Marie&Trompette& DES& 12&février2010&

Marie Trompette DES 12 février 2010

Plan   Sténoses biliaires :

  Étiologies   Mode de révélation

  Cholangiocarcinome :   Classification   Histologie

  Techniques diagnostiques et résultats   Brossage endobiliaire   Aspiration de bile   Biopsie ou ponction endobiliaire   Ponction sous enchoendoscopie   Cholangioscopie

  Indications de la cytologie endobiliaire   Conclusion

Sténoses biliaires   Malignes :

  « Intrinsèques »   Cholangiocarcinome ++

  Adénocarcinome 95%   Carcinome épidermoïde 5%

  « Extrinsèques »   Métastase biliaires de cancers digestifs   Carcinome hépatocellulaire   Lymphome   Cancer du pancréas

  Bénignes : « Malignant masquerade »   Pancréatite chronique calcifiante   Cholangite sclérosante primitive / Cholangite à IgG4 ++   Cholangite lymphoplasmocytaire sclérosante   Maladie granulomateuse   Fibrose ou inflammation non spécifique   Lithiase biliaire (syndrome de Mirizzi)

Mode de révéla2on d’une sténose biliaire   Apparition progressive :

  Douleurs abdominales   Hépatomégalie de cholestase   Ictère, urines foncées, selles décolorées   AEG

  Rarement :   Angiocholite

  Le plus souvent :   Patient asymptomatique   Anomalie des tests hépatiques découvert lors d’un bilan de routine (bilirubine, PAL,

GGT)

Cholangiocarcinome   Cancer des voies biliaires : 3% des tumeurs digestives   2000 nouveaux cas/an en France   Incidence et mortalité en augmentation dans le monde   Cholangiocarcinomes :

  Périhilaires : tumeur de Klatskin 60%   Extrahépatiques 25%   Intrahépatiques ou « périphériques » 15%

  Méthodes de diagnostic non-‐invasive :   Échographie : dilatation VBIH+/-‐ VBEH   CholangioTDM (spiralée, appareil multidétecteur, reconstruction multiplanaires)   ChololangioIRM   PET Scan : Se 80-‐90% qd TDM non concluant pour K VB ou cholangioK nodulaire

  faux positifs : angiocholite, CSP, prothèse biliaire, maladie granulomateuse.   quand cholangiocarcinome infiltrant Se < 20%

Khan SA, Thomas HC, Taylor-‐Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366:1303-‐15.

Cholangiocarcinome   Classification de Bismuth

  Type I : tumeur du canal hépatique commun n’envahissant pas la bifurcation hilaire

  Type II : tumeur envahissant la bifurcation hilaire   Type III : tumeur envahissant la bifurcation hilaire

  et la première bifurcation du canal hépatique droit (type IIIa)   ou la première bifurcation du canal hépatique gauche

(type IIIb)   Type IV : tumeur multicentrique ou envahissant les

bifurcations des canaux hépatiques droit et gauche

Histologie   Difficile à obtenir :

infiltration sous-‐muqueuse canalaire biliaire radiaire et longitudinale   adénocarcinome

tubulaire   et/ou adénocarcinome

pseudopapillaire   stroma fibreux abondant

  cellules de taille irrégulière, à cytoplasme clair, petit noyau .

Cytologie normale

Cholangiocarcinome

Comment faire un diagnos2c histologique ?   Au cours d’une CPRE sous contrôle radioscopique

  Brossage endocanalaire   Aspiration de bile   Biopsie ou ponction à l’aiguille fine

  Ponction sous échoendoscopique : EUS FNA = Endoscopic ultrasound-‐guided fine needle aspiration

  Cholangioscopie : classique ou SpyglassTM

Brossage endocanalaire   Au cours d’une CPRE avec un duodénoscope à vision latérale   Sous contrôle scopique

  Fil guide dans voie biliaire   Produit de contraste dilué pour évaluer longueur et degré de la sténose   Sphinctérotomie   Cathéter de 6 Fr

  Brosse introduite jusqu’au pôle proximal de la sténose   Léger recul puis   Plusieurs mouvements d’aller-‐retour au travers de la sténose   Brosse avec repères radio-‐opaques

  Lames de cytologie ou conventionnelles   Ou brosse coupée

  dans pot de formol   dans préparation pour cytologie mono-‐couche (Thin Prep)

