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Année 2016 Université Paris V René Descartes UFR de Médecine

Mémoire pour l’obtention du DES

d’Anesthésie - Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud

par

Aïcha Kassoul Née le 24 octobre 1981

Présenté et soutenu le 1er avril 2016 à Paris

Étude TRANSMIT 2b - Analyse d’événements indésirables graves imputés à un

défaut de transmission en réanimation -

Travail effectué sous la direction

de Monsieur le Professeur Didier Journois

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Glossaire

• Bundle : terme nord-américain désignant une série de mesures mises en oeuvre concomi-tamment en vue d’atteindre l’amélioration globale d’un processus.

• CAMR : comité d’analyse et de maîtrise du risque de la SFAR. • Check-list : terme nord-américain désignant une liste d’items correspondants à une série

d’actions ou d’étapes devant avoir était acquises. Les check-lists procédurales apportent en plus l’ordre et le rappel circonstancié de la nécessité de réaliser une tâche.

• Double check : terme nord-américain désignant le contrôle parallèle par un deuxième opéra-teur de la réalisation d’une tâche en général mentionné dans une check-list.

• EIG : Événements Indésirables Graves. • EI : Événements Indésirables. • Joint commission : organisation américaine indépendante à but non lucratif dont la mission

déclarée d’amélioration du système de soins aux Etats unis d’Amérique, s’articule autour de 3 axes que sont : la qualité, la sécurité et l’efficacité.

• POS : Procédure Opératoire Standardisée. Protocole établi par et pour un service en fonc-tion d’autres référentiels de façon à en garantir l’adaptation contextuelle et la possibilité de mise en œuvre.

• Readback : terme nord-américain désignant la collation c’est-à-dire l’accusé de réception par un autre membre de l’équipe de l’information. Au cours d’une transmission il s’agit d’une synthèse assurée par l’élément montant à l’élément descendant.

• RMM : Réunion de Morbi-mortalité. Dispositif collectif d’apprentissage par l’erreur. • SFAR : Société Française d’Anesthésie-Réanimation. • Transmit : Nom de la famille d’études portant sur les transmissions initiée en coopération

avec le CAMR de la SFAR.

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Résumé

La littérature sur les transmissions médicales, de plus en plus abondante, s’est attachée à en analyser les com-posantes, les pièges et les risques soulignant en particulier la contribution de facteurs psychologiques et cultu-rels. Les défauts de transmission représentent une source reconnue de survenue d’évènements indésirables au cours de la prise en charge des patients de réanimation. Plusieurs propositions d’amélioration ont donc été pu-bliées ainsi que quelques études d’évaluation de type avant-après. Certaines interventions spectaculaires comme celle de Starmer et al., ont la particularité d’être extrêmement longues et couteuses s’écartant de la faisabilité quotidienne. Elle suggère néanmoins le bénéfice que l’on peut attendre de la mise en œuvre d’une culture réflé-chie de transmission. D’autres études, plus simples, proposent des méthodes permettant de rectifier les facteurs favorisants la survenue d’évènements indésirables sans toutefois en démontrer l’efficacité autrement que par un appel au sens commun. Enfin ces approches ont en commun de viser à standardiser la transmission et expriment le souhait d’un engagement institutionnel à la formation et à l’éducation à ce domaine particulier de compétence partagé par toutes les disciplines médicales. Transmit est une famille d’études françaises portant sur la pratique des transmissions en réanimation. Cette série d’étude a été initiée par le comité d’analyse et de maîtrise du risque (CAMR) de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR). L’étude Transmit 1 a permis d’établir un état des lieux de la transmission en France. Transmit 2b, sujet de ce mémoire, vise à décrire les transmis-sions ayant favorisé la survenue d’un évènement indésirable en réanimation. Son objectif a été de contribuer à cerner les facteurs dont la correction pourrait être prioritaire dans la pratique actuelle de la réanimation en France.

Matériel et méthodes

Un questionnaire a été conçu et optimisé par le CAMR de la SFAR de façon à permettre le recueil de 19 élé-ments descriptifs d’un évènement indésirable estimé lié à un défaut de transmission par son déclarant. Une invi-tation à le remplir en ligne a été adressée à 225 des répondeurs de l’étude transmit 1. Le recueil des déclarations a été assuré par un serveur limesurvey pendant 6 mois (clôture en juillet 2014). Un dispositif de relances mul-tiples en cas de réponse incomplète a été mis en œuvre. L’analyse réalisée avec le logiciel R en a été descrip-tive. Les réponses ont été classées en fonction des sources d’erreurs de transmission décrites par la littérature. Une liste hiérarchisée des projets correctifs en a été déduite.

Résultats

Tous les courriels ont été lus mais seules 110 réponses ont été obtenues (49%) dont 43 étaient totalement ex-ploitables (19%). Les défauts de transmission incriminés concernaient aussi bien la transmission du matin (n=13), que celle du soir (n=19). La nature des défauts de transmission les plus fréquemment rapportés était une omission (n=15), ou la transmission d’une information erronée (n=9). Le mode de découverte était le résultat d’une conduite systématique (n=15), accidentel (n=14), ou le résultat d’une recherche du fait d’un indice (n=9). Les conséquences des défauts de transmission ont le plus souvent engagé le pronostic vital (n=13), entrainé un retard thérapeutique (n=11) ou diagnostique (n=8), mais aussi entrainé une détérioration des relations avec les proches du patient (n=4) ou au sein même de l’équipe soignante (n=2). Une RMM a eu lieu dans 12 cas rappor-tés, toujours accompagnée de mesures correctrices. Les facteurs favorisants les plus concernés ont été, par ordre décroissant, un défaut de communication dans l’équipe (n=25), le manque de mise en évidence d’éléments médicaux (n=24), la description de la gravité de l’état du patient (n=24), l’absence de procédure de transmission (n=23), l’absence de support de transmission (n=21), la surcharge de travail (n=16), le stress (n=15), et l’absence

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L'étude Transmit 2b

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de reconnaissance par les institutions de l’importance de la sécurité et de la gestion du risque liées à la transmis-sion (n=14).

Discussion

L’aspect déclaratif des réponses obtenues sur un public ciblé et coopérant constitue un biais dans la présente étude. Néanmoins, s’agissant d’une étude qualitative, l’objectif était précisément d’énumérer les pistes correc-tives à investiguer sans toutefois en déterminer des priorités sur la base d’incidences observées. Les principaux résultats portant sur les facteurs favorisants les erreurs de transmission confirment les données de la littérature : déficit de communication, absence de procédures, manque d’engagement institutionnel dans la formation et l’éducation à la transmission. Sur la base des résultats de Transmit 1 et 2, et des données actuelles de la littéra-ture fortement marquées par l’étude de Starmer et al., le CAMR de la SFAR a ensuite travaillé à la conception d’un outil destiné à améliorer la qualité des transmissions en réanimation : la procédure TRANS SFAR+. Il s’agit d’un faisceau de mesures non hiérarchisées, dont la finalité est de répandre dans les réanimations françaises une culture de la transmission en limitant les interventions à celles qui sont aisées à mettre en œuvre et qui sem-blent bénéficier du meilleur rendement.

Conclusion

Il apparait aujourd’hui nécessaire de moderniser le domaine de la transmission en réanimation en la faisant béné-ficier de méthodologies optimisées. Cette ambition peut être servie par le développement d’outils pédagogiques en particulier de scenarii de simulation et d’instruments de travail, notamment informatisés, innovants et ergono-miques. Enfin d’autres pistes de recherche se développent dans la reconnaissance de transmissions contex-tuelles du fait de la variabilité des standards de soins rencontrés au sein d’une même discipline médicale.

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Sommaire

1 – Introduction 6 1.2 - Aspects théoriques 8 1.3 - Revue de la l ittérature 14 2 - Rationnel de l 'étude Transmit 2b 24 3 - Matériel et méthodes 25 3.1 - Conception du questionnaire 25 3.2 - Le questionnaire 25 3.3 - Stratégie d'enquête 26 3.4 - Aspects éthiques et réglementaires 27 3.5 - Recueil et analyse des résultats 27 4 – Résultats 29 4.1 – Participation 29 4.2 - Description de la transmission 29 4.3 - Facteurs favorisants 32 4.4 - Synthèse des résultats 36 5 – Discussion 37 5.1 - Portée de l 'étude 37 5.2 - Limites de l 'étude 37 5.3 - Analyse et cohérence avec la l ittérature 37 5.3.1 - Description de la transmission 38 5.3.2 - Facteurs favorisants 39 5.4 - Notions nouvelles apportées par l 'étude 44 5.4.1 - L' informatisation des transmissions 44 5.4.2 - Nouvelles approches pédagogiques 45 6 – Perspectives 46 6.1 - TRANS SFAR+ 46 6.2 - Plusieurs types de transmissions 49 6.3 - Études ultérieures 50 7 – Conclusion 52 8 – Références 54 9 – Annexes 57

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1 - Introduction

La reconnaissance de la transmission comme une thématique “Qualité” était il y a peu de temps en-core réservée au monde de l’industrie. Ce n’est que relativement récemment, et plutôt bruyamment, que ce sujet a fait son entrée dans le monde médical, comme l’évoque la figure 1.

Figure 1 : Évolution au cours des dernières années de la fréquence du terme handoff comme mot-clé de références biomédicales . La réduction progressive du temps de travail, en réanimation comme dans toutes les spécialités mé-dicales, a pour conséquence d’augmenter le nombre de transmissions. En effet, si le soin au malade est dit continu, il ne peut être assuré par les mêmes équipes. La relève d’équipe représente ainsi une « brèche » dans cette continuité. La définition de la transmission proposée par Auroy et al. prend tout son sens alors que l’on voit le nombre de ces brèches augmenter : “La transmission est un pont posé au-dessus de la brèche” [1]. Par ailleurs, si chaque professionnel de santé, en particulier dans les services de réanimation, se rend compte dans sa pratique quotidienne que la transmission est omniprésente, il ne trouve spontané-ment que peu de raisons d’en réformer les méthodes, se satisfaisant plutôt de la qualité de ses trans-missions [2]. Une abondante littérature s’est paradoxalement attachée, au cours des dernières an-nées, à décrire les événements indésirables qui peuvent découler de mauvaises transmissions. Cepen-dant, à ce jour très peu d’auteurs se sont penchés sur l’amélioration de productivité que pourrait induire la pratique de meilleures transmissions. Le présent travail constitue une étape de l’exploration des transmissions médicales en réanimation.

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1 .1 - Plan

Afin de situer la conception, la réalisation et les résultats de l’étude Transmit 2b qui fait l’objet de ce mémoire, nous envisagerons pour commencer un chapitre sur les aspects théoriques de la transmission, suivi d’une brève revue de la littérature, avant d’en exposer le rationnel, les mé-thodes et les résultats. Nous confronterons dans la discussion les principaux résultats de l’étude avec les données de la littérature. Enfin nous aborderons les perspectives de recherche dans le domaine de la transmission

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1 .2 - Aspects théoriques

1.2.1 - Définition

La “transmission” désigne l ’ensemble des ressources, l ieu, temps, acteurs, et sup-ports spécifiquement dédiés au transfert ciblé d’ informations portant sur un ou plusieurs patients.

1.2.2 - Typologie

La transmission intervient dans le cadre de relais entre différents intervenants, médicaux ou paramé-dicaux, en nombre et composition variables, permettant d’assurer la continuité des soins aux pa-tients. Par convention on désigne comme équipe « descendante » celle qui quitte son poste et transmet à l’équipe « montante » qui est donc celle qui prend son poste de travail. Elle peut pren-dre différentes formes, selon le moment et/ou les équipes concernées. En fonction de l’organisation du travail, à laquelle elle est étroitement liée, elle peut donc être clairement identifiée ou au contraire être sous-estimée.

1.2.2.1 - « Macro-transmission »

On désigne ainsi :

• La transmission entre équipes montantes et descendantes avant et après la prise de garde dans les services de réanimation.

• La transmission inter-service, liée aux mouvements des patients (entrée-sortie), empruntant différentes formes : CRH, entretien téléphonique...

• La transmission avec des équipes extrahospitalières (SMUR). Dans ces deux derniers cas, un enjeu pour les équipes est alors de s’adapter, de se défaire des habi-tudes locales (notamment de langage ou de jargon), pour un transfert optimal d‘information. Elle représente la transmission la plus habituelle, celle que les équipes identifient clairement comme telle.

1.2.2.2 - « Micro-transmission »

Il s’agit d’une transmission « réduite » précédant une absence prévue pour être de courte durée : différentes pauses, réunions, etc. Elle inclue la transmission entre intervenants médicaux mais aussi paramédicaux : transmission de prescriptions, de décisions après différents staffs (bactériologie, réu-nion de perspectives thérapeutiques, entretiens familles). Dans ces situations, les différents acteurs peuvent ne pas avoir pleine conscience de participer à une « transmission » à part entière telle que nous l’avons définie. La transmission n’est pas clairement identifiée comme telle. Cette « micro-transmission » fait tant partie intégrante de l’exercice routinier dans nos services, que le danger de la sous-estimer et donc de ne pas l’optimiser est grand.

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1.2.3 - Enjeux

La transmission a pour objectif, dans un cadre précis et limité dans le temps, de transférer, à un ins-tant donné de l’histoire du patient, des informations ciblées, afin de garantir qualité et sécurité de prise en charge. Cela implique une compréhension commune de l’histoire du patient, de son état actuel, des stratégies de prise en charge mises en œuvre, et de l’évolution attendue d’un système qui a la particularité d’être dynamique. La transmission représente une pratique individuelle mais coopérative et à responsabil ité partagée. C’est une rencontre aux multiples enjeux, à laquelle il convient donc de se préparer.

1.2.3.1 - Communication

La transmission est un véritable exercice de communication. C’est un échange aux multiples facettes envisagées ci-dessous.

1.2.3.1.1 - Adaptation

Les interactions entre les différents acteurs peuvent être très différentes selon le contexte de travail et la durée de l’absence, nécessitant la mobilisation des capacités d’adaptation des équipes, pour une meilleure compréhension de l’état du système [3]. Grusenmeyer et al., observent ainsi dans leurs travaux sur le travail dans le milieu de la sidérurgie, que lors d’une absence courte, l’opérateur mon-tant se laisse guider pour s’informer essentiellement des modifications survenues. Il réactualise alors sa représentation du processus. Après une plus longue absence, l’opérateur montant se laisse guider pour se construire une nouvelle représentation de la situation. Après une absence de durée intermé-diaire, on observe plutôt un échange interactif entre les deux opérateurs car l’opérateur descendant ne connaît pas nécessairement la dernière situation rencontrée par son collègue [4].

1.2.3.1.2 - Interactivité

L’opérateur descendant doit percevoir les attentes de l’opérateur montant, et anticiper à cet instant, compte tenu des données dont il dispose, l’évolution et le déroulement du travail de l’équipe mon-tante. L’opérateur montant doit, quant à lui, aider à la transmission et comprendre les difficultés rencontrées par une équipe souvent fatiguée en fin de travail. Il ne peut être réduit à un simple récep-teur qui se contente d’accepter passivement les informations livrées. Il peut contribuer à l’échange en posant des questions facilitatrices et même contradictoires à la condition qu’elles soient construc-tives. C’est donc une démarche à la fois active et interactive entre deux opérateurs qui doit per-mettre d’arriver à un « modèle commun » de compréhension de l’état du système et de son évo-lution présumée [3]. En effet, il s’agit d’un moment de dialogue et d’échange qui peut, à la faveur de la bienveillance des acteurs, augmenter la cohésion entre les soignants et optimiser la qualité de pro-duction du travail en équipe, ou à l’inverse être source de tensions, de frustrations, et altérer la quali-té de prise en charge en cas de manque d’écoute ou de critiques non constructives. C’est en ce sens que le dialogue doit être à la fois contradictoire et bienveil lant.

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1.2.3.1.3 - Confiance et prudence

Au sein de ce modèle dynamique, la transmission s’effectue à une période charnière où cohabitent les deux équipes : une équipe montante qui prend le train en marche après avoir pris brièvement con-naissance avec le système en l’état, se trouvant dans l’obligation de suivre les actions en cours initiées, et une équipe descendante, qui en fin d’exercice a pu initier ces actions qu’elle livre en l’état à l’autre équipe [1]. La confiance est donc au cœur de cet échange. Elle s’acquiert, se travaille et s’entretient. Une alternative de ces situations peut aussi être envisagée ainsi : une équipe montante tentée d’interrompre ou de réinitialiser (rebooter) le modèle livré, et une équipe descendante choisissant de différer des démarches, laissant le choix de leur entreprise à une équipe avec un regard neuf. La pru-dence est alors le pendant de la confiance précédemment évoquée.

