Médecins - Numéro spécial secret médical

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Bulletin d’information de l’Ordre national des médecins médecins NUMéRO SPéCIAL NOV.-DéC. 2012 LE SECRET MéDICAL ENTRE DROIT DES PATIENTS ET OBLIGATION DéONTOLOGIQUE
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    05-Jan-2017
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  • Bulletin dinformation delOrdre national des mdecins

    mdecins NumrospcialNov.-Dc. 2012

    Le secret mdicaL entre droit des patients et obligation dontologique

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 20122 i

    Introduction du Dr Piernick Cressard, prsident de la section thique et dontologie au conseil national de lordre des mdecins.P. 4-5

    Point de vue du Pr Anne Laude,professeur luniversit paris-descartes et codirecteur de linstitut droit et sant (paris-descartes).P. 6-7

    le secret mdical et... Les soIns Aux mIneursP. 08-11

    Les AutorIts juDICIAIresP. 12-15

    Les Autres ACteurs De sAntP. 16-19

    Le-sAnt P. 20-23

    Les soCIts DAssurAnCes P. 24-27

    jurispratiqueles drogations au secret professionnel P. 28-31

    Bibliographieles rapports et avis de lordre sur le secret mdicalP. 32

    sommaire

    DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : Dr Walter Vorhauer - ORDRE DES MDECINS, 180, bd Haussmann, 75389 Paris Cedex 08. Tl. : 01 53 89 32 00. E-mail : [email protected] RDACTEUR EN CHEF : Dr Andr Deseur COORDINATION : velyne Acchiardi CONCEPTION ET RALISATION : 48, rue Vivienne, 75002 Paris RESPONSABLE DDITION : Claire Peltier RDACTION : ric Allermoz, Batrice Bochet, Nathalie Da Cruz, Claire Peltier DIRECTION ARTISTIQUE : Marie-Laure Noel SECRTARIAT DE RDACTION : Alexandra Roy FABRICATION : Sylvie Esquer ILLUSTRATIONS : Gionpaolo Pagni IMPRESSION : IGPM Tous les articles sont publis sous la responsabilit de leurs auteurs DPT LGAL : novembre 2012 n 16758 ISSN : 1967-2845.Ce numro est joint au n 26 du Bulletin dinformation de lOrdre des mdecins, dat de novembre-dcembre 2012.

    Ce document a t ralis selon des procds respectueux de lenvironnement.

    N sPciaL secret mdicaL

  • i 3

    le secret Mdical, le preMier droit du patient

    Le secret mdical est au cur de la mdecine. il fonde la confiance du malade envers son mdecin. cest un droit fondamental du patient. le conseil national de lordre des mdecins en est le gardien et lun de ses plus farouches dfenseurs dans lintrt des patients et de la socit. il faut souligner que ce secret nexiste que dans les pays dmocratiques.aujourdhui, les entorses au secret mdical sont de plus en plus nombreuses, sou-vent de faon abusive. rcemment, plusieurs textes lgislatifs ont port atteinte ce principe. Nous regrettons notamment que la loi du 28 juillet 2011 sur les maisons dpartementales des personnes handicapes ait autoris lchange dinformations caractre secret entre professionnels mdicaux et non mdicaux. Nous regret-tons aussi que la loi dite Fourcade du 10 aot 2011 ait considr que le secret pro-fessionnel tait diffrent selon que le patient consulte en cabinet de groupe, dans un hpital, ou encore dans une maison ou un centre de sant

    lordre na pas une conception fige du secret mdical. Nous sommes conscients que des drogations peuvent tre ncessaires pour des raisons de sant publique ou pour mieux assurer la continuit des soins. Nous avons dailleurs actualis les com-mentaires du code de dontologie pour tenir compte de ces volutions1. ainsi, les parcours de soins sont de plus en plus complexes et ncessitent lintervention dun nombre croissant de professionnels mdico-sociaux, notamment autour des per-

    sonnes trs ges. il est ncessaire que linformation mdicale soit diffuse au sein de ces quipes, mais pas dans nimporte

    quelles conditions. personne ne peut droger au secret mdical au nom du patient. en revanche, la demande expresse de ce dernier, des informations sur sa sant peuvent tre divulgues lorsquelles sont indispensables loptimisa-

    tion par tous les intervenants de sa prise en charge. ma conviction, cest que le secret mdical a un avenir, condition quil soit bien dfendu. cest une des missions les plus essentielles de celles qui nous sont confies. elle reprsente pour chacun dentre nous une libert fonda-mentale devant tre imprativement prserve, ce avec la plus extrme vigilance.1. lire sur www.conseil-national.medecin.fr, espace code de dontologie

    Dr mICheL LegmAnn iprsident du conseil national de lordre des mdecins

    dito

    Le seCret mDICAL A un AvenIr, ConDItIon quIL soIt BIen DfenDu.

    Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 20124 i

    le secret mdical protge le patient, pas le Mdecin

    Dr PIernICk CressArD Iprsident de la section thique et dontologie au conseil national de lordre des mdecins

    Comment dfinissez-vous le secret mdical ?il y a deux dimensions dans le secret mdical : des lments cliniques qui peuvent tre par-tags avec dautres professionnels de sant, sous certaines conditions bien entendu, et une partie intime. cest celle que le patient partage avec son mdecin : ses liens familiaux, son histoire personnelle, amoureuse, ses conflits

    la plupart du temps, il ny a aucune raison que le mdecin trahisse ces secrets-l. cette distinction est fondamentale. le patient doit savoir que les lments intimes quil confie son mdecin ne sortiront jamais du cabinet.

    Le secret mdical est-il bien prserv ? Jai envie de vous rpondre sous la forme dune boutade ! cest un fait : le secret mdi-cal a t institu dans lintrt du patient, mais comme tout le monde partage cet intrt pour le patient, tout le monde voudrait avoir accs au secret ! cest une boutade, mais cest aussi malheureusement la ralit. Je considre que la drogation au secret mdical institue dans le cadre des maisons dpartementales du han-dicap signe, par exemple, notre incapacit collective prserver le secret mdical.

    iNtroductioN

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 5

    Le seCret mDICAL est LA somme Des ChAnges reCueILLIs DAns un Contexte De ConfIAnCe entre Le mDeCIn et son PAtIent. Personne ne Peut y Droger Au nom Du PAtIent.

    Pourquoi ces difficults ?elles sont dabord lies la multiplicit des professionnels qui interviennent dans la chane du soin, quils soient mdecins ou non. et la multiplicit des situations qui permettent dchanger des informations sur un patient, implicitement ou non, lgalement ou non. le bon exemple, cest celui des tablissements pour personnes ges dpendantes dans de nombreux cas, soignants, cadres administratifs, tous ont accs au dossier mdical et, souvent, on ne cherche mme pas obtenir le consen-tement du patient. quoi bon ? la personne est tellement ge, tellement dpendante un autre exemple, cest lhpital. on dit toujours que le partage des informations est implicite au sein du staff hospitalier. mais pourquoi ne solliciterait-on pas dabord laccord du patient ? parfois aussi, dans les cabinets de groupe, les mdecins partagent les dossiers mdicaux de leurs patients, au risque de trahir le secret mdical

    Comment communiquer les donnes mdicales ncessaires la poursuite des soins sans trahir le secret ? la communication des donnes mdicales entre confrres doit tre la plus complte pos-sible, avec laccord du patient. cela pose in-vitablement la question du contenu du dossier mdical. le mdecin a tout intrt conserver des notes personnelles pour se souvenir de certains lments transmis par le patient sans les inclure dans le dossier mdical. cest une ncessit, dautant que linformatisation des dossiers mdicaux rend plus difficile la protec-tion des donnes mdicales. pour accder certaines informations, les autorits judiciaires veulent parfois saisir lintgralit dun dossier mdical. cest plus simple pour eux, mais cela met en pril le secret mdical si le mdecin na

    pas veill bien sparer ses notes personnelles des informations mdicales.

    Les mdecins eux-mmes savent-ils comment protger le secret mdical ?la loi est complexe et les pressions sont fortes Quand un officier de police judiciaire convoque un mdecin pour lui demander de rvler des informations sur lun de ses patients, le mdecin na pas toujours le bon rflexe. il croit, tort, que sa responsabilit pourrait tre engage sil ne dit pas tout. les pressions peu-vent aussi maner de lassurance maladie, des mutuelles, des compagnies dassurances, de la mdecine du travail la difficult, pour le mdecin, cest de respecter la dontologie tout en prservant les intrts du patient : lquilibre nest pas facile. en rsum, le secret mdical est la somme des changes recueillis dans un contexte de confiance entre le mdecin et son patient. personne ne peut y droger au nom du patient, mais des informations mdicales peuvent tre changes entre professionnels dans le cadre de la coordination des soins, avec son consentement.

