Service d’Anesthésie-Réanimation du CHU de Liège Franklin ...

PiPièèges de lges de l’’utilisation des anesthutilisation des anesthéésiques siques locauxlocaux

Service dService d’’AnesthAnesthéésiesie--RRééanimation du CHU de Lianimation du CHU de LièègegeFranklin GrootenFranklin Grooten

Maurice Lamy Maurice Lamy

Types dTypes d’’anesthanesthéésiques locaux (1)siques locaux (1)

•• LesLes aminoamino--estersesters

•• LesLes aminoamino--amidesamides

Types dTypes d’’anesthanesthéésiques locaux (2)siques locaux (2)LesLes aminoamino--esters (Resters (R--COCO--OO--RR’’))

•• DDéérivrivéés esters de ls esters de l’’acide paraacide para--aminobenzoaminobenzoïïqueque..•• MMéétabolisation partabolisation par pseudocholinestpseudocholinestééraserase

plasmatique, produisant lplasmatique, produisant l’’acide paraacide para--aminobenzoaminobenzoïïqueque, responsable des allergies., responsable des allergies.

•• Utilisation clinique quasi nulle.Utilisation clinique quasi nulle.

•• Exemples : cocaExemples : cocaïïne, procane, procaïïne,ne, chloroprocachloroprocaïïnene,,ttéétracatracaïïnene,,……

Types dTypes d’’anesthanesthéésiques locaux (3)siques locaux (3)LesLes aminoamino--amides (Ramides (R--COCO--NHNH--RR’’))

•• Exemples :Exemples : lidocalidocaïïnene ((LinisolLinisol,, XylocaXylocaïïnene),), prilocaprilocaïïnene((CitanestCitanest),), mméépivacapivacaïïnene ((ScandicaScandicaïïnene),), articaarticaïïnene((SeptanestSeptanest),), bupivacabupivacaïïnene ((MarcaMarcaïïnene),), lléévobupivacavobupivacaïïnene((ChirocaChirocaïïnene),), ropivacaropivacaïïnene ((NaropinNaropin),),……((«« ii »» en plus du en plus du «« ïï »» dans le nom gdans le nom géénnéérique).rique).

•• MMéétabolisation htabolisation héépatique (patique (↓↓ dose si insuffisancedose si insuffisance hhéépatpat.).)

•• Utilisation clinique presque exclusive.Utilisation clinique presque exclusive.

•• Allergies principalement dues aux conservateurs.Allergies principalement dues aux conservateurs.

DiffDifféérences drences d’’activitactivitéés cliniques (1)s cliniques (1)

•• PropriPropriééttéés physicos physico--chimiques : chimiques : liposolubilitliposolubilitéé, , pKapKa, liaison prot, liaison protééique, isomique, isoméérierie

•• PropriPropriééttééss vasovaso--actives intrinsactives intrinsèèquesques

•• Sites dSites d ’’injectioninjection

DiffDifféérences drences d’’activitactivitéés cliniques (2)s cliniques (2)PropriPropriééttééss vasovaso--actives intrinsactives intrinsèèquesques

•• effet vasoconstricteur effet vasoconstricteur àà faible concentrationfaible concentration

•• effet vasodilatateur effet vasodilatateur àà forte concentrationforte concentration

•• N.B. : laN.B. : la ropivacaropivacaïïnene est toujours vasoconstrictriceest toujours vasoconstrictrice

•• avantage : augmentation de la duravantage : augmentation de la duréée de d ’’action action ⇒⇒ intintéérêt de lrêt de l’’addition daddition d’’un vasoconstricteurun vasoconstricteur

DiffDifféérences drences d’’activitactivitéés cliniques (3)s cliniques (3)Sites dSites d’’injectioninjection

•• sites trsites trèès vasculariss vasculariséés = rs = réésorption augmentsorption augmentéée; e; exemples : bouche, nez, zone inflammatoire,exemples : bouche, nez, zone inflammatoire,……

•• masse adipeuse avoisinante = stockagemasse adipeuse avoisinante = stockage

•• contrecontre--indication des associations contenant des indication des associations contenant des vasoconstricteurs au niveau des extrvasoconstricteurs au niveau des extréémitmitéés chez s chez les patients atteints deles patients atteints de microangiopathiesmicroangiopathies(diab(diabèète,te,……))

Etiologies des rEtiologies des rééactions indactions indéésirablessirables

•• RRééactions liactions liéées es àà la technique dla technique d’’anesthanesthéésie locale.sie locale.

•• RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local.sique local.

•• RRééactions dues aux substances associactions dues aux substances associéées.es.

RRééactions liactions liéées es àà la technique la technique dd’’anesthanesthéésie locale (1)sie locale (1)

•• SyncopeSyncope

•• Spasmophilie = crise de tSpasmophilie = crise de téétanietanie

•• Injection intraInjection intra--vasculairevasculaire

•• Surdosage en ALSurdosage en AL


Syncope (1)Syncope (1)•• Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :

-- excexcèès de stresss de stress-- acte douloureuxacte douloureux-- hypovolhypovoléémiemie-- éérrééthisme cardiaquethisme cardiaque

•• Physiopathologie : vasodilatation majeure, chute du Physiopathologie : vasodilatation majeure, chute du retour veineux et tachycardie rretour veineux et tachycardie rééflexe inadaptflexe inadaptéée (the (thééorie orie du du «« ccœœur videur vide »») ) ⇒⇒ ddéésamorsamorççage de la pompe age de la pompe ventriculaire gauche et bradycardie compensatoire.ventriculaire gauche et bradycardie compensatoire.


Syncope (2)Syncope (2)

•• Clinique : Clinique : –– pâleurpâleur–– nausnausééeses–– vertigesvertiges–– lipothymieslipothymies–– palpitations (palpitations (tachytachy-- puis bradycardie)puis bradycardie)–– perte de conscience.perte de conscience.


Syncope (3)Syncope (3)

•• Traitement :Traitement :–– OO2 2 au masque facialau masque facial–– coucher le patient et surcoucher le patient et suréélever les jambeslever les jambes–– remplissage vasculaireremplissage vasculaire–– antianti--nausnausééeux (eux (Litican Litican 50mg (= 1A50mg (= 1A°°) et ) et

cathcathéécholamine cholamine ((ééphphéédrine titrdrine titréée par 5mge par 5mg(= 1/10(= 1/10ee dd ’’AA°°)) en IV)) en IV


Spasmophilie = crise de tSpasmophilie = crise de téétanie (1)tanie (1)

•• SusceptibilitSusceptibilitéé :: surtout femme jeune, anxieusesurtout femme jeune, anxieuse

•• Physiopathologie :Physiopathologie :–– hyperventilation hyperventilation –– ⇒⇒ alcalose respiratoire, hypocapnie et alcalose respiratoire, hypocapnie et

hypocalchypocalcéémiemie



•• Symptômes :Symptômes :–– malaisemalaise–– chaleurchaleur–– fourmillements des extrfourmillements des extréémitmitéés et ps et pééribuccauxribuccaux–– crampes musculairescrampes musculaires–– boule dans la gorge, difficultboule dans la gorge, difficultéés respiratoiress respiratoires–– main dmain d’’accoucheuse (signe de Trousseau)accoucheuse (signe de Trousseau)



•• Traitement :Traitement :–– encourager encourager àà respirer calmement et peu respirer calmement et peu

profondprofondéément (ment (↑↑ capniecapnie), rassurer), rassurer–– sac en plastique appliqusac en plastique appliquéé sur la face (sur la face (rrééinhalation inhalation

du COdu CO22))

•• N.B. :N.B. : pouvant être associpouvant être associéée e àà ll ’’intolintoléérance aux rance aux vasoconstricteursvasoconstricteurs


Injection intraInjection intra--vasculairevasculaire•• La toxicitLa toxicitéé des AL est des AL est proportionnelleproportionnelle aux taux aux taux

plasmatiques (graphique)plasmatiques (graphique)

•• CeuxCeux--ci dci déépendent de la pendent de la dosedose injectinjectéée, de la e, de la vitessevitessedd ’’injection et du injection et du sitesite dd ’’injectioninjection

•• La toxicitLa toxicitéé neurologique apparaneurologique apparaîît t àà des concentrations des concentrations plasmatiques plus faibles que la toxicitplasmatiques plus faibles que la toxicitéé cardiocardio--vasculaire vasculaire ⇒⇒ ll ’’injection intrainjection intra--vasculaire expose vasculaire expose àà un un risque majeur de risque majeur de toxicittoxicitéé cardiaque gravecardiaque grave