1.2.3.1.4 - Collégialité et indépendance

L’indépendance des acteurs dans leurs interventions, leurs critiques ou leurs questionnements, ne doit pas être altérée par des contraintes telles que celles qui sont liées à la hiérarchie. De la même façon, la multiplicité des intervenants est là pour garantir la collégialité comme gage de sécurité sup-plémentaire à la vérification des informations.

1.2.3.2 - Préparation et anticipation

Un enjeu de la transmission est de préparer l’équipe montante à la prise de décisions éclairées, dans le cadre d’évolutions attendues, par la synthèse des données actuelles, et l’évocation des possibilités d’évolution. Un autre enjeu est de l’équiper pour gérer et maitriser au mieux des situations cette fois imprévues auxquelles elle aurait à faire face. Cette préparation comprend enfin la passation des consignes. Il s’agira alors pour l’équipe montante de planifier les tâches, en fonction de l’activité prévisible, et de la représentation mentale qu’elle s’est fait du système à la faveur de la transmission. Il s’agit donc véritablement d’optimiser le transfert d’informations. Cette démarche justifie la sélec-tion d’informations pour « transmettre exclusivement les informations qui seront utiles », ce que l’on ne peut évidemment savoir que partiellement à l’avance. Il convient donc de mobiliser toutes ses connaissances mais aussi ses capacités d’anticipation pour cerner les informations qui ont la plus forte probabilité d’être “utiles” [3]. On voit donc qu’une approche pragmatique mais rigoureuse justifie à ce jour de réaliser les efforts nécessaires pour :

• Transmettre ce qui est « utile à l’évidence ». Cette dimension relève de la formation initiale à la transmission.

• Transmettre ce qui s’avère « statistiquement utile ». L’expérience et la connaissance du sys-tème, dont bénéficient les plus anciens dans la fonction, peuvent ainsi jouer un rôle détermi-nant.

• Permettre un accès aisé à l’ensemble des informations qui « pourraient devenir utiles ». Ce-la relève d’un système d’information ergonomique c’est à dire faisant la différence entre ce qui peut être trouvé et ce qui doit être montré [5].

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1.2.3.3 - Résilience et bienveillance

La transmission peut être aussi l’occasion d’un éclairage nouveau sur un patient, permettant alors une remise en question diagnostique ou thérapeutique, dans un esprit de concertation bienveillante, sous tendu par l’ambition de transmettre en vue d’établir une situation meil leure à l’équipe montante. La détection d’une erreur à l’occasion de la transmission devient alors une source de qualité, offrant l’opportunité aux équipes de corriger un système déficient. On conçoit que cette démarche, pour ne pas engendrer de conflits interpersonnels, doit absolument être précédée par l’acquisition commune d’une culture de l’erreur et du risque. Cette dernière est difficile à enseigner et transmettre et n’est pour le moment que rarement abordée dans le cadre de la formation initiale en Anesthésie-Réanimation. Elle comporte une reconnaissance mutuelle des objectifs et des enjeux des transmissions.

1.2.3.4 - Responsabilité

Enfin, plus qu’un simple transfert de données et d’informations, la transmission est surtout un trans-fert de responsabilité d’une équipe à une autre. Cette responsabilité répond à des enjeux légaux, et déontologiques, mais aussi et cela est moins évident, à des enjeux moraux et relationnels. Toutes ces dimensions de la conscience professionnelle interviennent donc ici dans le partage de cette responsabilité à la fois vis-à-vis des collègues et des patients, et impose aux équipes une obligation de moyens pour répondre à une exigence de qualité.

1.2.4 - Limites

Un certain nombre de dérives infructueuses de la transmission ont été décrites dont les principales sont détaillées ci-dessous.

1.2.4.1 - Résolution de problèmes

La tentation peut être grande pour les équipes, de profiter de la réunion de transmission et donc de la collégialité ainsi créée pour aborder les problèmes cliniques, techniques ou organisationnels des dossiers patients, particulièrement dans les cas les plus difficiles, compromettant alors l’exercice déli-cat du transfert ciblé d’informations. Chacun peut se souvenir, par exemple, dans le cas complexe d’un patient en fin de vie, qu’il arrive que les décisions de limitation de traitement soient abordées lors des transmissions. On conçoit alors l’intérêt de disposer de cette culture commune de la trans-mission comme d’un garde-fou, et, au mieux, d’un “modérateur” pour animer et encadrer l’opération de transmission [3].

1.2.4.2 - Dérive académique

En milieu universitaire, l’enseignement ne devrait pas empiéter sur l’échange qui est le cœur de la transmission. La pédagogie ne passe pas dans cette circonstance particulière par l’analyse du cas cli-nique concerné ou par des références à la littérature, mais par l’écoute et l’observation, entrainant à l’exercice particulier des transmissions. Il est même assez rare que soit verbalisé l’objectif pédagogique de la transmission. Pourtant le simple fait d’énoncer clairement aux étudiants, que “la transmission

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commence” permet à la fois de les éduquer à cette thématique délaissée de leur formation, et de con-traindre l’ensemble des participants à se limiter au cadre de la transmission [6].

1.2.4.3 - Contraintes hiérarchiques

Dans un environnement marqué par des relations hiérarchiques, comme peut l’être l’hôpital univer-sitaire, le risque est grand de voir le contenu et la forme des transmissions déformés par les exigences des uns et/ou le besoin de reconnaissance voir l’ambition des autres [7]. La transmission requérant à la fois des performances de mémorisation, de synthèse, et d’expression orale mais aussi une maitrise du sujet médical, il est tentant d’en faire un exercice révélateur de ses performances personnelles [8]. L’intérêt du patient peut alors ne plus être le centre de la préoccupation de l’équipe. Enfin l’opérateur descendant peut adopter des attitudes d’évitement des sujets de nature à le déstabi-liser (exemple du choix délicat d’un refus d’admission en réanimation pendant une garde), ou à le faire s’engager sur un chemin où il ne sent pas à son aise (exemple des antécédents d’un patient hos-pitalisé depuis plusieurs mois). Il peut en résulter des transmissions minimalistes et « occultantes », ou au contraire, des transmissions exhaustives riches en détails, valorisant ainsi sa maîtrise de certains sujets, mais s’éloignant paradoxalement de l’élaboration du modèle commun visé [3].

1.2.5 - Risques

La méconnaissance des enjeux de la transmission et de ses dérives fait émerger différents risques.

1.2.5.1 - Perte d'information

Le premier risque lié à la situation de transmission est, de façon évidente, la transmission partielle ou erronée d’informations. Cette situation peut perdurer au cours des transmissions suivantes acqué-rant, de fait, une certaine force, réduisant d’autant la probabilité d’une remise en question et donc d’une correction. Les conséquences d’un tel phénomène sont évidemment variables mais peuvent conduire à une catastrophe. Dans leur étude portant sur la comparaison de la transmission pré-hospitalière et intra-hospitalière dans des trauma center, Evans et al. observent qu’environ 25% des informations n’étaient pas transmises par les paramédicaux pré-hospitaliers. Ils observent également 9% de perte totale d’information, et des informations discordantes aussi importantes que le site des lésions ou la présence d’allergies [9]. On perçoit dans une telle situation qu’une absence de transmis-sion peut être préférable à une mauvaise transmission en espérant que l’équipe montante se trouve alors dans l’obligation d’aller chercher l’information à sa source. Ce mécanisme est d’ailleurs le mode de révélation le plus fréquent des erreurs de contenu de transmission [3].

1.2.5.2 - Erreurs cognitives

Il s’agit là de défauts d’interprétation liés à différents biais à dimension psychologique et relation-nelle, ainsi décrits par Auroy et al. [1] :

• Biais de confirmation : c’est l’acceptation trop facile du modèle transmis, qui peut être favo-risée par les rapports hiérarchiques ou par des conflits préexistants.

• Biais de conformité : c’est l’adoption de la position majoritaire du groupe. L’individu et les capacités de jugement qui lui sont propres sont écrasés par le poids de l’ensemble du groupe.

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• Biais de “sur-opérativisation” : il est intimement lié à l’expérience. C’est la référence à un modèle déjà connu bien que différent du cas rencontré. Le danger est ici de ne pas saisir les particularités de la situation actuelle qui la rendent unique.

1.2.5.3 - Risques croissants

Enfin, les risques d’erreurs liés à la transmission vont croissants avec le nombre de transmissions ef-fectuées. Avec la réduction du temps de travail, un même patient peut ainsi “être transmis” plusieurs fois sur une période de 24 heures. On devine que plus l’information est transmise, plus elle a de risque d’être déformée, ou omise [10]. Dans leur approche observationnelle et analytique, Evans et al., observent ainsi une perte progressive de l’information entre les intervenants sur la scène des acci-dents et les équipes des trauma center [9]. Ce phénomène est un argument fort pour positiver la situation et faire de la transmission un outil d’amélioration de la connaissance partagée du dossier du patient.

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1.3 - Revue de la l ittérature

1.3.1 - Évolution culturelle

Bien qu’intégrées à l’exercice quotidien et dans la modernité de nos services de réanimation, les transmissions restent empruntes d’habitudes culturelles fortes. Ceci s’illustre bien au travers de l’exemple des traditionnelles transmissions « au lit du malade » : le poids de la hiérarchie (l’interne « présentant le malade », le chef intervenant pour corriger ou abréger la transmission), le jargon consacré (« il est vide », « le cœur est mou »), les raccourcis ou inexactitudes temporels (« il faut le dialyser », « il est sortant »), sont autant de mauvaises habitudes à combattre car elle réfèrent à des modèles qui peuvent être différents de la réalité du patient. La transmission des données brutes fac-tuelles serait donc moins source d’ambiguïté [3]. La professionnalisation de cette dimension de notre pratique tarde ainsi encore à s’imposer. Une des explications à ce retard pourrait être, nous l’avons vue, la très importante composante psycho-sociale qui lui est associée. En effet, la sortie ou la prise de garde constituent des moments chargés en émotions telles que le stress, la fatigue, ou l’excitation. Dans le monde de l’industrie, a priori plus technique et plus éloigné de ces aspects psychologiques, on s’intéresse depuis plus longtemps aux transmissions, initialement pour des aspects de production, et de plus en plus pour des enjeux de qualité. L’importance de la relève de poste pour la fiabilité des systèmes dans l’industrie a ainsi été initialement établie au travers de rapports d’incidents ou d’accidents qui mettent en cause une mauvaise communication entre les différents postes qui se sont succédésa [11]. Soulignons qu’en médecine, les catastrophes de ce genre demeurent l’exception, car les équipes, si peu formées soient elles aux transmissions, viennent rattraper ces erreurs par leurs compétences et leur expérience du terrain. On perçoit donc bien là le bénéfice potentiel d’amélioration des stratégies de transmissions dans nos métiers, à travers l’observation de la gestion des ruptures aux soins. C’est suite à ces observations, que l’on a vu foisonner dans la littérature les articles sur les transmissions à fréquence croissante évoquée plus haut. Par ailleurs, si de leur côté, Horwitz et al. observent un pourcentage élevé de médecins satisfaits de la qualité des transmissionsb [2], et ce aussi bien avant qu’après implémentation de stratégies d’amélioration, Borowitz et al., retrouvent quant à eux un lien entre la qualité des transmissions et la survenue d’EIG. Ainsi la qualité des transmissions reçues par les internes avant les gardes durant lesquelles il s'est produit un évènement auquel ils n'étaient pas préparés, était jugée par ces mêmes internes moins bonne que celle des nuits durant lesquelles il ne s’était rien passé [12]. Il y a donc là une discordance entre la perception a priori de la qualité des transmissions et celle de l’impact des défauts qui leur sont liés. C’est ainsi que l’on a commencé à percevoir le cycle vertueux de l’amélioration de la qualité des transmissions, à travers la prise en charge des erreurs les plus fré-

a Pollution radioactive à Sellafield Beach cité par Lardner, 1996; crash du Continental Express Flight b 71% des répondeurs estimant que les informations importantes étaient rarement ou jamais perdues et 90,5% d’entre eux estimant recevoir toujours ou fréquemment des transmissions adéquates.

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quentes retrouvées. En 2006, la Joint commissionc a fait de l’utilisation de procédures standardisées de transmission un véritable « standard de soins », au même titre que le monitorage de la curarisation ou la checklist au bloc opératoire. De la même façon, la certification des écoles de médecine pour la formation médicale en Amérique du Nord requiert depuis 2010 la mise en place de programmes de formation et de contrôle de la qua-lité des transmissions [13].

1.3.2 - Conséquences des défauts de transmission

En 2010, la Joint Commission, rapporte que 80% des erreurs médicales seraient liées à des erreurs de communication incluant les déficits de transmission. Les EI évitables, liés aux erreurs de transmis-sion, bien que diminués en fréquence, restent préoccupants : entre 2002 et 2007 en Caroline du Nord, 25,1% de dommages dont 63% d’événements indésirables graves évitables [14]. De plus, lors-qu’elles sont mal conduites, les transmissions pourraient avoir de lourdes conséquences sur la prise en charge des patients, avec à la clé une perte d’efficacité des traitements entrepris. Agora et al., re-trouvent 27% d’erreurs concernant la thérapeutique des patients hospitalisés dans les transmissions saisies par les résidents du service de médecine interne d’un hôpital de Chicago. Bien que majori-taires (80%), les omissions étaient moins lourdes en conséquences : 11% d’erreurs potentiellement sévères (ex : prescriptions d’antibiotiques par voie intraveineuse) liées aux omissions, contre 38% d’erreurs liées à la transmission d’informations erronées [15]. Ces résultats sont concordants avec ce qu’observent Horowitz et al. Ceux-ci rapportent également que l`omission d’informations clés comme l’état du patient ou la planification des soins, peuvent avoir des conséquences graves tels un retard diagnostique et/ou thérapeutique pouvant conduire à un transfert en unité de soins intensifs [16]. L’ensemble de ces observations a donc naturellement conduit à l’émergence de multiples proposi-tions visant à diminuer les EI liés aux défauts de transmission.

1.3.3 - Stratégies proposées

C’est à l’évidence dans les domaines de l’aérospatiale, du nucléaire, et des chemins de fer que l’on trouve la genèse des stratégies d’amélioration des travaux sur les mesures de sécurisation des proces-sus de relèves de poste. Auroy et al., ont simplifié les mesures proposées par Patterson en 2004 et inspirées des travaux dans ces secteurs, dans le tableau suivant.

c Organisation américaine indépendante à but non lucratif dont la mission déclarée d’amélioration du système de soins aux Etats unis d’Amérique, s’articule autour de 3 axes que sont : la qualité, la sécurité et l’efficacité.

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Figure 2 : douze propositions d’après Auroy et al . suite aux travaux de Patterson [1][17]. De nombreuses propositions de recommandations et de stratégies d’amélioration, toutes basées sur le modèle d’outils structurants à la fois les informations contenues dans les transmissions et les con-ditions de leur réalisation, ont ainsi vu le jour. La Joint Commission, a dédié pour la première fois en 2006 un comité à la recherche de solutions pour améliorer la sécurité des transmissions. Il en est ressorti un ensemble de recommandations, dont le coeur est représenté par un outil de standardisa-tion du processus de transmission désigné par l’acronyme SBAR. SBAR signifie : Situation – Background – Assessment – Recommendation [18] : • Situation : identification du patient. • Background : motif d’admission, histoire récente de la maladie, diagnostic à l’admission, date d'admission, procédures antérieures, traitements actuels, allergies et résultats d’examens com-plémentaires pertinents. • Assessment : examen clinique et évaluation des anomalies relevées.

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• Recommandation : suggestions claires, précises et factuelles sur les décisions attendues. À partir de ces observations, d’autres stratégies plus élaborées ont vu le jour, justifiées par une con-naissance plus fine, plus approfondie de la complexité des enjeux de préparation, d’échange, et de résilience des transmissions et par une identification plus précise des sources d’erreurs d’autre part. Yee et al. ont ainsi analysé de façon approfondie des données qualitatives issues de différentes sources (notes de transmissions, entretiens semi-dirigés, champs d’observations) dans trois différents services de médecine (médecine générale, chirurgie générale et service d’urgence). Ils se sont concentrés sur les jeunes médecins et les équipes infirmières, durant une période de trois ans. Ceci leur a permis d’élaborer un outil de transmission pour le personnel médical et paramédical regroupé sous l’acronyme de « HAND ME AN ISOBAR » [19].