    Aux fonDements Du seCret mDICAL le code pnal de 1810 (art. 378) apporte pour la premire fois une conscration lgale au secret en citant au premier rang des personnes qui y sont astreintes les mdecins et les professionnels de sant. lobligation au secret figure aujourdhui dans le code pnal sous les articles 226-13 et 226-14. les codes de dontologie mdicale successifs viendront en prciser la dfinition avant que nintervienne larticle l.1110-4 du code de la sant publique, introduit par la loi n 2002-303 du 4 mars 2002.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 20126 i

    depuis 2002, le secret mdical est uN droit du patieNt et NoN plus seulemeNt uNe obligatioN doNtologiQue

    LA LoI Du 4 mArs 2002 IntroDuIt De ProfonDes moDIfICAtIons DAns notre ConCePtIon Du seCret mDICAL.

    historiquement, comment est ne la distinction entre secret mdical et secret professionnel ? cest dabord le secret mdical qui a t men-tionn dans les textes. le code pnal de 1810 sanctionne pour la premire fois la violation du secret : il ne vise essentiellement que le corps mdical. depuis, le lgislateur a modifi le code pnal en ne visant plus seulement une liste de profes-sionnels. ainsi, la loi badinter de 1992 introduit une infraction plus gnrale qui vise la viola-tion du secret professionnel. cette disposition permet dengager la responsabilit de tous

    poiNt de vue

    le secret mdical est-il un principe intangible ou doit-il sadapter aux volutions du systme de sant et de notre socit ? interview du pr anne laude, professeur luniversit paris-descartes et codirecteur de linstitut droit et sant (paris-descartes).

    BIoAnne LAuDe

    agrge des universits Professeur luniversit

    Paris-descartes directeur de lcole

    doctorale de la facult de droit de luniversit Paris-descartes codirecteur de

    linstitut droit et sant

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 7

    IL serAIt PrfrABLe De nAvoIr quun seuL texte quI rAssemBLe tous Les DroIts De LA Personne, queLLe que soIt LA nAture De LA PrIse en ChArge.

    les professionnels, quelle que soit leur activit. cette volution vers le secret professionnel na pas eu dimpact rel sur la dfinition du secret mdical puisquil est largement opr par ren-voi au code de dontologie mdicale.

    Le secret mdical a-t-il volu dans sa conception ? la loi du 4 mars 2002 introduit de profondes modifications dans notre conception du secret mdical. dabord, elle en change la nature puisquelle fait du secret mdical un droit du patient et non plus seulement une obligation dontologique. dsormais, seul le patient peut dlier le mdecin de son obligation au secret mdical. toutefois, son consentement au par-tage des informations qui le concernent est prsum sil est pris en charge dans le cadre dun tablissement de sant. ensuite, la loi du 4 mars 2002 largit la liste des personnes qui sont tenues au secret lensemble des intervenants de la chane de soins, y compris aux hbergeurs de donnes de sant. la loi de 2002 innove aussi dans la mesure o elle introduit le droit du mineur au secret vis--vis de ses parents. le mineur peut demander au professionnel de sant de ne pas rvler cer-taines informations sur son tat de sant ses parents. enfin, la loi de 2002 prcise que les ayants droit peuvent obtenir des lments du dossier mdical du dfunt couverts par le secret mdi-cal, sous certaines conditions : pour connatre les causes du dcs, pour honorer la mmoire du dfunt ou pour permettre aux ayants droit de faire valoir leurs droits. la mise en uvre de cette disposition a dailleurs pu entraner des excs car la loi nautorise pas les mdecins divulguer lensemble du dossier mdical, mais uniquement certaines pices qui permettent dassurer le respect des conditions prcites.

    Le secret mdical vous semble-t-il remis en cause ? ce nest pas ce quindique ltude de la juris-prudence. en revanche, il y a effectivement une mconnaissance par les mdecins de leurs

    droits et de leurs devoirs. elle conduit parfois mettre en pril le secret mdical. Quelles informations je peux transmettre lavocat, lemployeur, lassureur, aux services de justice, lofficier de police judiciaire ? les mdecins sont confronts une exigence crois-sante de transparence, au droit de savoir du patient et il nest pas toujours simple de savoir ragir toutes ces demandes. en ralit, la multiplication des personnes autour du patient (proches, personne de confiance, tuteur) et autour du mdecin (paramdicaux, maison ou centre de sant, ehpad, etc.) augmente ncessairement les risques de dilution du secret.

    faut-il lgifrer sur le secret mdical ? ltat actuel du droit reflte le cloisonnement de notre systme de sant entre les sphres sani-taire et sociale. ainsi, le secret mdical repose sur des textes et parfois des principes diffrents selon que le patient est pris en charge en lib-ral, lhpital, dans une maison de sant plu-riprofessionnelle ou en secteur mdico-social. cette situation nest pas adapte au mode de prise en charge du patient, qui devient de plus en plus global, avec des professionnels du soin, du mdico-social, domicile, en ehpad il serait prfrable de navoir quun seul texte qui rassemble tous les droits de la personne, quelle que soit la nature de la prise en charge. une telle volution de la lgislation permettrait de simplifier le travail des mdecins.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 20128 i

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 9

    le secret mdical et les soins aux Mineursentre parents et enfants mineurs, il ny a en principe pas de secret, puisque ce sont les parents qui reoivent linformation et consentent aux soins. cependant, la loi a introduit plusieurs drogations ce principe, en matire de contraception et diVg, et lorsque lenfant veut garder le secret.

    la spcificit de la pdiatrie et, plus largement, des soins prodigus aux mineurs, cest quil ny a pas de colloque singulier entre mdecin et patient, mais un col-loque trois, avec parents, enfant et mdecin. il ny a pas de secret mdical entre un mineur et ses parents ou reprsentants lgaux ; telle est la rgle gnrale. le mineur, non mancip, est rput incapable de donner valablement son consentement un acte mdical, lequel doit tre recueilli auprs de ses reprsentants lgaux. deux exceptions sont prvues par la loi sur la contraception du 4 juillet 2001 (n 2001-588) : la prescription dune contraception et la ralisa-tion dune interruption volontaire de grossesse (ivg). dans ces deux cas-l, la jeune fille na pas obtenir le consentement des parents, et le secret mdical doit tre gard. concernant livg, la patiente doit tre accompagne dune personne majeure de son choix, tant pour les consultations que pour les actes mdicaux. lidentit et la qualit de cet accompagnant doivent tre enregistres au dossier mdical.

    dans les cas durgence, galement, le mdecin peut se dispenser dobtenir le consentement des parents. enfin, si lenfant ne souhaite pas que ses parents soient informs de son tat de sant ni des soins qui vont tre prodigus, cette volont doit tre respecte, comme le stipule la loi du 4 mars 2002 (loi n 2002-303) sur les droits des malades. cependant, le mdecin doit sefforcer le plus possible de convaincre lenfant de mettre ses parents au courant. la loi sur les droits des malades de 2002 a en effet introduit le secret de la consultation et des soins, demand par le mineur. elle ouvre aussi la possibilit pour lenfant de refuser que ses parents puissent tre informs de son tat de sant. en gnral, le secret mdical dans les soins aux mineurs ne pose pas de problmes particuliers aux praticiens. les rares difficults rencontres par les mdecins sont le fait de certaines familles, en particulier en cas de sparation difficile.

    Dr Irne kAhn-BensAuDe i vice-prsidente du conseil national

    de lordre des mdecins

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201210 i

    un pre veut consulter le dossier mdical de ses deux filles mineures, dont il na pas la garde. est-ce possible ?

    un mineur sropositif ne veut pas que ses parents soient informs de sa maladie. Dois-je les en informer malgr tout ?

    une jeune fille mineure vient en consultation pour demander la prescription dune contraception. Puis-je la lui prescrire sans le consentement des parents ?

    conformment la loi du 4 mars 2002 (article l.1111-7 du code de la sant publique), le droit daccs aux informations concernant un mineur est exerc par les parents. selon larticle r.1111-1 du code de la sant publique, les parents dun enfant mineur, condition quils ne soient pas privs de lautorit parentale, peuvent demander au mdecin consulter le dossier mdical et obtenir communication dune copie de ce dossier. toutefois, aux termes de larticle l.1111-5 du code de la sant publique ( la suite de la loi du 4 mars 2002), un mineur qui a refus que ses parents soient informs pour garder le secret sur son tat de sant peut sopposer la communication des informations le concernant. dans ce cas, le mdecin consigne par crit cette opposition, si les parents font une demande de communication du dossier, mais il doit auparavant sefforcer dobtenir le consentement de la personne mineure la communication (art. r.1111-6 du code de la sant publique).

    dans le cas de soins itratifs du mineur (par exemple pour le viH, ou en cas de toxicomanie), si le mineur ne veut pas que ses parents soient informs, cette volont doit tre respecte. il faut prodiguer les soins normalement, aprs avoir tout fait pour convaincre lenfant de tenir ses parents informs. larticle l.1111-5 du code de la sant publique indique en effet : Lemdecinpeutsedispenserdobtenirleconsentementduoudestitulairesdelautoritparentaleafindegardersecretsontatdesant.Toutefois,[]lemdecindoitdansunpremiertempssefforcerdobtenirleconsentementdumineurcetteconsultation.Danslecasolemineurmaintientsonopposition,lemdecinpeutmettreenuvreletraitementoulintervention. dans ce cas, le mineur doit donc tre accompagn dun adulte lors de la consultation et des soins.