2525

2020

1515

1010

55

00

Con

cent

ratio

n pl

asm

atiq

ue d

eC

once

ntra

tion

plas

mat

ique

de

lidoc

a•ne

lido

ca•n

e ( ( µµ

g/m

l)g/

ml)

Effets syst�miques de laEffets syst�miques de la lidoca•ne lidoca•ne

Th�rapeutiqueTh�rapeutique

ConvulsionsConvulsions

InotropeInotrope + +

Troubles visuelsTroubles visuels

AntiarythmiqueAntiarythmique

ToxiqueToxique

D�pressionD�pressioncardiovasculairecardiovasculaire

Secousses musculairesSecousses musculaires

Arr�tArr�trespiratoirerespiratoire

ComaComa

Trouble de conscienceTrouble de conscienceConvulsionsConvulsions

Impression de t�te vide, acouph�nesImpression de t�te vide, acouph�nesDysesth�siesDysesth�sies p�ribuccales p�ribuccales

et lingualeset linguales


Surdosage en ALSurdosage en AL•• Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :

–– emploi de posologie emploi de posologie éélevlevééee–– utilisation de prutilisation de prééparation paration àà forte concentrationforte concentration–– injection dans des sites trinjection dans des sites trèès bien vasculariss bien vasculariséés s

(bouche,(bouche,……))•• Apparition des signes de toxicitApparition des signes de toxicitéé en parallen parallèèle avec le avec

ll’’augmentation progressive des taux plasmatiques : augmentation progressive des taux plasmatiques : neurologiques mineurs, convulsions, coma puis neurologiques mineurs, convulsions, coma puis ddéépression cardiaque voire troubles du rythme.pression cardiaque voire troubles du rythme.

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (1)sique local (1)

•• ToxicitToxicitéé–– action sur le SNCaction sur le SNC–– effetseffets cardiocardio--vasculairesvasculaires–– effets respiratoireseffets respiratoires

•• HistaminolibHistaminolibéérationration non spnon spéécifiquecifique (quasi inexistante)(quasi inexistante)

•• Allergies dues Allergies dues àà ll’’ALAL luilui--mêmemême

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (2)sique local (2)ToxicitToxicitéé

•• Facteurs aggravant la toxicitFacteurs aggravant la toxicitéé–– LL’’hypercapnie et lhypercapnie et l ’’acidacidéémie mie artartéérielle abaissent de rielle abaissent de

fafaççon constante le seuil convulsivant des ALon constante le seuil convulsivant des AL en en abaissant le pH.abaissant le pH.Exemple : PaCOExemple : PaCO22 = 80 = 80 mmHg mmHg ; seuil diminu; seuil diminuéé de de 50%50%

–– Insuffisance hInsuffisance héépatique (mpatique (méétabolisation)tabolisation)–– Insuffisance cardiaque (dInsuffisance cardiaque (déépression myocardique)pression myocardique)–– MMéédicaments modifiant les cytochromes P450dicaments modifiant les cytochromes P450–– HyperkaliHyperkaliéémiemie hyponatrhyponatréémiemie hypothermiehypothermie

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (3)sique local (3)ToxicitToxicitéé neurologique (1)neurologique (1)

•• ToxicitToxicitéé proportionnelle proportionnelle –– àà la la puissancepuissance de lde l ’’AL : AL :

ex:ex: bupivacabupivacaïïnene >>>>>>>> lidocalidocaïïnene–– aux aux taux plasmatiquestaux plasmatiques, d, déépendant pendant

•• de la dose injectde la dose injectéée, e, •• du site (zone ORL trdu site (zone ORL trèès vasculariss vasculariséée,e,……) ) •• de la vitesse dde la vitesse d’’injectioninjection


•• Signes dSignes d’’excitationexcitation–– Taux plasmatique de 2 Taux plasmatique de 2 àà 4 4 µµg/ml, g/ml, signes mineurssignes mineurs ::

•• engourdissement (paresthengourdissement (paresthéésies) des tissus psies) des tissus péériri--buccaux buccaux puis de la languepuis de la langue

•• sensation de gosensation de goûût mt méétalliquetallique•• éétourdissement et vertigestourdissement et vertiges•• troubles de ltroubles de l’’accommodation, accommodation, ééblouissements, blouissements,

nystagmus,...nystagmus,...•• acouphacouphèènesnes•• sensation de sensation de «« tête videtête vide »»