Figure 3 : Récapitulatif des actions recommandées par l ’acronyme Hand Me An Isobar.

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En 2012, l’intégration de ces différents outils dans une stratégie plus globale impliquant les institu-tions de santé au delà des acteurs de premier plan des transmissions, a abouti à l’élaboration par la Joint Commission de l’acronyme SHARE : • S (Standardize): standardiser le contenu • H (Hardware): utiliser l'outil informatique • A (Allow): autoriser la possibilité de poser des questions • R (Reinforce): renforcer toujours la qualité et mesurer les impacts • E (Educate): éduquer et encadrer Enfin, en France, dans un registre certes différent de celui des transmissions en réanimation, mais s’inscrivant dans la même démarche globale de qualité, d’efficacité et de sécurité, la HAS a proposé en 2014, l’outil mnémotechnique SAED, version française du SBAR, pour permettre aux profes-sionnels de santé de structurer la communication orale entre eux.

Figure 4 : L’acronyme SAED pour “Situation”, “Antécédents”, “Évaluation”, “De-mande”. Cette approche, en fixant un socle commun limitant et structuré de communication, est particuliè-rement intéressante quand tout est là pour favoriser un défaut de transmission du fait de différences de cultures médicales, par exemple lorsqu’un(e) infirmièr(e) de service d’hospitalisation appelle di-rectement un réanimateur pour une situation qu’il(elle) juge être à risque vital. L’ambition de

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l’acronyme n’est donc pas de garantir l’exhaustivité mais simplement de donner la priorité aux in-formations nécessaires et factuelles.

1.3.4 - L'étude Starmer

De nombreux programmes d’amélioration des transmissions ont ainsi été proposés, mais avec une faible évaluation du bénéfice et de la faisabilité, et aucune étude multicentrique n’avait été réalisée avant le travail de Starmer et al. publié dans le NEJM en 2014. Un an avant, la même équipe publiait dans le JAMA sa première étude prospective avant-après intervention, étude monocentrique, à l’hôpital pour enfants de Boston. Cette étude portant sur l’implémentation d’un programme de transmissions a permis d’observer une association entre la diminution de l’incidence des erreurs mé-dicales (33,8% contre 18,3%) et des EI évitables (3,3% à 1,5%) d’un côté, et la qualité des transmis-sions de l’autre côté. L’unité informatisée a vu le nombre des omissions rapportées lors des transmis-sions réduire davantage que dans l’unité qui ne l’était pas. De façon surprenante, les médecins ont passé un temps plus long au lit des patients après l’intervention. Une des explications à cette observation pourrait être l’effet de la prise de conscience collective autour des transmissions, insufflant ainsi des préoccupations nouvelles justifiant de passer davantage de temps auprès des malades. Enfin, la durée des transmissions n’a pas changé [20]. Les améliorations relevées portaient préférentiellement sur certaines dimensions exprimées dans le gra-phique ci-dessous.

Figure 5 : les évolutions “avant-après” par unités d’hospitalisation. On constate que les plus importantes améliorations ont porté sur les items physiques, pratiques et organisationnels davantage que sur l ’histoire médicale.

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Il en a été déduit le support mnémotechnique standardisant “I-PASS” :

• Illness severity (Gravité de l’état pathologique) • Patient summary (Observation clinique) • Action list (Liste de démarches à entreprendre) • Situation awareness and contingency plans (Situation et signes d’alarmes) • Synthesis by receiver (Accusé de réception synthétique du receveur)

Figure 6 : Description originale de l ’acronyme I-PASS de Starmer et al . [21]. Starmer et al. ont ensuite formulé l’hypothèse de l’amélioration de la communication et de la sécuri-té des patients par l’implémentation de la méthode I-PASS associée à de nombreux outils éducation-nels de formation et d’application constituant un faisceau de mesures (bundle). Ce “bundle”, bien décrit dans d’autres grandes études interventionnelles, s’attache à accroitre la sécurité des patients, sans tenter d’en détacher un élément déterminant [22,23]. Cette étude de très grande envergure portant sur les transmissions assurées par les internes de pédiatrie de 9 hôpitaux nord-américains, inclut une phase éducationnelle préparatoire tout à fait inhabituelle par son ampleur et son souci de perfection [21]. Elle retrouve une association à une réduction des erreurs médicales associées aux défauts de communication lors des transmissions (23%) ainsi que des EI évitables (30%), sans réduc-tion des EI non évitables. L’amélioration de la qualité des transmissions écrites et orales concernait principalement la description de l’état de gravité du patient, des allergies connues et le “readback” (Figure 7).

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Figure 7 : Améliorations Avant-Après touchant principalement la description écrite de l ’état de gravité du patient, des al lergies connues et le readback [21]. De façon plus inattendue, il n’a pas été observé de différence sur l’organisation du temps de travail :

• Temps passé au lit du malade ou avec les familles (11,2% versus 12,5% ; p = 0,41). • Temps passé sur transmissions imprimées (0,5% and 0,6%, P = 0,19) • Temps passé sur PC (16,2% and 16,5%, p = 0,81). • Durée moyenne des transmissions orales (2,4 min versus 2,5 min par patient).

L’étude observe par ailleurs une amélioration de la quantité et de la qualité de la formation reçue : • Davantage de résidents formés à la transmission (60,3% versus 98,9%, p < 0,001). • Davantage de résidents considérant la formation aux transmissions comme très bonne ou

excellente (27,8% versus 72,2%, p < 0,001). En outre les auteurs constatent :

• Une absence d’effet centre, et donc une raisonnable possibilité de généralisation des béné-fices observés d’une telle méthode.

• La possibilité réelle et mesurée d’éviter les EI évitables en attribuant à des transmissions op-timisées ce qui était jusque là dévolu à l’éducation ou aux RMM.

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1.3.5 - Les études Transmit

Transmit est une famille d’études françaises portant sur la pratique des transmissions en anesthé-sie-réanimation. Cette série d’études a été initiée par le comité d’analyse et de maîtrise du risque de la société française d’anesthésie-réanimation (CAMR). L’étude Transmit 1 conduite en 2012 s’est attachée à décrire la façon dont les transmissions étaient réalisées en réanimation en France. Une de ces particularités est d’avoir été quasiment exhaustive, toutes les réanimations françaises ayant ré-pondu. L’étude Transmit 2 a été scindée en deux parties. La première (Transmit 2a) a été un relevé sys-tématique des erreurs de transmission relevées par un observateur dédié pendant 6 mois dans le ser-vice de réanimation chirurgicale de l’Hôpital Européen Georges Pompidou. La seconde (Transmit 2b) est représentée par la présente étude. Transmit 2b vise à mettre en évidence les situations fa-vorisant les insuffisances de transmission en réanimation. Elle consiste à réaliser un relevé systéma-tique des événements indésirables identifiés comme étant liés à un défaut de transmission. Enfin, l’analyse approfondie des dossiers pourrait permettre d’isoler des événements traceurs de défauts de transmission.

1.3.5.1 - L'étude Transmit 1

Partant du principe que la transmission est un processus impliqué dans 30 à 80% des erreurs médi-cales aux sources multiples, et que peu de données étaient disponibles sur les pratiques actuelles en France, l’objectif de l’étude Transmit 1 était de décrire les pratiques de la transmission médicale en réanimation en France et de les comparer en fonction du type d’établissement concerné (CHU ver-sus hors-CHU). Un total de 424 réanimateurs avait répondu à un questionnaire en ligne, représen-tant les services de soins intensifs de 214 villes françaises différentes. L’enquête a permis de réaliser un état des lieux à confronter aux recommandations issues d’études internationales et donc d’identifier les principaux gisement d’amélioration à proposer en priorité. Il s’est agit d’une étude prospective, observationnelle, incluant tous les praticiens identifiés par un algorithme d’identification probabiliste multi-fichiers. Ile étaient invités à compléter un question-naire en ligne portant sur les caractéristiques de leur service, le mode de transmission et l’autoévaluation de la qualité des transmissions sur différents sujets. Les critères de jugements pour la comparaison en fonction du type d’établissement étaient : la présence d’un « staff » quotidien autre que la transmission, le lieu de la transmission, l’organisation de la transmission, la méthode utilisée et l’auto-évaluation de la qualité de la transmission. Au total 424 praticiens ont répondu à l’invitation (245 en CHU et 179 hors-CHU). Aucune organisation spécifique n’existait afin d’éviter les inter-ruptions de transmission dans 47% des cas le matin, 67% le soir et 64% le week-end. Aucune mé-thode de transmission commune n’existait dans 22% des cas le matin, 26% le soir, et 22% le week-end et l’organisation du contenu de la transmission n’était préétabli que dans 11% des cas le matin, 8% le soir et 11% le week-end. Les praticiens étaient globalement satisfaits de la qualité des transmis-sions (note médiane ≥ 7) sauf pour ce qui concerne l’aspect psychologique de la prise en charge, des relations avec les familles et du point de vue infirmier (note médiane ≤ 6). La répartition des ré-ponses pour le lieu et la présence d’une organisation spécifique différait pour la transmission du ma-tin (p < 0,01 et p = 0,01) mais pas pour celle du soir ou du week-end. Il n’y avait pas de différence pour la méthode utilisée. La qualité perçue de la transmission était meilleure dans le groupe CHU

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que dans le groupe hors-CHU pour le motif d’admission (p = 0,03), le système cardio-vasculaire (p = 0,01), la microbiologie (p = 0,03), les différents réglages des machines (p = 0,04) et pour la lo-gistique (p < 0,001). Les auteurs ont conclu que la pratique de la transmission médicale en réanimation en France était variée et semblait de meilleure qualité en CHU que hors-CHU, avec cependant une qualité globale assez médiocre. La sensibilisation des praticiens aux causes et aux conséquences des erreurs de trans-mission ainsi que la propagation des recommandations de bonne pratique et l’introduction de mo-dules de formation à la communication médicale des jeunes médecins semblaient donc nécessaires [3].

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2 - Rationnel de l'étude Transmit 2b

À la suite de l’étude Transmit 1 il était nécessaire, face à l’abondance des imperfections de trans-missions mises en évidence, de réaliser un tri. L’étude Transmit 2 a donc été conçue en deux par-ties destinées à documenter les évènements indésirables (EI) survenant suite à un défaut de transmis-sion. Transmit 2a s’attachant aux aspects quantitatifs en recueillant de façon exhaustive tous les dé-fauts de transmission qu’ils soient suivi ou pas d’un EI. Transmit 2b s’attachant aux aspects qualitatifs en ratissant toutes les réanimations françaises à la recherche de défauts de transmission ayant entrainé un EI mémorisé par le déclarant. Cette méthode pourrait permettre de cerner les priorités d’action de façon étayée par une analyse pertinente de la réalité. En effet, les principaux gisements de qualité résident probablement dans l’identification de défauts de transmissions faciles à corriger, et dont la correction apporterait beau-coup, soit par qu’ils sont fréquents, soit parce qu’ils sont graves. Enfin l’étude pourrait servir à identifier un ou des événements traceurs représentatifs de défaut de transmission lui étant intimement liés et pourrait permettre d’orienter les démarches futures de re-cherche dans le domaine de la transmission.

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3 - Matériel et méthodes

L’étude Transmit 2b est une enquête qualitative, descriptive et analytique. Elle a visé à mettre en évidence, à décrire puis à analyser une série de situations de transmissions défaillantes à travers l’identification, le souvenir ou l’observation d’un événement jugé indésirable, survenu ou redouté, qui lui serait lié du point de vue des cliniciens qui la rapportent. Un relevé systématique des événements indésirables liés à un défaut de transmission a donc été réali-sé auprès d’un échantillon de cliniciens réanimateurs préalablement identifié. Ce recueil de données a été réalisé par l’intermédiaire d’un questionnaire.

3 .1 - Conception du questionnaire

Le questionnaire de l’étude a été élaboré en collaboration avec les membres du CAMR (comité analyse maîtrise du risque de la SFAR) au cours de l’année 2013. À partir d’un premier projet, conçu sur les bases de l’analyse de l’étude Transmit 1 et à la suite d’une revue approfondie de la littérature, chacun des membres du comité a fourni des propositions d’amélioration du question-naire. Une synthèse en a été réalisée qui a été soumise en commissions plénières aux membres du comité. Ce cycle a été réalisé trois fois puis complété par des échanges de courriels pour aboutir au questionnaire final. Une attention particulière a été portée à ce qu’il ne contienne pas trop de questions. En effet, on sait que ce facteur est fréquemment identifié comme le principal motif de réponse incomplète [24]. Les réponses incomplètes posant de nombreux problèmes pour être analysées dans la mesure où les items renseignés peuvent devenir inexploitables du fait de l’absence de précisions et, bien évidemment, en raison de l’absence de réponse à des questions, situées en fin de questionnaire, dont l’importance est pourtant stratégique. Enfin la dernière version du questionnaire a été testée dans six des services de réanimation où travaillent des membres du CAMR et s’est avérée alors être optimisée par cette méthode. Ce mode de validation peut être critiqué puisque les participants disposaient a priori d’une motivation nettement supérieure à celle du public visé mais nous avons considéré que cette étape était op-tionnelle et que mieux valait la réaliser de façon imparfaite que de s’en dispenser, comme sou-vent, totalement.

3.2 - Le questionnaire

Dans sa forme finale le questionnaire comporte un total de seulement 19 questions réparties en trois sections : identification et description de l’auteur de la réponse, description de la transmis-sion concernée, description analytique du dossier soumis.

1. “Vous” : Identification et description du répondeur de son de son service et de son équipe.

2. “ La transmission concernée” : Nature, champ, mode de découvert, gestion et consé-quences.

3. Analyse des causes et de leur liaison à l’erreur selon les acteurs, l’équipe, les taches, l’environnement, l’organisation etc.

Une impression du questionnaire est consultable en Annexe II.

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3.3 - Stratégie d 'enquête

3.3.1 - Cible et invitations

L’invitation à répondre au questionnaire a été adressée par courriel aux 225 participants répondeurs de l’enquête transmit 1 qui avaient accepté de fournir leur adresse e-mail (parmi 424 répondeurs). Le e-mailing a été réalisé à l’aide du logiciel MaxBulk Mailerd par l’intermédiaire des serveurs smtp de Mandrillappe. Cette méthode permet d’assurer un routage de 100 % dès lors que les adresses e-mails adressées existent. Elle permet de plus d’obtenir un accusé de réception systématique quel que soit le système de messagerie distant. Le message expédié était le suivant :

Cher(e) collègue, Vous avez participé il y quelques mois à l'enquête Transmit 1 sur les transmissions en réanimation. À l'issue de ce premier tableau de l'état des transmissions en France qui sera exposé aux prochains con-grès de la SFAR et de la SRLF voici le deuxième volet de cette série d'études destiné à décrire les insuffisances reconnues de transmis-sion en réanimation. Nous vous demandons d'avoir la gentillesse de répondre à ce bref questionnaire qui vise à décrire une situation de transmission dé-faillante que vous avez réellement observée dans votre pratique cli-nique. Identifiez dans vos souvenirs, dans les souvenirs collectifs de votre équipe ou par une observation soigneuse prospective du quotidien, une situation ou un évènement indésirable, survenu ou redouté qui était, de façon claire, la conséquence d'un défaut de transmission. Le questionnaire est accessible à l'adresse suivante : http://is.gd/naxZO5 D'avance merci de votre participation. Bien entendu ne tenez pas compte de ce message si vous avez déjà ré-pondu au questionnaire. Avec nos remerciements, L'équipe Transmit

d http://www.maxprog.com/site/software/internet-marketing/mass-bulk-emailer_sheet_fr.php e https://mandrillapp.com/

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3.3.2 - LimeSurvey

L’enquête a été réalisée en ligne en employant les services d’enquêtes en ligne du site invivo.eduf. Le logiciel employé du côté serveur était LimeSurvey dans sa version 2.02. LimeSurvey permet de gérer au travers d’une interface web les groupes de questions et d’améliorer l’ergonomie du questionnaire afin de réduire l’aspect éventuellement fastidieux de la réponse aux questions tout en renforçant aux yeux de l’utilisateur l’aspect logique et cohérent du questionnement [24]. Une assistance à la compréhension des questions ainsi que la formulation des réponses a été rédigée pour chacune des 19 questions. Le logiciel a été configuré de façon à ce qu’un questionnaire puisse être repris ultérieurement par son auteur, le répondeur étant sollicité le nombre de fois nécessaire par courriel jusqu’à l’exhaustivité de ses réponses. De façon à laisser un temps suffisant aux répondeurs pour éventuellement opérer un retour vers le dossier du patient concerné ou pour consulter leurs collaborateurs, l’enquête a été réalisée en ligne pendant une durée de 6 mois et a été close le 2 juillet 2014. Les questionnaires partiellement remplis ont justifié des sollicitations par courriel de leurs auteurs afin qu’ils reviennent sur le site les complé-ter.