    oui. la prescription de la contraception fait partie des actes pour lesquels le consentement des parents nest pas requis. rappelons quune mineure peut obtenir la contraception durgence en pharmacie, sans ordonnance, de manire anonyme et gratuite.

    cas pratiQues avec le Dr Irne kAhn-BensAuDe i

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 11

    Dans le cas de parents divorcs, une mre veut pratiquer des soins sans en avertir le pre. est-ce risqu?

    jai repr des stigmates sur le corps dun enfant que jai reu en consultation, et je souponne fortement une situation de maltraitance. que dois-je faire ?

    lautorit parentale est exerce en commun par les parents maris ou vivant en commun. il en va de mme en cas de divorce, sauf dcision contraire du juge. Chacundesparentsestrputagiraveclaccorddelautre,quandilfaitseulunacteusueldelautoritparentalerelativementlapersonnedelenfant (art. 372-2 du code civil) : cette prsomption sapplique pour une intervention mdicale bnigne. dans les autres cas, le consentement des deux parents est requis. il est dj arriv, dans le cas dun couple spar, quun pre porte plainte contre un mdecin qui avait circoncis son fils la demande de la mre de lenfant, sans que lui, le pre, nen ait t averti en cas dacte srieux, si les deux parents ne sinforment pas mutuellement, cest au mdecin de mettre lautre parent au courant. dans la majorit des cas, le consentement des parents prsents est recueilli oralement. la loi exige toutefois que pour certaines interventions, par exemple prlvement et greffe dorganes ou de tissus sur un mineur, le consentement soit donn par crit. il est habituellement recueilli sous cette forme pour toute hospitalisation ou intervention chirurgicale sur un mineur.

    larticle 44 du code de dontologie sur les svices stipule: Lorsquilsagitdunmineuroudunepersonnequinestpasenmesuredeseprotgerenraisondesongeoudesontatphysiqueoupsychique,[lemdecin]alertelesautoritsjudiciairesouadministratives,saufcirconstancesparticuliresquilapprcieenconscience. ds que le mdecin estime que les faits dont il a t tmoin, ou qui lui ont t rapports, revtent un caractre de gravit relevant de la juridiction pnale, il avertit le procureur de la rpublique auprs du tribunal de grande instance du lieu de rsidence habituel du mineur. lordre a cr une fiche type de signalement denfant en danger, tlchargeable sur www.conseil-national.medecin.fr. elle doit tre remplie en fonction de ce que le mdecin a constat uniquement, et ne doit en aucun cas mettre en cause un tiers. aprs avoir rapport aussi fidlement que possible les paroles de lenfant recueillies au cours de lentretien et cites entre guillemets, le praticien dcrit les signes relevs lexamen clinique. en cas de suspicion de mauvais traitements (lorsque lenfant risque dtre en danger), le mdecin informe la cellule dpartementale de recueil et dvaluation de linformation proccupante (crip), qui est rattache au prsident du conseil gnral. la crip a t cre par la loi de mars 2007 rformant la protection de lenfance. dans les deux cas le signalement au procureur ou information transmise la crip , le partage dinformations concernant lesmineursendangerourisquantdeltrefont partie des drogations au secret professionnel. ce qui met les mdecins labri de toute poursuite pour violation du secret mdical (art. 226-14 du code pnal et l. 226 -2 - 2 du code de laction sociale et des familles), la condition expresse de ne dnoncer que les faits et non des auteurs allgus.

    le secret mdical et les soins aux Mineurs

    ChACun Des Deux PArents est rPut AgIr AveC LACCorD De LAutre, quAnD IL fAIt seuL un ACte usueL De LAutorIt PArentALe. Cette PrsomPtIon sAPPLIque Pour une InterventIon mDICALe BnIgne. DAns Les Autres CAs, Le Consentement Des Deux PArents est requIs.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201212 i

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 13

    le secret mdical et les autorits judiciairesFrquemment les autorits judiciaires souhaitent obtenir des pices issues du dossier mdical. parfois, le mdecin est cit comme tmoin dans le cadre dun procs mettant en cause lun de ses patients comment le mdecin doit-il ragir face aux demandes des services de la justice ou de la police judiciaire ?

    les praticiens se sentent parfois dmunis face aux demandes des autorits judiciaires ou des services de la police judiciaire. devant ce qui est sou-vent ressenti comme une pression, le mde-cin se trouve confront un dilemme : doit-il communiquer des informations sur son patient, au risque denfreindre le secret mdical, ou se taire, au risque dtre menac dune mise en examen (le plus souvent abusive, parfois irrgulire). de son ct, le droit a essay de trouver un quilibre entre les diffrents intrts en prsence : celui du patient, celui de la famille, celui de la socit soyons clairs : pour le mdecin, le secret mdi-cal est la rgle. il simpose dans la plupart des cas de figure, y compris en cas de rquisition et afortiori en cas de demande orale de la part des services judiciaires. la saisie est la seule procdure daccs au dossier mdical qui simpose au mdecin. cette procdure lgale seffectue sous lil attentif dun reprsentant du conseil de lordre. une drogation lgale au secret mdical

    a cependant t prvue pour permettre au mdecin de signaler au procureur de la rpu-blique des svices ou des maltraitances quil a constats dans lexercice de sa profession. si la victime est mineure, si elle nest pas en mesure de se protger en raison de son ge, de son incapacit physique ou psychique, son accord nest pas ncessaire. si elle est majeure ou si elle nest pas considre comme vulnrable, le mdecin doit avoir son accord avant deffectuer le signalement. le mdecin est galement autoris dlivrer des informations couvertes par le secret sil est lui-mme mis en cause pour pouvoir se dfendre, en ne dvoilant que les informations strictement ncessaires sa dfense et concer-nant exclusivement lauteur de la plainte. la limite est parfois dlicate tracer. reste que dans de nombreux cas la loi nest pas prcise. ce flou juridique entretient les interrogations, nourrit les pressions

    Dr WALter vorhAuer i secrtaire gnral du conseil national

    de lordre des mdecins

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201214 i

    Au cours de ma pratique, jai t averti dun crime commis par mon patient. Dois-je avertir les autorits ?

    ma patiente est implique dans un dlit grave. que dois-je faire ?

    tout tmoin cit comparatre se doit de rpondre aux convocations des services de la justice. dans le cas o le tmoin est mdecin et le prvenu son patient, le principe du secret mdical prvaut. le mdecin na pas rpondre aux questions relatives aux informations couvertes par le secret mdical. Ni le patient, ni le juge ne peuvent le dlivrer de son obligation de respecter le secret mdical. si le patient ou son avocat demande au mdecin un certificat attestant quil est soign pour des troubles physiques ou psychologiques susceptibles dattnuer sa responsabilit, le mdecin pourra affirmer quil a effectivement soign le prvenu sans autre indication. charge au juge de faire procder une expertise mdicale pour approfondir la question.en tant que citoyen, le mdecin peut galement tre amen tmoigner dans le cadre dune instruction judiciaire, en dehors de son cadre professionnel. dans ce cas, il doit sassurer quil na jamais rencontr la personne implique au cours de son exercice, ni comme mdecin traitant, ni mme au cours dune garde le cas chant, il vaut mieux garder le silence.

    le mdecin nest pas tenu de dnoncer le crime quun patient lui rvle. en revanche, il a lobligation de porter assistance aux personnes confrontes un pril grave et imminent. reste que cette situation est trs dlicate, en particulier face des patients atteints de maladies psychiques, dont la crdibilit peut tre sujette caution.

    le secret mdical couvre non seulement ltat de sant du patient mais aussi son nom. un praticien na pas dvoiler des tiers lidentit des personnes quil a soignes. si les services agissent sur simple rquisition, le mdecin na pas rpondre. en revanche, sils agissent dans le cadre dune saisie judiciaire, le mdecin devra fournir les informations exiges par lenqute, et uniquement celles-l. dans ce cas, un magistrat instructeur ou un officier de police judiciaire, sur commission rogatoire et en prsence dun membre du conseil de lordre, peut perquisitionner le cabinet du mdecin. le conseiller ordinal est charg de trier les documents ncessaires lenqute de ceux qui ne le sont pas et qui restent couverts par le secret. les scells sont alors apposs sur les documents saisis. en dehors de cette procdure de saisie, le mdecin ne doit remettre aucun document mdical des tiers.

    cas pratiQues

    je suis convoqu comme tmoin dans le cadre dune procdure judiciaire contre un patient. Comment ragir ?

    avec le Dr WALter vorhAuer i

    je suis poursuivi en justice par une patiente. Pour me dfendre, puis-je rvler des informations couvertes par le secret mdical ?

    un mdecin dont la responsabilit professionnelle est mise en cause et qui fait lobjet dune plainte, a le droit de se dfendre, cest un droit fondamental. si besoin, il peut alors, pour se justifier ou prouver sa bonne foi, rvler des informations originellement couvertes par le secret mdical, concernant exclusivement lauteur de la plainte. le respect du secret professionnel nest pas opposable lorganisation de sa dfense. attention : lusage prvaut actuellement que les affaires en responsabilit mdicale soient inities par la voie pnale, avec les rgles de procdure voques, les ventuelles indemnisations tant ultrieurement apprcies en procdure civile. cela dit, le mdecin doit sans cesse sinterroger, dans son argumentation, pour que cette dfense soit strictement limite ce qui est ncessaire pour se justifier.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 15

    jai soign une personne blesse par arme feu ou arme blanche. Dois-je le signaler aux autorits ?

    expert dans le cadre dune instruction, je dois valuer ltat psychologique dune personne implique dans un meurtre. Puis-je avoir accs son dossier mdical ?

