Marc Khalifé

marc.khalife@aphp.fr

*Mme P., 92 ans, est admise aux urgences de votre hôpital suite à une chute de sa

hauteur à domicile, à l’origine d’un traumatisme de l’épaule gauche.

Vous êtes l’interne d’orthopédie de garde, appelé aux urgences par l’urgentiste

qui lui a déjà prescrit une radiographie de l’épaule :

*Quel diagnostic parmi ceux proposés identifiez-vous sur cette

radiographie?

A. luxation gléno-humérale postérieure

B. disjonction acromio-claviculaire

C. luxation gléno-humérale antéro-interne

D. luxation sterno-claviculaire

E. fracture de la glène

*Est-ce le type le plus fréquent de luxation gléno-humérale?

Dans quel cas peut-on classiquement retrouver une luxation gléno-

humérale postérieure?

A. oui

B. non

C. crise convulsive

D. électrocution

E. défenestration

*Quels signes cliniques vous attendez-vous à trouver à l’examen?

A. coup de hache externe

B. comblement de la fosse supra-épineuse

C. déformation réductible en adduction

D. signe de l’épaulette

E. signe de la touche de piano

*Quel autre diagnostic retrouvez-vous après relecture de la radio?

A. fracture de la clavicule

B. disjonction acromio-claviculaire

C. fracture du trochiter (tubercule majeur)

D. fracture du trochin (tubercule mineur)

E. fracture de la glène

*Quel tendon s’insère sur la partie supérieure du trochiter?

A. longue portion du biceps brachial

B. supra-épineux

C. infra-épineux

D. subscapulaire

E. deltoïde

*Quel nerf est le plus fréquemment lésé?

A. médian

B. radial

C. ulnaire

D. circonflexe

E. supra-scapulaire

*Quel signe clinique retrouvez-vous en cas d’atteinte de ce nerf?

A. déficit de la flexion du coude

B. anesthésie du moignon de l’épaule

C. déficit de l’extension du coude

D. anesthésie de la face antérieure du bras

E. aucune des propositions n’est exacte

*Quelle prise en charge en urgence proposez-vous?

A. antalgiques + Meopa

B. réduction par manœuvres externes

C. transfert au bloc opératoire en urgence

D. appel de l’anesthésiste

E. immobilisation dans un Dujarrier

*L’urgentiste qui vous seconde administre les antalgiques.

Choisissez la bonne posologie.

A. paracetamol 500mg + nefopam 20mg + morphine 10mg IV

B. paracetamol 500mg + nefopam 40mg + morphine 10mg SC

C. paracetamol 1g + nefopam 40mg + morphine 10mg SC

D. paracetamol 1g + nefopam 20mg + morphine 10mg IV

E. paracetamol 1g + nefopam 20mg + morphine 10mg SC

*Quelle séquence proposez-vous pour la prise en charge de cette

patiente?

A. antalgiques – réduction – radiographie – immobilisation

B. réduction – antalgiques – immobilisation – radiographie

C. réduction – antalgiques – radiographie – immobilisation

D. antalgiques – réduction – immobilisation – radiographie

E. antalgiques – réduction – radiographie

*Quelles lésions post-traumatiques pouvez-vous théoriquement

retrouver?

A. éculement du rebord antéro-supérieur de la glène

B. éculement du rebord antéro-inférieur de la glène

C. encoche de Malgaigne

D. ptose de la tête humérale

E. encoche articulaire humérale

*Sur avis du chef, le diagnostic évoqué à la question 4 ne relève pas d’une intervention chirurgicale.

Quel traitement proposez-vous alors à Mme P. ?

A. traitement fonctionnel

B. immobilisation dans un Dujarrier pendant 10 jours

C. immobilisation dans un Dujarrier pendant 3 semaines

D. immobilisation dans un Dujarrier pendant 6 semaines

E. immobilisation dans un Dujarrier pendant 3 mois

*Quelle est la surveillance théorique de ce type de traitement?

A. à 3 sem. et à 6 sem. sans radiographies systématiques

B. à 3 sem. et à 6 sem. avec radiographies systématiques

C. toutes les semaines avec radiographies systématiques

D. toutes les semaines sans radiographies systématiques

E. à 6 semaines avec radiographie de contrôle

*Vous revoyez Mme P. en consultation. Nous sommes maintenant à

la fin du traitement que vous lui aviez prescrit. Elle n’a plus de

douleurs et les radios sont satisfaisantes.

Quelles sont les suites?