3 .4 - Aspects éthiques et réglementaires

Il n’a pas été réalisé de consultation auprès d’un comité d’éthique local ou d’un CPP dans la me-sure où l’enquête ne concernait pas des patients mais les médecins qui les prennent en charge. Leur accord a été considéré comme acquis dès lors qu’il participait activement au remplissage du questionnaire en ligne. La constitution du fichier informatique et son exploitation à des fins de mailing a justifié un enregistrement et la demande d’autorisation d’exploitation auprès de la commission nationale informatique et libertésg.

3.5 - Recueil et analyse des résultats

À la clôture de l’étude les données issues de l’enquête ont été exportées depuis la base de données mySQL du serveur d’enquêtes au format csv organisé et formaté de façon à pouvoir être lu par le logiciel R. L’ensemble des tris croisés, regroupements ainsi que les graphiques de fréquences et de répartitions nécessaires à l’analyse ont été réalisés à l’aide de R par l’intermédiaire de son interface Rstudio (https://www.rstudio.com/). L’ensemble des dossiers, et en particulier les commentaires qui y sont associés, ont été l’objet d’une lecture systématique et exhaustive.

3.5.1 - Statistiques

Les résultats sont exprimés au chapitre suivant dans le corps du texte ou sous forme de tableau. Les fréquences ont été exprimées en nombre brut, sans appel au pourcentage dans la mesure où le nombre de dossiers concernés a été le plus souvent inférieur à 100. Lorsque indiqué, le rapport des données numériques a été assuré en médiane et interquartiles (25-75). Cette étude étant par essence qualitative aucun test de conformité à une distribution donnée n’a été réalisé. Lorsque des comparai-

f à l’adresse http://enquetes.invivo.edu/index.php/932525/ g n°2014/1922081

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sons de proportions ont été nécessaires le test du khi-2 a été utilisé avec correction de Yates. Un risque de première espèce de 5% a été adopté pour chaque test.

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4 - Résultats

4.1 - Participation

Un total de 225 courriels a été adressé aux personnes ayant accepté d’être à nouveau contacté à l’occasion de l’étude Transmit 1. Au total 100% des courriels ont été reçus et ont été lus. Après 6 mois d’ouverture de l’enquête en ligne un total de 110 réponses a été obtenu dont 43 étaient ana-lysables pour toutes les rubriques. Le temps de réponse médian a été de 8 minutes et 17 secondes IQR25-75[6’15’’-25’59’’] pour les 19 questions chez les 43 répondeurs complets et de 14’23’’ IQR25-75[9’10’’-19’23’’] chez les ré-pondeurs partiels. La médiane du nombre de médecins équivalents temps-plein en charge de la réanimation pour le programme de jour habituel était de 4,5 IQR25-75[3-10]. Les réanimations et/ou USC concernées disposaient d’un total de 15 IQR25-75[8-16] lits ouverts pendant la période concernée par l’étude. Le diagramme de flux ci-dessous exprime, en abscisse logarithmique, les journées de réanimation (rose), le nombre de services de réanimation français (ocre), le nombre de répondeurs à l’étude Transmit 1 et le nombre de répondeurs à l’étude Transmit 2b.

4.2 - Description de la transmission

4.2.1 - Moment de la transmission concernée par l 'erreur

Les incidences respectives des erreurs de transmission incriminées dans la survenue d’EI en fonction de leur position dans la semaine sont rapportées dans la figure ci-dessous.

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4.2.2 - Nature de l ’erreur de transmission

La nature de l’erreur incriminée comme défaut de transmission est rapportée en fonction de son incidence par le graphique ci-dessous.

4.2.3 - Champ de l 'erreur de transmission

Le champ de l’erreur concernée est rapporté par son incidence dans le graphique ci-dessous.

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4.2.4 - Mode de découverte de l 'erreur

Les incidences de la modalité de découverte de l’erreur de transmission déclarée sont affichées dans la figure ci-dessous.

Dans une optique systémique, ces incidences peuvent se résumer dans le tableau suivant (nombre de cas parmi 43 par ordre décroissant) :

4 .2.5 - Conséquences de l 'erreur de transmission

Les conséquences de l’erreur de transmission sont affichées en incidence dans la figure ci-dessous.

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4.2.6 - Gestion de l ’erreur

Tous les défauts de transmission découverts suite à la survenue d’un EIG (12/43 cas) ont motivé la tenue d’une réunion de morbi-mortalité. Dans chacun de ces cas, la mise en œuvre de mesures cor-rectrices a été déclarée. L’incidence des RMM réalisées selon la conséquence de l’erreur a été la suivante :

4 .3 - Facteurs favorisants

4.3.1 - Facteurs l iés au patient

La gravité du patient à l’heure des transmissions est le facteur lié au patient qui est le plus souvent rapporté, soit dans 24/43 cas. L’existence d’un problème pathologique particulier ayant contribué au défaut de transmission était incriminée dans 14/43 cas. L’évaluation insuffisante du fait d’un pro-blème de communication, dans 10/43 cas. Deux cas seulement étaient liés à une relation patient-soignants de mauvaise qualité (exemple: agressivité, opposition).

4.3.2 - Facteurs l iés aux individus

L’absence ou la mauvaise qualité de la formation à la transmission est soulignée par les déclarants avec une incidence de 14 cas sur 43. La fatigue, le stress ou le surmenage sont évoqués dans 15 dos-siers sur 43.

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4.3.3 - Facteurs l iés à l ’équipe

Les facteurs liés à l’équipe de réanimation, toutes professions confondues, qui ont été relevés, sont les suivants (nombre de cas parmi 43 par ordre décroissant) :

4 .3.4 - Facteurs l iés aux tâches

Incidence de l’application des facteurs liés aux tâches dans la survenue de l’événement indésirable lié à la transmission (par ordre décroissant pour 43 dossiers):

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Accès aux examens complémentaires Parallèlement les déclarants rapportent un problème d’accès aux examens complémentaires dans 14 cas sur 43 pourtant disponibles et le plus souvent informatisés mais jugés d’accès difficile : « Décou-verte par le médecin de garde d’une hyperkaliémie menaçante sur un bilan du jour» avec pour con-séquence « retard dans la mise en route de la dialyse ». Formalisation des procédures L’absence de formalisation par une procédure est rapportée dans 23/43 cas et dans la majorité des cas ayant engagé le pronostic vital (8/13).

4.3.5 - Facteurs environnementaux

Incidence de survenue d’une attribution des facteurs liés à l’environnement professionnel dans la survenue de l’événement indésirable lié à la transmission (par ordre décroissant pour 43 dossiers) :

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4.3.6 - Facteurs l iés à l ’organisation

L’incidence de facteurs liés à l’organisation dans la survenue de l’événement indésirable a été la sui-vante (par ordre décroissant pour 43 dossiers) :

À noter qu’un EIG et/ou des facteurs évoqués comparables avaient déjà été signalés dans le service concerné dans 11 cas parmi les 43 dossiers.

4.3.7 - Facteurs institutionnels

Les facteurs d’ordre institutionnel retenus comme ayant joué un rôle dans la survenue d’un événe-ment indésirable favorisé par un défaut de transmission ont présenté les incidences suivantes (nombre de cas parmi 43 par ordre décroissant) au sujet :

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4 .4 - Synthèse des résultats

Une synthèse des incidences relevées en fonction des catégories de facteurs favorisants latents est rapportée dans le tableau ci-dessous.

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5 - Discussion

5.1 - Portée de l 'étude

Rappelons que le point d’entrée dans l’étude était de rapporter et de décrire : « Un événement indésirable ou porteur de risque dont la survenue est liée à un défaut de la transmission d’informations à un changement d’équipe ». Un certain nombre de réponses pouvait être espéré car des études antérieures visant à recueillir des déclarations de défaut de transmissions y étaient parvenu, dans un public il est vrai ciblé, et coopérant [25]. Dans la mesure où une dimension culturelle importante entoure la réalisation des transmissions il est sans doute important d’en étudier les caractéristiques et de tester l’effet des interventions à visée corrective si ce n’est dans chaque réanimation, au moins dans chaque envi-ronnement de culture médicale commune. Cette diversité justifie probablement en partie la mul-tiplication des démarches, doublées d’acronymes qui ont été entreprises pour en améliorer la qua-lité. Selon Patterson et al., cela reflète également l’absence de consensus sur les objectifs princi-paux des transmissions, et des moyens à appliquer pour les atteindre [17].

5.2 - Limites de l 'étude

Une limite importante de l’étude est, à l’habitude, un taux de réponse global de 49% avec une proportion de dossiers finalement exploitables de 19% de la cible initiale. “L’entonnoir” du diagramme de flux permet de réaliser à quel point les valeurs observées dans l’étude sont susceptibles d’avoir été très largement biaisées par le recrutement qui n’a pas fait l’objet d’un contrôle. En revanche l’étude a atteint son objectif en filtrant au sein d’un ensemble de journées x patients vraisemblablement très élevé (> 105) des événements qui, à défaut d’être rares, ne sont pas systématiquement identifiés. Ceci confirme la caractéristique qualitative de cette étude permettant d’énumérer les pistes correctives à investiguer sans pouvoir toutefois en déterminer les priorités sur la base d’incidences observées. Un autre biais de nature à sous-estimer la fréquence des erreurs de transmission a pu coexister du fait de déclarations préférentielles de celles qui ont conduit à un évidement indésirable, voire à un EIG. Ce biais n’est pas très grave dans la mesure où l’on souhaite précisément travailler à éviter les EIG mais il interdit toute tentative d’évaluation du nombre des erreurs de transmission. D’autres études y ont été consacrées.

5.3 - Analyse et cohérence avec la l ittérature

En accord avec les données de la littérature, le facteur favorisant le plus souvent concerné était un défaut de communication [26,27] au sein de l’équipe (n=25), ou impliquant une équipe exté-rieure (n=16). Vient ensuite, l’absence de formalisation des tâches par une procédure : absence de procédure de transmission (n=23), absence de support standardisé de transmission (n=21). Le manque d’ergonomie des systèmes apparait quant à lui à travers les éléments médicaux insuffi-samment mis en évidence (n=24). Enfin, tout comme dans l’étude de Starmer et al., une formulation déformée de la sévérité de l’état du patient (n=24), semble jouer un rôle déterminant dans la qualité de la transmission [21].

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Nous aborderons dans ce chapitre de façon plus détaillée les principaux résultats de la présente étude.

5.3.1 - Description de la transmission

5.3.1.1 - Moment de la transmission

L’étude Transmit 1 a observé une organisation très différente de la transmission (ex: lieu, dispositifs contre les interruptions et composition des équipes différentes) en fonction du moment où elle avait lieu (matin, soir ou weekend). Dans la présente étude, les erreurs en rapport avec des défauts de transmission ne semblent cependant pas différentes en fonction des différents horaires. Dans la mesure où l’absence de procédures de transmission a été établi dans la majorité des cas, il apparaît finalement normal que les erreurs ne diffèrent pas en fonction du moment et donc de la forme de la transmission.

5.3.1.2 - Nature de l'erreur et ses conséquences

Tout comme l’ont observé Arora et al., dans Transmit 2b les omissions étaient plus nombreuses que la transmission d’informations erronées [15]. Citons dans notre étude, l’exemple d’un antécédent omis, celui d’une hypothyroïdie, avec pour conséquence un EI mineur caractérisé par un retard de réveil inexpliqué. Les défauts de transmissions relevés n’étaient dans cette étude, jamais sans consé-quence : 13 ont engagé le pronostic vital, 19 ont entrainé un retard diagnostique ou thérapeutique, ce qui coïncide avec les données rapportées par Horwitz et al. [16]. La perte d’efficacité dans la prise en charge est une autre conséquence des transmissions non opti-males. Il est rapporté que les omissions (telles que les médicaments, les problèmes médicaux en cours, la planification des examens/consultations) ou les échecs de communication (comme le manque de discussion en face-à-face) ont conduit à une incertitude lors des décisions thérapeutiques, le risque de répétition d’examens ou la réalisation d’examens inutiles [15]. Dans cette étude, deux cas rapportent précisément un retard dans la mise en route d’une thérapeu-tique aussi importante qu’une épuration extra-rénale suite à un défaut de transmission. L’aspect rela-tionnel n’est pas non plus épargné. Les répondeurs rapportent 6 erreurs ayant eu pour conséquence le conflit ou la détérioration de la relation avec la famille et/ou l’équipe soignante.

5.3.1.3 - Gestion des défauts de transmission

On relève seulement 12 sur 43 cas ayant bénéficié d’une RMM, mais toujours avec des mesures cor-rectrices, révélant l’intérêt connu et reconnu des RMM. D’ailleurs, la HAS ne définit-elle pas elle-même les RMM comme un « dispositif d'apprentissage par l'erreur » ? Il est donc paradoxal de constater dans notre étude, que dans 11 cas, un EIG et/ou des facteurs évoqués comparables avaient déjà été signalés dans les services, mais que dans seulement 2 de ces cas, l’erreur avait fait l’objet d’une RMM. Il y avait donc là, l’opportunité pour les équipes d’analyser de façon systémique ces situations à risque, d’en identifier des facteurs favorisants, et peut être même d’éviter que certaines d’entre-elles ne se renouvellent. Citons parmi les mesures qui peuvent être mises en place après RMM :

• Des mesures de protection visant à diminuer le caractère dommageable d’une situation qui n’a pu être évitée (exemple des protocoles de prise en charge d’extubation accidentelle).

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• Des mesures de prévention (exemple des systèmes d’alertes informatiques en cas de para-mètres biologiques hors normes comme une hypokaliémie sévère) permettant d’éviter la ré-cidive de situation déjà rencontrées.

5.3.2 - Facteurs favorisants

Les sources d’erreurs rapportées sont ici revues sous forme synthétique, par thèmes, de façon à être confrontées aux données de la littérature.

5.3.2.1 - La transmission n'était pas une priorité

Il apparaît à travers les nombreux articles qui y sont consacrés, que le simple fait d’identifier les transmissions comme une priorité, et de mettre en œuvre les mesures institutionnelles nécessaires pour les formaliser, permettrait d’en assurer une partie de la réussite [28]. Dans la présente étude, l’absence d’incitation managériale aux démarches de sécurité (8/43 cas), et l’absence de reconnais-sance de la sécurité et sa gestion comme étant des objectifs importants (14/43 cas), sont relevées au titre de facteurs institutionnels et organisationnels liés à des défauts de transmission.

5.3.2.2 - La formation et l'éducation aux transmissions étaient insuffisantes

Dans cette étude, 11/43 cas rapportent le manque de mise en œuvre de moyens dédiés à la forma-tion. Les programmes de formation et d’évaluation de la qualité des transmissions sont sans doute encore, en France comme aux Etats Unis d’Amérique, insuffisants pour permettre de développer pleinement les compétences des acteurs de santé dans ce domaine. Ainsi, Solet et al. rapportent que seulement 8% des écoles de médecine américaines forment les étudiants à la transmission à travers des sessions didactiques dédiées. La grande majorité (86%) des étudiants est formée à la transmission par ses aînés, ce qui permet l’acquisition par mimétisme de différentes façons de transmettre sans en garantir l’analyse des concepts sous jacents [29]. Berckenstadt et al., ont de leur côté, suite à l’analyse rétrospective et approfondie d’un EIG (hypo-glycémie sévère suite à une erreur de dose d’insuline), mis en place un programme large et continu de formation à la transmission des équipes infirmières, passant pas des exercices de simulation et des ateliers. L’autre mesure phare de leur programme était la standardisation des transmissions par une check-list écrite. Ils retrouvent une amélioration du contenu des transmissions des infirmières d’unité de soins intermédiaires, portant principalement sur les événements précédents la garde, les traite-ments en cours et les objectifs pour la garde. Les équipes ont rapportées se sentir alors mieux prépa-rées pour la garde [30]. C’est dans la lignée de ces observations que la Joint Commission a consacré à travers la lettre « E » de son acronyme SHARE une part entière à l’éducation et à l’encadrement, avec des objectifs pré-cis :

• Faire de la transmission efficace une priorité organisationnelle ; • Encourager les praticiens à réévaluer leurs performances en temps réel ; • Enseigner aux équipes la définition d'une transmission efficace ; • Standardiser la formation aux techniques de “communication efficace”.