Termino Lopez-‐Jurado R et al. Diagnosytic yield of brush cytology for biliary stenosis during ECRP? Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:385-‐394

Brossage endocanalaire   Résultats :

  Limites de cette technique : nombreux faux négatifs

Auteur/année Patient (n) Sensibilité Spécificité

Ponchon, 1995 233 35% 97%

Lee, 1995 149 37% 100%

Ornellas, 2006 50 40% 100%

Jailwala, 1999 133 30% 100%

Total 565 36% 99%

Aspira2on biliaire   Aspiration de bile sus-‐sténotique au cours d’une CPRE

  3 à 10 ml prélevés dans un tube sec   Analyse cytologique

  Meilleure sensibilité en associant aspiration biliaire et brossage biliaire

Fior-Gozlan et al. Ann Pathol 2006;26:361-7 Bumsel et al. Poster SNFGE 2007

Fior-‐Gozlan 2006 N = 115

Sensibilité

Bile 42%

Brossage 40%

Bile+ brossage 65%

Biopsie ou ponc2on à l’aiguille   Au cours d’une CPRE   Sous contrôle scopique   Avec pince pédiatrique ++ ou   Aspiration à l’aiguille fine

Résultats biopsies endobiliaires Auteur/année Patients (n) Sensibilité Spécificité

Ponchon, 1995 128 43% 97%

Schoefl, 1997 103 65% 100%

Jailwala, 2000 133 37% 100%

Total 364 48% 99%

Ponc2on sous échoendoscopie à l’aiguille fine (EUS-‐FNA)   Echoendoscopie interventionnelle

  sonde linéaire   dans l’estomac ou duodénum   ponction à l’aiguille fine 22G sous visualisation directe

  Sténoses des voies bilaires proximales :   Tumeurs périhilaires (masse associée aux tumeurs biliaires)   Adénopathies   Tumeurs pancréatiques

  Après résultats négatifs du brossage endocanalaire   Permet de visualiser si :

  envahissement veine porte, artère hépatique, artère gastroduodénale   ADNP cœliaques

  Si voie biliaire dilatée pas de ponction car risque de cholépéritoine

Ponc2on sous écho-‐endoscopie Auteur/ année n Sensibilité Spécificité VPP VPN

Fritscher-‐Ravens, 2003

43 89% 100% 100% 67%

Byrne, 2004 35 45% 100%

Eloubeidi,2004 28 86% 100%

DeWitt, 2006 24 77% 100% 100% 29%

Fritscher-Ravens et al. Am J Gastroenterol,2003;45-51 Byrne et al.; Endoscopy 2004;36(8):715-719 Eloubeidi. Clin gastroenterol and Hepatol, 2004:209-213 DeWitt, Gastrointest Endosc, 2006;64:325-333

•  Nombreuses études : association cancer voies biliaires et cancer du pancréas (sensibilité augmentée)

Cholangioscopie classique

  coût très élevé des endoscopes   fragilité   qualité médiocre de l’image   connaissance insuffisante des

affections concernées   parfois absence de conséquences

thérapeutiques   nécessité de 2 opérateurs ++

Exploration endocanalaire peu développée dans les affections pseudo-‐tumorales ou tumorales biliopancréatiques car :

Le Spyglass™ La colonne Le spyscope La fibre optique La pince à biopsie

cholangioscope à usage unique

Cholangioscopie-‐Spyglass™   Endoscopie dirigée dans les différents canaux biliaires et pancréatiques   Sonde de visualisation fibre optique   Pince à biopsie   Visualisation directe des lésions des voies biliaires et pancréatiques

  Masse ou nodule intrabiliaire infiltrant   Prolifération endocanalaire   Ulcération

  Prélèvements dirigés ++   Possibilité de traitement endo-‐canalaire   Indications :

  Caractérisation des lacunes cholangiographiques indéterminées   Traitement de lithiase difficile (VBIH ou VBP)   Cancer sur cholangite sclérosante primitive   Sténose avec cytologie endobiliaire par CPRE négative

Cholangiopancreatoscopy, Gastrointest endosc 2008:68:411-421

Technique   au cours d’une endoscopie bilio-‐

pancréatique rétrograde (CPRE) classique

  duodénoscope à gros canal opérateur (4.2mm)

  sphinctérotomie endoscopique biliaire et/ou pancréatique préalable

  +/-‐ fil-‐guide   introduction de Spyglass par le

canal opérateur à travers la sphintérotomie

Cholangioscopie

Sténose maligne

Sténose bénigne

Fukuda et al, Gastrointest Endosc 2005

Performances diagnos2ques   Comparaison biospies CPRE et cholangioscopie pour sténose