•• Taux plasmatique > 8 Taux plasmatique > 8 µµg/ml, g/ml, signes majeurssignes majeurs ::–– ddéésorientation, confusion, agitation, sorientation, confusion, agitation,

somnolencesomnolence–– logorrhlogorrhéée, dysarthriee, dysarthrie–– frissons, trfrissons, tréémulations des muscles de la face mulations des muscles de la face

et des extret des extréémitmitééss–– myocloniesmyoclonies, crise, crise tonicotonico--cloniqueclonique


•• Signes dSignes d’’inhibitioninhibition, taux plasmatique >10 , taux plasmatique >10 µµg/ml :g/ml :

–– arrêt des convulsionsarrêt des convulsions

–– comacoma

–– ddéépression respiratoire, apnpression respiratoire, apnééee

–– ddéépressionpression cardiocardio--vasculairevasculaire


•• Traitement des signes mineursTraitement des signes mineurs

–– cesser dcesser d ’’injecterinjecter ll’’ALAL

–– ddéémarches diagnostiques classiques demarches diagnostiques classiques de ll’’ABCABC ::

•• «« AA »»

–– assurer assurer ll’’airway airway

–– maintenir un contact verbal maintenir un contact verbal


•• «« BB »»–– assurer un apport en assurer un apport en oxygoxygèènene au masque facial au masque facial –– ll’’encourager encourager àà respirer respirer àà un volume minute un volume minute

normal (prnormal (préévention du cercle vicieux de vention du cercle vicieux de ll’’acidose respiratoire)acidose respiratoire)

•• «« CC »»–– monitorisermonitoriser le patient (ECG, SpOle patient (ECG, SpO22, NIBP,, NIBP,……))

•• craindre lescraindre les myocloniesmyoclonies


•• Traitement des convulsionsTraitement des convulsions–– DiazDiazéépam 5 pam 5 àà 10 mg IVD, soit 1 10 mg IVD, soit 1 àà 2 ml2 ml–– Thiopental 50 Thiopental 50 àà 100 mg IVD (poudre 100 mg IVD (poudre àà diluer)diluer)–– MidazolamMidazolam titrtitréé 1mg IVD, 1ml si ampoule 1mg IVD, 1ml si ampoule àà

1 mg/ml1 mg/ml

•• N.B. :N.B. : ll’’arrêt des convulsions ne signifie pas larrêt des convulsions ne signifie pas l’’arrêt arrêt de lde l’é’évolution vers la dvolution vers la déépression respiratoire etpression respiratoire etcardiocardio--vasculaire (si dose dvasculaire (si dose d ’’AL >>)AL >>)


•• Traitement du comaTraitement du coma** «« AA »» : appel,: appel, airwayairway, intubation, intubation** «« BB »» : oxyg: oxygéénation, ventilation mnation, ventilation méécaniquecanique** «« CC »» : surveillance des param: surveillance des paramèètres tres

hhéémodynamiques modynamiques ** «« DD »» : : CEE (CEE (éénergie nergie ↑↑) ) ** «« EE »» : : éépinpinééphrine phrine (adr(adréénaline = naline = lléévorvorééninenine) et ) et

drogues de support (atropine, bicarbonate,drogues de support (atropine, bicarbonate,……) si ) si hypotension, bradycardie ou troubles du rythme hypotension, bradycardie ou troubles du rythme

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (11)sique local (11)ToxicitToxicitéé cardiocardio--vasculaire (1)vasculaire (1)

•• ToxicitToxicitéé cardiocardio--vasculaire : vasculaire : taux plasmatiques > 20 taux plasmatiques > 20 µµg/mlg/ml

•• Proportionnelle Proportionnelle àà lala puissancepuissance dede ll’’AL AL


•• Tous les AL : Tous les AL : –– Effets cardiaques :Effets cardiaques :

•• la la ddéépression myocardiquepression myocardique** augmentation du temps de conductionaugmentation du temps de conduction** inotropismeinotropisme nnéégatifgatif** bradycardiebradycardie** diminution du ddiminution du déébit cardiaque ( Vu X FC bit cardiaque ( Vu X FC ↓↓ ))** arrêt cardiaquearrêt cardiaque


•• Arythmies ventriculaires gravesArythmies ventriculaires graves (surtout(surtoutbupivacabupivacaïïnene etet ropivacaropivacaïïnene) :) :

