Médicaments et allaitement...forcément incompatibles?

Nathalie Gagnon, B.pharm., M.Sc.pharmacienne et marraine d’allaitement

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Objectifs• Recommandations exclusivité/durée de l’allaitement• Attentes du MSSS envers les professionnels de la santé• Choix d’un médicament en contexte d’allaitement• Exemples d’utilisation de médicaments en contexte

d’allaitement et suggestions de mesures non pharmacologiques et pharmacologiques sécuritaires

• Ressources informatives

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Recommandations exclusivité/durée de l’allaitement

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RecommandationsRecommandations OMS/UNICEF relatives à l’alimentation optimale des enfants:

• allaitement précoce dans l’heure qui suit la naissance;• allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois de la vie;

et• introduction, à l’âge de six mois, d’aliments complémentaires,

parallèlement à la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de deux ans et au-delà.

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/fr/index.html

Reprises par: Santé Canada, OIIQ, SCPPrises de position similaires par: APhC, OPDQ, RSFQ, OPQ

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L’allaitement maternel au QuébecLignes directrices du MSSS

Responsabilités des professionnels de la santé (2001):• Renseigner sur les différences entre le lait humain et les

préparations commerciales pour nourrissons (PCN), les avantages et les réalités de l’allaitement, les pratiques qui favorisent son amorce et référer au besoin vers des ressources communautaires de soutien à l’allaitement en période prénatale.

• Contribuer à modifier les pratiques de soins entourant la naissance pour faciliter le rapprochement mère-enfant et l’allaitement (Les dix conditions pour le succès à l’allaitement).

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L’allaitement maternel au Québec (suite)Lignes directrices du MSSS

• Soutenir et aider les mères qui ont de la difficulté à allaiter, les diriger vers des groupes d’entraide et, au besoin, vers des personnes compétentes susceptibles de les aider à résoudre leurs problèmes.

• Mettre à jour leur formation en ce qui concerne l’allaitement et sa pratique.

• Respecter le Code international de commercialisation des substituts de lait maternel.

www.publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2001/01-815-01.pdf

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Politique de périnatalité2008-2018

…les professionnels de la santé, y compris lesmédecins et les bénévoles des groupes d’entraide àl’allaitement ou des organismes communautairesengagés auprès des familles, ont un rôle à jouer,surtout dans la période critique des premièressemaines et des premiers mois de vie de l’enfant.

www.publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2008/08-918-01.pdf

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Choisir un médicament en contexte d’allaitement

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Médicaments et allaitement (suite)«La solution de facilité est trop souvent de conseiller l’arrêt del’allaitement.»

www.co-naitre.net/articles/allaitement%20medicamentsGGFO3.pdf

Sauf dans de rares circonstances, ce n’est pas à l’allaitement às’adapter au traitement, mais bien au traitement à s’adapter àl’allaitement. L’arrêt même temporaire de l’allaitement, voire de lamise au sein, doit demeurer une mesure exceptionnelle. PCN: utiliser sur avis médical lorsqu’une situation médicale les requiert.

www.aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;115/2/496.pdfwww.unicef.org/french/nutrition/index_24806.html

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Notions générales

• La plupart des médicaments transférés dans le lait, MAIS très peu contre-indiqués ou problématiques

• L’exposition du bébé à un médicament: habituellement foetus >>> bébé allaité

• Allaitement: effet dose-réponse de par l’exclusivité et la durée

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Risques du non-allaitement• PCN dépourvues de facteurs immunitaires (SIgA,

GB, cytokines, lactoferrine), hormones et facteurs de croissance

www.journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=1220312

• 1 complément change la flore intestinale (↑ pH, donc moins de bifidus et flore gram +, plus de bactéries anaréobies strictes, entérocoques)

• ↑ risque Mx gastro-intestinaleswww.naba-breastfeeding.org/images/Just%20One%20Bottle.pdf

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Collecte de donnéesChez l’enfant:• Âge et durée de grossesse: niveau d’immaturité des

mécanismes de détoxification (ad ~ 6 mois)• État de santé: déterminer une sensibilité particulière

(déficit en G6PD (hémolyse) vs sulfa et nitrofurantoïn)• Type d’allaitement: évaluer la quantité de lait

maternel (ex.: colostrum vs lait mature) et donc de médicament possiblement transféré