    Les autorits peuvent-elles exiger dobtenir lidentit des personnes hospitalises, dans les suites de violences volontaires ou involontaires ?

    le mdecin na pas signaler la prsence dun bless par arme feu ou arme blanche que le patient soit auteur ou victime. vous devez faire un signalement au procureur des svices constats sil sagit dun mineur bless.

    dsign comme expert par le magistrat, le mdecin ne peut accder au(x) dossier(s) mdical(aux) du mis en examen directement ou sa demande que dans le seul cas dun dossier saisi et mis sous scell.le mdecin expert ne peut faire tat que des lments susceptibles dclairer le magistrat et dans la limite de la mission qui lui a t donne. il doit taire tout ce qui ne saurait entrer dans le cadre de lexpertise. le mdecin expert doit reconstituer lintgralit du scell. tout change direct entre mdecins est proscrire. le mdecin expert ne peut divulguer son rapport aucun tiers en dehors du juge, et surtout pas la presse !de manire diffrente, dans le cadre des procdures civiles, les dossiers mdicaux sont donns par chaque mdecin ou tablissement au patient, qui les remet lui-mme lexpert. les lments ainsi ports la connaissance de lexpert sont obligatoirement communiqus aux parties prsentes linstance. toutefois, dans son rapport, le mdecin expert ne retiendra que les lments mdicaux en rapport avec les faits gnrateurs de linstance.

    selon larticle r.1112-45 du code de la sant publique, les personnes hospitalises peuvent demander ce quaucune indication ne soit donne sur leur prsence dans ltablissement ou sur leur tat de sant, lexception des mineurs soumis lautorit parentale. on ne devrait donc pas, par tlphone, confirmer la prsence de tel patient dans ltablissement, y compris si le patient a t admis en urgence. selon larticle l.1110-4 du code de la sant publique, ce secret nest pas limit au strict domaine mdical, mais toutes les informations concernant la personne venues la connaissance du professionnel (y compris, donc, son horaire dadmission dans ltablissement). le secret mdical est opposable aux tiers, mais aussi ltablissement, uniquement dans deux circonstances : laccouchement sous X et ladmission dun toxicomane. cependant, il convient de prciser que les autorits peuvent accder au registre des admissions en prsence du directeur de ltablissement ou de son reprsentant.

    le secret mdical et les autorits judiciaires

    quid du secret mdical en milieu pnitentiaire ?

    le secret mdical est valable en milieu pnitentiaire comme ailleurs. les soignants des units de consultations et de soins ambulatoires (ucsa) nont pas rvler ltat de sant dune personne dtenue. ce point est dautant plus important que, pour certains dtenus, les informations mdicales revtent une importance capitale et peuvent tre sources de traitements discriminatoires, voire stigmatisants. le mdecin doit donc sassurer du parfait respect du secret mdical, notamment parmi ses collaborateurs. lorsquil participe une commission pluridisciplinaire unique (cpu), il ne doit rvler que les informations ncessaires, par exemple pour prparer la sortie dun dtenu (circulaire interministrielle du 21 juin 2012).

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201216 i

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 17

    le secret mdical et les autres acteurs de santdHippocrate la loi du 4 mars 2002, le secret professionnel du mdecin est une rgle intangible de lexercice mdical. Mais aujourdhui lexercice nest plus isol, et de nombreux acteurs du soin interviennent dans la prise en charge dun patient. quelles informations le mdecin est-il autoris partager avec eux ? quelles sont les limites de ces changes ?

    larticle 4 du code de dontologie le rappelle : le respect du secret mdi-cal est le fondement de lexercice mdical (sauf cas de drogations prvues par la loi). mais dans lintrt des patients sont apparus de nombreux cas dans lesquels le secret mdical peut tre partag avec dautres personnes que le mdecin et son patient. cette tendance risque dailleurs de saccentuer avec le dveloppement des quipes de soins pluridisciplinaires ou de la tlmdecine.la notion de partage des informations carac-tre secret a t dfinie pour la premire fois par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. selon larticle l.1110-4 du code de la sant publique (csp), le partage dinfor-mations entre professionnels de sant ne se justifie que sil permet une meilleure prise en charge et une meilleure continuit des soins, et sauf opposition du patient. le texte prcise que les informations mdicales confies par le patient une quipe hospitalire sont rputes confies lensemble de lquipe (consente-ment prsum sans droit dopposition, al. 3,

    2e phrase). plus rcemment, la loi Fourcade du 11 aot 2011 a donn des limites diffrentes au secret mdical au sein des maisons et des centres de sant : consentement exprs du patient et droit dopposition tout moment un ou plusieurs professionnels de sant. rien de prcis en revanche concernant les soins de ville (gnralistes, kinsithrapeutes, infirmiers, etc.). pourtant, les professionnels libraux forment eux aussi une quipe de soins, certes morcele mais cohrente. on ne peut que regretter que la loi reste vasive sur ce point. au conseil national de lordre des mdecins, nous souhaitons que le lgislateur dfinisse mieux les limites du partage des informations caractre secret en mdecine de ville, afin de protger les professionnels libraux. de mme, nous souhaitons quune loi prcise les limites du partage dinformations entre professionnels du secteur mdical et ceux du secteur social au sein de structures multidisciplinaires (maia, ehpad), actuellement en plein essor.

    Dr PAtrICk Bouet i conseiller national de lordre et dlgu

    aux relations internes du cnom

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201218 i

    la suite du dcs de mon patient, suis-je autoris voquer ses antcdents avec sa famille ?

    jadresse un patient chez un cardiologue pour une suspicion dangiome cardiaque. Dois-je le prvenir que ce patient est par ailleurs diabtique ?

    Puis-je remplir un certificat mdical en vue de linscription de mon patient dans une maison dpartementale des personnes handicapes (mDPh), alors mme que lquipe de cette structure est compose de professionnels des secteurs mdicaux et sociaux ?

    le secret mdical ne fait pas obstacle ce que les informations concernant une personne dcde soient dlivres aux ayants droit, dans la mesure o elles leur sont ncessaires pour connatre les causes de la mort, dfendre le mmoire du dfunt ou faire valoir leur droit (sauf volont contraire exprime par le patient avant son dcs). par ailleurs, en cas de diagnostic ou de pronostic grave, et sauf opposition du malade, la famille et les proches peuvent recevoir du mdecin responsable les informations leur permettant de soutenir leur proche directement (art. l.1110-4 du code de la sant publique et l.161-36-1-a du code de scurit sociale).

    Dr jeAn-frAnoIs Cerfon I

    deux ou plusieurs professionnels de sant peuvent, sauf opposition de la personne dment avertie, changer des informations relatives une mme personne prise en charge, afin dassurer la continuit des soins ou dterminer la meilleure prise en charge . condition, comme le prvoit la loi, que le patient soit inform des changes dinformations entre soignants et que ces changes se limitent aux donnes ncessaires, pertinentes et non excessives . les mdecins doivent ainsi tre informs des mdicaments que le patient prend afin dviter dventuelles interactions mdicamenteuses, dfavorables ou mme nfastes, voire dangereuses autre exemple : on pourra informer un confrre que le patient est porteur du viH, mais sans lui prciser comment il a contract cette maladie.

    Dr jeAn-frAnoIs Cerfon I coNseiLLer NatioNaL de Lordre

    la demande dinscription sera value par une quipe technique pluridisciplinaire (mdecin, infirmier, ergothrapeute, psychologue, spcialiste du travail social, de laccueil scolaire) mais vous ne devez adresser les renseignements mdicaux quau seul mdecin de ladite quipe, qui est charg de communiquer les informations pertinentes et ncessaires aux diffrents membres de lquipe dans les limites de leurs attributions respectives et pour lexercice de leur mission. lquipe devra veiller ce que la synthse de lvaluation ne mentionne pas les raisons mdicales qui motivent les orientations dans ltablissement.