–– bigbigééminismeminisme–– trigtrigééminismeminisme–– TVTV–– torsades de pointetorsades de pointe–– FVFV


•• Effets vasculairesEffets vasculaires ::

–– vasoconstriction vasoconstriction àà faible concentrationfaible concentration

–– vasodilatation vasodilatation àà forte concentrationforte concentration


•• Remarque :Remarque : utilisation de lautilisation de la lidocalidocaïïnene commecomme antianti--arythmique de classe 1B de Vaughanarythmique de classe 1B de Vaughan--Williams :Williams :–– grâce grâce àà sa cinsa cinéétique rapide de fixation/tique rapide de fixation/ddééfixation fixation au au

niveau du canal Naniveau du canal Na+ + myocardique, contrairement aux myocardique, contrairement aux AL plus puissants (AL plus puissants (bupivacabupivacaïïnene,, ropivacaropivacaïïnene) qui s) qui s’’y y fixent de manifixent de manièère prolongre prolongéée, lae, la lidocalidocaïïnene a une action a une action uniquement sur le uniquement sur le myocarde tachycardemyocarde tachycarde : au: au--deldelàà de de 5 5 µµg/ml, elle entrag/ml, elle entraîîne une bradycardie sinusale ne une bradycardie sinusale ⇒⇒utilisation dans les TV, 100 mg IVD.utilisation dans les TV, 100 mg IVD.

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (16)sique local (16)ToxicitToxicitéé cardiocardio--vasculaires (6)vasculaires (6)

•• Traitement :Traitement :

–– faire face faire face àà ll’’hypotensionhypotension ::

•• OO22

•• lever les jambeslever les jambes

•• accaccèès veineux et remplissages veineux et remplissage

•• αα + + ββ mimmiméétique : tique : ééphphéédrine titrdrine titréée par 5 mge par 5 mg


•• faire face aux faire face aux arythmies ventriculairesarythmies ventriculaires ::

–– «« AA »» : appel,: appel, airwayairway, intubation, intubation

–– «« BB »» : oxyg: oxygéénation, ventilation mnation, ventilation méécaniquecanique

–– «« CC »» : : massage cardiaque externe (>1h SN)massage cardiaque externe (>1h SN)

–– «« DD »» : : CEE (CEE (éénergie nergie ↑↑))

–– «« EE »» : : éépinpinééphrine phrine (= adr(= adréénaline), atropine, naline), atropine, bicarbonate,...bicarbonate,...

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (18)sique local (18)ToxicitToxicitéé : Effets respiratoires: Effets respiratoires

•• A dosesA doses subtoxiquessubtoxiques : : bronchodilatationbronchodilatation

•• A doses toxiques :A doses toxiques :ddéépression respiratoire centralepression respiratoire centrale

PrPréévention de la toxicitvention de la toxicitéé systsystéémiquemique

•• garder contact avec patientgarder contact avec patient

•• calculer dose limitecalculer dose limite

•• aspiration avant et pendant injectionaspiration avant et pendant injection

•• injection lente, sans pression excessiveinjection lente, sans pression excessive

•• prpréémméédication ?dication ?

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (19)sique local (19)Posologies maximales (1)Posologies maximales (1)

•• LidocaLidocaïïnene : : –– pure : dose maximale = 4 mg/kgpure : dose maximale = 4 mg/kg–– associassociéée e àà un vasoconstricteur : 7 mg/kgun vasoconstricteur : 7 mg/kg–– en IVD : en IVD :

•• pas de modification hpas de modification héémodynamique notable modynamique notable si dose < 3 mg/kgsi dose < 3 mg/kg

•• ddéépression myocardique : dose de 4 pression myocardique : dose de 4 àà 8mg/kg8mg/kg•• ddéépression myocardique majeure si dose > 8mg/kgpression myocardique majeure si dose > 8mg/kg

Mode de calculMode de calcul

XylocaXylocaïïnene 1 %1 % ((lidocalidocaïïnene))1 gr1 gr 100 ml100 ml10001000 mgrmgr 100 ml100 ml1010 mgrmgr 1 ml1 ml

Si patient de 70 kg Si patient de 70 kg dose maximale 4 mg/kgdose maximale 4 mg/kg280280 mgrmgr soit soit 28 ml28 ml

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (20)sique local (20)Posologies maximales (2)Posologies maximales (2)