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Collecte de donnéesChez la mère:• Temps écoulé depuis l’accouchement: colostrum vs

passage plus facile (liaison plus perméable entre les cellules) des médicaments dans les 14 1ers jours post-partum vs lait mature

• État de santé: traitement durant grossesse, contre-indications à l’allaitement www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NMH_NHD_09.01/en/index.html

• Risque du non-traitement versus traitement

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Choix d’un médicament• Privilégier les mesures non pharmacologiques.• Éviter l’utilisation non nécessaire de tout médicament.• Privilégier:

– Médicament étudié (# expositions et données rassurantes)– Transfert < 10% dose pédiatrique (ou dose maternelle

ajustée selon le poids)– Utilisé en pédiatrie– Peu d’effets indésirables rapportés– Faible passage dans le lait (données physico-chimiques)

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Fréquence d’effets indésirables chez 833 bébés de moins de 4 mois exposés à des médicaments via l’allaitement

Am J Obstet Gynecol 1993; 168(5):1393-9.

effets indésirables mineurs chez 11% des bébés

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Classe thérapeutique FréquenceAntibiotiques 19.3%

Dont diarrhée (65%)

Analgésiques ou opiacés 11,2%Dont somnolence (>50%)

Antihistaminiques 9.4%Dont irritabilité (75%)

Sédatifs ou antidépresseurs 7.1%Dont somnolence (>50%)

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Diffusion passive modulée par:

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Données physico-chimiques Caractéristique idéaleliaison protéines plasmatiques forteliposolubilité faible (ex.: forte: barrière

hémato-encéph: effet 2 SNC) masse moléculaire élevée (> 800 Da)biodisponibilité (mère: voie d’adm; bébé (orale): 1er passage hépatique, pH gastrique, Ca++)

faible (ATB: impact sur la flore)

demi-vie mère et bébé; attention: forme LA, métabolites actifs

courte

ionisation (pKa) pH lait<pH sang acide faible:+ ionisé/-diffusible

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Choix d’un médicament (suite)• Préférer une formulation:

– Topique versus systémique– Libération immédiate versus prolongée– Principe actif unique versus association– Plus petite dose minimale efficace

• Si possible, prise après la tétée qui précède la période de sommeil la plus longue

• Effet sur la lactation, ex.: oestrogènes, alcool, pseudoéphédrine

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Médicaments et allaitement« Il y a très peu de médicaments que la mère ne puisse pas prendre entoute sécurité pendant qu’elle allaite. Une très petite quantité desubstances médicinales apparaît dans le lait, mais la plupart du tempstellement peu qu’il n’y a pas lieu de s’inquiéter. Si un médicament estvraiment contre-indiqué, il existe généralement un autre traitementaussi efficace qui peut être pris sans danger. La perte desavantages que l’allaitement apporte à la mère et à l’enfant doit êtreprise en considération quand on pèse le pour et le contre pour savoirs’il faut continuer l’allaitement. » Dixit Dr Jack Newman: www.mamancherie.ca/fr/info/newman/11-mythes.htm

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Exemples de problématiques vécues et suggestions

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Cas: mastiteFlavie est enceinte de son 2e enfant. Elle souhaite allaiter, mais son premier allaitement a été une catastrophe. Après un débutd’allaitement compliqué, puis une petite période d’accalmie, elleavait souffert d’une importante mastite. Elle avait consulté enclinique sans rendez-vous et on lui avait prescrit un antibiotique,la cloxacilline, en lui disant qu’elle ne pouvait pas allaiter durantsa prise, de tirer son lait, puis de le jeter. Sa mastite avaitdégénéré en abcès; elle avait dû être hospitalisée quelquesjours pour recevoir des antibiotiques intraveineux et faire drainerl’abcès avec pose de mèche.

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Cas: mastiteFlavie est enceinte de son 2e enfant. Elle souhaite allaiter, mais son premier allaitement a été une catastrophe. Après un débutd’allaitement compliqué, puis une petite période d’accalmie, elleavait souffert d’une importante mastite. Elle avait consulté enclinique sans rendez-vous et on lui avait prescrit un antibiotique,la cloxacilline, en lui disant qu’elle ne pouvait pas allaiter durantsa prise, de tirer son lait, puis de le jeter. Sa mastite avaitdégénéré en abcès; elle avait dû être hospitalisée quelquesjours pour recevoir des antibiotiques intraveineux et faire drainerl’abcès avec pose de mèche.