    Dr BernArD Le DouArIn I coNseiLLer NatioNaL et membre de La sectioN thique et doNtoLogie du cNom

    cas pratiQues

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 19

    Le secret est-il rput partag avec les assistantes sociales dun hpital ?

    mon patient g de 8 ans est atteint dun trouble envahissant du dveloppement. faut-il en informer son enseignant ?

    le gestionnaire de cas est un professionnel du secteur social. il est certes tenu au secret professionnel, mais larticle l.1110-4 du code de sant publique stipule que seuls des professionnels de sant peuvent changer des informations relatives un patient. par ailleurs, le rseau maia nest pas un rseau de sant car il ne se limite pas la prise en charge sanitaire de la personne, mais gre galement sa situation sociale et financire. il nexiste pas de drogation lgale permettant un secret mdical partag au sein des maia, alors que des changes professionnels sont voqus dans le cadre du rseau pluridisciplinaire des maisons dpartementales des personnes handicapes (art. l.241-10 du code de laction sociale et des familles). le cnom considre que la multiplicit des acteurs intervenant au sein des maia (mdecins, infirmiers, acteurs de rseaux grontologiques, conseil gnral, etc.), ainsi que lessor de ces structures mdico-sociales ncessitent un outil lgislatif adapt. cest--dire une loi permettant dautoriser le partage dinformations ds lors quil est justifi par les missions des intervenants. et pour davantage de clart, pourquoi ne pas crer un rpertoire des acteurs sanitaires et sociaux habilits partager le secret mdical, ou une liste des informations susceptibles dtre changes ?

    Dr BernArD Le DouArIn I

    lorsque la personne est prise en charge par une quipe de soins dans un tablissement de sant, les informations qui la concernent sont rputes confies par le malade lensemble de lquipe. le consentement de la personne en tant que tel nest pas donc ncessaire, mais en revanche il convient de sassurer quelle nest pas oppose ce partage dinformations. le secret partag sentend uniquement entre personnes charges dassurer les soins. cela peut concerner le partage des donnes du mdecin avec linfirmire, avec un confrre de garde qui prend le relais de la prise en charge, voire laide-soignante. en revanche, rien nautorise le personnel administratif, la secrtaire mdicale ou encore lassistante sociale partager les donnes mdicales concernant un patient.

    Dr PAtrICk Bouet I coNseiLLer NatioNaL de Lordre et dLgu aux reLatioNs iNterNes

    il serait faux de croire que le mdecin peut partager les informations quil dtient avec une personne elle-mme tenue au secret professionnel (cest le cas des fonctionnaires). le partage dinformations mdicales avec les assistantes sociales, ducateurs sociaux ou encore les enseignants nest pas permis par la loi. il peut pourtant y avoir certaines drogations. par exemple, la circulaire n 2003-135 du 8 septembre 2003 voque le partage de certaines informations entre les quipes mdicales et ducatives. il doit seffectuer avec laccord de la famille dans des conditions prcises et doit avoir pour seule finalit une meilleure prise en charge de lenfant malade ou handicap. lenseignant rfrent au cur du dispositif doit donc tre particulirement vigilant au respect de la vie prive des lves.

    Dr BernArD Le DouArIn I

    le secret mdical les autres acteurs de sant

    mon patient sapprte intgrer une maison pour lautonomie et lintgration des malades dAlzheimer (maia). Puis-je communiquer des informations mdicales son gestionnaire de cas ?

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201220 i

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 21

    le secret mdical et le-santinformatisation des systmes de sant et partage dinformations : tout est affaire de conduite du mdecin pour garantir la confidentialit et protger les informations caractre secret.

    linformatisation altrera-t-elle la prservation du secret mdical ? cette interroga-tion est essentielle, mais elle ne doit cependant pas venir alimenter un pr-jug sur les usages du numrique en mdecine. souvenons-nous. dans loralit, les donnes couvertes par le secret ne sont inscrites nulle part, sauf dans une oublieuse mmoire. lorsque des notes sont prises se profile dj le risque que celles-ci soient gares, divulgues, lues, exploites par des tiers non autoriss, surtout lorsque les dossiers ne sont gure protgs comme nous sommes familiers avec cela, aujourdhui nous ny voyons plus de risques linformatisation ne reprsente pas un danger supplmentaire. ce peut tre tout le contraire : bien conduite, linformatisation est un puissant moyen pour protger les informations carac-tre secret.bien sr, le risque dintrusion, curieuse ou mal-veillante, dans les systmes dinformation existe. ce risque doit tre identifi et combattu par les outils de scurit informatique. la lutte contre les cyberdlits et la cybercriminalit est une fonction rgalienne, dans des domaines tout aussi sensibles que le domaine de la sant. mais la plus grande faille est souvent lie une ngligence humaine. dbut 2012, des rsultats danalyses dun groupe de laboratoires taient accessibles sur internet, comportant lidentit des patients les procdures de scurit informatique navaient pas t respectes. un peu comme une armoire contenant des dossiers qui ne serait pas ferme cl. cl informatique en loccurrence. dans loralit elle-

    mme, Hippocrate avait soulign un risque, puisque le serment qui lui est prt dit : Malanguetairalessecretsquimeserontconfis. Ninvoquons donc pas Hippocrate sans cesse ! Quenseignerait-il aujourdhui ? le cnom affirme que la scurit physique et informatique des systmes dinformation est une exigence dontologique : cela repose sur lidentification et la traabilit des accs aux bases de donnes et le chiffrement de celles-ci. cest le sens donn lengagement concret du cnom dans la production et la diffusion de la cps 3. en reconnaissant que des dispositifs quivalents, prvus par la loi, sont aujourdhui indispensables. la cps 3 portant le logo de lordre comme carte ordinale est une carte unique diden-tification, dauthentification et de signature lectronique, cl daccs aux diffrents sys-tmes dinformation, et non contrainte seule transmission des Fse par les mdecins libraux. elle sert de cl daccs aux bases de donnes dans les cabinets mdicaux, tous les tablis-sements de soins, les ehpad, dune manire gnrale toutes les structures de regroupement des professionnels de sant1. elle nautorise les accs quen fonction du paramtrage de la base et elle garantit une protection du secret plus grande que les transmissions papier trs souvent exposes au vu et au su de tous

    1. propos de cette nouvelle carte de professionnel de sant (cps), lire larticle paru dans Mdecins n 24 - juillet 2012 - p. 7.

    Dr jACques LuCAs i vice-prsident du cnom, dlgu gnral

    aux systmes dinformation en sant.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201222 i

    cas pratiQues

    tout dabord, le cnom a exprim ses mises en garde mdicales vis--vis des conseils tlphoniques gnraux, sauf lorsquils peuvent tre organiss comme une ducation la sant. il est vident que les personnes qui sollicitent ces conseils donnent des informations caractre personnel. elles doivent le savoir. cest un droit de lusager et, en ce sens, nous avons engag un partenariat avec la dgccrF. en ce qui concerne les mdecins, lordre rappelle que le praticien qui aurait une activit de ce type doit avoir un contrat avec loprateur de la plate-forme et que ce contrat doit tre transmis pour visa au conseil dpartemental. il en existe un modle type sur le site du cnom, car il sagit clairement dune prestation mdicale. celle-ci engage totalement la responsabilit civile et dontologique du praticien. Quant au tlconseil personnalis , le cnom considre quil sagit tout simplement dune forme de tlconsultation. cette activit ne peut donc tre mise en uvre que conformment aux dispositions du dcret tlmdecine (dcret n 2010-1229 du 19 octobre 2010) la confection duquel le cnom avait particip, en particulier sur les garanties du respect du secret mdical. le cnom a dailleurs demand aux pouvoirs publics une clarification juridique. Notre note danalyse juridique est sur notre site Web.

    avant de rpondre directement, il faut rappeler que le cnom a demand aux pouvoirs publics un dbat public national sous la forme dune confrence de consensus pour dfinir trs clairement dans une rglementation devenue confuse les conditions de recueil des donnes, de consentement du patient, du traitement informatis des donnes personnelles de sant, et de leur hbergement.ces donnes personnelles des patients peuvent se trouver sur le serveur du cabinet mdical. cest la transposition informatique des armoires dossier . le choix peut aussi tre fait, notamment dans le cadre de regroupements de mdecins et dautres professionnels de sant, de faire hberger les dossiers informatiss lextrieur. cest votre question. la loi impose que ces hbergeurs soient agrs par le ministre en charge de la sant, au terme dune procdure rigoureuse dans laquelle interviennent la cnil et le comit dagrment des hbergeurs, dont le cnom est membre. cet agrment est attribu pour une dure limite, renouvelable. la cnil effectue des audits alatoires de contrle. la liste des hbergeurs de donnes de sant agrs est disponible sur le site de lasip sant (http://esante.gouv.fr).lhbergeur doit fournir son attestation dagrment pour un type dapplication. un contrat peut alors tre sign, sans risque pour le mdecin. sa responsabilit pnale, civile ou dontologique ne saurait tre engage, en cas de faille dans le systme de protection, ds lors quil aura respect les procdures attaches la scurit. ce sujet peut paratre complexe dans lexpos thorique, alors quil est trs simple dans lusage concret.

    je voudrais protger les dossiers mdicaux de mon cabinet en les confiant un hbergeur de donnes de sant. Comment dois-je procder ?

    on me propose de participer un site Internet qui donne des conseils par tlphone des patients. Ce type de services peut-il porter atteinte au secret mdical ?

    avec le Dr jACques LuCAs i

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 23

    le secret mdical et linForMatisation des systMes de sant

    une de mes patientes me contacte souvent par mail pour obtenir des conseils et des renseignements, en particulier sur ladaptation de son traitement. est-ce risqu de lui rpondre par mail ?

