOGIQUE?

Ebert N. NDT 2016

BAISSE GFR LIÉE A L’ÂGE:

PHYSIOLOGIQUE OU PATHOLOGIQUE?

Renal Fibrosis

Renal Cysts

EQUATIONS CHEZ LES PLUS AGÉS?

BIS1 + BIS2

Schaeffner E. Ann Intern Med 2012

N=610 âge>70 ans

eGFR<60ml/min:

BIS1= 50.4%

BIS2= 47.4%

COMPARAISON EQUATIONS

Ebert N. NDT 2016

EN RÉSUMÉ…

Musso C. Int Urol Nephrol 2016

Author n jeunes >70a sains IRC hosp ambu

Cockroft 249 +

+ - + + -

MDRD 1070 + -

-

+ +

+

CKD-EPI 8254 +

+

+

+

-

+

BIS 610 -

+

+

+

-

+

http://www.touchcalc.com/bis2.html

3C. AUTRES MARQUEURS :

PLUS PRÉCOCES OU SPÉCIFIQUES?

MARQUEURS SANGUINS OU URINAIRES.

ATTEINTE GLOMÉRULAIRE OU TUBULAIRE.

Murray. ADQI concensus. Kint 2013

PERSPECTIVES: METABOLO-PROTEINOMIQUE ?

Collaborations Prof Rudaz, P Lescuyer, Y Daali, De Seigneux

3D. APPORT DE L’IMAGERIE

ULTRASON

CONTRAST-ENHANCED US (CEUS)

Méthode de choix pour suivre problèmes vasculaires, masses ou kystes

ELASTOGRAPHIE US

Pour la détection de la fibrose rénale Correas JM. Kidney Int 2016

IRM: DIFFÉRENTES TECHNIQUES

Mahmoud. Curr Op HypertNephol 2016

DYNAMIC-CONTRAST-ENHANCED IRM (DCE-IRM)

Mesure perfusion et filtration rénale

Ebrahimi B. CJASN 2014

Grenier N. Nat rev nephrol 2016

BLOOD-OXYGEN-LEVEL IRM (BOLD-IRM)

Mesure oxygénation rénale Ebrahimi B. CJASN 2014

Grenier N. Nat rev nephrol 2016

4. TAKE HOME MESSAGE I

IRC touche environ 10% de la population

IRC associée à ↑ mortalité globale et CV

Fonction rénale est définie par GFR ou anomalies

structurelles

Important de bien estimer GFR pour définir IRC

et ne pas sous-estimer ou sur-diagnostiquer IRC

TAKE HOME MESSAGE II

GFR peut être mesuré mais pas pratique au

quotidien

Equations permettent d’estimer GFR de façon

adequate

CKD-EPI est la plus validée pour l’instant et est

donc celle à utiliser de principe

CKD-EPI combinant creatinine + cystatine C à

utiliser dans certains cas et si confirmation d’IRC

nécessaire

TAKE HOME MESSAGE III

La baisse de fonction rénale liée à l’âge

(physiologique ) ou l’hyperfiltration (pathologique)

sont mal charactérisées

Certaines populations ne sont pas représentée

Autres marqueurs ne semblent pas être plus

performants que les équations actuelles

Imagerie (surtout IRM) se développe pour détecter

la fibrose ou baisse de l’oxygenation rénale

MERCI POUR VOTRE ATTENTION