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Cas: mastite (suite)• 15-20% des femmes allaitantes atteintes• Très peu d’études sur ce sujet: mêmes conseils

professionnels donnés depuis 20 ans sans vraiment avoir de preuve de leur efficacité…

www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/22

• Étude écossaise (2004-05):– 10% des femmes souffrant de mastite ont été avisées d’arrêter

l’allaitement dans le sein atteint ou complètement.– 50% des antibiotiques prescrits n’étaient pas recommandés dus à

la résistance potentielle.www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/21

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Cas: mastite (suite)• Poursuivre l’allaitement• Allaiter souvent• Ne pas jeter le lait• Repos sans arrêter les tétées de nuit• Compresses chaudes• Analgésie: acétaminophène ou ibuprofène (propriété anti-

inflammatoire)• Antibiotiques si nécessaire: la majorité couvrant le Staphylococcus

aureus (85%) sont compatibles avec l’allaitement. Habituellement prescrits oralement: cloxacilline, céphalexine, clindamycine

• Surveiller apparition de diarrhée et muguet chez le bébé

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Cas: dépressionElle est sous traitement antidépresseur. Un de sesprofessionnels de la santé lui souligne qu’elle nepourra peut-être pas allaiter à cause de ce traitement.

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Cas: dépressionElle est sous traitement antidépresseur. Un de sesprofessionnels de la santé lui souligne qu’elle nepourra peut-être pas allaiter à cause de cetraitement.

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Cas: dépression (suite)• Touche 10-15% des ♀ en pré ou post-partum.• La plupart des antidépresseurs se retrouvent dans le lait maternel.• L’exposition est moindre que pendant la grossesse.• Très peu sont contre-indiqués en cours d’allaitement.• Ne pas traiter est plus néfaste et dangereux que de traiter.• Séjour en néonatalogie de routine pas nécessaire.• Surveiller somnolence, difficulté à téter et prise de poids chez le bébé;

effets indésirables en début de vie plus en lien avec exposition in utero. www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/

Archives/2000%20-%202009/103-107PHBOULANGER0503.pdfwww.professionsante.ca/files/2010/10/aVosSoins201009.pdfwww.pharmactuel.com/sommaires/200702ci.pdf

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Cas: douleur périnéaleAu moment de son congé, suite à son accouchement,Flavie souffre de douleur au périnée à cause d’unhématome et d’une épisiotomie. On lui prescrit lacombinaison acétaminophène et codéine pour lasoulager. Elle se demande si son nourrisson seraaffecté par ce médicament.

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Cas: douleur périnéaleAu moment de son congé, suite à son accouchement,Flavie souffre de douleur au périnée à cause d’unhématome et d’une épisiotomie. On lui prescrit lacombinaison acétaminophène et codéine pour lasoulager. Elle se demande si son nourrisson seraaffecté par ce médicament.

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Cas: douleur périnéale (suite)• Prévenir la constipation (exercices, hydratation, fibres…)• Bain de siège/douche téléphone• Compresses d’hamamélis fraîchesRevue de la littérature analgésique:• Anti-inflammatoire plus efficace que acétaminophène• Anti-inflammatoire aussi ou plus efficace que codéine+/-

acétaminophène• Anti-inflammatoire présente moins d’effets indésirables

www.cmaj.ca/cgi/reprint/165/9/1203

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Quelques mots sur la codéine...• Pro-médicament transformé en morphine au foie pour être efficace• Considéré sécuritaire par les différentes instances…

– Décès d’un bébé allaité en 2006 après 12 jours d’utilisation de tylénol#3 (1 co bid...!) pour douleur post-épisiotomie chez la mère…

Can Fam Physician 2007; 53: 33-35. Disponible au www.cfp.ca/cgi/reprint/53/1/33– Métabolisateurs ultra-rapides au CYP 2D6: 5% population

• Privilégier analgésie sans opiacé; si opiacé nécessaire, donner morphine directement…

• Si codéine utilisée, prescrire pour 2-3 jours.• Surveiller la somnolence et la constipation chez maman et bébé et la

prise de poids chez bébé. www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2008/2008_164-fra.php

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Cas: candidose mammaire L’allaitement est bien amorcé, mais Flavie souffre

de gerçures et crevasses importantes. La situation se complique de candidose mammaire. Les traitements topiques de première ligne ayant échoué, on lui prescrit du fluconazole par voie orale. On est réticent à lui remettre le médicament parce que celui-ci se retrouve dans le lait maternel.