A. rééducation de l’épaule par un kinésithérapeute

B. autorééducation de l’épaule

C. elle gardera probablement une raideur articulaire

D. elle va récupérer des amplitudes articulaires complètes

E. contre-indication du sport pendant 3 mois

*Quels en sont les deux objectifs principaux?

A. récupération des amplitudes articulaires

B. lutte contre le syndrome post-chute

C. apprentissage des positions luxantes à éviter

D. renforcement musculaire

E. réassurance

*Vous êtes malheureusement une nouvelle fois de garde et on vous appelle cette

fois pour un patient de 75 ans victime d’un traumatisme ouvert du poignet

gauche en chutant de vélo. Devant la déformation évidente du poignet, ce même

urgentiste, aussi malchanceux que vous, avait prescrit une radiographie qu’il vous

tend :

*Quelle fracture identifiez-vous sur cette radiographie?

A. extrémité inférieure du radius avec bascule antérieure

B. extrémité inférieure du radius avec bascule postérieure

C. extrémité inférieure de l’ulna avec bascule postérieure

D. extrémité inférieure de l’ulna avec bascule antérieure

E. fracture en T

*Quel nom propre est-il associé à cette fracture?

A. fracture de Gérard-Marchand

B. fracture de Pouteau-Colles

C. fracture de Goyrand-Smith

D. fracture de Bennett

E. aucune des propositions ci-dessus n’est exacte

*Quelles caractéristiques radiographiques retrouve-t-on

classiquement dans ce genre de fracture?

A. trait de fracture oblique vers l’arrière et le haut

B. trait de fracture oblique vers l’avant et le haut

C. horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne

D. négativation de l’index radio-ulnaire

E. positivation de l’index radio-ulnaire

*Quel nom aurait porté cette fracture sans le refend articulaire?

A. fracture de Gérard Marchand

B. fracture de Pouteau Colles

C. fracture de Goyrand Smith

D. fracture de Bennett

E. aucune de ces propositions n’est exacte

*Cette fracture survient lors d’un traumatisme du poignet en:

A. abduction

B. adduction

C. flexion

D. extension

E. rotation

*Quelle déformation clinique vous attendez-vous à trouver?

A. déformation en « dos de fourchette »

B. déformation en « ventre de fourchette »

C. main bote radiale

D. main bote ulnaire

E. déformation en baïonnette

*Quelle structure peut être atteinte dans ces fractures?

A. l’artère radiale

B. l’artère ulnaire

C. le nerf radial

D. le nerf ulnaire

E. le nerf médian

*Quel mouvement demandez-vous à votre patient de réaliser afin de

vous assurer de l’intégrité de cette structure?

A. abduction des doigts

B. flexion des métacarpo-phalangiennes

C. flexion du poignet

D. extension du poignet

E. opposition du pouce

*Après examen clinique minutieux, vous ne retrouvez pas de

complications vasculo-nerveuses. L’ouverture cutanée mesure

environ 5 mm.

À quel stade de la classification de Gustilo classez-vous cette

fracture ?

A. stade I

B. stade II

C. stade III A

D. stade III B

E. stade III C

*Le patient n’est pas à jour de sa vaccination anti-tétanique.

Quelle est la conduite à tenir?

A. adresser à son médecin traitant

B. administrer des immunoglobulines anti-tétaniques humaines

C. administrer des immunoglobulines anti-tétaniques humaines + vaccin anti-tétanique

D. administrer un vaccin anti-tétanique

E. rien

*Quelle prise en charge en urgence proposez-vous?

A. à jeun

B. antibiotiques: Augmentin 2g IV

C. antalgiques: Perfalgan 1g + Morphine IV en titration

D. immobilisation par attelle plâtrée

E. pansements antiseptiques

*Le patient est ensuite transféré au bloc opératoire.

Quelles sont les deux options chirurgicales les plus pertinentes pour traiter cette fracture?

A. ostéosynthèse à foyer fermé par fixateur externe

B. ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque antérieure

C. ostéosynthèse à foyer fermé par brochage

D. réduction sous AG et immobilisation dans un plâtre moulé

E. prothèse radio-carpienne

*Comment immobilisez-vous votre patient en post-opératoire?

A. Dujarrier

B. BABP en plâtre

C. BABP en résine

D. manchette en plâtre

E. manchette en résine

*Combien de temps gardez-vous l’immobilisation?

A. 1 semaine

B. 3 semaines

C. 1 mois

D. 6 semaines

E. 3 mois

*Le patient rentre à domicile à J1 avec son immobilisation.

Il revient vous voir le lendemain pour de vives douleurs sous son plâtre. Quel geste vous paraît être le plus important?