5.3.2.3 - Il n'existait pas de standardisation

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Comme l’observent Patterson et al. dans leur revue de la littérature consacrée aux transmissions, l’absence de formalisation par une procédure est le facteur identifié qui ressort le plus souvent, et de façon systématique dans les erreurs ayant eu pour conséquences des événements indésirables graves engageant le pronostic vital [17]. Si cette lacune est une cause de la survenue des EIG observés, elle correspond probablement aussi à un besoin, pas forcément conscient nous l’avons vu, des profes-sionnels, comme pour les autres domaines du soin, d’une POS (comme pour la prescription d’antibiotiques) pour encadrer une démarche qui peut être soumise à une importante variabilité. Ainsi, la mise œuvre d’un outil normalisé permet de façon systématique dans la littérature une amé-lioration de la qualité des transmissions. Agarwal et al. observent que cette pratique mise en place dans un département de chirurgie cardiaque pédiatrique est associée à une diminution de la perte d’informations, à une amélioration de la qualité de la communication durant le transfert post-opératoire, à une diminution des complications postopératoires et une amélioration des variables vitales à 24h [31]. De la même façon, la simplification et la normalisation de l'instrument de trans-mission améliorerait la perception des internes de l'exactitude, de l'exhaustivité et du nombre de tâches transmises [32].

5.3.2.4 - L'environnement n'était pas adapté

Cette étude confirme l’existence d’EI liés à des locaux inadaptés, ne permettant pas l’isolement spa-tial, phonique et fonctionnel du reste de la réanimation pendant les transmissions. Il est toutefois possible que cette cause soit largement sous-déclarée tant cette notion semble étrangère à la plupart des réanimateurs si l’on en croit le descriptif issu de l’étude Transmit 1. Il en est de même des cas rapportés liés aux interruptions et à l’absence de médecin pouvant se détacher. L’objectif d’un lieu dédié et adapté aux transmissions est, outre le respect de la confidentialité du dossier patient, la lutte contre les interruptions et la perte d’attention, des facteurs favorisants pourtant rapportés [17,33].

5.3.2.5 - Il n’ y avait pas de support

À l’issue de la présente étude l’absence de support à la transmission ressort comme le facteur environnemental le plus souvent identifié dans les défauts de transmission (21/43). L’existence d’un support apparait également souvent recommandé au regard des données de la littérature. Les trans-missions réalisées sur un mode uniquement verbal se révèlent largement insuffisantes, et ne permet-tent la mémorisation que d’une faible proportion des informations disponibles [34]. À l’inverse, des transmissions uniquement écrites, pourraient entrainer des ambiguïtés, sans possibilité de les lever par l’interaction verbale, et pourraient laisser ainsi le champ libre à des suppositions ou à des ap-proximations [35]. Intégrer l’outil informatique au procédé global de transmissions semble être une solution mais on sait que la démarche des notes de transmission est différente de celle de l’informatisation du dossier médical. L’informatique n’est pas une stricte alternative au papier, bien qu’il soit bien entendu ima-ginable de prendre des notes sur un support informatisé. Cette tentative a souvent été rapportée au sein d’une grille de saisie structurée de type “Antécédents, histoire de la maladie, récents évènements, traitements actuels, à faire, etc.” [36–40]. Dans cette forme d’utilisation de l’informatique se pose alors la question de la comparaison des facilités de saisie entre papier et numérique. L’informatique présente un handicap en matière de vitesse de saisie qu’elle peut rattraper par une ergonomie réflé-chie (énumérations préétablies, recopie d’informations précédentes, codes-barres, etc.). Cependant il

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serait dommage de ne pas mettre en œuvre d’autres possibilités de l’informatique orientées vers l’ergonomie des transmissions et parmi elles, deux apparaissent prioritaires :

• Lien avec le dossier patient (recopie de dernières valeurs, mise en avant de données identi-fiées comme étant fréquemment utiles dans la transmission: exemple des colonisations bac-tériennes, ou des allergies).

• Traitement de l’information : intelligence dans le processus de recherche et d’affichage de l’information (mise en évidence des évolutions et des tendances, permettant de regrouper les paramètres évocateurs de sepsis par exemple).

A titre d’exemple, dans la présente étude des champs d’erreurs de transmission rapportés concernent ainsi des données aussi factuelles que les résultats des examens complémentaires ou les traitements en cours. D’authentiques travaux sur la transformation informatisée méritent donc d’être conduits.

5.3.2.6 - Le stress était impliqué

Le stress est une source d’erreur liée à l’individu rapportée dans 15/43 cas dans notre étude. On re-connait plusieurs origines à ce stress : problèmes personnels, mais aussi charge de travail et fatigue, gravité des patients, ou encore contraintes hiérarchiques.

5.3.2.6.1 - Gravité de l'état du patient

Un des résultats phares de l’étude de Starmer et al. publiée en 2014, est nous l’avons vu, la nette amé-lioration de la qualité des transmissions après instauration du bundle, avec en premier lieu, les trans-missions concernant l’état de gravité du patient [21]. Dans la présente étude, 24 erreurs liées à un défaut de transmission concernant la sévérité de l’état du malade sont rapportées. Une des hypo-thèses serait une transformation mentale de l’état de gravité du patient au fil du temps passé à le prendre en charge, dans le sens de l’habituation. Son état si grave soit-il, devient plus familier. Ainsi, la meilleure connaissance de son état, et surtout son amélioration si petite soit-elle, pourrait entraî-ner une transmission déformée, minimisée de son état réel de gravité à l’heure des transmissions.

5.3.2.6.2 - Contraintes hiérarchiques

Sutcliffe et al, observent que les nombreuses interactions en milieu hospitalier entre personnes de différents statuts au sein d’une structure pyramidale, peuvent être de nature à en renforcer les diffé-rences de pouvoir et à interférer dans la neutralité des transmissions. À l’opposé, dans l’aéronautique, le changement de paradigme culturel permettant le questionnement quel que soit le rapport hiérar-chique dans l’interaction aurait permis de réduire la fréquence des erreurs dites “catastro-phiques” [8].

5.3.2.6.3 - Charge de travail

Dans 16 cas, les répondeurs ont identifié la charge de travail comme étant un élément favorisant les défauts de transmission, confirmant les résultats de Solet et al. qui ont observé une grande variabilité du contenu des transmissions en fonction de la charge de travail. En effet, dans leur étude, les in-ternes interrogés rapportent que le temps disponible à la préparation et à l’exécution des transmis-sions en influence directement le contenu [29].

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5.3.2.7 - La communication n'était pas optimale

Les facteurs liés à un défaut de communication entre les membres de l’équipe sont nombreux (25/43 cas). Les barrières de communication dans les transmissions peuvent avoir différentes causes.

5.3.2.7.1 - Barrière culturelle et/ou linguistique

Les différentes origines du personnel soignant peuvent s’accompagner de difficultés de communica-tion, par exemple dans le cas de l’emploi d’expressions familières ou d’abréviations non médicales [41].

5.3.2.7.2 - Absence de langage normalisé

Le jargon médical et les images peuvent rendre difficile la transmission d’éléments factuels et fiables, et encourager les déviances interprétatives. Utiliser exclusivement des concepts médicaux établis et reconnus par tous pourraient éviter ces écueils [42]. De même l’utilisation de temps inadaptés à la chronologie réelle des faits peut être source de confu-sion et avoir des conséquences graves sur la prise de décision et la mise en route des thérapeutiques. Citons en exemple: l’équipe descendante déclarant : « Le patient est sous-dosé en vancomycine », alors que la dose de vancomycine a déjà été modifiée, et qu’un nouveau dosage de vancocinémie a été prescrit. Il faudra véritablement « mener l’enquête » pour arriver à retracer la chronologie des faits entre la réception du dosage, la modification de la prescription de l’antibiotique et le dernier prélè-vement pour dosage de vancocinémie. Ajoutons que les systèmes d’ordre-contre-ordre, de double check, ou de readback en médecine, inspi-rés des domaines à risque que sont l’aviation civile et l’armée, peuvent réduire les erreurs de transmis-sion notamment dans le transfert des paramètres biologiques [43]. Dans l’univers médical, le langage employé lors de la transmission doit donc lui aussi être normalisé.

5.3.2.7.3 - Modes de communication indirecte

Téléphone, mail ou interface informatisée, pourraient priver les interlocuteurs de la richesse de la communication non verbale (expressions faciales, tonalité, position, contact visuel etc.), et favoriser les raccourcis d’interprétation [44].

5.3.2.7.4 - Manque de flexibilité

On retrouve également des difficultés de communication entre équipes de différents services (16/43 cas) que Patterson et al expliquent entre autres choses par un manque de flexibilité et d’adaptation, ou des habitudes locales trop marquées [7]. Ces difficultés peuvent être à l’origine de conflits larvés nuisant au travail en équipe et se répercuter in fine sur la prise en charge du patient.

5.3.2.7.5 - Manque d'interaction

Le biais de confirmation décrits par Auroy et al, apparait dans la présente étude à travers les cas liés à l’acceptation prématurée d’un diagnostic (8/43 cas), ou l’absence de contrôle d’une information (3/43 cas) [1].

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Rappelons qu’un des enjeux de la transmission est l’échange. Une transmission de qualité ne saurait se résumer à un transfert passif d’information. Ainsi dans leur étude Horowitz et al. ont analysé de façon exhaustive les transmissions orales et écrites dans huit équipes de médecine interne en CHU, et observé dans 60% des cas qu’aucune question ni discussion n’avaient lieu entre équipes montantes et descendantes [45].

5.3.2.8 - L'information utile n'a pas été transmise et/ou était difficile d'accès

Un des objectifs premiers des transmissions tels que définis par la Joint Commission est de « fournir une information précise concernant les soins, les traitements, l’état actuel et les changement récents ou prévisibles concernant un patient. L’information délivrée doit être adéquate pour atteindre des objectifs de sécurité ». À travers cette définition, c’est la notion de sélection de l’information « utile » qui ressort. Ainsi, la délivrance d’une transmission comportant l’intégralité des données du dossier patient apparait aussi bien illusoire que potentiellement néfaste en diluant l’utile dans l’exhaustif. C’est un exercice difficile : en effet, le patient est au cœur d’un système dynamique, et son évolution comporte une part variable d’imprévus. Comment l’équipe descendante pourrait-elle alors isoler au sein d’une masse d’informations disponibles à un moment donné, celle qui sera utile à l’équipe montante à un autre moment ? Dans cette étude, des éléments importants du dossier mal mis en évidence étaient incriminés dans 24 cas sur 43. Un cas rapporte une « IOT difficile connue » non transmise et non mise en évidence de le dossier et ayant eu une conséquence dramatique: « le décès dans les suites d’un arrêt hypoxique lors de la ré-intubation très difficile de la patiente, 1 seul médecin sur place, pas d'aide extérieure ni de matériel spécifique prévu car pas de difficultés prévues ». Le mode de découverte était dans 10 cas la transmission de l’information par une autre équipe à un autre moment, dans 8 cas la relecture du dossier par le médecin, et de façon plus inhabituelle l’interrogatoire de l’entourage (2/43). L’information était donc pourtant disponible. On a su la re-trouver le plus souvent dans les cas rapportés accidentellement, suite à EI, ou bien à la faveur d’une conduite de recherche systématique. Citons l’exemple d’une « hypokaliémie menaçante » non transmise et découverte par le médecin de garde, habitué à relire de façon systématique tous les bi-lans. Toutes les informations ne pouvant et ne devant donc pas être transmises, il doit être facile et simple pour les équipes de les retrouver ou d’en être alertés rapidement. C’est là que l’outil informatique pourrait trouver l’un de ses intérêts : il est pour cette raison présent dans la quasi totalité des stratégies d’amélioration des transmissions à ce jour, sous différentes formes: processus de transmission intégré au dossier informatisé, aide-mémoires, pour les tâches à accomplir, alertes, flags etc. Selon Van Eaton et al. [46], l’introduction d'un outil informatique d'aide à la transmission (en chi-rurgie et médecine interne) a permis de :

• diviser par 2 le nombre de patients oubliés lors de transmission. • augmenter de 40% le temps passé auprès des patients par les internes avant la trans-mission. • améliorer la perception de la qualité des CR de sortie par les internes. • améliorer la continuité de soin. • diviser par 2 le temps passé par les internes avant la transmission à noter des informa-tions en vue de celle-ci.

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• diminuer le temps nécessaire à transmettre de 1,5 minutes/patient. Ainsi, si le caractère utile d’une information ne peut être prédit, une solution est donc d’en garantir la facilité d’accès en cas de besoin.

5 .4 - Notions nouv el les apportées par l 'étud e

5.4.1 - L'informatisation des transmissions

Les propriétés intrinsèques de l’informatique sont d’aller vite, de stocker l’information, de permettre la recherche rapide et, d’assurer l’affichage intelligent de l’information. Si aucune solution informa-tique ne peut complètement se substituer à la démarche globale de transmission, une informatique bien pensée pourrait en être un outil extrêmement synergique. Des modèles employant l’informatique comme dispositif d’affichage et de stockage ont ainsi été pro-posés. C’est par exemple le cas des check-lists de transmission du logiciel MétaVision® appliquées à la période post-opératoire (Figure 8).

Fi gure 8 : Copie d’écran d’un dispositif de check-list de transmission postopéra-toire issu du lo giciel MétaVision® Suite à l’usage de cet outil, Agarwala et al, observent une meilleure transmission peropératoire entre anesthésistes des données concernant les catécholamines, les pertes sanguines et la diurèse des pa-tients. De la même façon, ils observent une meilleure connaissance de l’anesthésiste montant, d’informations aussi importantes que l’état de curarisation, l’usage d’antibiotiques, ou le remplissage

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vasculaire effectué (Figure 8) [5]. Une modalité envisageable de cet outil, applicable au domaine des transmissions en réanimation, serait l’affichage ergonomique des champs d’erreurs les plus fréquem-ment retrouvés, tels que les examens complémentaires, les traitements entrepris, ou les planification des tâches [20]. On voit donc qu’il existe un champ nouveau pour le développement de nouveaux logiciels destinés à s’adapter à l’ergonomie médicale au-delà de ce qui a déjà été réalisé pour les simples fonctions de stockage, de recherche et d’affichage d’informations constituantes du dossier patient.

5.4.2 - Nouvel les approches péda go giques

Les transmissions sont un exercice collectif. À l’instar des sports d’équipe qui nécessitent un entrai-nement de groupe régulier, les transmissions pourraient bénéficier de l’apport d’exercices de simula-tions réguliers, comme des ateliers, ou des jeux de rôles. Arora et al., ont ainsi mis en évidence l’intérêt des vidéos dans la transmission. Les scenarii filmés de transmissions pourraient développer selon eux l’esprit critique des médecins et permettre une meilleure évaluation de la performance des transmis-sions [47].

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6 - Perspectives

6.1 - TRANS SFA R+

À la suite de la présente étude et du fait de la publication de l’article de Starmer et al., le comité d’analyse et de maîtrise du risque de la SFAR a travaillé à la conception d’un outil destiné à amé-liorer la réalisation des transmissions en réanimation. Il s’agit de la procédure TRANS SFAR + (Annexe I). Cette démarche innovante n’a néanmoins pas été évaluée en termes d’efficacité. Cette évaluation serait extrêmement difficile au plan méthodologique comme l’a montré l’étude de Starmer et al. [21]. Elle serait peut être même infructueuse tant son apport quantitatif risquerait d’être du même ordre de grandeur que l’écart au réel introduit par les dispositions méthodologiques (iso-lement artificiel de groupes dans le temps ou l’espace, formation préalable, sélection des centres, etc.). Pour cette raison et dans la mesure où l’ensemble des mesures proposées découlent du sens commun, de l’analyse de la littérature et directement de lacunes constatées et rapportées par la littérature et confirmées par Transmit 1 et Transmit 2b, le CAMR a opté pour en assurer tout simplement la promotion. Si le classement des priorités respectives de chacune des mesures pro-posées reste non abordé il est probable que l’introduction ponctuelle de ces mesures simples à mettre en œuvre jouera un rôle dans l’acquisition d’une culture de transmission dans les services de réanimation. De plus, la vraie question est peut être davantage celle du degré d’adoption de cette démarche qui pourrait connaitre les difficultés rencontrées par la check-list de bloc opéra-toire de l’OMS révisée par la HAS [48–50]. Afin d’en faciliter la mémorisation la procédure TRANS SFAR+ correspond encore une fois à un acronyme dont la signification est détaillée ci-dessous.