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Cas: candidose mammaire L’allaitement est bien amorcé, mais Flavie souffre

de gerçures et crevasses importantes. La situation se complique de candidose mammaire. Les traitements topiques de première ligne ayant échoué, on lui prescrit du fluconazole par voie orale. On est réticent à lui remettre le médicament parce que celui-ci se retrouve dans le lait maternel.

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Cas: candidose mammaire (suite)• Traiter maman ET bébé pour éviter la réinfection• Violet de gentiane 1 fois par jour + crème antifongique azolée après

chaque autre tétée (jusqu’à 40% de résistance à la nystatine…)• Si fluconazole nécessaire:

– 20% de la dose pédiatrique; pas d’effet indésirable rapporté– Poursuivre un traitement chez bébé

• Stériliser les objets, laver les tissus, changement de la diète si récidive.

Boucher L, Nicol M, Morin N, Gosselin S. Traitement de l’infection fongique (candida) de la peau ou des muqueuses chez le bébé et chez la mère qui allaite. Centre de santé et de services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke, 2010, 13 pages. Disponible au www.csss-iugs.ca/images/from_fckeditor/fichiers/Ordonnance_collective_48.pdf

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Cas: contraception et alcoolAu suivi médical, Flavie demande une represcriptionde son contraceptif combiné. Elle se demande si elle peut recommencer à boire unverre de vin socialement durant le souper familialtraditionnel du samedi soir.

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Cas: contraception et alcoolAu suivi médical, Flavie demande une represcriptionde son contraceptif combiné. Elle se demande si elle peut recommencer à boire unverre de vin socialement durant le souper familialtraditionnel du samedi soir.

N.B.: oestrogènes peuvent faire chuter la production lactée ad 40%...

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Cas: contraception• Pas nécessaire pour les 6 premières semaines chez la ♀ allaitante• Privilégier Méthode de l’Aménorrhée Lactationnelle (MAL fiable à

98%) ou méthodes barrières (fiables à ~ 80%)• COU (fiable 75-89%) compatible avec l’allaitement• Si contraception hormonale désirée, privilégier progestatif seul

Débuter avec Micronor (fiable à 92%) pour vérifier tolérance Dépo-Provera inj (aux 3 mois fiable à 97%) et Mirena DIUH (ad 5 ans fiable à 99,9%): effets tant désirables qu’indésirables à long terme...

Santé Canada en 2007: 13 déclarations de diminution de la lactation puerpérale avec Micronor www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/cam-bcei_v17n3-fra.php#4

• Surveiller le gain de poids du bébé et la production lactée de la mère.www.monportailpharmacie.ca/pdfs/2007/01/Qpharmacie_de_la_mere_jan07.pdf

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MAL (Consensus de Bellagio, 1995)3 conditions réunies à réunir:1. Bébé âgé de moins de 6 mois. 2. Absence des menstruations (les saignements [spotting] présents au cours des 56 premiers jours suivant l’accouchement chez une femme qui allaite fréquemment ne sont pas considérés comme des menstruations).3. Mère qui allaite exclusivement à la demande du bébé, avec des intervalles d’une durée de moins de 4 heures le jour et de moins de 6 heures la nuit (on ne donne pas de substances solides ou liquides au bébé, lesquels remplaceraient une tétée au sein).Si une seule de ces conditions n’est pas présente, suggérer méthode contraceptive complémentaire ne nuisant pas à l’allaitement.

ABM Clinical Protocol #13: Contraception During Breastfeeding. Disponible au www.bfmed.org/Resources/Protocols.aspx

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Cas: alcool• Une consommation occasionnelle et en petite quantité ne semble pas

causer d’ennui au bébé.• Il faudrait idéalement éviter de donner le sein pendant environ deux

heures après avoir consommé une boisson alcoolisée.• Consommation excessive = altération du sommeil et du

développement moteur du bébé, changement du goût et diminution de production de lait et du réflexe d’éjection

Temps allant du début de la consommation jusqu’à l’élimination del’alcool du lait maternel pour des femmes de poids variés

www.meilleurdepart.org/resources/alcool/pdf/desk_reference_fre.pdf

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Cas: rhumeQuelques mois plus tard, l’allaitement est toujours encours au grand bonheur de Flavie. Elle souffre depuis quelques jours d’un rhume qui l’empêche de dormir. Un de ses professionnels de la santé lui a mentionnéqu’elle ne pouvait rien prendre puisqu’elle allaitait.