  Comparaison biopsies CPRE et cholangioscopie dans CSP : recherche de malignité

Fukuda, 2005 n = 97

Sensibilité Spécificité Exactitude

CPRE 58% 100% 78%

Cholangioscopie 100% 87% 93%

Tishchendorf, 2006 n =53

Sensibilité Spécificité Exactitude VPP VPN

CPRE 66% 51% 55% 29% 84%

Cholangioscopie 92% 93% 93% 79% 97%

Cholangiopancreatoscopy, Gastrointest endosc 2008:68:411-421

Augmenta2on de la sensibilité ?

John G et al. Diagnostic of K-ras mutational analysis on bile obtianed by endoscpic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endos,1995;42,317-320 Weber et al. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastro, 2008; 14(26):4131-4136 Brugge. Endoscopic techniques to diagnose and manage biliary tumors. Journal of Clinical Oncology,2005;20:4561-4564 Baron et al. A prospective comparison of digital image analysis and routine cytology for the identification of malignancy in biliary tract strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2004,2:214-219

Mutation K-‐ras

Présente dans 90% tumeurs pancréatobilaires

Recherche mutation oncogène K-‐ras par PCR après aspiration de bile au cours d’une CPRE

N=20 Se 33%(4/12) Sp 100%

Hybridation fluorescente in situ (FISH)

Aneuploïdie témoin d’une instabilité chromosomique : polysomie centromères des chromosomes 3,7 et 17 et locus 9p21

Bile et brossage biliaire

N= 131 (dont 71 CSP) Se 35%, Sp 91%,

Quand CSP exclue Se 16% (alors que Se cytologie biliaire 34%)

D.I.A = Digital image analysis

Quantification de l’ADN nucléaire Aneuploidie = cancer

N = 100 Cytologie Se 18% DIA Se 39%


  Étiologies   Modes de révélation



  Augmentation de la sensibilité   Indications de la cytologie endobiliaire   Conclusion

Indica2ons-‐cytologie endobiliaire   Cytologie endobiliaire non requise devant une sténose

biliaire avec un diagnostic évident de :

  Cancer du pancréas : ponction sous échoendoscopie de la lésion pancréatique

  Sténose dans un contexte de bénignité: pancréatite chronique calcifiante et EE/TDM rassurants

  Sténose post-‐chirurgie biliaire (transplantation hépatique récente)

Indica2ons-‐cytologie endobiliaire   Devant toute sténose biliaires notamment si FDR

  cholangite sclérosante primitive (Ca 19-‐9>100, sténose dominante, pré-‐transplantation)

  kyste du cholédoque   hépatite C

  Ictère nu progressif   Absence de lithiase biliaire   Absence d’ATCD de chirurgie des voies biliaires   Âge > 60 ans   Dilatation isolée des VBIH   Sténose isolée de la convergence

Indica2ons-‐cytologie endobiliaire Quand forte suspicion de cholangiocarcinome :

  Chez les patients résécables :   Pas d’indication à une cytologie sauf si haut risque opératoire   MAIS 15% de sténoses hilaires bénignes opérées à tort +++

  Chez les patients non résécables :   Indication car traitements palliatifs lourds (morbidité, mortalité) et coûteux,

nécessité d’une preuve histologique pour traitement   chimiothérapie   photothérapie dynamique   traitements endoscopiques longs et répétés

brossage + biopsies

Erdogan D, et al. British Journal of Surgery 2008


  Étiologies   Modes de révélation




Conclusion   Les sténoses bénignes représentent 10 à 15% des sténoses

présumées malignes des voies biliaires   Association des techniques : brossage endobiliaire +

biopsies   Prélèvements multiples, répétés ++ en cas de résultat négatif

(VPN 50% des différentes techniques)   Ponction sous échoendoscopie quand masse ou ADNP associée à

une sténose biliaire   Place de la cholangioscopie –Spyglass™   Expérience de l’anatomopathologiste ++

De Bellis M. Tissue sampling at ERCP in suspect malignant biliary strictures; Gastrointest Endosc 2002;56:552-561

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