    Ai-je intrt entrer dans le dispositif du dossier mdical personnel (DmP) ? quels sont ses avantages ?

    je souhaiterais crer un profil sur un rseau social. quels sont les risques ?

    par mail, cest certainement plus risqu que par tlphone. par tlphone, cest une activit quotidienne. le cnom dplore que cette activit de tlconsultation concrte, pour un patient connu du mdecin, ne soit pas reconnue et valorise comme un acte mdical particulier, puisque cela correspond de rels besoins et que cela engage la responsabilit du mdecin. par mail, les changes via les serveurs des oprateurs classiques comportent des risques. le conjoint de cette patiente ou quelquun de son entourage peuvent y accder, si elle na pas mis de mot de passe pour ouvrir sa messagerie. cela peut poser des problmes le cnom estime que les changes dinformations de sant par mail ouvert doivent tre formellement dconseills. sil y avait violation de secret mdical par ce canal, le mdecin serait tenu pour responsable. cependant, il est vident quil faut prvoir des changes scuriss par messageries ou outils similaires entre mdecins et patients. cela pourrait tre un des usages du dmp appliqu lexercice concret lintrt du dMp suscite toujours des querelles dordre byzantin ou polmiste surtout parce que les attentes exprimes ne sont

    pas encore satisfaites ! ma rponse serait oui, notamment pour la prise en charge des pathologies chroniques, avec des interventions itratives de diffrents mdecins et professionnels de sant. le dmp, avec un volet mdical de synthse et une vue synoptique, devrait tre ainsi un vritable outil au service de la coordination des soins. et ce dans le strict respect du secret mdical, puisque cest le patient qui doit consentir louverture de son dmp et que seuls les professionnels de sant auxquels il a donn son autorisation peuvent y accder. en fait, le problme nest pas celui de la prservation des informations caractre secret, cest celui de lintgration du service dans les logiciels mtiers et laccessibilit rapide, ce qui est un autre sujet.

    je ne peux que vous renvoyer la lecture du livre blanc sur la dontologie mdicale sur le Web, paru en dcembre 2011 et tlchargeable sur le site www.conseil-national.medecin.fr, dans la fentre e-sant. toutes les informations et recommandations y sont dtailles. lintrt avant les risques !

    LA sCurIt Des systmes DInformAtIon est une exIgenCe DontoLogIque Pour Le Cnom. eLLe rePose sur Le CryPtAge Des Donnes et LA trAABILIt Des ACCs Aux BAses De Donnes. sI eLLe est BIen ConDuIte, LInformAtIsAtIon Des Donnes De sAnt est un PuIssAnt moyen De Protger Les InformAtIons CArACtre seCret.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201224 i

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 25

    le secret mdical et les socits dassurancesles mdecins sont rgulirement sollicits par les compagnies dassurances pour valuer des risques avant dtablir un contrat ou pour estimer la responsabilit de lassur lorsquun dommage survient. Mais la rgle est claire : pas de partage dinformations mdicales avec les compagnies dassurances.

    le mdecin traitant ne doit en aucun cas communiquer aux compagnies dassu-rances des renseignements mdicaux ni tablir des certificats rvlant un diagnostic. la compagnie dassurances na pas le droit de demander la cause dun dcs, de consulter un dossier hospitalier ni de sentre-tenir avec un mdecin ayant trait la victime. en effet, la notion de secret partag ne sapplique quaux professionnels de sant qui concourent au diagnostic et au traitement. ce qui nest pas le cas du mdecin-conseil des socits dassurances, ici considr comme un tiers. le mdecin remet les certificats mdicaux ncessaires1 en main propre, au patient lorsquil le demande (art. 76 du code de dontologie mdicale), mais jamais son reprsentant ou un mdecin-conseil de lassurance. cest ensuite au patient de communiquer, ou pas, ses donnes personnelles. la loi du 4 mars 2002 permet aux ayants droit dun patient dcd daccder son dossier

    mdical, si cette dmarche est ncessaire pour faire valoir leurs droits, connatre la cause de la mort ou dfendre la mmoire du dfunt. l encore, le mdecin veillera leur communiquer uniquement les informations ncessaires. le conseil national de lordre des mdecins recommande aux mdecins la plus grande discrtion et la plus grande prudence, en lais-sant aux patients ou leurs ayants droit le soin de divulguer eux-mmes les informations auxquelles ils ont accs dans les dossiers mdi-caux. ils peuvent toutefois les conseiller en leur indiquant les lments ncessaires aux assu-reurs, en se gardant absolument de se rendre complices de fraude ou dissimulation (art. 24 et 28 du code de dontologie mdicale).1. le code de dontologie mdicale prcise que le mdecin a lobligation de remplir les certificats exigs par la loi (accident du travail, application des lois sociales, etc.). Quand ce nest pas le cas, il apprcie sil y a lieu ou non de dlivrer le certificat qui lui est demand et rejettera les demandes abusives.

    Dr frAnoIs stefAnI i vice-prsident de la section thique

    et dontologie.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201226 i

    avec le Dr jACqueLIne rossAnt-LumBroso i conseiller national, membre de la section thique et dontologie.

    cas pratiQues

    La compagnie dassurances de mon patient dcd me contacte afin de vrifier si la cause du dcs nest pas lie une clause dexclusion de garantie du contrat. que dois-je mentionner dans le certificat ?

    les compagnies dassurances demandent rgulirement des certificats mentionnant les antcdents du patient, la cause du dcs, la date dapparition des premiers symptmes ou de diagnostic de la maladie. le mdecin est li par le secret mdical, et ne doit donc pas rpondre ce type de question. lordre admet, tout au plus, quil dise si la mort a t naturelle, due une maladie ou un accident, ou encore quelle tait trangre une clause dexclusion du contrat qui lui avait t communiqu. mais le mdecin ne communiquera ces informations quaux ayants droit du patient dcd (sous certaines conditions, lire ci-dessus). ceux-ci dcideront de les transmettre, ou non, lassureur.

    les compagnies dassurances se montrent de plus en plus pressantes pour connatre les dtails dune maladie ou les antcdents dun patient quils assurent, et cherchent contourner par tous les moyens lobstacle du secret mdical. conformment un arrt du 18 mars 19861, un certificat dhospitalisation ou de traitement en cours est suffisant et la compagnie dassurances ne peut exiger davantage. toutefois, lorsque le mdecin refuse la dlivrance dun certificat dtaill, lassureur demande parfois lassur la communication dlments de son dossier mdical, auquel il a lgalement accs. en revanche, dans le cas o lannulation du voyage est le fait de la sant dun proche du contractant, mais que ce proche nest pas dcd, le contractant na aucun droit daccs au dossier mdical de son proche. dans le cas o le malade est un proche maintenant dcd, et si le contractant est un ayant droit, il peut l aussi demander communication des lments du dossier ncessaires faire valoir ses droits.

    1. cour de cassation, civ. 1re, gamF c/socit sunair France

    Les compagnies dassurances rclament mon patient un certificat dtaill avant de lui verser une indemnit dannulation de voyage. quentend-on par dtaill ?

    IL est reCommAnD Aux mDeCIns LA PLus grAnDe DIsCrtIon et LA PLus grAnDe PruDenCe, en LAIssAnt Aux PAtIents ou Leurs AyAnts DroIt Le soIn De DIvuLguer eux-mmes Les InformAtIons AuxqueLLes ILs ont ACCs DAns Les DossIers mDICAux.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 2012 i 27

    le secret mdical et les socits dassurance

    une compagnie dassurances peut-elle me mandater pour examiner mon patient, bless, dans le cadre dune expertise mdicale ?

    est-ce que je peux communiquer des informations mdicales au mdecin-conseil de la scurit sociale ?

    suis-je autorise remplir le questionnaire mdical de mon patient en vue de son adhsion un contrat dassurance dcs?

    le mdecin traitant ne peut pas tre charg par une compagnie dassurances dexaminer un de ses patients bless ou malade et de rendre compte de son tat. en revanche, sil ne sagit pas dun de ses patients, il peut le faire, mais en tant que mdecin mandat par la compagnie. il doit envoyer son rapport au mdecin de cette compagnie, lui-mme tenu au secret, charge pour ce dernier den assurer la confidentialit, notamment vis--vis de lassureur.

    dans le cadre de versement de prestations sociales, le mdecin-conseil de la scurit sociale peut effectivement solliciter le mdecin traitant de lassur social (art. 50 du code de dontologie mdicale). dans ce cas, le mdecin traitant est autoris, sauf opposition du patient, communiquer au mdecin-conseil les renseignements et documents mdicaux strictement indispensables et lis la pathologie de lassur.

    lors de la souscription de certains contrats dassurance, la compagnie demande que le souscripteur fasse remplir par son mdecin traitant un questionnaire mdical (examen clinique jour, antcdents, traitements en cours). le mdecin traitant ne peut remplir et signer un tel questionnaire. en effet, larticle 105 du code de dontologie estime que nulnepeuttrelafoismdecinexpertetmdecintraitantdunmmemalade. or cest bien en qualit de mdecin expert que le praticien interviendrait. cest donc un autre mdecin choisi par le patient ou dsign par la compagnie qui doit examiner le contractant.