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Cas: rhumeQuelques mois plus tard, l’allaitement est toujours encours au grand bonheur de Flavie. Elle souffre depuis quelques jours d’un rhume qui l’empêche de dormir. Un de ses professionnels de la santé lui a mentionnéqu’elle ne pouvait rien prendre puisqu’elle allaitait.

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Cas: rhume• HYDRATATION ET REPOS• Congestion

– Vaporisation d’eau salée/humidité ambiante– Décongestionnants topiques nasaux (max. 3 jours)– Pseudoéphédrine: baisse de 24% de la production lactée après une dose de 60mg

• Douleur ou fièvre– Acétaminophène– Ibuprofène

• Toux sèche: miel, Dextrométorphane (DM)• Privilégier les produits à ingrédient unique: éviter les combinaisons.

www.monportailpharmacie.ca/pdfs/2005/10/QP_1005_609.pdf

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Ressources d’aide et de soutien en allaitement au Québec

• Ligue La Leche 1-866-allaite (1-866-255-2483) www.allaitement.ca/_services.php?g_menu=2

• Répertoire des groupes d’entraide en allaitementwww.naissance-renaissance.qc.ca/fr/allaitement-et-postnatal

www.allaitementmaternel.ca/groupesentraides/index.htm

• Consultants en lactation (IBCLC)www.ibclc.qc.ca/Trouver%20une%20IBCLC.htm

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Ressources internet sur l’allaitement

• Articles et vidéos du Dr Jack Newman: www.drjacknewman.com

• Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à 2 ans:www.inspq.qc.ca/MieuxVivre/TDM.asp?Recherche=

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Ressources internet sur les médicaments en contexte d’allaitement

• Lactmed www.toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

• Motherisk www.motherisk.org/women/index.jsp

• CRATwww.lecrat.org

• Centre IMAGehttp://www.chu-sainte-justine.org/Pro/micro-portails.aspx?AxeID=22

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Livres de référence sur les médicaments en contexte d’allaitement

• Briggs GG, Friedman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation : A reference guide to fetal and neonatal risk. 8e éd. Baltimore : Williams & Wilkins; 2008 : 2117 pages.

• Ferreira E et coll. Grossesse et allaitement : guide thérapeutique. 1re éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2007 : 702 pages.

• Hale TW. Medications and mothers’ milk. 14e éd. Amarillo : Hale Publishing, L.P.; 2010 : 1262 pages.

• CPS: NON!!!, sauf la section lilas si mal pris; pas les monographies de produits...

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Questions ou commentaires?

Merci de votre attention!

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Références complémentaires

• Dondertman B. Exposition aux psychotropes et à d’autres substances pendant la grossesse et l’allaitement: Ressource pour les fournisseurs de soins de santé. Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH). 2008. 128 pages. Disponible en version originale anglaise au www.camh.net/Publications/Resources_for_Professionals/Pregnancy_Lactation/index.html

• Gremmo-Féger G, Dobrzynski M, Collet M. Allaitement maternel et médicaments. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32(5):466-75. Disponible au www.co-naitre.net/articles/allaitement%20medicamentsGGFO3.pdf

• Hale TW. Mechanisms of drug entry into human milk. Disponible au www.neonatal.ttuhsc.edu/lact/drugentrypage.html

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Références complémentaires

• Nelson A. Contraception et allaitement maternel. Sexualité post-natale saine: 2e partie. Module d’auto-formation CLCA/ACCL. 2006. 12 pages.

• Peddlesden J. Drugs in breastmilk. CE Pharmacy practice 2005; 21(8):1-8. Disponible au www.canadianhealthcarenetwork.ca/files/2009/10/PPRCE_AUG05.pdf

• Roblin I. Connaissances de base sur l’utilisation des médicaments au cours de l’allaitement. Dans: Ferreira E. Grossesse et allaitement: Guide thérapeutique. Éditions du CHU Sainte-Justine, 2007: 67-85.

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