6.1.1 - O rganisation de la transmission

T : la Transmission est une priorité Pour le travail de toute l’équipe. Elle permet à l’équipe montante de disposer des dernières informa-tions concernant l’ensemble des patients. La qualité de la prise en charge du patient en dépend. Sa réussite réduit le risque d’erreur potentiellement grave. Il est nécessaire de développer la culture de la transmission dans son service. Ceci peut se faire par l’intermédiaire de RMM, de jeux de rôles, de commentaires de vidéos de séances passées, etc. Un ob-jectif prioritaire de cette formation est de mieux cerner le contenu et la manière de transmettre de façon à échapper aux pièges répandus (exhaustivité, transmissions indirectes, digressions, confronta-tions, etc.). Enfin chacun contribue à la transmission dans un esprit bienveillant et facilitateur. R : Rendez-vous à heure f ixe dans un l ieu calme avec un protocole établi La transmission doit être courte pour être efficace. Elle ne peut simultanément cohabiter avec d’autres démarches. La sérénité et la concertation de ses participants doivent être garanties. Aucune information pertinente ne doit manquer à ceux qui vont les utiliser. La ponctualité et la concentra-

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tion sont nécessaires à sa réussite. Un animateur de séance est désigné. Il est le garant du respect de la démarche du groupe. A : Attribuer en début de réunion la fonction de gestion des appels d’urgence pour tout le temps de la transmission et la répartition des postes jusqu’à la prochaine transmission Un protocole connu de tous, rappelé chaque fois que nécessaire, permet de gérer les appels urgents pendant la transmission. L’ensemble du personnel de la réanimation et de ses correspondants sont informés des horaires de la transmission et de l’importance de n’en gêner le bon déroulement qu’à bon escient. Avoir quelqu’un de disponible en permanence évite d’avoir à retarder une prise en charge urgente. N : Ne pas détourner la transmission de son objectif avec des discussions autres (formation, biblio graphie, etc.) La transmission sert exclusivement à transmettre. De nombreuses diversions, pourtant pertinentes, sont de nature à en réduire l’efficacité : prises de décision collégiales, enseignements, débats éthiques, oppositions de points de vue, débats organisationnels, etc. S : Support papier de complément de la transmission orale Ce document a trois principaux objectifs : aider à la mémorisation des informations ainsi qu’à leur structuration et à leur recueil systématique.

6.1.2 - Document de standardisation du contenu de la transmission

S : Situation = classif ication en « stable », « à risque d’instabi l ité », « instable » Cette information, rarement transmise jusque là, permet de rendre plus réelle une description réalisée en dehors de la présence du patient et fourni une indication sur l’ordre dans lequel il conviendra de s’occuper des patients à l’issue de le réunion. F : Faits = l ’ information est factuel le Elle cite ses sources et évite les transmissions indirectes. Un plan systématique est adapté selon la si-tuation : Nouvel le admission • Identité (nom, âge, sexe) • Motif d’admission • Provenance • Antécédents pertinents, allergies • Historique des événements • Enumération et description des défaillances d’organe ou de système incluant les mé-thodes de suppléances et les aspects éthiques, familiaux et sociaux. • Données biologiques anormales.

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Suivi • Identité (nom, âge, sexe) • Motif d’admission • Allergies • Historique résumé des événements • Enumération et description des défaillances d’organe ou de système incluant les méthodes de sup-pléances et les aspects éthiques, familiaux et sociaux. • Données biologiques anormales. • Correspondants. A : Actions = l iste des actions attendues, y compris réunions (LAT) L’équipe descendante exprime les actions à entreprendre de son point de vue. Il ne s’agit pas de dé-munir l’équipe montante de son potentiel de réflexion, de décision ou d’action mais de réaliser une synthèse de la situation au travers d’une proposition d’action. Cette proposition doit être argumentée ou se limiter à énoncer la tache à entreprendre. Exemple : « réfléchir au moyen d’établir un diagnos-tic expliquant la persistance du choc ». R : Risque = transmission des problèmes attendus avec proposition décisionnel du type « si/alors » Enumération des risques anticipés de façon pertinente. Exemple : l’extubation est prévue ce matin mais il y a un risque d’œdème laryngé, si on doit ré-intuber ne pas oublier que le patient est Cor-mack 3.

6.1.3 - + (prononcer « plus » !)

À la fin de la transmission l’animateur de la réunion propose un « accusé de réception » aux partici-pants. En 2-3 minutes au total chaque patient est ré-abordé pour une répétition synthétique des trois aspects factuels suivants : Situation, Risques, Actions. S : Situation • Telle qu’énoncée par l’équipe descendante : amélioration, stabilité, dégradation R : Risques • Rappel des principaux risques à prévenir chez chaque patient. A ne pas confondre avec la crainte d’une évolution défavorable. A : Actions • Enumération des actions attendues (non “contractuelles” mais simplement envisagées) • Contact(s) à prendre • Réunion(s) à organiser • Inclusion(s) en protocole de recherche On voit que l’obtention de l’effet attendu de ces diverses mesures est théoriquement de nature à évi-ter la plupart des erreurs ou insuffisances de transmission rapportées au cours de Transmit 2b repor-

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tant la survenue d’erreur de transmission à des champs non mis en évidence dans la présente étude ni dans celle de Starmer et al. [21].

6.2 - Plusieurs t ypes de transmissions

Les principes généraux visant à améliorer la qualité des transmissions énoncés plus haut s’attachent essentiellement à des situations régulières qui se trouvent être aussi les plus fré-quentes. La réanimation, et une part de la pratique de l’anesthésie, rencontrent des circonstances où l’approche du risque se modifie. En effet, leur pratique comporte les trois catégories d’approches de la sécurité décrites par Vincent et Amalberti : “Embracing risk”, “Managing risk” et “Avoiding risk” rapportée dans la figure 10 [51]. Par exemple :

• Une transfusion sanguine non urgente en réanimation bénéficie de toutes les conditions, mises en œuvre selon des référentiels depuis des années, pour en maitriser les risques, lesquels sont devenus extrêmement faibles. Le risque est soigneusement “prévenu” de façon à être évité. Les situations d’anesthésie réglée y trouvent également leur place ;

• Une fibroscopie bronchique pour prélèvement bactériologique dans la situation particu-lière d’un patient en SDRA comporte un risque d’effets indésirables immédiats, graves, prévisibles et évitables (désaturation artérielle en O2, bradycardie, dégradation hémody-namique, etc.). Le risque est “maitrisé” par des stratégies adaptatives : on peut différer le geste, faire marche arrière en cours de procédure, ou au contraire choisir de l’accélérer de façon à gérer le risque ;

• L’accueil d’un patient polytraumatisé en choc hémorragique nous place d’emblée dans la prise en charge du risque. Il est impossible d’éviter le risque puisqu’il caractérise par es-sence la situation. Il convient donc de le traiter au mieux et au plus vite pour retrouver un meilleur degré de sécurité. Une forme extrême de cette dimension peut être envisagée lors de la gestion concomitante de nombreuses victimes lorsqu’une dégradation du standard habituel doit être consentie.

Figure 10. Division en trois catégories d’approches de la sécurité de différentes activités professionnelles. Extrait de l’ouvrage [51].

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En réanimation nous nous efforçons la plupart du temps d’éviter les transmissions en situation de “prise en charge du risque” ou de “maitrise du risque”. La situation de crise étant en général de courte durée, l’équipe descendante préfère la continuité de sa prise en charge à la tentative d’une transmission périlleuse. Celle-ci serait probablement insuffisante et éventuellement impos-sible, ne serait-ce qu’à cause du temps nécessaire pour transmettre de nombreux détails impor-tants qui ne le seront plus quelques minutes plus tard. En pratique la transmission est différée en attendant que la situation devienne transmissible. L’efficacité de cette méthode, le plus souvent spontanément adoptée, est évidemment à mettre en balance avec la perte d’efficience de l’équipe descendante stressée et fatiguée. Il est probable, que chacun s’accorde à ne pas consentir à réaliser une transmission qu’il juge dif-ficile. C’est néanmoins ce que nous sommes régulièrement conduits à faire du fait de la coexis-tence de patients de degrés de stabilité différents parmi les lits de l’unité. Il est possible que les insuffisances de perception de la sévérité de l’état du patient, rapportées par cette étude comme par celle de Starmer et al., trouvent leur origine dans l’utilisation d’un modèle de transmission unique appliqué à des patients trop différents les uns des autres. Cette notion justifie pleinement la transmission de la (S)ituation (en “amélioration-stabilité-dégradation”) de TRANS SFAR+ et permet de se rendre compte qu’il est probablement inutile et impossible, à moins de rester dans la généralité, de concevoir un modèle univoque de transmis-sions. On peut en revanche espérer des procédures bien conçues pour l’usage qu’on en fait, en fonction des différentes situations rencontrées. Il en résulte qu’il n’y aurait pas une transmission mais des transmissions.

6.3 - Étud es ultérieures

À ce jour la priorité est probablement de favoriser la connaissance de la procédure TRANS SFAR+, mais de nombreuses questions persistent ou apparaissent. D’autres études devront être rapidement mise en œuvre pour y répondre. Parmi celles-ci, nous pouvons citer :

• La nécessité de mesurer l’adoption de TRANS SFAR +, de mettre en évidence ses éventuels éléments défaillants, et de discerner ce qui est du ressort d’un “défaut d’éducation” de ce qui pourrait apparaitre comme trop difficile à mettre en pratique.

• Travailler en amont l’informatisation des transmissions. Il s’agit en particulier de dis-poser des données dont nous sommes actuellement dépourvus concernant l’implémentation informatique des flux d’informations constituant les transmissions. Chacun accepte l’a priori que l’informatisation ne peut qu’améliorer les transmissions alors que l’expérience rapporte qu’elle peut également les dégrader.

• Étendre le travail sur les transmissions à l’anesthésie et la période péri-opératoire qui reste très délaissée comme l’évoque la figure 9.

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Figure 9 : Évolution au cours des dernières années de la fréquence du terme handoff comme mot-clé de références portant sur la période post-opératoire.

• Œuvrer à mieux cerner les différents types de transmissions adaptés aux différents types de situations. Si la pratique routinière nécessite, pour des raisons de santé publique, une méthode de transmission connue de tous, certaines situations (crise, modes dégradés, etc) pourraient justifier de modes de transmissions différents.

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7 - Conclusion

Les résultats de la présente étude font écho, en France, aux données des grandes études de la littéra-ture dans le domaine des transmissions, principalement en ce qui concerne le rôle déterminant de la communication, des procédures et de l’investissement dans l’éducation à la transmission. Il en résulte que la priorité actuelle doit être donnée à l’acquisition par tous d’une culture des transmissions. La mise en place de mesures simples, telles que celles prévues par la procédure TRANS SFAR+, devrait permettre d’atteindre cet objectif avec un investissement matériel et culturel raisonnable et l’appropriation par le plus grand nombre. Dans cette optique, les méthodes d’enseignement modernes déjà investies dans les autres domaines de notre exercice, telles que les simulations, trouvent une application optimale à ce champ particulier de notre pratique sans doute aussi bien en anesthésie qu’en réanimation. Le développement de nou-veaux outils, notamment informatisés, destinés à s’adapter à l’ergonomie médicale pourraient égale-ment représenter une aide considérable pour répondre aux enjeux d’efficience et de qualité des transmissions. Enfin, la reconnaissance et le développement de transmissions contextuelles et adaptatives semblent constituer une importante piste de recherche pour l’avenir.

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9 - Annexes

Table des Annexes

• Procédure TRANS SFAR + • Questionnaire Transmit 1 • Questionnaire Transmit 2

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Guide de transmission de réanimation TRANS SFAR+

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Description de l’outil de transmission- TRANS SFAR + -

Organisa(on*de*la*transmission*

T!:!la!Transmission!est!une!priorité!

Pour le travail de toute l’équipe. Elle permet à l’équipe montante de disposer des dernières informations concernant l’ensemble des patients. La qualité de la prise en charge du patient en dépend. Sa réussite réduit le risque d’erreur potentiellement grave.

Il est nécessaire de développer la culture de la transmission dans son service. Ceci peut se faire par l’intermédiaire de RMM, de jeux de rôles, de commentaires de vidéos de séances passées, etc. Un objectif prioritaire de cette formation est de mieux cerner le contenu et la manière de transmettre de façon à échapper aux pièges répandus (exhaustivité, transmissions indirectes, digressions, confrontations, etc.). Enfin chacun contribue à la transmission dans un esprit bienveillant et facilitateur.

R!:!RV!à!heure!fixe!dans!un!lieu!calme!avec!un!protocole!établi!

La transmission doit être courte pour être efficace. Elle ne peut simultanément cohabiter avec d’autres démarches. La sérénité et la concertation de ses participants doivent être garanties. Aucune information pertinente ne doit manquer à ceux qui vont les utiliser. La ponctualité et la concentration sont nécessaires à sa réussite. Un animateur de séance est désigné. Il est le garant du respect de la démarche du groupe.

A*:!A<ribuer!en!début!de!réunion!la!fonc>on!de!ges>on!des!appels!d’urgence!pour!tout!le!temps!de!

la!transmission!et!la!répar>>on!des!postes!jusqu’à!la!prochaine!transmission!

Un protocole connu de tous, rappelé chaque fois que nécessaire, permet de gérer les appels urgents pendant la transmission. L’ensemble du personnel de la réanimation et de ses correspondants sont informés des horaires de la transmission et de l’importance de n’en gêner le bon déroulement qu’à bon escient. Avoir quelqu’un de disponible en permanence évite d’avoir à retarder une prise en charge urgente.

N!:!Ne!pas!détourner!la!transmission!de!son!objec>f!avec!des!discussions!autres!(forma>on,!biblio!

etc.)!

La transmission sert exclusivement à transmettre. De nombreuses diversions, pourtant pertinentes, sont de nature à en réduire l’efficacité : prises de décision collégiales, enseignements, débats éthiques, oppositions de points de vue, débats organisationnels, etc.

S!:!Support!papier!de!complément!de!la!transmission!orale!

Ce document a trois principaux objectifs : aider à la mémorisation des informations ainsi qu’à leur structuration et à leur recueil systématique.

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Document*de*standardisa(on*du*contenu*de*la*transmission*

S!:!Situa>on!=!classifica>on!en!«!stable!»,!«!à!risque!d’instabilité!»,!«!instable!»!!Cette information, rarement transmise jusque là, permet de rendre plus réelle une description réalisée en dehors de la présence du patient et fourni une indication sur l’ordre dans lequel il conviendra de s’occuper des patients à l’issue de le réunion.

F!:!Faits!!=!l’informa>on!est!factuelle!

Elle cite ses sources et évite les transmissions indirectes. Un plan systématique est adapté selon la situation :

A!:!Ac>ons!=!liste!des!ac>ons!a<endues,!y!compris!réunions!(LAT)!

L’équipe descendante exprime les actions à entreprendre de son point de vue. Il ne s’agit pas de démunir l’équipe montante de son potentiel de réflexion, de décision ou d’action mais de réaliser une synthèse de la situation au travers d’une proposition d’action. Cette proposition doit être argumentée ou se limiter à énoncer la tache à entreprendre. Exemple : « réfléchir au moyen d’établir un diagnostic expliquant la persistance du choc ».

R*:!Risque!=!transmission!des!problèmes!a<endus!avec!proposi>on!décisionnel!du!type!«!si/alors!»!

Enumération des risques anticipés de façon pertinente. Exemple : l’extubation est prévue ce matin mais il y a un risque d’oedème laryngé, si on doit ré-intuber ne pas oublier que le patient est Cormack 3.

