NOM : TRAN Date : 30/11/2011 PRENOM : Anh-Thu Tel : 06 09 80 38 66

MEDECINE BUCCALE : Pathologies des glandes salivaires 2

DCEO2

Prof : Philippe Katz

PLAN I. Les lithiases salivaires A. Généralités B. Manifestations cliniques et thérapeutiques II. Anomalies morphologiques des glandes salivaires A. L’atrophie des glandes salivaires B. L’hypoplasie des glandes salivaires C. Les sialodénoses III. Dysfonctionnement des glandes salivaires A. Hypersialhorée B. Hyposalie C. Xérostomie transitoire IV. Tumeurs des glandes salivaires A. Tumeurs de nature épithéliale B. Tumeurs de nature conjonctive

I.I. LL ITHIASES SALIVAIRESITHIASES SALIVAIRES A. Généralités

1. Formation des lithiases Les lithiases salivaires, c'est-à-dire la formation de calculs au sein des canaux salivaires, sont beaucoup plus d’origine génétique et non infectieuse et encore moins métabolique : ainsi des familles entières, peuvent être atteintes. La différence avec les calculs rénaux ou biliaires se situe principalement au niveau de leur composition chimique : les calculs salivaires sont toujours formés de phosphates de calcium et non d’oxalates comme pour les calculs rénaux. Au niveau de la couleur, les calculs sont blancs jaunâtres, et sont soit radiotransparents ou radioopaques selon leur degré de calcification.

2. Répartition de la pathologie en fonction du type de glande et âge d’apparition. • Approximativement 1,3% de la population présente un ou plusieurs calculs salivaires se répartissant de la façon suivante : > 76% ds la glande submandibulaire > 22% ds la glande parotide > 2% ds la glande sublinguale C’est donc une pathologie fréquente (touche plus de 1% de la population), et dont la glande submandibulaire est la plus fréquemment atteinte (pour des raisons anatomiques). • L’âge d’apparition des symptômes varie de 3 à 85 ans soi en moyenne de 44 ans. B. Manifestations cliniques et thérapeutiques

1. Manifestations cliniques • Le symptôme essentiel de la lithiase est le syndrome de rétention salivaire qui associe des gonflements et des douleurs de la glande salivaire concernée, ces épisodes apparaissant en début de repas. On distingue deux manifestations cliniques provoquées par le passage du calcul dans le canal excréteur : - la hernie salivaire : c'est le gonflement intermittent de la glande au moment des repas (au moment où le patient salive), qui se termine par l'émission d'un jet de salive abondant et salé dans la cavité buccale. La hernie n’est pas douloureuse. Lorsqu’elle s’accompagne de douleur, le patient manifeste la colique salivaire. - la colique salivaire : le gonflement intermittent s'accompagne de phénomènes douloureux également intermittents évoluant par crises spasmodiques typiques d'une lithiase. La colique pousse le patient à consommer des aliments moins salivants, et à long terme celui-ci peut avoir une perte de poids. • Sous pression, la glande finit par s’esquinter et le parenchyme finit par se scléroser. La surinfection bactérienne est fréquente et réalise une suppuration glandulaire avec apparition de pus au méat excréteur.

2. Les thérapeutiques 1) Thérapeutique médicale Le traitement comporte la mise sous antibiotiques et anti-inflammatoires : spiramycine, métranizole, prednisolone et antispamodique pour que le canal se dilate et ne se spasme pas sur le calcul. Après 15 jours de traitement, des examens sont prescrits au patient : essentiellement l’échographie pour la recherche de lithiases salivaires (recherche d’hyperéchos).

2) Le traitement : a. Exérèse du calcul Avant 1988, seule la chirurgie en vue de l’exérèse du calcul était le traitement : le chirurgien fendait le plancher à l’aide d’un bistouri, repérait le nerf lingual puis dissèquait le canal et enfin retire le calcul. Cette méthode était particulièrement invasive lorsque le calcul était mobile : en effet, plus le canal est fendu, plus le calcul se dirige vers la glande si bien que le chirurgien fendait le canal jusqu’au bassinet. Par ailleurs, l’accès à la glande requérait des moyens d’accès invasifs, comme par exemple pour les lithiases de la parotide où l’exérèse nécessitait la section du buccinateur et du masséter. b. Sialendoscopie

Principes et bilan paraclinique • En 1988, la première endoscopie d’une glande parotide à l’aide d’un endoscope souple fait son apparition (comme en urologie mais avec des instruments plus petits). Il s‘agit d’une fibre souple pr visualiser le canal excréteur. • En 1990 : un système de pince a été crée et première ablation d’une lithiase fut réalisée à l’aide d’une sonde à panier miniaturisée. Le calcul peut ainsi être saisi directement dans le canal sans l’ouvrir après avoir réalisé la radio. On évite ainsi de lourdes interventions chirurgicales. • 1996 : L’arrivée d’un nouvel endoscope avec des canaux opérateurs, pinces à biospie, lasers… améliorent la performance. • 2002 et 2007 : création d’endoscopes polydiagnostiques, particulièrement utiles pour une pathologie très récente : les polypes submandibulaire. Pour la réussite d’une sialendoscopie, le bilan paraclinique est indispensable. Il comprend : - les clichés sans prépration - l’échographie¸parfois le scanner - et la sialographie : injection de produits de contraste dans une glande.