A. prescription d’antalgiques plus puissants

B. radiographie du poignet

C. aponévrotomie au bloc opératoire en urgence

D. aponévrotomie aux urgences

E. fente/ablation du plâtre

*Fatigué de faire de la traumatologie, vous vous reposez enfin en faisant la

consultation sur votre repos de garde. Vous recevez Mme F. , une

secrétaire de 58 ans qui se plaint de paresthésies douloureuses au niveau

des doigts qui évoluent depuis plusieurs mois, devenant invalidantes.

Vous évoquez un syndrome du canal carpien.

*Quelle structure est atteinte dans ce syndrome?

A. le tendon fléchisseur profond des doigts

B. le tendon fléchisseur superficiel des doigts

C. le nerf ulnaire

D. le nerf médian

E. l’opposant du pouce

*Quelles structures anatomiques cheminent dans le canal carpien?

A. les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts

B. les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts

C. le tendon du muscle long fléchisseur du pouce

D. le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe

E. le nerf ulnaire

*Sur quels doigts vous attendez vous principalement à trouver des

paresthésies?

A. 1-2-3-4-5

B. 1-2-3-4

C. 1-2-3

D. 4-5

E. 3-4-5

*À quelle étiologie pensez-vous en premier lieu chez cette patiente?

A. tabac

B. diabète

C. profession

D. idiopathique

E. médicamenteux

*Parmi les propositions suivantes, lesquelles figurent parmi les

étiologies du syndrome du canal carpien?

A. acromégalie

B. grossesse

C. hypothyroïdie

D. polyarthrite rhumatoïde

E. arthrose

*Quel est le nom de la manœuvre qui vise à reproduire les

paresthésies à la percussion du trajet du nerf médian?

A. signe de Phalen

B. signe de Gerber

C. signe de Berger

D. signe de Tinel

E. signe de Yocum

*Quel est le nom de la manœuvre qui vise à reproduire les

paresthésies à l’hyperflexion du poignet?

A. manœuvre de Phalen

B. manœuvre de Gerber

C. manœuvre de Berger

D. manœuvre de Tinel

E. manœuvre d’Allen

*Quels signes de gravité pouvez-vous retrouver à l’examen clinique?

A. amyotrophie de la loge hypothénar

B. déficit de l’opposition du pouce

C. déficit de la flexion du poignet

D. hypoesthésie dans le territoire du nerf médian

E. les signes de gravité ne se retrouvent que sur un EMG

*Elle ne présente aucun signe de gravité. Vous lui parlez d’une

éventuelle chirurgie qu’elle n’envisage pas pour le moment.

Quelle est votre attitude quant à la réalisation d’un EMG?

A. réalisation d’un EMG en urgence pour confirmer le diagnostic

B. réalisation d’un EMG sans urgence pour confirmer le diagnostic

C. pas de prescription d’EMG pour le moment

D. prescription d’un EMG uniquement dans le bilan pré-opératoire

ou dans le cadre d’une déclaration en maladie professionnelle

E. jamais d’EMG

*De quels éléments bénéficiez-vous dans votre éventail thérapeutique?

A. antalgiques +/- AINS

B. infiltration cortisonique

C. attelle de poignet

D. mise au repos

E. immobilisation plâtrée

*Elle revient vous voir en consultation quelques semaines plus tard, elle voudrait déclarer sa maladie en maladie professionnelle.

Quelles sont les démarches qu’elle doit entreprendre ?

A. déclaration à la CPAM

B. déclaration à la MDPH

C. certificat médical initial descriptif

D. attestation de salaire fournie par l’employeur

E. toutes les propositions sont exactes

*Quels avantages peut–elle espérer tirer du classement de sa maladie

en maladie professionnelle?

A. prise en charge à 100%

B. tiers payant

C. garantie de non-licenciement

D. CMU complémentaire

E. toutes les propositions sont exactes

*L’EMG que vous lui avez demandé de réaliser confirme votre

diagnostic de syndrome du canal carpien.

Que montre cet EMG ?

A. accélération des vitesses de conduction

B. ralentissement des vitesses de conduction

C. augmentation des latences distales sensitivo-motrices

D. diminution des latences distales sensitivo-motrices

E. blocs de conduction

*Quelles sont les indications du traitement chirurgical?

A. signes de gravité cliniques

B. signes EMG de gravité

C. syndrome du canal carpien non idiopathique

D. échec du traitement médicamenteux

E. toutes les propositions sont exactes

*En quoi consiste le traitement chirurgical?