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Nouvelle*admission*

• Iden>té!(nom,!âge,!sexe)!

• Mo>f!d’admission!

• Provenance!

• Antécédents!per(nents,*allergies!

• Historique!des!événements!

• Enuméra>on!et!descrip>on!des!défaillances!d’organe!ou!de!système!incluant!les!méthodes!de!suppléances!et!les!aspects!éthiques,!familiaux!et!sociaux.!

• Données!biologiques!anormales.

Suivi*

• Iden>té!(nom,!âge,!sexe)!

• Mo>f!d’admission!

• Allergies*

• Historique!résumé!des!événements!

• Enuméra>on!et!descrip>on!des!défaillances!d’organe!ou!de!système!incluant!les!méthodes!de!suppléances!et!les!aspects!éthiques,!familiaux!et!sociaux.!

• Données!biologiques!anormales.!

• Correspondants.

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+*(prononcer(«(plus(»(!)(

À la fin de la transmission l’animateur de la réunion propose un « accusé de réception » aux participants. En 2-3 minutes chaque patient est ré-abordé pour une répétition synthétique des trois aspects suivants : Situation, Risques, Actions.

S : Situation Telle qu’énoncée par l’équipe descendante

R : Risques • Rappel des principaux risques à prévenir chez chaque patient

A : Actions • Enumération des actions attendues (non contractuelles ! simplement envisagées)

• Contact(s) à prendre

• Réunion(s) à organiser

• Inclusion(s) en protocole de recherche

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Formulaire de recueil des données de l'étude Transmit 2

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er u

n re

levé

sys

tém

atiq

ue d

es é

véne

men

ts li

és à

un

évèn

emen

t id

entif

ié c

omm

e ét

ant

un d

éfau

t de

tra

nsm

issi

on.

Plan

nific

atio

n de

la d

émar

che

de r

eche

rche

- Tr

ansm

it 1

, ba

sée

sur

les

répo

nse

de p

lus

de 2

00 r

éani

mat

ions

à u

n qu

estio

nnai

re a

per

mis

d’é

tabl

ir u

n ét

at d

es li

eux

de la

tr

ansm

issi

on m

édic

ale

en r

éani

mat

ion

en F

ranc

e.

- Tr

ansm

it 2

a a

été

un r

elev

é sy

stém

atiq

ue d

es e

rreu

rs d

e tr

ansm

issi

on r

elev

ées

par

un o

bser

vate

ur d

édié

pen

dant

6 m

ois

dans

le s

ervi

ce d

e ré

anim

atio

n de

l'H

EGP

- Tr

ansm

it 3

aur

a po

ur b

ut d

e m

ettr

e en

pla

ce d

es m

étho

des

incl

uant

le r

elev

é sy

stém

atiq

ue d

es c

es é

véne

men

ts a

fin d

e pr

éven

ir le

s dé

faut

s de

tran

smis

sion

s.-

Tran

smit

4 v

iser

a à

étud

ier

l’effet

sur

la m

orbi

-mor

talit

é d'

une

tran

smis

sion

tel

le q

ue r

ecom

man

dée

par

tran

smit

3

Il y

a 19

que

stio

ns d

ans

ce q

uest

ionn

aire

Vou

s

Très

brè

ve d

escr

iptio

n de

qui

répo

nd a

u qu

estio

nnai

re

[]A

dre

sse

emai

l (p

our

vou

s in

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er d

es r

ésu

ltat

s à

l'exc

lusi

on d

e to

ut

autr

e u

sag

e)

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

[]ou

tél

éph

one

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

[]N

omb

re d

e lit

s d

e ré

anim

atio

n o

u U

SC

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

[]N

omb

re d

e m

édec

ins

réan

imat

eurs

en

éq

uiv

alen

t te

mp

s-p

lein

pré

sen

t d

e jo

ur

en r

éan

imat

ion

(ou

US

C)

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

Des

crip

tion

de

la t

ran

smis

sion

con

cern

ée

Que

stio

ns v

isan

t à d

écrir

e le

pro

blèm

e de

tran

smis

sion

renc

ontré

de

faço

n trè

s fa

ctue

lle

[]D

e q

uel

le t

ran

smis

sion

s'a

gis

sait

il ?

*

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Le

mat

in a

près

la g

arde

Le

soir

à la

pris

e de

gar

de

Wee

k-en

d ou

jour

s fé

riés

En

pério

de d

e va

canc

es s

cola

ires

[]N

atu

re d

e l'e

rreu

r d

e tr

ansm

issi

on *

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Info

rmat

ion

non

trans

mis

e : o

ubli,

méc

onna

issa

nce

d’un

e do

nnée

impo

rtant

e (a

ntéc

éden

t, si

gne

clin

ique

, rés

ulta

t exa

men

com

plém

enta

ire e

tc.)

Info

rmat

ion

mal

tran

smis

e : a

ntéc

éden

ts e

rron

és, e

xam

en c

ompl

émen

taire

mal

inte

rpré

té, c

onst

ante

s, g

ravi

té d

e l'é

tat d

u pa

tient

et t

héra

peut

ique

s en

pla

ce à

l’he

ure

de la

tran

smis

sion

Eca

rt à

la tr

ansm

issi

on g

énér

ale

avec

foca

lisat

ion

sur u

n pr

oblè

me

parti

culie

r (év

ènem

ent s

urve

nu p

enda

nt la

tran

smis

sion

).

Abs

ence

de

cont

rôle

/vér

ifica

tion

d’un

e in

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atio

n : d

iagn

ostic

pre

mie

r, an

técé

dent

s, ré

sulta

t d’e

xam

en c

ompl

émen

taire

, tra

item

ents

hab

ituel

s

Déf

aut d

e ré

cupé

ratio

n d’

un e

xam

en c

ompl

émen

taire

ou

d’un

e in

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atio

n im

porta

nte

Acc

epta

tion

prém

atur

ée o

u no

n re

mis

e en

que

stio

n d’

un d

u pr

emie

r dia

gnos

tic é

voqu

é

Aut

re (d

écrir

e S

VP

)

Faite

s le

com

men

taire

de

votre

cho

ix ic

i :

[]C

ham

p d

e l'e

rreu

r *

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Ant

écéd

ents

du

patie

nt

His

toire

de

la m

alad

ie

Dia

gnos

tic

Tra

item

ent e

ntre

pris

en

réan

imat

ion

Exa

men

s co

mpl

émen

taire

s, b

iolo

gie

et/o

u im

ager

ie

App

arei

llage

s du

pat

ient

(dra

ins,

sto

mie

s, e

tc) o

u m

atér

iel i

nvas

if (c

athé

ters

) ou

mon

itora

ge.

Tra

item

ent a

ntér

ieur

s ha

bitu

els

Var

iabl

es m

esur

ées

chez

le p

atie

nt, t

héra

peut

ique

s

Sév

érité

au

mom

ent d

e la

tran

smis

sion

Info

rmat

ion

conc

erna

nt la

fam

ille

ou le

s pr

oche

s

Déc

isio

n de

lim

itatio

n de

trai

tem

ents

ou

exis

tenc

e d'

une

réun

ion

de p

ersp

ectiv

es th

érap

eutiq

ues

Aut

re (m

erci

de

préc

iser

)

Faite

s le

com

men

taire

de

votre

cho

ix ic

i :

[]M

ode

de

déc

ouve

rte

*

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Sur

venu

e d'

un é

vène

men

t ind

ésira

ble

grav

e

Sur

venu

e d'

un é

vène

men

t ind

ésira

ble

min

eur

Tra

nsm

issi

on d

e l'in

form

atio

n co

ncer

née

par u

ne é

quip

e di

ffére

nte

ou à

un

autre

mom

ent

Inte

rrog

atoi

re d

e l'e

ntou

rage

Rel

ectu

re d

u do

ssie

r par

un

méd

ecin

Aut

re (m

erci

de

préc

iser

)

Faite

s le

com

men

taire

de

votre

cho

ix ic

i :

[desarmi.org/]. D

ocum

ent sou

s Licen

se Crea6

ve Com

mon

s (by-‐nc-‐sa).

[]V

ous

esti

mez

qu

e la

déc

ouve

rte

est

*

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Acc

iden

telle

(for

tuite

)

Le

résu

ltat d

'une

con

duite

sys

tém

atiq

ue (i

nfor

mat

ion

ou re

cher

che)

Le

résu

ltat d

'une

rech

erch

e co

ndui

te d

u fa

it d'

un in

dice

Aut

re (c

omm

ente

z S

VP

)

Faite

s le

com

men

taire

de

votre

cho

ix ic

i :

Ges

tion

de

l'err

eur

de

tran

smis

sion

[]C

onsé

qu

ence

s d

e l'e

rreu

r d

e tr

ansm

issi

on *

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Pro

nost

ic v

ital

Pro

nost

ic fo

nctio

nnel

Ret

ard

diag

nost

ique

Ret

ard

dans

la m

ise

en ro

ute

de tr

aite

men

ts s

ans

cons

éque

nces

pro

nost

ique

s

Con

flit o

u dé

tério

ratio

n de

la re

latio

n av

ec la

fam

ille

ou le

s pr

oche

s

Con

flit o

u dé

tério

ratio

n de

la re

latio

n av

ec l’

équi

pe s

oign

ante

Aut

res

cons

éque

nces

ne

porta

nt p

as s

ur le

pat

ient

(déc

rire

SV

P)

Auc

une

cons

éque

nce

Faite

s le

com

men

taire

de

votre

cho

ix ic

i :

[] L’er

reu

r d

e tr

ansm

issi

on a

-t-e

lle f

ait

l’ob

jet

d’u

ne

anal

yse

dan

s le

ser

vice

(ty

pe

RM

M)

?

* Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Oui

Non

[]D

es a

ctio

ns

corr

ectr

ices

on

t-el

les

été

mis

es e

n p

lace

à l’

issu

e d

e ce

tte

RM

M ?

Rép

ondr

e à

cett

e qu

estio

n se

ulem

ent s

i les

con

ditio

ns s

uiva

ntes

son

t réu

nies

:La

répo

nse

étai

t 'O

ui' à

la q

uest

ion

'11

[Q00

11]'

( L’e

rreu

r de

trans

mis

sion

a-t-

elle

fait

l’obj

et d

’une

ana

lyse

dan

s le

ser

vice

(typ

e R

MM

) ? )

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

Oui

Non

[desarmi.org/]. D

ocum

ent sou

s Licen

se Crea6

ve Com

mon

s (by-‐nc-‐sa).

An

alys

e d

es c

ause

s

[]Fa

cteu

rs li

és a

u p

atie

nt

*

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

ou

ino

nN

on a

pplic

able

Eva

luat

ion

insu

ffisa

nte

du p

atie

nt d

u fa

it d’

unpr

oblè

me

de c

omm

unic

atio

n (la

ngue

étra

ngèr

e,fa

mill

e in

disp

onib

le, e

tc)

Exi

sten

ce d

’un

prob

lèm

e pa

thol

ogiq

ue p

artic

ulie

ray

ant c

ontri

bué

au d

éfau

t de

trans

mis

sion

Gra

vité

, com

plex

ité d

u pa

tient

à l'

heur

e de

latra

nsm

issi

onR

elat

ion

de m

auva

ise

qual

ité p

atie

nt-s

oign

ants

(agr

essi

vité

, opp

ositi

on e

tc.)

Aut

re

[]Fa

cteu

rs li

és a

ux

acte

urs

*

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

ou

ino

nN

on a

pplic

able

Fatig

ue/m

alad

ie /s

tress

/ fai

m o

u so

if/et

c.Fo

rmat

ion/

com

péte

nce/

rem

ise

à ni

veau

/in

suffi

sant

e ou

inad

apté

e da

ns le

dom

aine

de

latra

nsm

issi

on m

édic

ale

Aut

re

[]Fa

cteu

rs li

és à

l'éq

uip

e *

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

ou

ino

nN

on a

pplic

able

La c

ompo

sitio

n de

l’éq

uipe

éta

it in

adap

tée

à la

proc

édur

e de

tran

smis

sion

Le d

ossi

er n

’éta

it pa

s po

ur v

ous

com

plet

/acc

essi

ble/

lisib

le/c

ompr

éhen

sibl

ele

s él

émen

ts m

édic

aux

impo

rtant

s du

dos

sier

n’ét

aien

t pas

suf

fisam

men

t mis

en

évid

ence

(ex

:al

lerg

ie, h

yper

kalié

mie

, etc

.)Le

s di

ffére

nts

acte

urs

n’ét

aien

t pas

d’a

ccor

d da

nsl’i

nter

prét

atio

n de

s ré

sulta

ts d

es e

xam

ens

com

plém

enta

ires

Déf

aut d

e co

mm

unic

atio

n en

tre le

s m

embr

es d

el’é

quip

eD

éfau

t de

com

mun

icat

ion

entre

les

mem

bres

de

votre

équ

ipe

et c

eux

d’un

aut

re s

ervi

ceC

onfli

t ou

mau

vais

e am

bian

ce a

u se

in d

e l’é

quip

eLe

s av

is/o

pini

ons

d’un

soi

gnan

t n’o

nt p

as é

té p

risen

com

pte

ni s

es c

ompé

tenc

es re

conn

ues

Déf

aut d

e su

perv

isio

n ou

d’e

ncad

rem

ent

Aut

re

[]Fa

cteu

rs li

és a

ux

tâch

es *

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

ou

ino

nN

on a

pplic

able

La tr

ansm

issi

on n

’est

pas

form

alis

ée p

ar u

nepr

océd

ure

Il y

a eu

déf

aut d

’app

licat

ion

de la

pro

cédu

reex

ista

nte

La p

rocé

dure

exi

stan

te n

’est

pas

suf

fisam

men

tco

mpl

ète/

valid

e/ac

tual

isée

/ada

ptée

/sat

isfa

isan

teLa

diff

usio

n de

l’in

form

atio

n su

r la

proc

édur

e n’

est

pas

suffi

sant

eLe

s ex

amen

s co

mpl

émen

taire

s né

cess

aire

s (b

io,

radi

o …

) ou

leur

s ré

sulta

ts n

’ont

pas

été

obt

enus

en te

mps

util

eA

bsen

ce/d

éfau

t d’u

tilis

atio

n d’

outil

s d’

aide

à la

déci

sion

(rem

inde

r, lo

gici

el e

tc.)

Pro

blèm

e de

pla

nific

atio

n de

s tâ

ches

Abs

ence

de

synt

hèse

en

fin d

e tra

nsm

issi

onA

utre

fact

eur

[]Fa

cteu

rs li

és à

l'en

viro

nn

emen

t *

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

ou

ino

nN

on a

pplic

able

Env

ironn

emen

t gên

ant o

u in

adap

té (b

ruit,

tem

péra

ture

, diff

icul

tés

d’ac

cès

au p

atie

nt …

)A

bsen

ce d

e lie

u dé

dié

à la

tran

smis

sion

(cou

loir,

cham

bre,

var

iabl

e, e

tc)

Abs

ence

de

supp

ort p

apie

r ou

info

rmat

isé

detra

nsm

issi

onS

urch

arge

inha

bitu

elle

de

trava

il ou

sur

char

ge d

etra

vail

habi

tuel

leU

n pr

ofes

sion

nel é

tait

tenu

de

faire

de

faire

aut

rech

ose

(ex

: ter

min

er u

n ar

ticle

, pré

pare

r une

réun

ion,

alle

r voi

r un

mal

ade

en s

alle

ou

une

fam

ille,

etc

.)Il

y a

eu d

e no

mbr

euse

s in

terr

uptio

ns d

ues

auté

léph

one

pend

ant l

a ré

alis

atio

n de

latra

nsm

issi

onLo

urde

ur d

u fo

nctio

nnem

ent a

dmin

istra

tif d

use

cteu

r des

soi

nsA

utre

fact

eur l

ié à

l’en

viro

nnem

ent d

e tra

vail

[]Fa

cteu

rs li

és à

l'or

gan

isat

ion

*

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

ou

ino

nN

on a

pplic

able

Le s

ervi

ce c

onna

ît de

s pr

oblè

mes

d’e

ffect

ifs/u

ntu

rnov

er im

porta

nt d

u pe

rson

nel

Un

prof

essi

onne

l ne

conn

aiss

ait p

as a

ssez

lese

rvic

e av

ant d

’être

aut

onom

isé

à ce

post

e/pe

rson

ne in

térim

aire

L’in

form

atio

n du

pat

ient

a é

té in

com

plèt

e pa

rm

anqu

e de

tem

psL’

inte

ract

ion

avec

les

autre

s se

rvic

es(b

iolo

gie/

EFS

/radi

o/et

c.) e

st m

al o

rgan

isée

Pro

blèm

e d’

orga

nisa

tion

dubr

anca

rdag

e/tra

nspo

rt in

traho

spita

lier

Il n’

y av

ait p

as d

e pe

rson

ne re

spon

sabl

e en

prio

rité

du m

alad

e cl

aire

men

t ide

ntifi

éeU

n E

IG e

t/ou

des

fact

eurs

évo

qués

com

para

bles

ont d

éjà

été

sign

alés

dan

s le

ser

vice

Abs

ence

d’in

cita

tion

man

agér

iale

aux

dém

arch

esde

séc

urité

(déc

lara

tion

d’E

I, si

gnal

emen

t des

situ

atio

ns d

ange

reus

es, a

ctio

ns d

’am

élio

ratio

net

c.) e

t /ou

d’E

PP

Aut

re fa

cteu

r lié

à l’

orga

nisa

tion

[]Fa

cteu

rs li

és a

u c

onte

xte

inst

itu

tion

nel

*

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

ou

ino

nN

on a

pplic

able

Forte

s co

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inte

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ourc

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nita

ires

de l’

hôpi

tal g

loba

lem

ent i

nsuf

fisan

tes

Déf

aut d

e m

oyen

s (te

mps

, fin

ance

men

t) dé

diés

àla

form

atio

n co

ntin

ueLa

séc

urité

et l

a ge

stio

n de

s ris

ques

ne

para

isse

nt p

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erçu

es c

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s ob

ject

ifsim

porta

nts

Abs

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de

rése

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e so

ins

perfo

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tA

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ié a

u co

ntex

te in

stitu

tionn

el

[desarmi.org/]. D

ocum

ent sou

s Licen

se Crea6

ve Com

mon

s (by-‐nc-‐sa).