1e radio : canal de Wharton 4e radio : possibilité de sortir le calcul. 6e radio : Sludge = boue à l’intérieur des canaux salivaires.

Les étapes de la sialendoscopie 1. 1e sialendoscopie Les étapes sont les suivantes

- cathériser puis une anesthésie locale - bien dilater le canal - mise en place du sialendoscope - descendre dans le canal, on repère le calcul grâce aussi à l’échographie (mucus autour du calcul s’il y’a infection) - prendre la pince à panier, qui prend le calcul dans ses mailles puis on remonte doucement le calcul. - réaliser une sphinctoromie avec un bistouri (on coupe le sphincter) et enfin retirer le calcul qui peut atteindre 1cm de longueur. 2. 2e sialendoscopie Après avoir bien rincé, on réalise une 2e sialendoscopie afin de qu’il n’y a plus de calculs, et ce jusqu’à la glande. 3. Marsupialisation Qui consiste à suturer les berges de l’entrée du canal à l’envers. Difficultés, incidents et accidents. • Difficultés : sont principalement due à un trajet du calcul qui devient trop latéral ou trop profond rendant la sialendoscopie difficile. • Incident et accidents : - le strepping lorsque tout le canal et la glande sont arrachés accidentellement lors du retrait, avec risque de lésion du nerf facial. - le blocage de la sonde à panier, après avoir clampé le calcul dans le bassinet de la glande parotide au niveau de la jonction du canal de Stenon et de la glande. Le patient est alors envoyé en chirurgie ORL. La sialendoscopie doit donc rester rapide, simple et efficace.

c. La lithotripsie extra-corporelle

• Un 2e traitement est possible : il s’agit de la lithotripsie extracorporelle qui consiste à faire subir au calcul des ondes de choc (différents des ultrasons) qui sont des ondes de chocs électromagnétiques crées par un courant à haute fréquence dans une cuve à eau et qui traversent peau et muscles. La résultante des forces arrive précisément au calcul qui se fragmente alors puis s’évacue par le flux salivaire. En revanche, 100% de calculs fragmentés ne signifie pas qu’un taux de 100% de calculs soit évacué. Si les calculs persistent, ils sont retirés par sialendoscopie. • Les effets indésirables temporaires de la lithotripsie –en l’occurrence des traces rouges laissées sur la peau- sont temporaires. En revanche, les infections intraglandulaires (traités par corticoïdes, antibiotiques et antispasmodiques) sont fréquentes. Mais il n’a jamais eu de paralysie du nerf facial ou lingual, transitoire ou définitive. II.II. LL ES AES A NOMALIES MORPHOLOGIQNOMALIES MORPHOLOGIQ UES DES GLANDEUES DES GLANDE S SALIVAIRESS SALIVAIRES

A. L’atrophie des glandes salivaires

L’atrophie signifie que la glande est anormalement petite. L’atrophie glandulaire est : - rare, congénitale - en général sans retentissement sur la fonction salivaire

B. Hypoplasie

• L’hypoplasie est l’absence de glande. - Sa manifestation est rare et congénitale - Elle entraine parfois une diminution de la sécrétion salivaire - Et atteint principalement les glandes submandibulaires. L’hypoplasie est souvent accompagnée de retentissement psychologiques et la présence de petits membres. • Les signes cliniques montrant l’hypoplasie des glandes salivaires est –chez le sujet enfant- le rejet de toute nourriture solide. L’enfant a également une voix anormalement aigue du fait de l’absence d’humidification des cordes vocales.

C. Sialodénoses • Pathologies inflammatoires, elles sont essentiellement parotidiennes. C’est la parotidomégalie des anorexiques (33%) et des boulimiques (90% pour les boulimiques vomisseuses) et atteignent principalement jeunes filles au moment de la puberté. • Cliniquement, la patiente venant pr augmentation bilatérale des 2 glandes parotides, non rythme par les repas, montre un écoulement de salive normal. L’interrogatoire doit guider le diagnostic, et il y’a absence de signes infectieux et présente des troubles alimentaires provoquant la maigreur de la patiente. Outre l’examen clinique, l’échographie est indispensable pr mettre en évidence l’augmentation homogène ds glande ; le doppler également pour visualiser une hyper vascularisation inflammatoire banale. • Le seul traitement consiste en une prise en charge psychiatrique car la sialographie dans le cas des sialodénoses est sans intérêt.