A. section du nerf médian

B. neurolyse du nerf médian

C. ténotomie des fléchisseurs

D. section du ligament annulaire antérieur du carpe

E. section du rétinaculum des extenseurs

*Vous terminez votre consultation en recevant Melle P., âgée de 17 ans qui

se présente avec une lésion au niveau de l’index droit qui évolue depuis 3

jours : une tuméfaction rougeâtre au-dessus de l’ongle, sans réel aspect

de collection, qu’elle n’a pas traitée.

*Quel diagnostic évoquez-vous?

A. panaris au stade inflammatoire

B. panaris au stade collecté

C. phlegmon des gaines

D. phlegmon des gaines au stade nécrotique

E. hygroma

*Quelles formes topographiques connaissez-vous?

A. panaris péri-unguéal

B. panaris sous-unguéal

C. panaris pulpaire

D. panaris dorsal

E. panaris en bouton de chemise

*Quelles sont les trois questions les plus importantes à poser au cours

de l’interrogatoire?

A. porte d’entrée

B. facteurs favorisants

C. main dominante

D. statut anti-tétanique

E. accord des parents pour l’intervention

*Quel traitement proposez-vous? (en plus des éventuels traitements

étiologiques et des facteurs favorisants)

A. antalgiques + AINS

B. antalgiques + AINS + Parage chirurgical

C. antalgiques + AINS + Parage + bains antiseptiques pluriquotidiens

D. antalgiques + Parage + bains antiseptiques pluriquotidiens

E. antalgiques + bains antiseptiques pluriquotidiens

*Elle revient 3 jours plus tard, pour vous montrer son doigt, qui est

devenu plus douloureux, et plus tuméfié que la première fois.

*Quelle pathologie suspectez-vous maintenant?

A. panaris au stade inflammatoire

B. panaris au stade collecté

C. phlegmon des gaines

D. phlegmon des gaines au stade nécrotique

E. hygroma

*Quel traitement proposez-vous maintenant?

A. médical: antalgiques + AINS

B. médical: antalgiques + AINS + antibiotiques

C. médical: antalgiques + antibiotiques

D. chirurgical: parage/lavage

E. chirurgical: parage/lavage + incision/lavage des gaines

*Que vous est-il indispensable d’avoir avant le traitement chirurgical?

A. une dose de charge d’antibiotique

B. un rappel anti-tétanique

C. l’autorisation parentale d’opérer

D. immobilisation du doigt dans une attelle

E. toutes les propositions ci-dessus sont exactes

*Quelles consignes pour la cicatrisation?

A. cicatrisation dirigée

B. ablation des fils à J3

C. ablation des fils à J8

D. ablation des fils à J15

E. ablation des fils à J21

*L’évolution est favorable mais vous perdez la patiente de vue. Vous la retrouvez quelques mois plus tard aux urgences pendant une de vos gardes avec une lésion similaire à celle qu’elle présentait à la question 5 mais prenant aussi la pulpe et avec, cette fois, un doigt tuméfié dans son ensemble, douloureux à la mobilisation et à la palpation du cul de sac proximal.

Quel est votre nouveau diagnostic?

A. panaris au stade inflammatoire

B. panaris au stade collecté

C. phlegmon des gaines au stade exsudatif

D. phlegmon des gaines au stade purulent

E. phlegmon des gaines au stade nécrotique

*Quelle attitude clinique de votre patient doit vous alerter sur

l’évolution de la maladie?

A. doigt en maillet

B. doigt en boutonnière

C. doit en crochet

D. doigt en Z

E. doigt en col de cygne

*Quel est votre traitement?

A. urgence thérapeutique

B. urgence différée

C. hospitalisation

D. ambulatoire

E. antalgiques + AINS

*Quel est votre traitement? (suite)

A. antibiothérapie préventive

B. antibiothérapie curative

C. mise à plat chirurgicale de la gaine, lavage, et antibiothérapie

préventive après prélèvements post-opératoires

D. mise à plat chirurgicale de la gaine, lavage, et antibiothérapie

curative après prélèvements post-opératoires

E. mise à plat chirurgicale de la gaine, lavage

*Quelle est la bactérie la plus souvent en cause?

A. Streptocoque du groupe A

B. Staphylocoque blanc

C. E. coli

D. Staphylocoque doré

E. Streptocoque du groupe B

*Quelle en est la description microbiologique?

A. cocci Gram – en amas

B. cocci Gram – en chaînettes

C. cocci Gram + en amas

D. cocci Gram + en chaînettes

E. aucune proposition n’est exacte

*Quelles sont vos consignes post-opératoires?

A. rééducation précoce des doigts

B. immobilisation des doigts

C. poursuite des antibiotiques

D. arrêt des antibiotiques

E. réfection des pansements tous les jours ou tous les deux jours