•• BupivacaBupivacaïïnene : : –– dose maximale par administration = 175 mgdose maximale par administration = 175 mg–– dose maximale / 24 heures : 400 mgdose maximale / 24 heures : 400 mg

•• RopivacaRopivacaïïnene–– moins moins cardiotoxique cardiotoxique que laque la bupivacabupivacaïïnene–– BupivacaBupivacaïïne ne : :

2 x plus 2 x plus llééthale thale que que ropivacaropivacaïïne ne et et lléévobupivacavobupivacaïïnene9 x plus 9 x plus llééthale thale que que lidocalidocaïïne ne

RRééactions dues actions dues àà ll’’anesthanesthéésique local (21)sique local (21)Allergies (1)Allergies (1)

•• Esters ( dEsters ( déérivrivéés de ls de l’’a. paraa. para--aminobenzoaminobenzoïïqueque) :) :

–– allergie frallergie frééquente, de lquente, de l ’’urticaire au choc urticaire au choc anaphylactiqueanaphylactique

–– allergie croisallergie croiséée entre esterse entre esters


•• Amides : Amides :

–– allergie prouvallergie prouvéée exceptionnellee exceptionnelle–– pas dpas d ’’allergie croisallergie croiséée e –– associassociéée aux conservateurs (e aux conservateurs (parabenparaben etet

mméétabisulfitetabisulfite))Dans le douteDans le doute : Consultation : Consultation AllergoAllergo--AnesthAnesthéésiesie

04/366 75 8404/366 75 84


•• Traitement du choc anaphylactique :Traitement du choc anaphylactique :–– «« AA »» : appel,: appel, airwayairway, intubation, intubation–– «« BB »» : oxyg: oxygéénation, ventilation mnation, ventilation méécaniquecanique–– «« CC »» : : massage cardiaque externe (>1h SN)massage cardiaque externe (>1h SN)–– DroguesDrogues : adr: adréénaline (naline (LLéévorvorééninenine@@ 1A1A°° dd’’1mg 1mg

dans 10 ml dans 10 ml àà titrer), titrer), SolumSoluméédroldrol@@ 125 mg, 125 mg, aaéérosol rosol salbutamol salbutamol ((VentolinVentolin@@), bicarbonate,), bicarbonate,……+ remplissage IV+ remplissage IV

RRééactions dues aux substances actions dues aux substances associassociéées (1)es (1)

•• Les vasoconstricteurs (ex : adrLes vasoconstricteurs (ex : adréénaline 1/200.000)naline 1/200.000)–– frfrééquente chez les quente chez les spasmophiles spasmophiles –– effets vasculaires :effets vasculaires :

•• αα11 : vasoconstriction syst: vasoconstriction systéémique et coronaire mique et coronaire •• ββ11 :: inotropeinotrope +, tachycardie+, tachycardie•• ββ2 2 : vasodilatation,: vasodilatation, bronchodilatationbronchodilatation

–– patient : pâle, tachycarde, hypertendu, angoisspatient : pâle, tachycarde, hypertendu, angoisséé, avec , avec sensation de malaise voire crise dsensation de malaise voire crise d’’angor et perte de angor et perte de conscience.conscience.

RRééactions dues aux substances actions dues aux substances associassociéées (2)es (2)

•• Les allergies aux conservateursLes allergies aux conservateurs–– conservateurs des amides : lesconservateurs des amides : les parabensparabens

•• exceptionnelleexceptionnelle•• C.H.U :C.H.U : LinisolLinisol@@ == lidocalidocaïïnene sans conservateursans conservateur

–– conservateurs desconservateurs des cathcathéécolaminescolamines :: mméétabisulfitestabisulfites•• antianti--oxydantsoxydants•• prpréésents dans le vin et certains alcools forts, sents dans le vin et certains alcools forts,

allergie alimentaire croisallergie alimentaire croisééee•• rhinite, asthme, anaphylaxierhinite, asthme, anaphylaxie

•• RRééactions liactions liéées es àà la la techniquetechnique dd’’ALAL : syncope, : syncope, spasmophilie, injectionspasmophilie, injection intravasculaireintravasculaire, , surdosage ALsurdosage AL

•• RRééactions dues actions dues àà ll’’ALAL : toxicit: toxicitéé SNC, CSNC, C--V,V, respresp.; .; allergiesallergies

•• RRééactions dues aux actions dues aux substances associsubstances associééeses : : vasoconstricteur, allergie aux conservateurs vasoconstricteur, allergie aux conservateurs ((parabensparabens,, mméétabisulfitestabisulfites), allergie au latex, ...), allergie au latex, ...