III.III. DD YSFONCTIONNEMNT DES YSFONCTIONNEMNT DES GLGL ANDESANDES S S AA LIVAIRESLIVAIRES A. Hypersialorrhée

• Plus grave que l’hyposialorrhée, l’hypersialorhée est une hypersécrétion qui se manifeste spontanément au repos et pendant le sommeil. Dans la forme légère, la salive est déglutie mais dans la forme grave, le patient doit porter un crachoir le jour et bave toute la nuit. L’hypersialorrhée peut aboutir à une déshydratation avec diminution du volume urinaire. • Elle est à différencié avec la ptyalomanie (chez les personnes agées) dont la sécrétion est volontaire par tic de succion buccale. • Au niveau du traitement, il est symptomatique pour essayer de tarir la sécrétion. Lorsqu’il s’agit d’agir sur la cause, le traitement est parasympathicolithique avec l’utilisation de sulfate d’atropine, sinon on a recours à l’injection intraglandulaire de toxine botulique afin de réduire le flux salivaire.

B. Hyposialies 1. Types d’hyposialies Les hyposialies sont soit constitutionnelles lorsqu’il y’a absence de glande salivaires, soit symptomatiques et transitoires dans certaines maladies aigues. A noter que les xérostomies sont secondaires à l’hyposialie. En outre, les hyposialies sont dominantes et durables dans le syndrome de Gougerot Sjogren (retenir celui-ci), de Heerfodt et dans la maladie Mikulicz. 2. Le syndrome de Gougerot Sjogren • Le tableau clinique du syndrome de Gougerot-Sjogren qui est une maladie autoimmune avec destruction des glandes exocrines, est en général celui d'une femme en période de ménopause avec tuméfaction assez dure des 2 glandes parotides, asymétriques, qui s'accompagne de sécheresse buccale avec sécheresse oculaire et douleurs articulaires, et absence de sécrétions vaginales. • Le diagnostic consiste en une prise de sang et une biopsie de la glande salivaire accessoire (BGSA) pour voir s’il y’a infiltrat lymphomateuse avec sclérose. • Les complications locales sont assez fréquentes : surinfection bactérienne qu'il faut traiter par des lavages locaux avec des solutions d'antibiotiques, caries qui aboutissent en quelques mois à la destruction des dents quoique l'on fasse. Seules les formes graves justifient la prescription d'une thérapeutique immuno-suppressive mais le risque de transformation en lymphome malin est réel et il s'agit d'un traitement d'exception. • Le traitement se fait avec de la cortisone.

C. Xérostomie transitoire On distingue : - la xérostomie secondaire aux médicaments antisialogues, atropine, belladone, antihistaminiques, opiacés, neuroleptiques, anxiolyiques - la xérostomie des états émotifs en particulier la peur - la xérostomie des maladies générales, états fébriles des grandes infections bactériennes ou virales, polyurie du diabète, hémorragies, sénescence, cachexie, lésions neurologiques, VIH.

IVIV TT UMEURS DES GLUMEURS DES GL ANDESANDES SALIVAIRES P SALIVAIRES P RINCIRINCI PALESPALES Les tumeurs dérivent : - soit du bourgeon mésoblastique (mésenchymateux) - soit du bourgeon épiblastique (peau) Dans chaque cas, elles sont soit bénignes, soit malignes.

A. Tumeurs épithéliales des glandes salivaires 1. Tumeurs épithéliales bénignes : • Adénomes pléiomorphes.

C’est une tumeur mixte très fréquente de la parotide et le traitement est essentiellement l’exérèse de la glande. • Adénome monomorphe (cystadénolymphome ou tumeur de whartin) • Kyste (intra parotidienne, pseudo kyste salivaire) 2. Tumeurs épithéliales malignes : •La malignité est inconstante surtout chez les enfants. - tumeurs à cellules acineuses

- tumeurs mucoépidermoïdes • La malignité chez l’adulte : - adénocarcinomes (cylindromes) - carcinomes indifférenciés - carcinomes épidermoides - cancers sur adénomes pléomorphes - métastases intra parotidiennes conduit à la chirurgie.

B. Tumeur mésenchymateuse des glandes salivaires 1. Tumeurs mésenchymateuses bénignes : - angiomes, hémangiomes, lymphangiomes (enfants)

Hémangiomes du nourrisson qui finissent par s’estomper avec l’âge. - les lipomes : > sous mental (pathologie tumorale bénigne) > du plancher de la bouche. > submandibulaire (soulève une matière molle)

- Schawnnome 2. Tumeurs mésenchymateuses malignes : - lymphomes hodgkiniens ou non - hémangiopéricitomes - fibrosarcomes - rhabdomyosarcome (enfant) - schawnnome malin Le rhabdomyosarcome : • Tumeurs principalement rencontrées cz l’enfant, siègent au niveau du cavum, sinus et parotide. Au niveau de la parotide, on sent une masse ferme et douloureuse, très souvent confondue avec une parotidite chronique • L’échographie montre une masse hypo échogène, très mal limitée et présentant une vascularisation intra tumorale Quant à l’IRM, celui-ci confirme la nature maligne de la lésion avec un aspect hétérogène et diffusion dans les tissus avoisinants. Remerciements à Maylis pour les photos !

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