    ConventIon AreAs : LA mALADIe nest PAs ConfIDentIeLLe cre en 2006, la convention areas sadresse aux personnes souhaitant accder au crdit et aux assurances mais prsentant un risque de sant aggrav (cancer, sida, sclrose en plaques...). la maladie est connue du mdecin de la compagnie dassurance, elle a librement t dclare par le patient qui nest plus expos voir sa confiance trahie par son mdecin. dans ce cas, donc, on peut admettre que le mdecin traitant ou le spcialiste en charge du patient rponde un questionnaire cibl qui permette de ren-seigner le mdecin de la compagnie dans la mesure o ce questionnaire sen tient aux seules donnes objectives du dossier, et ne concerne que la pathologie dclare. une telle attitude permet dacclrer une proc-dure complique par la situation du patient qui a lui-mme, en toute libert, dclar sa maladie. le secret mdical nest pas donc pas trahi.

    Dr frAnoIs stefAnI I vice-prsident de la section thique et dontologie.

  • Numro spcial secret mdical I Mdecins Nov.-dc. 201228 i

    JurispratiQue

    les drogations au secret professionnel

    1. drogations lgales

    ADrogAtIons oBLIgAtoIres

    aDclaration des naissances (art. 56 du code civil)le mdecin est tenu de dclarer lofficier dtat civil la naissance dun enfant laquelle il a assist, si cette dclara-tion nest pas faite par le pre (absent, dcd ou inconnu).le mdecin nest pas oblig dans cette dclaration de rvler le nom de la mre.lorsquun enfant est dcd avant que sa naissance ait t dclare ltat civil, lofficier de ltat civil tablit un acte de naissance et un acte de dcs sur production dun certificat mdical indiquant que lenfant est n vivant et viable et prcisant les jour et heure de sa naissance et de son dcs (art. 79-1 du code civil).en labsence de certificat mdical attestant que lenfant est n vivant et viable, lofficier de ltat civil tablit un acte denfant sans vie sur production dun certifi-cat attestant de laccouchement de la mre (formulaire cerfa n 13773*01 annex larrt du 20 aot 2008 ; Jo du 22 aot 2008).il est recommand au praticien de le renseigner en double original afin den conserver lensemble en tant quoriginal dans le dossier mdical de la mre et de remettre syst-matiquement la partie infrieure du second original aux parents, en prenant soin de mentionner dans le dossier lauteur et la date de remise.il sera prcis aux parents, lors de la remise du document que la dclaration ventuelle de lenfant sans vie ltat civil repose sur une dmarche volontaire et quelle nest soumise aucun dlai. les parents peuvent prendre le temps de la rflexion ncessaire et nont pas dcider de dclarer lenfant sans vie ds laccouchement.

    b Dclaration des dcs (art. L.2223-42 du code gnral des collectivits terri-toriales)Lautorisationdefermetureducercueilnepeuttredlivrequauvuduncertificat,tabliparunmdecin,attestantledcs.Cecertificat,rdigsurunmodletabliparleministrechargdelaSant,prciselaoulescausesdudcs,auxfinsdetransmissionlInstitutnationaldelasantetdelarecherchemdicaleetauxorganismesdontlalisteestfixepardcretenConseildtatprisaprsavisdelaCommissionnationaledelinformatiqueetdesliberts.Cemmedcretfixelesmodalitsdecettetransmission,notammentlesconditionspropresgarantirsaconfidentialitle certificat comporte deux parties, lune nominative signalant le dcs, lautre anonyme comportant le dia-gnostic. en cas de mort violente ou suspecte, le mdecin cochera sur limprim du certificat de dcs la case obstacle mdico-lgal . le permis dinhumer ne pourra tre dlivr que par lautorit judiciaire aprs enqute.deux nouveaux modles de certificat de dcs ont t crs : le certificat de dcs nonatal, concernant les enfants ns vivants et dcds avant 28 jours, obligatoire depuis le 1er avril 1997, le certificat de dcs aprs 27 jours, obligatoire depuis le 1er janvier 1998.

    c Dclaration des maladies contagieuses (art. L.3113-1 du code de la sant publique)Fontlobjetdunetransmissionobligatoirededonnesindividuelleslautoritsanitaireparlesmdecinsetlesresponsablesdesservicesetlaboratoiresdanalysedebiologiemdicalepublicsetprivs:1)Lesmaladiesquincessitentuneinterventionurgentelocale,nationaleouinternationale;2)Lesmaladiesdontlasurveillanceestncessaire

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    laconduiteetlvaluationdelapolitiquedesantpublique.les articles d.3113-6 et d.3113-7 du code de la sant publique pris aprs avis du Haut conseil de la sant publique dressent la liste des maladies dclaration obligatoire.

    dAdmission en soins psychiatriques (art. L.3212-1 L.3213-10 du code de la sant publique)w Admission en soins psychiatriques la

    demande dun tiers (art. L.3212-1)deux certificats circonstancis, attestant que les conditions prvues sont remplies et datant de moins de quinze jours sont exigs : le premier doit tre imprativement tabli par un mde-cin nexerant pas dans ltablissement accueillant le malade ; il constate ltat mental de la personne malade, indique les caractristiques de sa maladie et la ncessit de recevoir des soins ; le deuxime, confirmant le premier, peut maner dun mdecin exerant dans ltablissement accueillant le malade.les mdecins ne peuvent tre parents ou allis, ni entre eux, ni du directeur de ltablissement, ni de la personne ayant fait la demande, ni de la personne hospitalise.en cas durgence, lorsquil existe un risque grave datteinte lintgrit du malade, le directeur de ltablissement daccueil peut, titre exceptionnel, prononcer ladmission du malade au vu dun seul certificat manant, le cas chant, dun mdecin exerant dans ltablissement. dans ce cas, les certificats tablis aprs ladmission (24 heures et 72 heures) devront maner de deux psy-chiatres distincts (art. l. 3212-3.)w Admission en cas de pril imminent

    (art. L.3212-1, II-2)lorsquil savre impossible dobtenir la demande dun tiers et quil existe un pril imminent pour la sant de la personne dment constat, ladmission peut tre pronon-ce au vu dun seul certificat. le certificat constate ltat mental de la personne, indique les caractristiques de la maladie et la ncessit de recevoir des soins. il est tabli par un mdecin extrieur ltablissement daccueil qui nest ni parent ni apparent au patient ou au directeur de ltablissement daccueil. les certificats tablis aprs ladmission (24 heures et 72 heures) devront maner de deux psychiatres distincts.w Admission sur dcision du reprsentant

    de ltat (art. L. 3213-1)elle est prononce par arrt du reprsentant de ltat dans le dpartement, au vu dun certificat mdical circons-

    tanci lorsque les troubles mentaux du patient ncessitent des soins et compromettent la sret des personnes ou portent atteinte, de faon grave, lordre public.le certificat ne peut pas tre rdig par un psychiatre de ltablissement daccueil.en cas de danger imminent pour la sret des personnes, attest par un avis mdical ou, dfaut, par la notorit publique, des mesures provisoires peuvent tre arrtes par le maire ( paris, les commissaires de police) lgard des personnes dont le comportement rvle des troubles mentaux manifestes.

    esauvegarde de justice (art. 434 code civil ; art. L.3211-6 du code de la sant publique)cette mesure est prise pour une dure nexcdant pas un an, renouvelable une fois. le renouvellement ne peut intervenir que par voie judiciaire.

    fAccidents du travail et maladies profes-sionnelles (art. L.441-6 et L.461-5 du code de la scurit sociale)

    gPensions civiles et militaires de retraite et dinvalidit (art. L.31 du code des pensions civiles et militaires de retraite)

    hProcdures dindemnisationplusieurs dispositions lgislatives ont prvu des procdures particulires dindemnisation en cas de dommage sur-venu un patient. au cours de linstruction des dossiers, le fonds dindemnisation ou la commission concerne peuvent tre amens demander aux mdecins qui ont pris la personne en charge la communication de documents mdicaux, sans que puisse leur tre oppos le secret professionnel. cela concerne : les personnes contamines par le viH loccasion dune transfusion, les personnes victimes de lamiante, les personnes victimes ou sestimant victimes dun dommage imputable une activit de prvention, de diagnostic ou de soins, les victimes des essais nuclaires franais.

    iProtection de la sant des sportifs et lutte contre le dopage (art. L.232-3 du code du sport) Lemdecinquiestamendcelerdessignesvoquantunepratiquededopage:1)est tenuderefuser ladlivrancedundescertifi-catsmdicauxdfinisauxarticlesL.231-2,L.231-2-1etL.231-2-2;2)informesonpatientdesrisquesquilcourtetluipro-posesoitdeledirigerverslunedesantennesmdicalesmentionnes larticleL.232-1,soit,en liaisonavec

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    celle-cietenfonctiondesncessits,de luiprescriredesexamens,untraitementouunsuivimdical;3) transmetobligatoirementaumdecinresponsabledelantennemdicalementionnelarticleL.232-1,lesconstatationsquilafaitesetinformesonpatientdecetteobligationdetransmission.Cettetransmissionestcouverteparlesecretmdical.la mconnaissance de lobligation de transmission est passible de sanction disciplinaire.

    jscurit, veille et alerte sanitaires la demande de linstitut de veille sanitaire, toute per-sonne physique et morale est tenue de lui communiquer toute information en sa possession, relative aux risques pour la sant humaine (art. l.1413-4 et l.1413-5 du code de la sant publique).lorsque ces informations sont couvertes par le secret mdical (art. r.1413-21, r.1413-22 et r.1413-23 du code de la sant publique), elles sont adresses un mdecin dsign pour les recevoir, sous double enveloppe, celle place lintrieur devant porter la mention secret mdical .elles sont tltransmises, sous forme chiffre, aprs appo-sition de sa signature lectronique par le mdecin desti-nataire de la demande.