Mer

ci b

eauc

oup

de v

otre

par

ticip

atio

n !

Nou

s vo

us ti

endr

ons

info

rmé

de ré

sulta

ts d

e l'é

tude

si v

ous

l'ave

z so

uhai

té.

Veui

llez

faxe

r ce

ques

tionn

aire

rem

pli à

: +3

3 9

72 1

1 75

39

Env

oyer

vot

re q

uest

ionn

aire

.M

erci

d'a

voir

com

plét

é ce

que

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nnai

re.

[desarmi.org/]. D

ocum

ent sou

s Licen

se Crea6

ve Com

mon

s (by-‐nc-‐sa).

Formulaire de recueil des données de l'étude Transmit 1

[desarmi.org/]. D

ocum

ent sou

s Licen

se Crea6

ve Com

mon

s (by-‐nc-‐sa).

Tran

smis

sion

s en

réa

nim

atio

nÉ

valu

atio

n de

s pr

atiq

ues

en m

atiè

re d

e tr

ansm

issi

ons

en r

éani

mat

ion

---o

oo

Étu

de T

RA

NS

MIT

1

ooo

---

Le c

ham

p da

pplic

atio

n de

cet

te e

nquê

te e

st d

élib

érém

ent l

imité

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tran

smis

sion

s di

nfor

mat

ions

du

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in e

t du

soir

entre

équ

ipe

méd

ical

e de

jour

et d

e ga

rde

de n

uit.

Nou

s vo

us d

eman

dons

de

répo

ndre

à c

es q

uelq

ues

ques

tions

en

vous

bas

ant s

ur le

xpér

ienc

e de

la d

erni

ère

tran

smis

sion

à la

quel

le v

ous

avez

par

ticip

é. L

a du

rée

du q

uest

ionn

aire

est

d'e

nviro

n 20

min

utes

. Mer

ci d

e le

s co

nsac

rer à

cet

te é

tude

qui

ser

vira

à c

onst

ruire

puis

à te

ster

de

futu

res

tech

niqu

es d

estin

ées

à am

élio

rer l

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cilit

é et

la q

ualit

é de

s tra

nsm

issi

ons.

Nou

s vo

us r

emer

cion

s de

vot

re c

olla

bora

tion.

Il y

a 54

que

stio

ns d

ans

ce q

uest

ionn

aire

Des

crip

tion

de

votr

e se

rvic

e

Don

nées

gén

éral

es d

estin

ées

à s'

assu

rer d

e la

repr

ésen

tativ

ité g

loba

le d

e l'e

nquê

te.

Cod

e po

stal

(de

l’éta

blis

sem

ent h

ospi

talie

r) *

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

Cod

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de

votre

éta

blis

sem

ent h

ospi

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r. M

ette

z le

ced

ex s

i vou

s le

con

nais

sez

ou s

inon

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ode

post

al d

e la

vill

e ou

de

l'arr

ondi

ssem

ent.

Nom

bre

de

lits

con

cern

és p

ar la

tra

nsm

issi

on (

réan

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ion

ou

usc

, et

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uille

z éc

rire

votre

répo

nse

ici :

Pré

cise

r le

nom

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de li

ts p

oten

tielle

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t ple

ins.

Typ

e d

e re

cru

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ent

(plu

sieu

rs r

épon

ses

pos

sib

les)

Veui

llez

choi

sir t

oute

s le

s ré

pons

es q

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nt :

Méd

ical

Chi

rurg

ical

Les

deu

x

Réa

nim

atio

n sp

écia

lisée

(neu

ro, c

ardi

aque

, etc

)

Uni

té d

e S

oins

Con

tinus

US

C S

péci

alis

ée (c

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o, n

euro

chiru

rgie

, etc

)

Typ

e d

'éta

blis

sem

ent

* Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

sitio

ns s

uiva

ntes

:

CH

U

CH

R

Hôp

ital G

énér

al

PS

PH

Hôp

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ilitai

re

Aut

re

Nom

bre

tot

al d

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édec

ins

équ

ival

ents

tem

ps-

ple

in (

ETP

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fect

és à

la r

éan

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ion

*

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

Effe

ctif

com

plet

du

serv

ice

des

pers

onne

s pa

rtici

pant

aux

pre

scrip

tions

en

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ion

quel

que

soi

t leu

r mod

e de

par

ticip

atio

n (jo

ur, n

uit,

tem

ps p

artie

l, te

mps

com

plet

, etc

)

Nom

bre

tot

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'inte

rnes

(D

ES,

DFM

S/

A,

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par

tici

pan

ts à

l’ac

tivi

té q

uot

idie

nn

e

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

Nom

bre

de

sen

iors

par

tici

pan

ts à

l'ac

tivi

té c

liniq

ue

chaq

ue

jou

r *

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

Nom

bre

d'in

tern

es p

arti

cip

ants

à l'

acti

vité

clin

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e ch

aqu

e jo

ur

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

Nom

bre

de

sen

iors

par

tici

pan

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tivi

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ue

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ue

nu

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uille

z éc

rire

votre

répo

nse

ici :

Nom

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d'in

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es p

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cip

ants

à l'

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clin

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e ch

aqu

e n

uit

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

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Exis

te-t

-il d

’au

tres

« s

taff

s »

QU

OTI

DIE

NS

d’é

chan

ge

d’in

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ns

qu

e le

s tr

ansm

issi

ons

?

Veui

llez

choi

sir t

oute

s le

s ré

pons

es q

ui c

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enne

nt :

Mic

robi

olog

ie

Rad

iolo

gie

Chi

rurg

ical

Aut

re:

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(p

ar m

ois)

de

gar

des

par

sén

ior

(en

méd

ian

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* Veui

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écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

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Nom

bre

(p

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de

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des

par

ju

nio

r (e

n m

édia

ne)

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

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Nom

bre

de

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des

par

moi

s as

suré

es p

ar d

es m

édec

ins

exté

rieu

rs à

l’u

nit

é *

Veui

llez

écrir

e vo

tre ré

pons

e ic

i :

[desarmi.org/]. D

ocum

ent sou

s Licen

se Crea6

ve Com

mon

s (by-‐nc-‐sa).

Des

crip

tion

de

vos

mod

es d

e tr

ansm

issi

on m

édic

ale

Où

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tes

vou

s la

tra

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on le

mat

in ?

*

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

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ropo

sitio

ns s

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ntes

:

Au

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tient

Bur

eau

/ Sal

le d

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unio

n

Aut

re

Où

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tes

vou

s la

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issi

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soi

r ?

*

Veui

llez

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ctio

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une

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ropo

sitio

ns s

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ntes

:

Au

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Bur

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unio

n

Aut

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Où

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vou

s la

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issi

on le

wee

k-en

d ?

*

Veui

llez

séle

ctio

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une

seu

le d

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ropo

sitio

ns s

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ntes

:

Au

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Bur

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/ Sal

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unio

n

Aut

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Exis

te il

un

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gan

isat

ion

per

met

tan

t la

tra

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issi

on s

ans

inte

rru

pti

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in ?

* Veui

llez

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ctio

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une

seu

le d

es p

ropo

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ns s

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ntes

:

Isol

emen

t col

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Act

ions

con

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à u

n tie

rs

Rie

n de

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ticul

ier

Aut

re

non

Faite

s le

com

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taire

de

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cho

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Not

ez la

mét

hode

la p

lus

souv

ent e

mpl

oyée

.

Exis

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un

e or

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ion

per

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t la

tra

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issi

on s

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rru

pti

on le

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r ?

*

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

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ns s

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ntes

:

Isol

emen

t col

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if

Act

ions

con

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à u

n tie

rs

Rie

n de

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ier

Aut

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non

Faite

s le

com

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de

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cho

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i :

Exis

te il

un

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ion

per

met

tan

t la

tra

nsm

issi

on s

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inte

rru

pti

on le

wee

k-en

d ?

*

Veui

llez

séle

ctio

nner

une

seu

le d

es p

ropo

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ns s

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ntes

:

Isol

emen

t col

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if

Act

ions

con

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à u

n tie

rs

Rie

n de

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ier

Aut

re

non

Faite

s le

com

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taire

de

votre

cho

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i :

Qu

i est

pré

sen

t le

mat

in ?

*

Ajo

utez

un

com

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taire

seu

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ent s

i vou

s sé

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ionn

ez la

répo

nse.

Veui

llez

choi

sir t

oute

s le

s ré

pons

es q

ui c

onvi

enne

nt e

t lai

ssez

un

com

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taire

:

Méd

ecin

sén

ior (

et c

ombi

en s

ont i

ls e

n gé

néra

l ?)

Inte

rne

(et c

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en s

ont i

ls e

n gé

néra

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Etu

dian

t hos

pita

lier (

et c

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en s

ont i

ls e

n gé

néra

l ?)

Infir

miè

re (e

t com

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son

t ils

en

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ral ?

)

Kin

ésith

érap

eute

(et c

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en s

ont i

ls e

n gé

néra

l ?)

Ass

ista

nce

soci

ale

(et c

ombi

en s

ont i

ls e

n gé

néra

l ?)

Sec

réta

ire (e

t com

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son

t ils

en

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ral ?

)

Cad

res

de s

oins

(et c

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en s

ont i

ls e

n gé

néra

l ?)

Aut

res

Qu

i est

pré

sen

t le

soi

r ?

*

Ajo

utez

un

com

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taire

seu

lem

ent s

i vou

s sé

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ionn

ez la

répo

nse.

Veui

llez

choi

sir t

oute

s le

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nt e

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réta

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Veui

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l ?)

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Veui

llez

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s le

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pons

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onvi

enne

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t lai

ssez

un

com

men

taire

:

Un

docu

men

t de

recu

eil d

es in

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atio

ns d

e tra

nsm

issi

on p

ré-é

tabl

i pou

r les

méd

ecin

s

Un

docu

men

t de

recu

eil d

es in

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atio

ns d

e tra

nsm

issi

on p

ré-é

tabl

i pou

r les

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miè

res

Un

docu

men

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recu

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es in

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atio

ns d

e tra

nsm

issi

on p

ré-é

tabl

i com

mun

Un

docu

men

t de

recu

eil d

es in

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atio

ns d

e tra

nsm

issi

on fa

culta

tif s

elon

la v

olon

té d

e ch

acun

Des

tran

smis

sion

s co

nsig

nées

dan

s le

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sier

du

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nt

Aut

re

Rie

n

Le s

oir,

Vot

re m

éth

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de

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smis

sion

uti

lise

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Ajo

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atio

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nsm

issi

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tabl

i pou

r les

méd

ecin

s

Un

docu

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recu

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atio

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nsm

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tabl

i pou

r les

infir

miè

res

Un

docu

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atio

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nsm

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tabl

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mun

Un

docu

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recu

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s ré

pons

es q

ui c

onvi

enne

nt e

t lai

ssez

un

com

men

taire

:

La s

truct

ure

de la

tran

smis

sion

d'u

n do

ssie

r de

patie

nt e

st p

ré-é

tabl

ie (e

t n'e

st p

as la

issé

e lib

re)

Ess

entie

llem

ent l

es p

oint

s pa

rticu

liers

"im

porta

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pou

r cha

que

mal

ade

sont

tran

smis

La tr

ansm

issi

on s

ert à

réflé

chir

en g

roup

e au

x di

agno

stic

s, th

érap

eutiq

ues

etc

? ("

brai

nsto

rmin

g")

La tr

ansm

issi

on e

st l'

occa

sion

d'u

n so

utie

n ps

ycho

logi

que

Aut

re (d

étai

llez

s'il

vous

pla

it)

Le s

oir,

Ton

alit

é p

réd

omin

ante

de

la t

ran

smis

sion

: *

Ajo

utez

un

com

men

taire

seu

lem

ent s

i vou

s sé

lect

ionn

ez la

répo

nse.

Veui

llez

choi

sir t

oute

s le

s ré

pons

es q

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La s

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d'u

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es p

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s pa

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nts"

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r cha

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tran

smis

La tr

ansm

issi

on s

ert à

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chir

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roup

e au

x di

agno

stic

s, th

érap

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ansm

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utie

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logi

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pla

it)

Le w

eek-

end

,To

nal

ité

pré

dom

inan

te d

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*

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s sé

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nse.

Veui

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mal

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Lors

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smis

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iqu

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nen

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els

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ysio

pat

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gra

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iqu

es,

etc)

? *

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

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ent :

le m

atin

le s

oir

le w

eek-

end

Jam

ais

Rar

emen

tP

arfo

isS

ouve

ntTo

ujou

rs

Ch

ez u

n p

atie

nt

hos

pit

alis

é d

ans

vos

lits

dep

uis

PLU

S d

e 4

8 h

eure

s.Le

s él

émen

ts s

uiv

ants

son

t ils

tra

nsm

is ?

Le t

able

au à

l'ad

mis

sion

*

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

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ent :

le m

atin

le s

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le w

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Jam

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Ch

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tra

nsm

is ?

Le d

iag

nos

tic

à l'a

dm

issi

on *

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

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ent :

le m

atin

le s

oir

le w

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end

Jam

ais

Rar

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Ch

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8 h

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s él

émen

ts s

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ants

son

t ils

tra

nsm

is ?

Les

anté

céd

ents

du

pat

ien

t *

Cho

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sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

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ent :

le m

atin

le s

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Jam

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Ch

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s él

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ts s

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Les

trai

tem

ents

an

téri

eurs

? *

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

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ent :

le m

atin

le s

oir

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end

Jam

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Rar

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ntTo

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Ch

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atie

nt

hos

pit

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é d

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vos

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dep

uis

plu

s d

e 4

8 h

eure

s.Le

s él

émen

ts s

uiv

ants

son

t ils

tra

nsm

is ?

L'h

isto

ire

de

la m

alad

ie ?

*

Cho

isis

sez

la ré

pons

e ap

prop

riée

pour

cha

que

élém

ent :

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le s

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Jam

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plu

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8 h

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s.Le

s él

émen

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Les

pro

cess

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pat

hol

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ues

ob

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s ac

hev

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*

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prop

riée

pour

cha

que

élém

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*

Cho

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prop

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pour

cha

que

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Jam

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Les

poi

nts

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*

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prop

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pour

cha

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élém

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MO

INS

de

48

heu

res.

Les

élém

ents

su

ivan

ts s

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ils t

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smis

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able

au à

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mis

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téri

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34

56

78

910

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robi

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age

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firm

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ersp

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stan

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gie

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Mémoire pour l’obtention du DES d’Anesthésie -...

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