Etiologies des rEtiologies des rééactions indactions indéésirables sirables aux anesthaux anesthéésies localessies locales

Orientation diagnostique en fonction Orientation diagnostique en fonction des signes cliniques (1)des signes cliniques (1)

•• SymptômesSymptômes neuroneuro--sensorielssensoriels

•• Symptômes cutanSymptômes cutanéés s

•• LipothymiesLipothymies

•• Troubles du rythme cardiaqueTroubles du rythme cardiaque

•• Troubles respiratoiresTroubles respiratoires


•• SymptômesSymptômes neuroneuro--sensoriels :sensoriels :–– les plus frles plus frééquentsquents

–– troubles de la vision, de ltroubles de la vision, de l’’audition, goaudition, goûût t mméétallique en bouche,... : toxicittallique en bouche,... : toxicitéé neurologique neurologique mineuremineure

–– paresthparesthéésies des extrsies des extréémitmitéés : s : spasmophiliespasmophilie(crise de t(crise de téétanie)tanie)


•• Symptômes cutanSymptômes cutanééss–– éérythrythèème, urticaire, Quincke : me, urticaire, Quincke : anaphylaxieanaphylaxie–– urticaire de stressurticaire de stress–– pâleur cutanpâleur cutanéée, tachycardie, ce, tachycardie, cééphalphaléées, HTA : es, HTA :

intolintoléérance aux vasoconstricteursrance aux vasoconstricteurs–– pâleur cutanpâleur cutanéée, bradycardie, malaise, nause, bradycardie, malaise, nauséée : e :

syncopesyncope–– N.B. : lN.B. : l’’allergie au latexallergie au latex (gants) est toujours possible(gants) est toujours possible


•• Lipothymies : Lipothymies :

–– syncopesyncope

–– associassociéée e àà desdes myocloniesmyoclonies : toxicit: toxicitéé

neurologique neurologique majeuremajeure, atteinte, atteinte cardiocardio--

vasculaire associvasculaire associééee


•• Troubles du rythme cardiaqueTroubles du rythme cardiaque–– tachycardie tachycardie «« isolisolééee »» : intol: intoléérance aux rance aux

vasoconstricteurs, injection intravasoconstricteurs, injection intra--vasculairevasculaire–– bradycardie : syncope ou toxicitbradycardie : syncope ou toxicitéé cardiaque typecardiaque type

lidocalidocaïïnene–– bigbigééminismeminisme,, trigtrigééminismeminisme, TV, FV : toxicit, TV, FV : toxicitéé

cardiaque majeure (cardiaque majeure (ropivacaropivacaïïnene,, bupivacabupivacaïïnene,,lléévobupivacavobupivacaïïnene) )


•• Troubles respiratoires:Troubles respiratoires:

–– polypnpolypnéée e «« éémotivemotive »» : d: déébut de crise de tbut de crise de téétanietanie

–– crise dcrise d’’asthme : asthme : •• intolintoléérance auxrance aux mméétabisulfitestabisulfites•• allergiesallergies•• intolintoléérance aux vasoconstricteursrance aux vasoconstricteurs

Equipement de rEquipement de rééanimation nanimation néécessaire cessaire ààproximitproximitéé du lieux ddu lieux d ’’anesthanesthéésie localesie locale

•• SystSystèème dme d’’appel appel àà ll’’aide en urgence (coup de poing)aide en urgence (coup de poing)•• OxygOxygèène (bonbonne ou mural)ne (bonbonne ou mural)•• Masque facial avec rMasque facial avec rééservoirservoir•• Ballon de ventilation manuelle (Ballon de ventilation manuelle (AmbuAmbu@@))•• Canule de Mayo (au moins 4 tailles)Canule de Mayo (au moins 4 tailles)•• OuvreOuvre--bouchebouche•• AspirationAspiration•• MatMatéériel driel d ’’intubation (laryngoscope, tubes, mandrin,intubation (laryngoscope, tubes, mandrin,……))•• Drogues (adrDrogues (adréénaline, naline, ééphphéédrine, atropine, diazdrine, atropine, diazéépam, pam, ββ22--mimmiméétiques, nitrtiques, nitréé,...),...)