    BPermIssIons De LA LoI

    asvices ou privations infligs un mineur ou une personne incapable de se protger (art. 226-14, 2 du code pnal).cet article autorise les mdecins qui en ont connaissance dnoncer les svices ou privations. le rapprochement de ces dispositions avec celles de larticle 434-3 rpri-mant la non-dnonciation des svices et qui exclut expres-sment leur application aux personnes tenues au secret professionnel montre clairement quil ne sagit pas dune obligation de dnonciation pour le mdecin.il convient de rappeler quen cas de constat de svices infligs un mineur ou une personne vulnrable un mdecin ne saurait rester passif sans encourir les peines prvues larticle 223-6 du code pnal rprimant la non-assistance personne en danger.le mdecin nencourt aucune poursuite disciplinaire du fait dun signalement adress aux autorits comptentes et dans les conditions fixes larticle 226-14 du code pnal.

    bProtection des mineurs en danger ou risquant de ltre.la loi n 2007-293 du 5 mars 2007 rformant la protec-tion de lenfance donne un cadre lgal au partage des informations proccupantes concernant les enfants en danger ou en risque de danger, entre les professionnels chargs de la protection de lenfance.les informations caractre mdical restent couvertes par le secret mdical mais doivent pouvoir faire lobjet dchanges entre mdecins.lorsque le danger prsente un caractre de gravit et/ou durgence, le mdecin procde un signalement auprs du procureur de la rpublique dans les conditions dcrites plus haut.

    csvices permettant de prsumer de la commission de violences sur une personne majeure (art. 226-14, 2 du code pnal)cette dclaration ne peut tre faite auprs du procureur de la rpublique quavec laccord de la victime, majeure.le certificat descriptif, avec mention ventuelle de ltat psychologique, doit tre remis la victime. il sera oppor-tun de la diriger, si possible, vers une unit mdico-judiciaire.

    dDangerosit pour elles-mmes ou pour autrui des personnes connues du mdecin pour tre dtentrices dune arme feu ou ayant manifest leur intention den acqurir une (art. 226-14, 3 du code pnal)le mdecin est autoris faire un signalement lautorit administrative.

    evaluation et plan personnalis de compensation du handicapselon larticle l. 241-10 du code de laction sociale et des familles rcemment modifi et par exception larticle 226-13 du code pnal, les membres de lquipe pluridisciplinaire de la mdpH peuvent : dans la limite de leurs attributions, changer entre eux tous lments ou informations caractre secret ds lors que leur transmission est strictement limite ceux qui sont ncessaires lvaluation de la situation individuelle de la personne handicape et llaboration de son plan personnalis de compensation du handicap ; communiquer aux membres de la cdapH tous l-ments ou informations caractre secret ds lors que leur transmission est strictement limite ceux qui sont ncessaires la prise de dcision ; changer avec les professionnels des tablissements sociaux et mdico-sociaux o elle est accueillie les infor-

    JurispratiQue

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    mations ncessaires relatives la situation de la personne handicape, ds lors que celle-ci ou son reprsentant lgal dment averti a donn son accord.

    fvaluation de lactivit des tablisse-ments de santlarticle l.6113-7 du code de la sant publique prvoit que pour procder lanalyse de leur activit les tablis-sements de sant, publics ou privs, mettent en uvre des systmes dinformation qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge.les praticiens exerant dans ces tablissements transmet-tent les donnes mdicales nominatives ncessaires lanalyse de lactivit et la facturation de celle-ci au mdecin dim responsable de linformation mdicale pour ltablissement, dans des conditions fixes par dcret. les changes dinformations entre les tablissements de sant, ltat et les organismes dassurance maladie sont eux-mmes rglements.

    grecherches dans le domaine de la santles traitements de donnes caractre personnel ayant pour fin la recherche dans le domaine de la sant sont rgis par le chapitre iX de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts. la prsentation des rsultats du traitement de ces donnes ne peut en aucun cas permettre lidentification directe ou indirecte des personnes concernes.

    hvaluation ou analyse des activits de soins et de prventionla loi n 2004-801 du 6 aot 2004 a complt la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978 dun chapitre X relatif au traitement des donnes personnelles de sant des fins dvaluation ou danalyse des activits de soins et de prvention.il est rappel (art. 66) que les personnes qui procdent ces traitements sont soumises au secret profession-nel dans les conditions de larticle 226-13 du code pnal et que les rsultats des traitements ne peuvent faire lobjet dune communication, dune publication ou dune diffusion que si lidentification des personnes sur ltat desquelles les donnes ont t recueillies est impossible.

    iAccs aux informations de sant nomi-nativesles mdecins de linspection gnrale des affaires sociales (igas), les mdecins inspecteurs de sant publique, les inspecteurs de lars ayant la qualit de mdecin (art. l.1112-1 du code de la sant publique),

    les mdecins-conseils des services du contrle mdical (art. l.315-1, v du code de la scurit sociale), les mde-cins experts de la Haute autorit de sant (art. l.1414-4 du code de la sant publique), et les inspecteurs, mde-cins, de la radioprotection (art. l.1333-19 du code de la sant publique) nont accs aux donnes de sant caractre personnel que si elles sont strictement nces-saires lexercice de leur mission, dans le respect du secret mdical.

    2. Jurisprudencela loi n 2002-303 du 4 mars 2002 a prvu que les hritiers puissent accder aux informations mdicales concernant une personne dcde, qui leur sont nces-saires pour faire valoir leurs droits (art. l.1110-4 et r.1111-7 du code de la sant publique).il existe par ailleurs une jurisprudence particulire et antrieure cette loi concernant les rentes viagres et les testaments :

    a rentes viagresselon larticle 1975 du code civil, un contrat de rente viagre est nul lorsque la personne bnficiant de la rente meurt, dans les vingt jours de la date du contrat, de la maladie dont elle tait atteinte au moment de la signature.les hritiers dsirant faire prononcer la nullit dune rente viagre dans ces conditions sadressent au mdecin pour apporter la preuve de lexistence dune affection prexistante. la cour de cassation (civ., 12 fvrier 1963) a admis que le mdecin traitant du dfunt pouvait sans violer le secret professionnel dlivrer un certificat pour dire (sans indiquer la maladie et sans donner de dtails) si laffection ayant entran la mort existait la date de la signature du contrat.

    b testamentslorsque les hritiers contestent le testament qui les a dsavantags, et cherchent prouver que les facults mentales du testateur taient altres au moment de la signature de lacte, ils sadressent au mdecin traitant. la cour de cassation (civ. 1, 26 mai 1964) a pu tenir compte du tmoignage du mdecin relatif aux facults mentales du testateur.

    les drogations au secret professionnel

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    bibliograpHie

    les rapports et aVis de lordre sur le secret mdical

    sur Le seCret mDICAL et Les mIneurs

    soins aux mineurs, consentement des reprsentants lgaux, dr tienne dusehu, fvrier 2002

    rflexions sur les soins donns aux mineurs et la loi du 4 mars 2002, mars 2003

    La protection de lenfance : signalement et information proccupante, drs irne Kahn-bensaude et Jean-marie Faroudja, octobre 2010

    sur Le seCret mDICAL et Les Autres ProfessIonneLs De sAnt

    accs aux informations personnelles de sant dtenues par un professionnel ou tablissement de sant, mai 2002

    Le dispositif dintgration maia, ses acteurs, ses outils. aspects thiques et dontologiques, dr le douarin, juillet 2012

    maisons de sant pluriprofessionnelles et dontologie mdicale, dr Franois simon, dcembre 2008

    sur Le seCret mDICAL et LInformAtIsAtIon Du systme De sAnt

    Livre blanc : dontologie mdicale sur le web, dr Jacques lucas, dcembre 2011

    Le tlconseil personnalis, dr Jacques lucas, janvier 2012

    sur Le seCret mDICAL et Les Assureurs

    secret mdical et compagnie dassurances, dr robert saury, avril 2000

    Formulaires mdicaux et assurances dr Franois stefani, septembre 2007

    Les experts mdicaux et les mdecins qui valuent le dommage corporel, dr Jacqueline rossant-lumbroso, octobre 2011

    DAutres sourCes DInformAtIon

    Le secret mdical sous la direction de antoine leca, ditions les Hospitalires

    160 questions en responsabilit mdicale. 2e dition. aspects pratiques et fondamentaux, michel bernard, dition masson

    ces travaux peuvent tre consults sur le site du conseil national de lordre des mdecins: www.conseil-national.medecin.fr