DDééfinition dfinition d’’une anesthune anesthéésie locale (1)sie locale (1)

•• Perte de sensation dans une zone circonscrite du Perte de sensation dans une zone circonscrite du corps due soit :corps due soit :

–– àà la la ddéépression de lpression de l’’excitabilitexcitabilitéé au au niveau dniveau d ’’une terminaison nerveuse,une terminaison nerveuse,

–– àà ll’’inhibition des processus de inhibition des processus de conductionconduction au niveau du nerf au niveau du nerf ppéériphriphéérique.rique.

DDééfinition dfinition d’’une anesthune anesthéésie locale (2)sie locale (2)

•• Elle peut être provoquElle peut être provoquéée par :e par :–– TraumaTrauma–– HypothermieHypothermie–– AnoxieAnoxie–– Irritant chimique, agentIrritant chimique, agent neurolytiqueneurolytique

(ph(phéénol, alcool)nol, alcool)–– Substances Substances àà action transitoire et raction transitoire et rééversible versible

(anesth(anesthéésiques locaux)siques locaux)

DiffDifféérences drences d’’activitactivitéés cliniques (2)s cliniques (2)PropriPropriééttéés physicos physico--chimiques (1)chimiques (1)

•• LiposolubilitLiposolubilitéé :: la puissance dla puissance d’’un AL, et sa un AL, et sa

toxicittoxicitéé, sont proportionnelles , sont proportionnelles àà sa capacitsa capacitéé àà

traverser les membranes nerveuses, et donc traverser les membranes nerveuses, et donc àà sasa

liposolubilitliposolubilitéé. .


•• pKapKa ::–– pKapKa = pH + log(= pH + log(concconc. forme ionis. forme ioniséée /e / concconc. forme . forme

non ionisnon ioniséée)e)–– Les AL sont des bases faibles (Les AL sont des bases faibles (pKa pKa > 7, c> 7, c ’’estest--àà--

dire que la forme ionisdire que la forme ioniséée BH+ pre BH+ préédomine domine àà pH=7)pH=7)–– Cependant, plus leCependant, plus le pKapKa est proche du pH est proche du pH

physiologique, plus la proportion de formes non physiologique, plus la proportion de formes non ionisioniséées, au pH physiologique, est importante.es, au pH physiologique, est importante.


•• Or, la Or, la latencelatence de lde l’’installation du bloc nerveux dinstallation du bloc nerveux déépend de pend de cette proportion de forme non ioniscette proportion de forme non ioniséée car seule cellee car seule celle--ci ci traverse les membranes lipidiques.traverse les membranes lipidiques.

•• Exemples :Exemples :–– lidocalidocaïïnene pKa pKa = 7.7, donc latence faible car fortement = 7.7, donc latence faible car fortement

non ionisnon ioniséée au pH physiologique.e au pH physiologique.–– bupivacabupivacaïïnene etet ropivacaropivacaïïnene : : pKa pKa = 8,1, donc latence = 8,1, donc latence

plus longue car moins de formes non ionisplus longue car moins de formes non ioniséées au pH es au pH physiologique.physiologique.


•• Liaison protLiaison protééique :ique :–– influence positivement la durinfluence positivement la duréée du bloce du bloc–– influence ninfluence néégativement le passage placentairegativement le passage placentaire–– Ex :Ex :

•• lidocalidocaïïnene : fraction li: fraction liéée = 70 %, dure = 70 %, duréée de d ’’action action de 1 de 1 àà 2 h2 h

•• bupivacabupivacaïïnene etet ropivacaropivacaïïnene = 95 % = 95 % ⇒⇒ durduréée e dd’’action multipliaction multipliéée par deux e par deux àà trois foistrois fois


•• IsomIsoméérie :rie :–– diffdifféérences drences d ’’activitactivitéé entre entre éénantiomnantiomèèresres–– bupivacabupivacaïïne ne et et ropivacaropivacaïïne ne : :

•• toxicittoxicitéé S < RS < R•• activitactivitéé S > RS > R

–– ropivacaropivacaïïne ne : : éénantiomnantiomèère S purre S pur–– bupivacabupivacaïïne ne : m: méélange raclange racéémique mique ⇒⇒

commercialisation commercialisation lléévobupivacavobupivacaïïne ne ((ChirocaChirocaïïnene@@), ), éénantiomnantiomèère S.re S.

Service d’Anesthésie-Réanimation du CHU de Liège Franklin ...

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